飛航安全與人為因素飛航安全與人為因素行政院飛航安全委員會報告人王興中飛航安全與人為因素FlightSafety飛航安全飛航安全與人為因素Source: Boeing010203040501960197019801990Scheduled Air CarrierScheduled Air CarrierAccidents/100,000 flight hoursU.S. General AviationU.S. General AviationSource: NTSBAccidents/100,000 flight hoursU.S. Air ForceU.S. Air ForceSource: U.S. Air Force Safety CenterAccidents/100,000 flight hoursU.S. Navy/Marine CorpsU.S. Navy/Marine CorpsSource: U.S. Naval Safety Center飛航安全與人為因素在一次飛航中死亡的機率搭乘全世界飛安紀錄最好的前25名航空公司七百七十一萬分之一搭乘全世界飛安紀錄最差的25名航空公司五十五萬八千分之一飛航安全與人為因素飛航架次與失事率1955196019651970197519801985199019952000200520102015Year05101520253035Departure (millions) / Rate per million010203040506070AccidentsAccidentsTraffic GrowthAccident Rate1231 Based on current accident rate2 Based on industry estimates3 Based on current accident rateNumber of Commercial Jet Accidents, Accident Rate and Traffic Growth - Past, Present and Future飛航安全與人為因素2002年全世界失事紀錄01/14 Ibertrans Aerea Embraer 120RT Zaldivar, Spain (3/3)-(0/0)-(3/3) 01/15 Procuraduria General De Havilland DHC-6 Chilpancingo, Mexico (0/4)-(0/0)-(3/15)01/16 Garuda Indonesia Boeing 737-3Q8 Klaten, Indonesia (1/0)-(0/0)-(6/54)01/17 Petroproduccion Fairchild FH-227E El Tigre, Colombia (5/21)-(0/0)-(5/21)01/28 TAME Ecuador Boeing 727-134 Cumbal Volcano, (9/83)-(0/0)-(9/83)02/07 Volare Aviation Antonov AN-12BP Agadir, Morocco (8/0)-(0/0)-(8/0) 02/12 Iran Air Tours Tupolev TU-145M Khorramabad, Iran (12/107)-(0/0)-(12/107) 02/15 Tiramavia Antonov 12BP Monrovia-Roberts (1/0)-(0/0)-(8/0)03/15 Aerotaxi (Cuba) Antonov AN-2 Baez, Cuba (2/14)-(0/0)-(2/14) 03/17 Djibouti Airlines Let 410 Djibouti, Africa (4/0)-(0/0)-(4/0) 04/12 Tadair Swearingen 226 Palma de Mallorca, Spain (2/0)-(0/0)-(2/0)04/15 Air China Boeing 767-2J6ER Pusan, South Korea (11/117)-(0/0)-(11/166) 04/19 SELVA Colombia Antonov AN-32A Popayan, Colombia (0/3)-(0/0)-(3/5) 05/04 EAS Airlines BAC One-Eleven Kanos, Nigeria (7/64)-(0/0)-(8/69) 05/07 EgyptAir Boeing 737-566 Tunis, Tunisia (3/11)-(0/0)-(6/56) 05/07 China Northern McDonnell Doulgas Yellow Sea Dalian, China (9/103)-(0/0)-(9/103)05/21 Sky Executive Airlines Let 410UVP Calabar, Nigeria (5/0)-(0/0)-(5/0) 05/25 Trigana Air Service De Havilland Nabire, Indonesia (6/0)-(0/0)-(6/0)飛航安全與人為因素2002年全世界失事紀錄05/25 China Airlines Boeing 747-209B Taiwan Strait Penghu, (19/206)-(0/0)-(19/206) 06/01 Airquarius Aviation Hawker George, South Africa (2/1)-(0/0)-(2/1)06/17 Hawkins and Powers Lockheed Walker, California U.S.A. (3/0)-(0/0)-(3/0) 07/01 DHL Express Boeing 757 Freighter Ueberlingen, Germany (2/0)-(0/0)-(2/0) 07/04 New Gomair Boeing 707 Bangui, Central African (16/7)-(1/1)-(17/8) 07/16 Britten-Norman BN-2B Borneo Jungles, (2/7)-(0/1)-(2/8) 07/17 Skyline Airways DeHavilland Surkhet, Nepal (2/2)-(0/0)-(2/2) 07/26 FedEx Boeing 727 Tallahassee, Florida,(0/0)-(3/0)-(3/0) 07/27 Ukraine Air Force Sukhoi SU-27 Lviv, Ukraine (0/0)-(2/0)-(2/0) 07/28 Pulkovo Airlines IL-86 Moscow, Russia (14/0)-(2/0)-(16/0) 08/22 Shangri La Air DHC-6-300 Pokhara, Nepal (3/15)-(0/0)-(3/15)08/29 Vostok Aviakompania Antonov AN-28 Ayan, Russia (2/14)-(0/0)-(2/14)08/30 Rico Linhas Aereas Embraer 120ER Rico Branco, Brazil (3/20)-(0/0)-(3/28) 09/14 TOTAL Linhas Aereas ATR-42-312 Paranapanema, Brazil (2/0)-(0/0)-(2/0)10/01 India Military - Navy Ilyushin IL-38/ Vasco, India (12/0)-(0/0)-(12/0) 10/23 Tretyakovo Air Ilyushin IL-62M Bishkek, Kyrgyzstan (0/0)-(0/0)-(11/0) 10/25 Private Charter Beech King Air A100 Eveleth, Minnesota (2/6)-(0/0)-(2/6) 11/06 Lux Air Fokker 50 Luxembourgh (2/18)-(2/0)-(3/19)飛航安全與人為因素2002年全世界失事紀錄11/07 Dirgantara Air Service Britten-Norman - 2A Tarakan Indonesia (1/6)-(0/0)-(1/9) 11/08 Nepal Airways Harbin Yunshuji Y-12 Jomsom, Nepal (0/0)-(?)-(3/16) 11/09 Tymen Antonov AN-26 Antalya, Turkey (0/0)-(8)-(9/19) 11/11 Laoag International Fokker F27 Manila, Philippines (1/18)-(?)-(5/29)11/28 Eagle Aviation Let 410 Masai Mara, Kenya (1/7)-(0/0)-(2/17) 12/03 C F F Air Learjet 36A Astoria, OR (0/0)-(0/0)-(2/2) 12/09 Raytheon Aircraft Beechcraft 1900C Eagleton, AR (2/1)-(0/0)-(2/1) 12/21 Transasia Airways ATR-72-202 Penghu Islands (2/0)-(0/0)-(2/0) 12/23 Aeromist Kharkiv Antonov 140 Baghrabad, Iran (6/38)-(0/0)-(6/38) 12/24 North Flying SA.227AC Metro III Aberdeen-Dyce Airport, UK (0/0)-(2/0)-(2/0)飛航安全與人為因素Whatisthesolution?飛航安全與人為因素早期數據第一次世界大戰時英國皇家空軍飛行員陣亡的原因敵人打落飛機機械或結構失效人員失誤飛航安全與人為因素失事統計Accidents by Primary CauseHull Loss Accidents Worldwide Commercial Jet Fleet 1992 Through 2001飛航安全與人為因素ErgonomicsAeromedical Issues Organizational FactorsCRMPilot Error 人為因素 Human Factors飛航安全與人為因素DefinitionofHumanFactorsHumanFactorsdiscoversandappliesinformationabouthumanbehavior,abilities,limitations,andothercharacteristicstothedesignoftools,machines,systems,tasks,jobs,andenvironmentsforproductive,safecomfortable,andeffectivehumanuse飛航安全與人為因素人為因素人，與其所生活、工作、活動的環境間之互動，以及環境中各項事物對人類的影響飛航安全與人為因素人類為什麼會犯錯？設計飛航安全與人為因素人類為什麼會犯錯？工作環境飛航安全與人為因素人類為什麼會犯錯？環境演變飛航安全與人為因素為什麼會犯前面的錯誤？生理與心理的極限飛航安全與人為因素飛航安全與人為因素飛航安全與人為因素人類對資訊的處理認知與記憶飛航安全與人為因素資訊的處理訊息資訊儲存資訊儲存資訊的接收資訊處理與決心下達動作反應結果飛航安全與人為因素視覺特性飛航安全與人為因素錯覺飛航安全與人為因素方向性人類視覺系統對方向性非常敏感飛航安全與人為因素DisplayorControlGrouping飛航安全與人為因素腦部活動的限制注意力記憶力飛航安全與人為因素注意力串聯而非並行瓶頸注意力超負荷LoadsheddingChannelizedattention壓力與注意力飛航安全與人為因素壓力與注意力HighLowLowHighAttentionStress Level飛航安全與人為因素壓力與表現HighLowLowHighPerformance EfficiencyStress Level飛航安全與人為因素請仔細觀察所播放的短片飛航安全與人為因素發生了什麼事?飛航安全與人為因素記憶力不同之目的而有不同的記憶力系統知覺的貯存（Sensorystore）短期記憶力（Shorttermmemory）長期記憶力（Longtermmemory）飛航安全與人為因素知覺的貯存訊息最初是被暫存於知覺上的貯存（sensorystore）兩種知覺上的貯存影像的（Iconic）-眼睛所見視覺上的訊息可被暫存約0.5至1秒回聲的（Echoic）-耳朵所聽聽覺上的訊息可被暫存約2至8秒飛航安全與人為因素短期記憶力特性未不斷複習，很快就會忘記記憶容量非常的小Millernumber飛航安全與人為因素Shorttermmemorypractice飛航安全與人為因素ASCNIKEVHSBMWIBMEVAASCNIKEVHSBMWIBMEVA飛航安全與人為因素長期記憶力特性容量沒有限制訊息可被永久貯存不需控制腦部的活動來存取訊息三種貯存於長期記憶中的資訊一般常識，對環境的瞭解過去發生的事件處理事物的知識飛航安全與人為因素長期記憶力根據經驗建立自我的心像模組（mentalmodels）預測事物未來走向以心像模組中之相似情境來達到狀況警覺（Patternmatchedtoelementsinthementalmodeltoachievesituationawareness）情境的認知可達到自動化（Pattern-recognitionsequencecanbecomeautomaticity）有效的運用有限的注意力資源自動化的情境認知可能對狀況警覺造成負面的影響飛航安全與人為因素HumanFactorsModels飛航安全與人為因素人為因素模組SHELL ModelL:LivewareS:SoftwareH:HardwareE:EnvironmentEHSLL飛航安全與人為因素SHELL ModelLivewarePhysicalsizeandshapePhysicalneedsInputcharacteristicsInformationprocessingOutputcharacteristicsEnvironmentaltolerancesL飛航安全與人為因素LLSHELL ModelLiveware-LivewareLeadershipCrewcooperationTeamworkPersonalityinteractionStaff/managementrelationship飛航安全與人為因素HLSHELL ModelLiveware-HardwareDesignofseatsDesignofdisplaysDesignofcontrolsEquipmentlocations飛航安全與人為因素SLSHELL ModelLiveware-SoftwareProceduresManualsChecklistsSymbologyComputerprograms飛航安全與人為因素ELSHELL ModelLiveware-EnvironmentAdaptingthehumantotheenvironmentHelmetsFlying suitsOxygen masksAnti-G suitsAdaptingtheenvironmenttomatchhumanrequirementsPressurizationAir-conditioning systemsSoundproofingEverythingaffecthumanperformanceintheenvironment飛航安全與人為因素人為因素模組EHSLL飛航安全與人為因素Reason ModelOrganizational FactorsContributing FactorsUnsafe ActsDefensesLatent FailuresLatent FailuresActive Failures飛航安全與人為因素飛航安全與人為因素調查飛航安全與人為因素事故調查之目的根據中華民國民用航空法第八十四條飛安會對航空器失事及重大意外事件從事之認定、調查及鑑定原因，旨在避免失事之再發生，不以處分或追究責任為目的。飛航安全與人為因素調查程序發覺人類的行為對事件可能造成的影響找出環境中可能影響事故發生的因素對於事件中發生的不安全行為或決定提出如何避免或降低的改善建議飛航安全與人為因素Organizational FactorsUnsafe SupervisionPreconditions Unsafe Acts事件發生後，焦點通常在那？飛航安全與人為因素89年10月31日晚上11時17分新加坡航空SQ006,B747-400中正國際機場飛往洛杉磯失事案例飛航安全與人為因素事件背景起飛時誤入施工中跑道飛機全毀、83人死亡飛航安全與人為因素發生原因WHY?發生了什麼?WHAT?如何避免再度發生?飛航安全與人為因素Organizational FailuresUnsafe SupervisionPreconditions Unsafe Acts為了避免類似事件再度發生，我們必需注意何處？Operating Environment飛航安全與人為因素操作者操作者+操作者與機器介面操作者+操作者與機器介面+操作者與操作環境操作者+操作者與機器介面+操作者與操作環境+組織與管理調查重點演變飛航安全與人為因素失事案件討論飛航安全與人為因素象神颱風中正機場南方360公里最大風速75浬，陣風90浬機場的天氣風向020，風速30浬，最大陣風61浬能見度600公尺雲高200呎大雨當時天氣當時天氣飛航安全與人為因素機場施工區機場施工區飛航安全與人為因素人為因素分析人為因素分析為何三名駕駛員會將航機滑入05R跑道？為何會自05R跑道上起飛？分析駕駛員和相關因素間的互動駕駛員駕駛員駕駛員航管駕駛員天氣駕駛員機場環境訓練駕駛員，航管人員組織規定之程序及政策民航監理單位之督導飛航安全與人為因素正駕駛 CM-1Male,age41TotalFlyingHours11,235hrsTotalCommandHoursonB747-4002,017hrs副駕駛 CM-2 Male,age36TotalFlyingHours2,442hrsTotalCommandHoursonB747-400552hrs加強組員 CM-3Male,age38TotalFlyingHours5,508hrsTotalHoursonB747-4004,518hrs駕駛員飛航安全與人為因素新航通常使用06跑道正駕駛選擇05L跑道CATII能見度限制較低跑道較長駕駛員二至三年未曾使用05L跑道跑道選擇飛航安全與人為因素正駕駛的主要考量是在於強烈的陣風和低能見度表示若超過限制就延後起飛告訴自已要比平日更加小心擔心天氣狀況會愈來愈糟正駕駛的考量飛航安全與人為因素正駕駛跟隨著綠色的滑行道中心線燈滑入05右跑道滑行飛航安全與人為因素機場配置飛航安全與人為因素轉入跑道時轉入跑道時當正駕駛轉入跑道時看到了跑道頭標線沒注意到N1滑行道上直行的中心線燈不記得看見任何跑道標誌或指示牌飛航安全與人為因素當飛機自NP滑行道轉入05R正駕駛在滑行副駕駛正在執行起飛前檢查表第三組員在計算側風量轉入跑道時轉入跑道時飛航安全與人為因素對正跑道時對正跑道時正駕駛表示看見跑道中心線燈有八成把握看見跑道邊燈副駕駛和第三組員表示看見跑道中心線燈不記得看見跑道邊燈沒看見任何跑道標誌及指示牌飛航安全與人為因素起飛前起飛前三位飛行員都瞭解05R因施工而關閉，但可用於滑行未看見任何施工警告標示相信他們是在05L飛航安全與人為因素儀表顯示儀表顯示駕駛艙內可供飛航組員參考的資訊PVDPFD飛航安全與人為因素PVDPVDPara-Visual Display飛航安全與人為因素PVDPVD飛航安全與人為因素PrimaryFlightDisplayPrimaryFlightDisplayPFD Indications Associated With Tuning the ILSAligned with centerlineNot Aligned with centerlineRising runwayLocalizer pointer and scale飛航安全與人為因素機場設施跑道關閉標誌跑道警戒燈跑道中心線標誌N1滑行道中心線燈飛航安全與人為因素Latent Conditionsw PVD Procedurew Taxi ProcedureLatent Conditionsw PVD Trainingw Assess Runway ConditionActive and Latent Conditionsw Discount PVD & PFDw Loss of situational awarenessFailed orAbsent DefensesOrganizationalFactorsInputswTyphoon ConditionwUnfamiliar With 05RUnsafeSupervisionPreconditionsfor Unsafe ActsUnsafeActsAdapted from Reason (1990)Accident & InjurywCrashed on a Partially Closed RunwayActive Conditionsw Right turn onto 05Rw Took Off From 05RBreakdown of a Productive SystemBreakdown of a Productive System飛航安全與人為因素調查結果與可能肇因有關之調查結果此類調查結果係屬已經顯示或幾乎可以確定為與本次事故發生有關之重要因素。其中包括：不安全作為、不安全狀況或造成本次事故之安全缺失等。與風險有關之調查結果此類調查結果係涉及飛航安全之風險因素，包括未直接導致本次事故發生之不安全作為、不安全條件及組織和整體性之安全缺失等，以及雖與本次事故無直接關連但對促進飛安有益之事項。其它調查結果此類調查結果係屬具有促進飛航安全、解決爭議或澄清疑慮之作用者。其中部份調查結果為大眾所關切，且見於國際調查報告之標準格式中，以作為資料分享、安全警示、教育及改善飛航安全之用。飛航安全與人為因素Not to BlameBut to Prevent