下肢骨折与关节损伤蚌埠医学院第三附属医院谢振宇髋部解剖髋部解剖一、骨骼：一、骨骼：一、骨骼：一、骨骼：髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆（一）颈干角（一）颈干角婴儿时期约150，成人：正常110140，平均127。1、临床意义：、临床意义：可以增加下肢的运动范围，并使躯干的力量传达至较宽的基底部。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻2、测量方法：、测量方法： 在正位X线片上于关节面上下缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。（二）前倾角（二）前倾角下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在同一个冠状面上，股骨头居前，股骨颈向前倾斜与冠状面形成一个角度，即前倾角。婴幼儿：2030成人：1215（女男） 1、临床意义：、临床意义：为臀中肌提供一个在矢状面上杠杆，使肌肉效能成倍增加，此杠杆臂越长，为保持直立姿式所需的臀中肌越小。但过度前倾，则有碍于髋关节的外旋活动，且易脱位。2 2、测量方法：、测量方法：、测量方法：、测量方法：在侧位在侧位X X线片上，于关节面前后缘线片上，于关节面前后缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。（三）股骨矩三）股骨矩三）股骨矩三）股骨矩 股股骨骨干干后后内内侧侧皮皮质质骨骨的的延延伸伸，位位于于股股骨骨颈颈与与股股骨骨干干连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。股骨矩临床意义：股骨矩临床意义：大大加强了颈干连接部位对应力的承受能力。是直立负重时压缩应力最大的部位。 人工股骨头置换时，股骨矩可减少人工假体的松动或下陷的机会和程度。二、关节囊、韧带与血供应二、关节囊、韧带与血供应. .关节囊由坚韧的结缔组织组成。关节囊由坚韧的结缔组织组成。. .韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。、股骨头的血液供应：（）股骨头园韧带内的小凹动脉。（）股骨干滋养动脉升支。（）旋股内、外侧动脉的分支。旋股内侧动脉 骺外侧动脉干骺端上动脉干骺端下动脉三、肌肉三、肌肉 髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止髋关节周围有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止于股骨或胫腓骨。于股骨或胫腓骨。第一节第一节 髋关节脱位髋关节脱位(dislocation of hip) 属高能量损伤。分为：后脱位、前脱位、中心脱位（后脱位最常见约占8590）。一、髋关节后脱位一、髋关节后脱位受伤机制：常发生于交通事故，或在屈髋弯腰劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨盆，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之间的薄弱区穿出）。一）分类：一）分类： 临床上多采用Epstein分类法，（有无合并骨折）型。型：型：单纯脱位或只有小骨折片。型：型：合并髋臼后缘有单块大骨折片。型：型：合并髋臼后缘粉碎骨折，有或无一个主要骨折块。型：型：合并髋臼缘及壁亦有骨折。型：型：合并股骨头或股骨颈骨折。二）临床表现与诊断：二）临床表现与诊断：、外伤史。、患髋疼痛，不能活动。、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。、大粗隆向后上移位，常于臀部触及隆起的股骨头。、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼痛加重及保护性肌痉挛。、坐骨神经损伤症状。、X线及CT。三）治疗三）治疗（一一）对对型型脱脱位位，以急症闭合复位为原则（最好24小时）。1、闭合复位方法（麻醉下）。2、固定：皮牵引或丁字鞋2-3W。3、功能锻炼：2-3W后开始关节活动，4W后扶双拐下地开始活动，3个月后完全负重。Allis法（垂直牵引复位）法（垂直牵引复位）Stimson法法 Bigelow法法 左髋尤如“ ” 右髋尤如“ ”复位后用皮牵引保持患肢伸直外展位3周 ，然后扶拐下床。 （二）第（二）第型的治疗：型的治疗：多数人主张早期手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼骨折影响关节的稳定性。二、髋关节前脱位二、髋关节前脱位 一一）脱脱位位机机制制：髋关节处于外展外旋位，大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此为支点形成杠杆作用，迫使股骨头脱出。二）分类：二）分类：髋关节髋关节前脱位前脱位闭孔下闭孔下脱位脱位髂骨下髂骨下脱位脱位耻骨下耻骨下脱位脱位三）临床表现与诊断：三）临床表现与诊断：、外伤史（暴力大）；、外伤史（暴力大）；、患患肢肢疼疼痛痛，髋髋关关节节功功能能丧丧失失，被被动动活活动时，引起疼痛和肌肉痉挛；动时，引起疼痛和肌肉痉挛；、呈呈现现外外展展、外外旋旋和和轻轻度度屈屈曲曲的的典典型型畸畸形，较健肢长；形，较健肢长；、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头；、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头；、X X线、线、CTCT。四）治疗四）治疗1 1 方法：方法：AllisAllis法。法。2 2 固定和功能锻炼。固定和功能锻炼。3 3 切开复位。切开复位。三、髋关节中心脱位三、髋关节中心脱位即：髋关节脱位时伴有即：髋关节脱位时伴有髋臼骨折髋臼骨折（暴力直接作用（暴力直接作用于大转子所引起）。于大转子所引起）。一）受伤机制：侧方暴力一）受伤机制：侧方暴力股骨粗隆区股骨粗隆区致伤。致伤。二）分类：分二）分类：分型。型。第第型：型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔内；股骨头脱出于骨盆腔内；第第型：型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无；方脱出可有可无；第第型：型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；第第型：型：爆破型骨折，髋臼全部受累。爆破型骨折，髋臼全部受累。三）三） 临床表现：临床表现： （强大暴力）外伤史；（强大暴力）外伤史； 后腹膜血肿，出血性休克；后腹膜血肿，出血性休克； 3 3 伤处疼痛，功能障碍；伤处疼痛，功能障碍； 4 4 常合并腹部内脏损伤，休克；常合并腹部内脏损伤，休克； 5 5 X X线片及线片及CTCT。四）治疗：四）治疗：应首先检查生命体征。1 1 第第型：骨牵引型：骨牵引4646周；周； 2 2 第第型：切复内固定。型：切复内固定。 合并损伤合并损伤（一）神经损伤（一）神经损伤、髋髋关关节节后后脱脱位位常常合合并并坐坐骨骨神神经经损损伤伤，其其发发生生率率约约10，损损伤伤后后，多多表表现现以以腓腓神神经经为为主主的的体体征征（多多为为牵牵拉拉伤伤）即即：足足下下垂垂，趾趾背背伸伸无无力力和足背外侧感觉障碍等。和足背外侧感觉障碍等。、髋髋关关节节前前脱脱位位合合并并股股神神经经损损伤伤者者罕罕见见，表表现为不同程度的股四头肌麻痹。现为不同程度的股四头肌麻痹。（二）同侧股骨干骨折（二）同侧股骨干骨折 罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或砸伤等）。、特特点点：漏诊率高约67，其主要原因为髋关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。、预防漏诊措施：A：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检查）；B：在股骨干骨折的X线片上，如发现股骨近段的典型移位（向外成角）消失，而代之以向内、向前移位则应考虑。C C、股骨干骨折同时出现坐骨、股骨干骨折同时出现坐骨N N损伤的体征时也应排除损伤的体征时也应排除髋后脱位。髋后脱位。D D、对中、对中1 13 3以上的股骨干骨折，应拍含髋关节的以上的股骨干骨折，应拍含髋关节的X X片。片。、治疗：、治疗：一般情况下，先处理髋关节脱位为宜。一般情况下，先处理髋关节脱位为宜。（可用一螺钉或一斯氏针穿粗隆部行牵引）（可用一螺钉或一斯氏针穿粗隆部行牵引）后遗症后遗症（一）股骨头缺血坏死（一）股骨头缺血坏死（坏死率约1020）。（二）创伤性关节炎：（二）创伤性关节炎： 主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活动受限。 X片：关节周缘骨增生，关节腔狭窄、关节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。（三）关节周围钙化：（三）关节周围钙化：骨化性肌炎。第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折（fracture of the femoral neck） 解剖概要（见上述）解剖概要（见上述）正常髋关正常髋关节线片节线片Bryant三角底边缩短三角底边缩短股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上线之上一一 定义：定义： 系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。二二 特点：特点：.患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮等合并症，故死亡率较高。.由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，故不愈合率较高。.由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。三三 伤因：伤因： 造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同 情况。情况。1 1老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤如平地滑倒等。滑倒等。2 2青、壮年患者：较大暴力致伤青、壮年患者：较大暴力致伤, , 错位多明显，血错位多明显，血循环损伤也重。循环损伤也重。3 3疲劳骨折。疲劳骨折。四四 分类：分类：（一）按骨折线部位分类（一）按骨折线部位分类头下型（易头坏死）经颈型基底型（二）按（二）按X X线表现分类：线表现分类：.内收型：内收型：Pauwells角50，不稳定。.外展型：外展型：Pauwells角30，稳定。（三）按骨折移位程度分型（三）按骨折移位程度分型（Garden分型）分型） 型：型：不全骨折； 型：型：完全骨折，但无错位； 型：型：完全骨折，部分错位； 型：型：完全骨折：完全移位，股骨颈明 显上移并外旋。Garden分型分型五五 临床表现及诊断：临床表现及诊断：、外伤史；、外伤史；、患髋疼痛，不能站立；、患髋疼痛，不能站立；、患肢呈内收，外旋、患肢呈内收，外旋454560 60 ，短缩畸形，大粗隆上，短缩畸形，大粗隆上移；移；、患髋有压痛及叩痛；、患髋有压痛及叩痛；、X X线；线；、应注意无移位的嵌插型骨折。、应注意无移位的嵌插型骨折。六六 治疗治疗（一）非手术疗法（一）非手术疗法 一）一）一）一） 适应症：适应症：适应症：适应症： 年年龄龄过过大大，全全身身情情况况差差，或或合合并并严严重重心心、肺肺、肝、肾功能障碍者。肝、肾功能障碍者。 无明显移位的骨折。无明显移位的骨折。 外展型或嵌入型等稳定性骨折。外展型或嵌入型等稳定性骨折。 二）方法：二）方法：二）方法：二）方法：皮皮牵牵引引防防旋旋鞋鞋6 68 8周周，功功能能锻锻练练，3 3个个月月后后可可扶扶拐下床。拐下床。 缺点：易发生肺部感染等并发症。缺点：易发生肺部感染等并发症。缺点：易发生肺部感染等并发症。缺点：易发生肺部感染等并发症。（二）手术治疗：（二）手术治疗：1 1指指指指征征征征：股股骨骨颈颈骨骨折折中中大大部部分分为为移移位位型型，复复位位内内固固定定是是治治疗疗移移位位型型股股骨骨颈颈骨骨折折的的基基本本原原则则，除除少少数极高龄患者或有手术禁忌征者外均适应。数极高龄患者或有手术禁忌征者外均适应。）内收型骨折和有移位的骨折；）内收型骨折和有移位的骨折；）6565岁以上老年人的股骨头下型；岁以上老年人的股骨头下型；）青少年应达解剖复位；）青少年应达解剖复位；）陈旧性骨折不愈合，股骨头缺血坏死。）陈旧性骨折不愈合，股骨头缺血坏死。2 2 方法：方法：方法：方法：）闭合复位内固定：牵引床（外展、内旋）。）闭合复位内固定：牵引床（外展、内旋）。 优优优优点点点点：不不切切开开关关节节囊囊；不不暴暴露露骨骨折折端端；对对股股骨骨头头血血循循干扰小。干扰小。）切开复位内固定：）切开复位内固定： 适应症：手法复位失败、青壮年的陈旧骨折、骨折不适应症：手法复位失败、青壮年的陈旧骨折、骨折不愈合。愈合。方法：带血管蒂骨块植入。方法：带血管蒂骨块植入。）人工关节置换术：）人工关节置换术：(HA hemi-arthroplasty (HA hemi-arthroplasty 或或或或THR THR total hip arthroplasty)total hip arthroplasty)适应证：高龄，改善生活质量。适应证：高龄，改善生活质量。 术后处理术后处理 一一个个合合格格的的内内固固定定应应能能容容许许患患者者早早期期活活动动，包包括括在在床床上上坐坐起起及及扶扶拐拐下下地地活活动动一一般般术术后后1 12 2周周即即可可容容许许患患者者扶扶拐拐下下地地如如患患肢肢负负重重时时不不感感到到疼疼痛痛，则则可可逐逐步步扶扶拐拐练习行走，直至骨愈合，再弃拐。练习行走，直至骨愈合，再弃拐。 术术后后随随诊诊：数数日日内内拍拍X X线线片片证证实实复复位位及及内内固固定定质质量量可靠，然后约每可靠，然后约每2 23 3个月复查拍片一次。个月复查拍片一次。 一般愈合时间约需一般愈合时间约需4 46 6个月。骨质愈合仍应继续个月。骨质愈合仍应继续随诊，每随诊，每6 61212个月复查一次，直至术后个月复查一次，直至术后5 5年，以便早年，以便早期发现股骨头缺血坏死和塌陷。期发现股骨头缺血坏死和塌陷。可能的合并症：可能的合并症：保守治疗：再移位（保守治疗：再移位（1515）；）；股骨头坏死（股骨头坏死（10101515）；）；内内固固定定：再再移移位位、假假关关节节、股股骨骨头头坏坏死死（在在移移位位骨骨折情况下折情况下30303535）；）；人工假体：感染、脱位；人工假体：感染、脱位；一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞随一般合并症：手术近期心肌梗死、肺炎、肺栓塞随年龄增长而上升。年龄增长而上升。预后：预后：预后：预后：超过一半的病人达不到原来的活动能力和自理。超过一半的病人达不到原来的活动能力和自理。第三节股骨转子间骨折第三节股骨转子间骨折(intertrochanteric fracture of femur)一一 解剖概要：解剖概要： 股股骨骨端端上上外外侧侧为为大大转转子子，下下内内侧侧为为小小转转子子，该该处处骨骨折折系系指指由由股股骨骨颈颈基基底底到到转转子子水水平平以以上上部部位的骨折。位的骨折。二二 病因和分类：病因和分类： 老老年年病病人人主主要要是是大大腿腿的的摔摔伤伤，年年轻轻病病人人主主要要是是强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。强大暴力作用的结果（高处跌落，交通伤）。分类：分类：（一）按骨折线的走行方向（一）按骨折线的走行方向（一）按骨折线的走行方向（一）按骨折线的走行方向 稳定型稳定型骨折线顺粗隆间线；骨折线顺粗隆间线； 不稳定型不稳定型骨折线逆粗隆间线。骨折线逆粗隆间线。（二）（二）Evans分类（分类（） 型：型：型：型：无移位的两片段骨折，稳定；无移位的两片段骨折，稳定；型：型：型：型：移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完移位，小转子小片段，但内侧皮质（股骨矩）完整，复位后稳定；整，复位后稳定；型：型：型：型：移位，后内侧粉碎区，不稳定；移位，后内侧粉碎区，不稳定；型：型：型：型：合并大转子骨折的碎片骨折，复位后没有内侧合并大转子骨折的碎片骨折，复位后没有内侧支撑；支撑； 型：型：型：型：反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。反转子间骨折，可伴小转子骨折，股骨矩破坏。三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断：与股骨颈骨折基本相同，在拍与股骨颈骨折基本相同，在拍X X光片前往往不易签光片前往往不易签别，但仔细分析可发现一些特点：别，但仔细分析可发现一些特点： 年龄：年龄：年龄：年龄：平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患平均年龄较股骨颈患者为高，而青、壮年患者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。者的发病率明显下降，在儿童中更为罕见。 局部体征：局部体征：局部体征：局部体征：由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压由于骨折在关节外，因而局部肿胀及压痛较明显，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋。痛较明显，有皮下瘀斑；另外伤肢的典型外旋。 最后肯定诊断需靠线检查。最后肯定诊断需靠线检查。最后肯定诊断需靠线检查。最后肯定诊断需靠线检查。四四 治疗：治疗：. . . .目的：目的：目的：目的： 主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的主要有二，一为降低死亡率，一为减少髋内翻的发生率。国外报道死亡率高达约发生率。国外报道死亡率高达约10%20%10%20%。常见。常见死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗死亡原因为支气管肺炎、心衰、脑血管意外、肺梗塞等；国内经验，死亡率国外。塞等；国内经验，死亡率国外。2.2.2.2.方法：方法：方法：方法： 1 1）牵引治疗：国外已少用（）牵引治疗：国外已少用（6 68 8周），牵引时注周），牵引时注意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴意并发症防治等（应注意患肢外展位，其与躯干轴线及骨盆的关系）。线及骨盆的关系）。 2 2）手术治疗：）手术治疗：A钉板内固定：（现已少用）钉板内固定：（现已少用）B DHS固定：固定：早在早在早在早在5050年代，年代，年代，年代，RichardsRichards即开始设即开始设即开始设即开始设计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。计并使用髋部螺丝钉系统，以后逐渐完善。此固定此固定特点特点：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；情况下亦能有效固定；套筒内滑行机制可避免穿透股骨头或髋臼，负重的套筒内滑行机制可避免穿透股骨头或髋臼，负重的压力直接传导至骨；压力直接传导至骨；保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。适应征：适应征：适应征：适应征：粗隆间骨折最为适用；粗隆间骨折最为适用；股骨颈骨折（头下型不适用）股骨颈骨折（头下型不适用）, ,骨折畸形愈合或其骨折畸形愈合或其他疾患引起的畸形截骨术中应用（但人工关节成功后，他疾患引起的畸形截骨术中应用（但人工关节成功后，截骨术应用减少）；截骨术应用减少）；髋关节融合。髋关节融合。C 髓内固定：髓内固定：可能的可能的合并症合并症 ：.手术后感染；手术后感染；.在内固定情况下，头颈骨折片段的内植在内固定情况下，头颈骨折片段的内植物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外物断裂，股骨干的钢板断裂，骨折的过度外翻，内植物断裂，假关节；翻，内植物断裂，假关节；.在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱在使用内假体时，植入时骨干破裂、脱位。位。第四节股骨干骨折第四节股骨干骨折(fracture of the shaft of the femur)一一 解剖概要：解剖概要：二二 病因和分类：病因和分类： 一般由直接暴力引起（交一般由直接暴力引起（交一般由直接暴力引起（交一般由直接暴力引起（交通和工作事故），间接暴力也通和工作事故），间接暴力也通和工作事故），间接暴力也通和工作事故），间接暴力也可造成。如：高处坠落，机器可造成。如：高处坠落，机器可造成。如：高处坠落，机器可造成。如：高处坠落，机器绞伤等。绞伤等。绞伤等。绞伤等。 分类：分类： 分类原则分类原则分类原则分类原则 A A简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋 B B楔形骨折楔形骨折楔形骨折楔形骨折 C C复杂骨折复杂骨折复杂骨折复杂骨折具体来讲具体来讲： A A简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋 A A1 1简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋简单骨折，螺旋 A A2 2简单骨折，斜形（简单骨折，斜形（简单骨折，斜形（简单骨折，斜形（ 3030） A A3 3简单骨折，横断（简单骨折，横断（简单骨折，横断（简单骨折，横断（3030） B楔形骨折楔形骨折 B B1 1楔形骨折，螺旋骨折楔形骨折，螺旋骨折楔形骨折，螺旋骨折楔形骨折，螺旋骨折 B B2 2楔形骨折，弯曲楔形楔形骨折，弯曲楔形楔形骨折，弯曲楔形楔形骨折，弯曲楔形 B B3 3楔形骨折，粉碎楔形楔形骨折，粉碎楔形楔形骨折，粉碎楔形楔形骨折，粉碎楔形C C复杂骨折复杂骨折复杂骨折复杂骨折 C C1 1复杂复杂骨折，螺旋骨折，螺旋骨折，螺旋骨折，螺旋 C C2 2复杂骨折，多段复杂骨折，多段复杂骨折，多段复杂骨折，多段 C C3 3复杂骨折，无规律复杂骨折，无规律复杂骨折，无规律复杂骨折，无规律2.按骨折部位分类：按骨折部位分类： 上上1/3，中，中1/3，下，下1/3骨折，各部位由于所附骨折，各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。移着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。移位情况如下：肌肉牵拉、肢体所处位置、作用位情况如下：肌肉牵拉、肢体所处位置、作用力方向、大小等。力方向、大小等。上上1/3骨折时骨折时近段：近段：前、外、外旋。远段：远段：内、后、近端（股四头肌等）。中中1/3骨折时骨折时向外成角。向外成角。下下1/3骨折骨折近段：近段：前、上。远段：远段：向后移位。三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断： .外伤史；外伤史； .局部疼痛；局部疼痛； .局部畸形，关节功能受限；局部畸形，关节功能受限； 4.压痛，反常活动，骨擦，骨擦感；压痛，反常活动，骨擦，骨擦感； .X线片；线片； .注意有无休克和神经、血管损伤情况（下注意有无休克和神经、血管损伤情况（下1/3骨折）。骨折）。 常见常见合并损伤合并损伤：. .多处创伤病人股骨干骨折是常见的。多处创伤病人股骨干骨折是常见的。多处创伤病人股骨干骨折是常见的。多处创伤病人股骨干骨折是常见的。. .合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。合并同侧胫骨骨折的股骨干骨折（漂浮膝）。. .常见膝部骨和韧带损伤。常见膝部骨和韧带损伤。常见膝部骨和韧带损伤。常见膝部骨和韧带损伤。. .神经、血管损伤。神经、血管损伤。神经、血管损伤。神经、血管损伤。四四 治疗：治疗：（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗（一）非手术治疗 对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可对比较稳定的股骨干骨折，软组织条件差者，可牵引（配合夹板）牵引（配合夹板） 。成人骨牵引，。成人骨牵引，3 3岁以下儿童垂直岁以下儿童垂直悬吊皮肤牵引。应及时悬吊皮肤牵引。应及时测量肢体长度测量肢体长度和和床旁拍片床旁拍片。 牵引时间：牵引时间：牵引时间：牵引时间：8 81010周周周周，拍，拍X X光片证实骨折愈合。光片证实骨折愈合。（二）手术治疗：（二）手术治疗： 1手术指证：手术指证： （1 1）非手术疗法失败；）非手术疗法失败；）非手术疗法失败；）非手术疗法失败； （2 2）同一肢体或其他部位有多处骨折；）同一肢体或其他部位有多处骨折；）同一肢体或其他部位有多处骨折；）同一肢体或其他部位有多处骨折； （3 3）合并神经，血管损伤；）合并神经，血管损伤；）合并神经，血管损伤；）合并神经，血管损伤； （4 4）老年人不宜长期卧床者；）老年人不宜长期卧床者；）老年人不宜长期卧床者；）老年人不宜长期卧床者； （5 5）陈旧骨折不愈合；）陈旧骨折不愈合；）陈旧骨折不愈合；）陈旧骨折不愈合； （6 6）开放骨折（污染较轻）。）开放骨折（污染较轻）。）开放骨折（污染较轻）。）开放骨折（污染较轻）。2 2手术方法：手术方法：（1 1 1 1）切切切切开开开开复复复复位位位位，加加加加压压压压钢钢钢钢板板板板螺螺螺螺钉钉钉钉内内内内固固固固定定定定，但但但但有有有有应应应应力力力力遮遮遮遮挡挡挡挡，影响骨折愈合质量；影响骨折愈合质量；影响骨折愈合质量；影响骨折愈合质量；（2 2 2 2）切切切切开开开开复复复复位位位位，髓髓髓髓内内内内钉钉钉钉或或或或交交交交锁锁锁锁髓髓髓髓内内内内钉钉钉钉固固固固定定定定术术术术（闭闭闭闭合合合合穿穿穿穿钉钉钉钉适适适适用用用用于于于于一一一一度度度度或或或或二二二二度度度度开开开开放放放放骨骨骨骨折折折折），与与与与钢钢钢钢板板板板内内内内固固固固定定定定相相相相比比比比，髓髓髓髓内内内内钉钉钉钉固固固固定定定定的的的的感感感感染染染染和和和和假假假假关关关关节节节节形形形形成成成成率率率率较较较较低低低低，且且且且允允允允许许许许早早早早期期期期负重；负重；负重；负重；（3 3 3 3）严重多发骨折患者，可使用外固定架。）严重多发骨折患者，可使用外固定架。）严重多发骨折患者，可使用外固定架。）严重多发骨折患者，可使用外固定架。3 3手术时机：手术时机： 力求在创伤后力求在创伤后力求在创伤后力求在创伤后6 6 6 6个小时内手术。个小时内手术。个小时内手术。个小时内手术。 第五节髌骨骨折第五节髌骨骨折(fracture of the patella)一一解剖概要：解剖概要：人体最大的籽骨。Anatomy二二 病因与分类：病因与分类：1.1.直接暴力：直接暴力：粉碎性骨折。2.2.间接暴力：间接暴力：股四头肌突然强烈收缩，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。多为横断型或上、下极的撕脱骨折。髌骨骨折分类髌骨骨折分类三三 临床表现及诊断：临床表现及诊断： 1 1 膝关节积血，明显肿胀、疼痛；膝关节积血，明显肿胀、疼痛； 2 2 膝关节活动困难，不能自动伸直；膝关节活动困难，不能自动伸直； 3 3 X X线片。线片。四四 治疗治疗：一）一）一）一）目的目的目的目的1 1 恢复关节面的平整；恢复关节面的平整；2 2 修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊；修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊；3 3 防止外伤性关节炎、滑囊炎；防止外伤性关节炎、滑囊炎；4 4 恢复膝关节的功能恢复膝关节的功能 。 1.1.1.1.无移位骨折：无移位骨折：无移位骨折：无移位骨折：石膏固定膝关节伸直位石膏固定膝关节伸直位6-8W6-8W。2.上、下极上、下极骨折移位：骨折移位： 可将上、下极骨片切除，修复股四头肌腱。二）方法二）方法3.3.中段横断骨折：中段横断骨折： 可选用两枚克氏针与张力带钢丝固定，固定作用强，术后不用外固定，可以早期进行功能活动。4.4.可记忆钛镍合金髌骨爪内固定。可记忆钛镍合金髌骨爪内固定。5.5.完全粉碎并移位：完全粉碎并移位：做髌骨切除术。6.6.髌骨髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可酌情进行理疗及髌骨切除术。7.7.钢丝捆扎固定。 属属关节内骨折关节内骨折，如移位超过，如移位超过0 .5cm0 .5cm需需手术治疗。手术治疗。第六节膝关节韧带损伤一一 解剖概要：解剖概要：内侧副韧带最为重要。二二 损伤机制及病理变化：损伤机制及病理变化： 1 1 内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤内侧副韧带损伤膝外翻暴力。膝外翻暴力。 2 2 外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤外侧副韧带损伤膝内翻暴力。膝内翻暴力。 33前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤膝伸直内翻和膝屈曲外翻。膝伸直内翻和膝屈曲外翻。 44后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤后交叉韧带损伤分扭伤、部分韧带断裂、完全分扭伤、部分韧带断裂、完全断裂和联合性损伤。断裂和联合性损伤。三联伤三联伤：前交叉韧带前交叉韧带+ +内侧副韧带内侧副韧带+ +内侧半月板损伤。内侧半月板损伤。三三 临床表现：临床表现：外伤史，青少年，男多于女，膝关节肿胀、压痛、外伤史，青少年，男多于女，膝关节肿胀、压痛、强迫体位，压痛点。强迫体位，压痛点。1 1 1 1 侧方应力试验侧方应力试验侧方应力试验侧方应力试验2 2 2 2 抽屉试验抽屉试验抽屉试验抽屉试验3 3 3 3 轴移试验轴移试验轴移试验轴移试验四四 影像学检查和关节镜检查：影像学检查和关节镜检查：1 X1 X线：轻度扭伤，线：轻度扭伤，4mm4mm内为部分断裂，内为部分断裂，4-12mm4-12mm为为完全断裂。完全断裂。 2 MRI2 MRI：显示韧带损伤情况。：显示韧带损伤情况。 3 3 关节镜检查：直视下检查关节内损伤情况。关节镜检查：直视下检查关节内损伤情况。五五 治疗：治疗：1 1 内侧副韧带损伤：石膏托内侧副韧带损伤：石膏托4-6W4-6W。 2 2 外侧副韧带损伤：断裂时立即修补。外侧副韧带损伤：断裂时立即修补。 3 3 前交叉韧带损伤：前交叉韧带损伤：2W2W内手术缝合。内手术缝合。 4 4 后交叉韧带损伤：关节镜下早期修复。后交叉韧带损伤：关节镜下早期修复。第七节第七节 膝关节半月板损伤膝关节半月板损伤一一 解剖概要：解剖概要：月牙状纤维软骨。月牙状纤维软骨。功能功能功能功能 ：11保持膝关节的稳定性；保持膝关节的稳定性；22富于弹性，承受重力，吸收震荡；富于弹性，承受重力，吸收震荡；33散布滑液，润滑关节；散布滑液，润滑关节；44协同膝关节的伸屈与旋转活动。协同膝关节的伸屈与旋转活动。二二 发病机制与病理：发病机制与病理：主要是研磨力量主要是研磨力量：膝半屈、内收或外展、重力膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转。挤压和旋转。 类型：类型：类型：类型： 1 1 纵裂或桶柄样撕裂；纵裂或桶柄样撕裂； 2 2 中中1/31/3撕裂或体部撕裂；撕裂或体部撕裂； 3 3 前角撕裂；前角撕裂； 4 4 前前1/31/3撕裂；撕裂； 5 5 后后1/31/3撕裂；撕裂； 6 6 分层撕裂或水平撕裂。分层撕裂或水平撕裂。三三 临床表现：临床表现：1 1 部分急性患者有外伤史，慢性多无外伤史；部分急性患者有外伤史，慢性多无外伤史； 2 2 多见于运动员和体力劳动者，男多于女；多见于运动员和体力劳动者，男多于女；3 3 急性期膝关节疼痛，伸不直，肿胀，有时有关节急性期膝关节疼痛，伸不直，肿胀，有时有关节积血；积血；4 4 慢性期关节疼痛、弹响、关节交锁；慢性期关节疼痛、弹响、关节交锁；5 5 关节间隙压痛、弹跳、膝屈曲挛缩、肌肉萎缩；关节间隙压痛、弹跳、膝屈曲挛缩、肌肉萎缩；6 6aa过伸试验过伸试验 bb过屈试验过屈试验 cc半月板旋转试验半月板旋转试验 dd研研磨试验磨试验 ee蹲走试验阳性。蹲走试验阳性。 没有一个是确诊试验。没有一个是确诊试验。没有一个是确诊试验。没有一个是确诊试验。四四 影像学检查和关节镜检查：影像学检查和关节镜检查：X X线：线：线：线：关节空气造影关节空气造影碘溶液造影碘溶液造影空气-碘溶液对比造影MRIMRI：了解半月板、韧带、软骨及关节腔内情况。了解半月板、韧带、软骨及关节腔内情况。关节镜：关节镜：关节镜：关节镜：既可以检查，也可以手术治疗。既可以检查，也可以手术治疗。五五 治疗：治疗：1 急性损伤：长腿石膏托固定4W。2 手术：a半月板部分切除术b半月板缝合术c半月板切除术d半月板移植术第八节第八节 胫骨平台骨折胫骨平台骨折一一 解剖概要：解剖概要： 内外侧平台，内侧低于外侧，中间髁间嵴，有交内外侧平台，内侧低于外侧，中间髁间嵴，有交叉韧带附着，内外有侧副韧带附着。骨折时常累叉韧带附着，内外有侧副韧带附着。骨折时常累及附着结构。及附着结构。二二 病因与分类：病因与分类：可有间接暴力和直接暴力引起。可有间接暴力和直接暴力引起。可以分为以下几类：可以分为以下几类：1单纯胫骨外髁劈裂骨折；2外髁劈裂合并平台塌陷骨折；3单纯平台塌陷骨折；4 内侧平台骨折：单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折；5胫骨内、外髁骨折；6胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。三三 治疗：治疗： 恢复关节面的平整和韧带的完整性，保恢复关节面的平整和韧带的完整性，保持膝关节的稳定性。持膝关节的稳定性。1单纯劈裂骨折无明显移位：石膏托固定46W；切开复位，松质骨钉或支撑钢板固定。2伴有平台塌陷的劈裂骨折：复位、植骨、固定。3胫骨髁中央的塌陷骨折：1cm或膝关节不稳，切开复位、植骨、固定。4无移位的胫骨内侧平台骨折：石膏固定46W；伴塌陷或交叉韧带损伤者，切开复位、植骨、固定。5对于第5型骨折：切开复位内固定。6第6型骨折：切开复位，髁板或T型板固定。胫骨平台为松质骨，位于关节内，胫骨平台为松质骨，位于关节内，难以恢复其平整，加之软骨的再生能难以恢复其平整，加之软骨的再生能力极低，常遗留骨关节炎改变或关节力极低，常遗留骨关节炎改变或关节稳定性差。稳定性差。第九节胫腓骨骨干骨折第九节胫腓骨骨干骨折(fracture of the tibia and fibula)一一 解剖概要解剖概要 ：横切面三棱形，在中下横切面三棱形，在中下1/31/3交界处变成四边形，交界处变成四边形，该处为骨折好发部位。上下端关节面平行，胫腓该处为骨折好发部位。上下端关节面平行，胫腓关节为微动关节，腓骨承重关节为微动关节，腓骨承重1/61/6。胫骨上。胫骨上1/31/3骨折致骨折致胫后动脉损伤；胫骨的营养血管从上中胫后动脉损伤；胫骨的营养血管从上中1/31/3进入。进入。胫、腓骨骨折特点：胫、腓骨骨折特点：胫、腓骨骨折特点：胫、腓骨骨折特点： （一）常为开放性，易合并感染；（一）常为开放性，易合并感染；（一）常为开放性，易合并感染；（一）常为开放性，易合并感染； （二）胫骨下（二）胫骨下（二）胫骨下（二）胫骨下1/31/3骨折：骨折延迟骨折：骨折延迟骨折：骨折延迟骨折：骨折延迟/ /不愈合；不愈合；不愈合；不愈合； （三）腓骨：骨折较少，较易愈合。（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。（三）腓骨：骨折较少，较易愈合。二二 病因及分类：病因及分类：约占四肢骨折约占四肢骨折10-15%10-15%。直接暴力：直接暴力：横断或粉碎型，胫腓骨多横断或粉碎型，胫腓骨多在同一平面骨折。在同一平面骨折。间接暴力：间接暴力：骨折线为长斜或螺旋。骨折线为长斜或螺旋。分三种类型：分三种类型：1胫腓骨干双骨折；2单纯胫骨骨折；3单纯腓骨骨折。三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断：1 1 局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著。局部疼痛、肿胀和畸形等骨折的体征较显著。2 2 X X线检查可确定骨折的类型和移位情况。线检查可确定骨折的类型和移位情况。l血管神经损伤：胫骨上血管神经损伤：胫骨上1/3骨折易出现。骨折易出现。l骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征（Osteofascial compartment syndrome）：出现）：出现5P改变。改变。应当注意应当注意5P征：征：Painless（痛（痛无痛）无痛）pallor（苍白）（苍白）paresthesia（感觉异常）（感觉异常）paralysis（肌肉瘫痪）（肌肉瘫痪）Pulselessness（无脉）（无脉）四四 治疗：治疗：1.手法复位和外固定：手法复位和外固定：适用于闭合性骨折。2.骨牵引：骨牵引：3.切开复位内固定：切开复位内固定： 手法复位失败者；手法复位失败者； 严重粉碎形骨折或双骨折；严重粉碎形骨折或双骨折； 污染不重，受伤时间短的开放性骨折。污染不重，受伤时间短的开放性骨折。目的：目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面平行关系及小腿的长度、对线和负重功能。骨外穿针固定法骨外穿针固定法 广泛软组织损伤的广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不伤骨折，清创后不能行早期闭合者，能行早期闭合者，以及不稳定型骨折以及不稳定型骨折比较适用。比较适用。ILIZAROV切开复位内固定切开复位内固定第十节踝部骨折第十节踝部骨折(fracture of the ankle)一一 解剖概要：解剖概要：踝部损伤的特点：踝部损伤的特点：以踝部韧带损伤为最多；较大的暴力可引起骨折；易发生水肿，愈合及抗感染能力较差，恢复时间长；易发生畸形和关节僵硬。二二 病因和分类：病因和分类：多为间接暴力多为间接暴力根据暴力的大小、根据暴力的大小、方向和受伤时足所方向和受伤时足所处的位置，可产生处的位置，可产生外翻骨折和内翻骨外翻骨折和内翻骨外翻骨折和内翻骨外翻骨折和内翻骨折折折折。 分型（分型（Davis+Lange-Hanson）：）：1. 1. 型型内翻内收型（旋后内收型）：内翻内收型（旋后内收型）： 胫腓下韧胫腓下韧带以下的外踝骨折或内踝自下而上的斜形骨折。带以下的外踝骨折或内踝自下而上的斜形骨折。2. 型型 1 1）外翻外展型（旋前外展）：内踝撕脱骨折或外踝自外翻外展型（旋前外展）：内踝撕脱骨折或外踝自下而上的斜形骨折，合并后踝骨折，多在胫腓下韧带下而上的斜形骨折，合并后踝骨折，多在胫腓下韧带平面。平面。 2 2）内翻外旋型（旋后外旋）：外踝粉碎性骨折和后踝内翻外旋型（旋后外旋）：外踝粉碎性骨折和后踝骨折，胫腓下韧带完整，再致内踝撕脱骨折。骨折，胫腓下韧带完整，再致内踝撕脱骨折。均为均为三踝骨折，胫腓下韧带完整，无脱位。三踝骨折，胫腓下韧带完整，无脱位。3.型型外翻外旋型（旋前外旋）：内踝撕脱骨折外翻外旋型（旋前外旋）：内踝撕脱骨折下胫腓韧带断裂下胫腓韧带断裂下胫腓分离下胫腓分离下胫腓韧带平面以下胫腓韧带平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折上腓骨的斜形或粉碎性骨折高位腓骨骨折。高位腓骨骨折。三三 临床表现与诊断：临床表现与诊断：肿胀、畸形压痛、功能障碍X光片：分析损伤类型和机制，指导治疗。四四 治疗：治疗： 属关节内骨折，属关节内骨折，复位要准确，固复位要准确，固定要牢固，行早定要牢固，行早期功能锻炼。期功能锻炼。 非手术治疗：非手术治疗：无移位的单、双踝骨折：小夹板、管形石膏固定中立位。有移位的单踝或双踝骨折：手法复位和小夹板、管形石膏固定。复位手法视骨折的类型而采用不同方法；基本原则：与暴力相反方向进行复位。基本原则：与暴力相反方向进行复位。三踝骨折的复位：三踝骨折的复位：先手法复位内外踝，然后再使后踝复位；骨折片超过1/3胫骨关节面，为手术指征。切开复位内固定：切开复位内固定：1手法复位失败者；2踝部多处骨折并有胫腓骨下端分离；3踝部神经、血管伤或开放伤，需施行清创术或探查修复者。内踝骨折内踝骨折外踝骨折外踝骨折第十一节第十一节 踝部扭伤踝部扭伤一一 解剖概要：解剖概要：1 1 内侧副韧带或三角韧带：舟胫韧带、距胫韧带、内侧副韧带或三角韧带：舟胫韧带、距胫韧带、跟胫韧带和距胫后韧带，跟胫韧带和距胫后韧带，最坚强。最坚强。2 2 外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带，带，最薄弱。最薄弱。3 3 下胫腓韧带或胫腓横韧带：位于胫腓骨的前方和下胫腓韧带或胫腓横韧带：位于胫腓骨的前方和后方。后方。二二 病因：病因：跖屈位内翻或外翻。三三 临床表现和诊断：临床表现和诊断：1 1 疼痛、肿胀、皮下瘀斑；疼痛、肿胀、皮下瘀斑； 2 2 局限性压痛；局限性压痛； 3 3 踝关节跖屈位内外翻时疼痛加重。踝关节跖屈位内外翻时疼痛加重。四四 治疗：治疗：1 1 冷敷冷敷 48h48h，然后可以局部，然后可以局部理疗。理疗。 2 2 石膏固定。石膏固定。 3 3 踝保护。踝保护。第十二节足部骨折第十二节足部骨折足部解剖足部解剖一一 跟骨骨折跟骨骨折成年人较多；常由高处坠下或挤压致伤。l骨不连少见；骨不连少见；l常见创伤性关节常见创伤性关节炎、跟骨负重时炎、跟骨负重时疼痛。疼痛。 跟骨骨折后（一）跟骨（一）跟骨Bohler氏角氏角 跟骨结节与跟骨结节与 跟骨后关节突的连线与跟骨前跟骨后关节突的连线与跟骨前-后关节突连后关节突连接形成的夹角。接形成的夹角。正常（二）（二）骨折类型及移位骨折类型及移位移位主要受到跟腱或韧带牵拉以及外力的影响。根据骨折是否进入关节面可分两类：一）骨折不影响关节面：一）骨折不影响关节面：1. 1.跟骨结节纵跟骨结节纵行骨折；行骨折；2. 2.跟骨结节横跟骨结节横行骨折；行骨折；3. 3.载距突骨折；载距突骨折；4. 4.跟骨前端骨跟骨前端骨折；折；5. 5.靠近跟距关靠近跟距关节的骨折。节的骨折。二）骨折影响关节面：二）骨折影响关节面：1.垂直压缩骨折2.单纯剪切暴力骨折3.剪切和挤压暴力骨折4.粉碎性骨折：最常见，跟骨体完全粉碎，关节面中部塌陷，向两侧崩裂。（三（三）临床表现与诊断）临床表现与诊断外伤史；后跟疼痛、肿胀、压痛明显；皮下瘀血，跟部畸形，不能负重和关节活动受限；应该注意是否伴随脊柱骨折；X线：侧位与轴位；（四）（四）治疗治疗骨折不影响关节面：管型石膏固定骨折不影响关节面：管型石膏固定4-64-6周周骨折影响关节面骨折影响关节面uu撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。撬拨复位外固定。如失败，可施行切开复位。uu 对于全部关节面塌陷骨折者：用对于全部关节面塌陷骨折者：用BohlerBohler氏跟骨压氏跟骨压迫复位器，挤压跟骨两侧复位。迫复位器，挤压跟骨两侧复位。二二 跖骨骨折跖骨骨折多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起；多在重物打击足背、辗压及足内翻扭伤引起； 第五跖骨基部撕脱骨折：第五跖骨基部撕脱骨折： 足严重内翻扭伤可造成足严重内翻扭伤可造成裂纹骨折或完全的撕脱骨折；裂纹骨折或完全的撕脱骨折；X X线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别线照片：应注意与儿童的正常骨骺相区别 ； 治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约治疗方法：一般无移位，石膏靴固定约6 6周。周。第第2 2、3 3、4 4跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，跖骨颈骨折：有移位，应手法复位，短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定短腿石膏固定。复位不成功，手术复位内固定 行军骨折行军骨折或或疲劳骨折疲劳骨折：常发生在第常发生在第2 2、3 3跖跖骨干或颈，也可发生在胫骨骨干或颈，也可发生在胫骨 治疗治疗适当休息，早期用足弓支持，胶布固定包扎或石膏固定约3周，可防止过多肌痂形成。以后可用足弓垫（横弓及纵弓垫），分散重力，至症状消失。愈合后无后患。三三趾骨骨折趾骨骨折较常见，多因重物打击或误踢硬物。前者多为粉碎性骨折，后者多为横断或斜形骨折。常有皮肤及趾甲损伤。如有伤口，应清洁伤口，防止感染。治疗治疗如无移位，局部包扎固定。有移位应手法复位，固定患趾于趾屈位，或手术复位内固定。谢谢！谢谢！