特殊人群合理用药特殊人群合理用药 西安医学院西安医学院 概述概述- -前提条件和目的前提条件和目的用药首先必须用药首先必须合法合法，包括：，包括：预防、诊预防、诊断和治疗疾病。断和治疗疾病。调节机体生理机能。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。增强体质，增进身体和心理健康。有计有计划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得划地繁衍后代。药物还在非医学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。行死刑的合法工具。概述概述国际上对合理用药的界定国际上对合理用药的界定二十世纪二十世纪9090年代以来，国际上已就合理年代以来，国际上已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：更科学完整的定义：合理用药就是以当代药合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物有效、经济、适当地使用药物 。概概 述述v合理用药的基本要素合理用药的基本要素安全性、有效性、经济性、适当性。安全性、有效性、经济性、适当性。离开这离开这4个要素，用药的合理性便没有实个要素，用药的合理性便没有实质内容。质内容。合理用药的基本要素 1 1、安全性：合理用药的首要条件；、安全性：合理用药的首要条件； 2 2、有效性：、有效性： 3 3、经济性：是指尽可能降低用药成本，而、经济性：是指尽可能降低用药成本，而不是少用药或使用廉价药品；不是少用药或使用廉价药品； 4 4、适当性：适当性强调尊重客观现实，立、适当性：适当性强调尊重客观现实，立足当前医药科学技术和社会的发展水平，避足当前医药科学技术和社会的发展水平，避免不切实际地追求高水平的药物治疗。免不切实际地追求高水平的药物治疗。 同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生同一药物以同一剂量给予不同的人群时，其产生的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊的结果不会完全一样，这就是所谓的个体差异。特殊人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及人群主要包括老年人、儿童、妊娠期和哺乳期妇女及肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的肝、肾功能不全者等患者，这部分人群由于其自身的生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢生理、病理变化往往会影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应和排泄，同时也影响药物的效应和不良反应。 老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（用药种类较多，药物不良反应（ADRADR）及药源性疾病）及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人亦随之增加，据调查，住院老年人ADRADR发生率为发生率为27.3%27.3%，是成年人的，是成年人的4-84-8倍。倍。老年人合理用药v老年人机体大多数组织器官生理功能减退，老年人机体大多数组织器官生理功能减退，且易同时患有多种疾病，使老年人用药机且易同时患有多种疾病，使老年人用药机会和用药品种相对增加，药物会和用药品种相对增加，药物不良反应发不良反应发生率增高生率增高，因此老年人用药应慎重。，因此老年人用药应慎重。老年人住院病因分析，老年人住院病因分析，ADRADR占占15%-30%15%-30%，而成年人只占，而成年人只占3%3%。因此，老年人用。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。老年人合理用药老年人疾病的主要分类老年人疾病的主要分类老年人易患疾病及临床表现特点都明显不同于中老年人易患疾病及临床表现特点都明显不同于中青年人。主要包括：青年人。主要包括：（1 1）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律）发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；失常等；（2 2）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管）中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；老年人疾病的主要分类老年人疾病的主要分类（3 3）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛）老年期易患的疾病如癌症、糖尿病、痛风等；风等；（4 4）老年期起病，常为老年人特有的疾病如）老年期起病，常为老年人特有的疾病如脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；脑动脉硬化症，老年性白内障及老年性痴呆等；（5 5）极少数的老年人也可患儿童常见的传染）极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。病，如麻疹、水痘、猩红热等。老年人患病的特点（1 1）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病）易发病且自觉症状较轻：老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。因素的抵抗力及对环境的适应能力减弱，容易发病。另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应另外，由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，性差，体温调节能力也低，故此自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。临床表现往往不典型。（2 2）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，）病情进展较快：老年人各种器官功能减退，机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶机体适应能力低下，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，化。如老年人溃疡病，平时无明显胃肠道症状，直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性直到发生消化道出血才就诊，发现已并发出血性休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗休克和肾功能衰竭，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。（3 3）多病集于一身，老年患者一人多病的现象）多病集于一身，老年患者一人多病的现象常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老常见。一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、年人有高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，给诊断和治疗带来困难。在，给诊断和治疗带来困难。（4 4）易易发发生生并并发发症症：老老年年患患者者随随着着病病情情变变化化，容容易易发发生生并并发发症症。主主要要有有：肺肺炎炎：肺肺炎炎在在老老年年人人的的死死亡亡原原因因中中占占35%35%，故故有有“终终末末肺肺炎炎”之之称称；失失水水和和电电解解质质失失调调；血血栓栓和和栓栓塞塞症症；多多脏脏器器衰衰竭竭，一一旦旦受受到到感感染染或或严严重重疾疾病病，可可顺顺次次发发生生心心、脑脑、肾肾、肺肺两两个个或或两两个个以以上上脏脏器器的的衰衰竭竭；出出血血倾向、褥疮等。倾向、褥疮等。老年人用药的药效学特点 药物进入机体后产生的药物效应的大小除药物进入机体后产生的药物效应的大小除与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与所使用的药物剂量、血中药物的浓度有关外，与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关与机体组织器官对药物的敏感性亦有很大的关系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体系，由于老年人组织器官的功能发生改变受体的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对的数量、药物与受体的亲和力的改变，从而对药物的反应也发生相应的改变。药物的反应也发生相应的改变。老年人生理功能改变对药效学的影响 老年人神经系统老年人神经系统 、心血管系统及内分泌、心血管系统及内分泌系统等功能均会发生一定的改变，这些改变系统等功能均会发生一定的改变，这些改变对药效学的的影响是多方面的，临床应引起对药效学的的影响是多方面的，临床应引起高度的重视。高度的重视。药物敏感性的改变对药效学的影响 老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下老年人对药物的敏感性提高而耐受性普遍下降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均降，用药后往往不良反应的发生率及严重程度均比青壮年高，据比青壮年高，据714714例住院病人的调查，例住院病人的调查，8080岁以上岁以上患者药物不良反应率为患者药物不良反应率为24%24%，而，而41-5041-50岁的病人仅岁的病人仅11.8%11.8%；老年人对中枢神经系统的某些药物特别敏；老年人对中枢神经系统的某些药物特别敏感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；感，如具镇静作用的药物均可引起中枢过度抑制；对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆对中枢抗胆碱作用的药物可引起痴呆，损害记忆和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。和智力，抗精神病药物可产生明显的行为异常等。用药依从性对药效学的影响 所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是所谓依从性是指谨慎地遵照医嘱用药，这是获得治疗成功的关键。老年人依从性差，原因可获得治疗成功的关键。老年人依从性差，原因可能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解能是老年人的固执、记忆力减退，对药物不了解或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，或一知半解，忽视规定用药的重要性等。为此，对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要对老年人用药宜少，尽量避免合并用药，疗程要简化，用药方法要详细嘱咐等。简化，用药方法要详细嘱咐等。老年人的药动学变化（一）药物吸收（一）药物吸收老年人胃肠功能减弱，吸收能力老年人胃肠功能减弱，吸收能力，尤其是以，尤其是以主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维主动转运方式吸收的药物（如铁、葡萄糖、维生素生素B1B1、B6B6、B12B12、C C等）吸收减少。等）吸收减少。老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排老年人胃肠功能变化，如胃酸分泌减少，胃排空延缓，小肠粘膜表面积空延缓，小肠粘膜表面积，胃肠道血流，胃肠道血流，肠蠕动减慢等。肠蠕动减慢等。老年人皮下和肌肉血流量老年人皮下和肌肉血流量、肌肉萎缩，故肌、肌肉萎缩，故肌肉和皮下注射给药吸收率肉和皮下注射给药吸收率 。老年人的药动学变化（二）药物分布（二）药物分布老年人体液比例老年人体液比例亲水性药物分布容积亲水性药物分布容积、游离血药浓度游离血药浓度；脂肪组织增加脂肪组织增加脂溶性药物分布容积脂溶性药物分布容积；血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率游离血药浓度游离血药浓度，合用，合用多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。多种药物可发生竞争置换、导致毒性反应。老年人的药动学变化（三）药物生物转化（三）药物生物转化老年人肝血流量、肝药酶活性老年人肝血流量、肝药酶活性首过消除明显首过消除明显的药物的药物FF、经肝药酶灭活的药物、经肝药酶灭活的药物t1/2t1/2、血浓、血浓( (如氨茶碱如氨茶碱) )值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，值得注意的是：老年人有些药酶活性并不降低，如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。如乙醇脱氢酶、乙酰化酶、葡萄糖醛酸转移酶。（四）药物排泄（四）药物排泄老年人肾血流量及肾功能老年人肾血流量及肾功能，对药物排泄能力，对药物排泄能力，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素，易导致药物蓄积中毒，如地高辛、头孢菌素、磺胺、阿司匹林、锂盐等。、磺胺、阿司匹林、锂盐等。老年人和年轻人药代动力学的差异老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）药名药名 半衰期（小时）半衰期（小时） 肾清除率（肾清除率（ml/min/kgml/min/kg）美托洛尔美托洛尔 3.5 3.5 （5.05.0）地高辛地高辛 51 51 （7373） 1.111.11（0.830.83）头孢唑啉头孢唑啉 1.571.57（3.133.13） 1.111.11（0.570.57）头孢拉定头孢拉定 0.530.53（1.21.2） 5.045.04（2.032.03）四环素四环素 3.5 3.5 （4.54.5）青霉素（青霉素（iviv） 0.550.55（1.01.0）氨苄青霉素氨苄青霉素 1.5 1.5 （2.672.67）链霉素链霉素 5.2 5.2 （8.48.4）地西泮地西泮 32 32 （7474）苯巴比妥苯巴比妥 71 71 （107107）老年人应慎用的治疗药物1 1、镇静催眠药：易引起中枢抑制神志模糊，、镇静催眠药：易引起中枢抑制神志模糊，久用可导致老年抑郁症。久用可导致老年抑郁症。2 2、解热镇痛抗炎药：老年人发热使用阿司、解热镇痛抗炎药：老年人发热使用阿司匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；久匹林、对乙酰氨基酚等，易引起虚脱；久用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。用阿司匹林、消炎痛易导致消化道出血。老年人应慎用的治疗药物3 3、抗胆碱药：阿托品、苯海索和丙咪嗪等、抗胆碱药：阿托品、苯海索和丙咪嗪等对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥对于前列腺增生的患者易引起尿潴留；奥昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动昔布宁治疗尿失禁可引起精神错乱、心动过速，应限制应用。过速，应限制应用。 4 4、抗动脉硬化药：胆汁酸结合树脂（如考、抗动脉硬化药：胆汁酸结合树脂（如考来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸来烯胺）、贝特类（如吉非贝齐）、烟酸等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。等不良反应严重，他汀类较适于老年患者。老年人应慎用的治疗药物5 5、抗高血压药、抗高血压药噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，噻嗪类最常用，但长期应用可引起电解质改变，并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺并对脂质代谢、糖代谢产生不良影响。吲达帕胺不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；不良反应少，不引起血脂改变，可代替噻嗪类；长期应用长期应用阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮阻断剂对血脂有不良影响、并诱发哮喘喘; ;利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。利血平、甲基多巴等长期应用易引起精神抑郁。老年人应慎用的治疗药物6 6、抗心绞痛药、抗心绞痛药硝酸酯类、硝苯地平引起体位低硝酸酯类、硝苯地平引起体位低BPBP、心率、心率; ; 受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓可抑制心脏传导系统。脏传导系统。7 7、抗心律失常药、抗心律失常药老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减老年人对利多卡因清除率降低，应用剂量应减少少1/21/2，必要时监测血药浓度；，必要时监测血药浓度；应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常应用胺碘酮、普罗帕酮易致心律失常. .老年人应慎用的治疗药物8 8、抗心力衰竭药、抗心力衰竭药 老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规老年人肾功能减退，地高辛用量为成人常规剂量的剂量的1/2-1/41/2-1/4；呋塞米易引起脱水、低血；呋塞米易引起脱水、低血钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病钾等；噻嗪类不宜用于糖尿病和痛风的病人。人。9 9、抗血小板药、抗血小板药 老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量老年人对阿司匹林较敏感，应从最小剂量开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受开始；噻氯匹定可用于阿司匹林不能耐受或无效的患者或无效的患者老年人应慎用的治疗药物1010、抗凝血药：老年人血浆蛋白含量少、合成凝血、抗凝血药：老年人血浆蛋白含量少、合成凝血因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易因子的速率慢，对肝素和口服抗凝药非常敏感，易引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加引起凝血障碍和出血，故应用时需适当减量，并加强监护。强监护。1111、抗甲状腺药：放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，、抗甲状腺药：放射性碘治疗老年甲亢疗效确切，但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类但可能加重甲亢症状，故放射治疗后应使用硫脲类或或阻断剂减轻症状。阻断剂减轻症状。1212、降血糖药：由于肝肾功能减退，易发生低血糖。、降血糖药：由于肝肾功能减退，易发生低血糖。老年人应慎用的治疗药物1313、激素类、激素类雌激素治疗骨质疏松雌激素治疗骨质疏松胆囊疾病和子宫内膜癌的危险胆囊疾病和子宫内膜癌的危险; ;他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选他莫西芬为雌激素拮抗剂，年老体弱患者乳腺癌首选; ;尽量不用皮质激素尽量不用皮质激素, , 更不能久用更不能久用, , 以免引起各种不良反应。以免引起各种不良反应。1414、抗菌药、抗菌药久用广谱抗生素易引起二重感染；久用广谱抗生素易引起二重感染；链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。链霉素、庆大霉素等易引起毒性反应，应尽量不用。老年人用药注意事项1 1、根据老年人器官功能情况，合理选药；、根据老年人器官功能情况，合理选药；2 2、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；、尽量减少用药品种，尽可能采用最小有效剂量；3 3、药物治疗要适可而止；、药物治疗要适可而止；4 4、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、注意观察药效和不良反应，有新症状和体征出现、或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关或原有症状加重时，应首先检查是否与用药有关; ;5 5、控制老年人输液量，一般每天输液量在、控制老年人输液量，一般每天输液量在1500ml1500ml以内，以内，输注生理盐水每天不得超过输注生理盐水每天不得超过500ml500ml；输注葡萄糖注射；输注葡萄糖注射液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量液时要警惕病人有无糖尿病，如有糖尿病应加适量胰岛素和钾盐。胰岛素和钾盐。老年人合理用药的基本原则 由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，由于老年人特有的生理、生化与心理等特点，故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上故老年患者的药物治疗不同于一般病人，再加上老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影老年人的生活环境、家庭、经济条件等因素的影响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所响，使得老年患者的药物治疗显得更为复杂，所以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，以很难为老年患者制订一个统一的合理用药方案，这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。这里仅讨论老年人合理用药的一些共性原则。给药方案应简单明了、易于执行给药方案应简单明了、易于执行（1 1）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患）选用尽可能少的药物：明确诊断后，根据患者实际情况，选择不良反应少或轻的药物。若需者实际情况，选择不良反应少或轻的药物。若需联用药物，则不宜超过联用药物，则不宜超过3-43-4种，否则极有可能导致种，否则极有可能导致不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病不良反应的发生或加剧。如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合药、抗胆碱药、抗组胺药都具有抗胆碱作用，合用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反用后其口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、应具有相加性；镇静药、血管扩张药、降压药、利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用利尿药、抗抑郁药均可加重体位性低血压，合用则可引起低血压。则可引起低血压。（2 2）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有）给予最低有效剂量：老年人用药应以最低有效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求效剂量开始治疗或者是由小剂量逐渐加大，以求找到最合适的剂量，最好是剂量个体化，这对主找到最合适的剂量，最好是剂量个体化，这对主要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若要由肾排泄而治疗指数较小的药物尤为重要。若有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还有些病人靠调整剂量不能达到理想的要求，则还要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行要考虑调整给药次数或给药方式，必要时应进行血药浓度监测或参阅相关文献。血药浓度监测或参阅相关文献。（3 3）选择适宜的用药时间）选择适宜的用药时间 ：老年人因视力、听力：老年人因视力、听力和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药和记忆力减退，往往不能记住和理解医嘱而误用药物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，物，特别是老年人处于痴呆、抑郁症或独居患者，更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心更应警惕误服或过量服药。医师与药师除了应耐心解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患解释用药方法外，应尽量简化药疗方案，使老年患者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间者易于领会与接受，最好是一日用药一次，不宜间隔用药和长期用药。隔用药和长期用药。（4 4）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞）选择便于老年人服用的剂型：有些老年人吞服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种服片剂或胶囊有困难，尤其是剂量较大或药物种类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更类较多时更难吞服。可能时选用颗粒剂，口服更好。好。（5 5）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简）选择简便、有效的给药途径：口服是一种简便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾便上、最安全的给药方法，应尽量采用。急性疾患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。患可选择注射、舌下含服、雾化吸入等途径给药。熟悉药物特性，注意同一药物作用于不熟悉药物特性，注意同一药物作用于不同患者的效应差异同患者的效应差异（1 1）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人）抗菌药物：从理论上讲，致病微生物不受人体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整体衰老的影响，老年人使用抗生素一般不必调整剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾剂量，但是由于老年人一般具有体内水份少，肾功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同功能差等生理特点，故在给以与正常成年人相同的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应的剂量时易导致高血药浓度与毒性反应，此时应适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经适当调整给药剂量，尤其是使用对肾或中枢神经有素性的抗生素时尤应注意。有素性的抗生素时尤应注意。（2 2）肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素类类药药物物：老老年年人人常常有有关关节节痛痛，如如类类风风湿湿性性关关节节炎炎、肌肌纤纤维维质质炎炎等等，这这些些疾疾病病往往往往需需服服用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素类类药药物物，此此类类药药物物最最常常见见的的不不良良反反应应之之一一是是长长期期大大量量应应用用可可促促进进蛋蛋白白质质分分解解，形形成成负负氮氮平平衡衡，出出现现肌肌肉肉萎萎缩缩；骨骨质质形形成成障障碍碍，骨骨质质脱脱钙钙等等可可致致骨骨质质疏疏松松、严严重重者者可可发发生生骨骨缺缺血血坏坏死死或或病病理理性性骨骨折折。此此外外，骨骨质质疏疏松松症症也也是是老老年年人人常常患患的的疾疾病病之之一一，故故使使用用激激素素时时，不不可可长长期期使使用用，如如必必须用、需补充钙剂及维生素须用、需补充钙剂及维生素D D。（3 3）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、）解热镇痛药：解热镇痛类药物如吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多保泰松、安乃近等，容易损害肾脏，而出汗过多又易造成老年人虚脱。又易造成老年人虚脱。（4 4）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过）利尿降压药：利尿剂降压效果肯定，但若过度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质度用药，则容易引起有效循环血量不足和电解质紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病紊乱，噻嗪类利尿剂不宜用于糖尿病和痛风的病人，利血平则有加重老年人的抑郁的作用。人，利血平则有加重老年人的抑郁的作用。关注用药全过程，及时予以监督指导关注用药全过程，及时予以监督指导（1 1）药师细致解说用药注意事项：对有特殊注意）药师细致解说用药注意事项：对有特殊注意事项的药物，在发药时重点解说，使患者明确用事项的药物，在发药时重点解说，使患者明确用法；瓶签和药袋的标记要清楚，特别要关注那些法；瓶签和药袋的标记要清楚，特别要关注那些患有多种疾病，肝肾功能不全的老人用药，药师患有多种疾病，肝肾功能不全的老人用药，药师在发药时一定要耐心细致解说，保证病人掌握正在发药时一定要耐心细致解说，保证病人掌握正确的用药方法。确的用药方法。（2 2）家属要履行观察疗效与监督用药的责任：多数）家属要履行观察疗效与监督用药的责任：多数老年患者往往不需住院治疗，院外用药是最为常见老年患者往往不需住院治疗，院外用药是最为常见的，由于记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，的，由于记忆力减退，容易忘服、多服、误服药物，故其家属负有监督用药与观察疗效及反应的责任，故其家属负有监督用药与观察疗效及反应的责任，发现问题应及时处理，必要时应陪同患者到医院处发现问题应及时处理，必要时应陪同患者到医院处理。理。（3 3）普及医药科普知识：老年患者往往比较关注且）普及医药科普知识：老年患者往往比较关注且轻信与自己疾病相关的医药广告，社会各界应大力轻信与自己疾病相关的医药广告，社会各界应大力宣传医药科普知识，告知老年患者不要随意使用广宣传医药科普知识，告知老年患者不要随意使用广告推荐的药品，不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗告推荐的药品，不能滥用偏方和秘方、滋补药或抗衰老药；同时也要告知老年患者，糖皮质激素类药衰老药；同时也要告知老年患者，糖皮质激素类药物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠物、解热镇痛药物、抗生素、维生素、泻药、安眠药物等都应避免滥用，否则会出现较严重的后果。药物等都应避免滥用，否则会出现较严重的后果。 老年人常用药物及注意事项老年人常用药物及注意事项1 1、抗高血压药物、抗高血压药物n 钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)n 转换酶抑制剂转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)n 血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)n 利尿剂利尿剂n -受体阻滞剂受体阻滞剂 老年抗高血压药物使用原则老年抗高血压药物使用原则v联合用药联合用药v从小剂量开始缓慢降压（从小剂量开始缓慢降压（1 13 3周内使血压缓慢周内使血压缓慢降至正常）降至正常）v目标血压达到后以最小有效量长期维持目标血压达到后以最小有效量长期维持v注意合并症和药物副反应注意合并症和药物副反应2 2、口服降糖药和胰岛素、口服降糖药和胰岛素v磺脲类和格列奈类磺脲类和格列奈类v双胍类双胍类v糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂v噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类v胰岛素胰岛素老年糖尿病患者选择降糖药的原则老年糖尿病患者选择降糖药的原则v严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症v胰岛素促泌剂从小剂量开始胰岛素促泌剂从小剂量开始v同类口服降糖药不联用同类口服降糖药不联用v口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过3 3种种v口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素3、硝硝酸酸酯酯类类：如如消消心心痛痛、易易顺顺脉脉等等易易出现耐药性及反跳现象出现耐药性及反跳现象 预防耐药措施包括：预防耐药措施包括：n 保证每日保证每日1010小时以上小时以上“无硝酸酯期无硝酸酯期”n 与其它扩冠药物交替使用如合心爽等与其它扩冠药物交替使用如合心爽等n 补充含巯基食物或药物如卡托普利补充含巯基食物或药物如卡托普利4 4、洋地黄类：、洋地黄类： 如地高辛易中毒如地高辛易中毒v严格掌握适应症严格掌握适应症v从小剂量开始必要时监测血药浓度从小剂量开始必要时监测血药浓度5 5、抗抗心心律律失失常常药药物物：易易致致心心率率缓缓慢慢传传导阻滞应密切观察导阻滞应密切观察6 6、安安眠眠药药：慎慎用用若若应应用用宜宜首首选选苯苯二二氮氮卓卓类类 如安定佳乐定等如安定佳乐定等7 7、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用、抗生素应严格掌握适应症，避免滥用n 抗抗生生素素应应用用应应有有明明确确细细菌菌感感染染，必必要要时时行行细细菌菌培培养及药敏，感染控制后维持数日停用养及药敏，感染控制后维持数日停用n 合合理理联联合合用用药药，避避免免杀杀菌菌药药如如青青霉霉素素类类与与抑抑菌菌药药物物如如红红霉霉素素、螺螺旋旋霉霉素素、四四环环素素、林林可可霉霉素素等等联联合合因可发生拮抗作用因可发生拮抗作用n 避避免免频频繁繁盲盲目目更更换换抗抗生生素素，抗抗生生素素应应使使用用2 23 3天天方可见效方可见效 案例分析 某女，某女，6060岁，被诊断为急性阑尾炎，医岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？什么？ Rp 庆大霉素注射液 8万u 5 头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. qd分析与小结v不合理。不合理。v庆大霉素庆大霉素+ +头孢拉定，不宜直接混合。因为庆头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价 。v头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。著增强，老年患者更应注意。54儿童合理用药儿童合理用药 551. 1.新生儿期：新生儿期：新生儿期：新生儿期： 出生以后出生以后出生以后出生以后28282828天内天内天内天内2 2 2 2. .婴儿期婴儿期婴儿期婴儿期：1 1 1 1岁岁岁岁3. 3.幼幼幼幼儿儿儿儿前前前前期期期期/ /书书书书- -幼幼幼幼儿儿儿儿期期期期：1-1-1-1-3 3 3 3岁岁岁岁4. 4.幼幼幼幼儿儿儿儿期期期期/ /书书书书- -学学学学龄龄龄龄前前前前期期期期：3-3-3-3-6 6 6 6岁岁岁岁5. 5.童年期童年期童年期童年期/ /书书书书- -学龄期学龄期学龄期学龄期女女女女:7-11/12 :7-11/12 :7-11/12 :7-11/12 男男男男:7-13/14:7-13/14:7-13/14:7-13/146. 6.青春期青春期青春期青春期/ /少年期少年期少年期少年期儿科用药对象儿科用药对象儿科用药对象儿科用药对象: :按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期56儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状（Pediatric Drug Therapy Pediatric Drug Therapy ）1 1 1 1、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足( ( ( (如小如小如小如小儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围),),),),新药上市新药上市新药上市新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资料料料料2 2 2 2、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生长发育长发育长发育长发育3 3 3 3、小儿用药依从性、小儿用药依从性、小儿用药依从性、小儿用药依从性(Compliance)(Compliance)(Compliance)(Compliance)差，差，差，差，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，波动用药。滥用药物现象较成人波动用药。滥用药物现象较成人波动用药。滥用药物现象较成人波动用药。滥用药物现象较成人突出突出突出突出4 4 4 4、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药迫用成人药迫用成人药迫用成人药儿童生理特点儿童生理特点儿童生理特点儿童生理特点 生长：机体和器生长：机体和器生长：机体和器生长：机体和器官的增大官的增大官的增大官的增大 发育：功能的完发育：功能的完发育：功能的完发育：功能的完善善善善 心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟 机体自身免疫建机体自身免疫建机体自身免疫建机体自身免疫建立立立立57新生儿新生儿新生儿新生儿(neonate(neonate，newborn)newborn)是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后28d28d28d28d内的小儿内的小儿内的小儿内的小儿 新新生生儿儿从从子子宫宫内内到到子子宫宫外外，首首次次独独立立面面对对外外界界生生存存环环境境，需需要要完完成成的的一一系系列列适适应应性性的的生生理理变变化化。因因此此，新新生生儿儿阶阶段段是是人人类类自自身身比比较较特特殊殊的的一一个个时时期期，药药物物治治疗表现特殊性。疗表现特殊性。新生儿合理用药新生儿合理用药581 1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差2 2 2 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善而完善而完善而完善3 3 3 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量用年长儿用量用年长儿用量用年长儿用量4 4 4 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内脑内脑内脑内 6 6 6 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收总体生理状况及特点：总体生理状况及特点：59途径途径途径途径吸收特点吸收特点吸收特点吸收特点对药物的影响对药物的影响对药物的影响对药物的影响imim肌肉少、循环差，肌肉少、循环差，肌肉少、循环差，肌肉少、循环差，肌注吸收不规则肌注吸收不规则肌注吸收不规则肌注吸收不规则药物吸收延迟药物吸收延迟药物吸收延迟药物吸收延迟iv.iv.gttgtt莫非氏滴管莫非氏滴管莫非氏滴管莫非氏滴管5 5 5 510%GS10%GS10%GS10%GS作输液载作输液载作输液载作输液载体体体体, , , ,忌快、忌持续！忌快、忌持续！忌快、忌持续！忌快、忌持续！药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药方式药方式药方式药方式 但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症及医源性高渗血症及医源性高渗血症及医源性高渗血症TDSTDS粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高富、穿透性高富、穿透性高富、穿透性高口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给口腔、喷雾、直肠栓剂、经皮给药，药，药，药，吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分，但局部，但局部，但局部，但局部有炎症或破损时应防止中毒有炎症或破损时应防止中毒有炎症或破损时应防止中毒有炎症或破损时应防止中毒药物吸收药物吸收给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大60途径途径途径途径吸收特点吸收特点吸收特点吸收特点对药物的影响对药物的影响对药物的影响对药物的影响popo胃容量小胃容量小胃容量小胃容量小胃呈横位胃呈横位胃呈横位胃呈横位易溢乳或呕吐，口服用药失败易溢乳或呕吐，口服用药失败易溢乳或呕吐，口服用药失败易溢乳或呕吐，口服用药失败胃排空时间长胃排空时间长胃排空时间长胃排空时间长胃内吸收胃内吸收胃内吸收胃内吸收 十二指肠吸收十二指肠吸收十二指肠吸收十二指肠吸收胃酸低，胃酸低，胃酸低，胃酸低，10d10d10d10d无酸无酸无酸无酸1 1 1 1 对酸不稳定、弱碱性药物吸对酸不稳定、弱碱性药物吸对酸不稳定、弱碱性药物吸对酸不稳定、弱碱性药物吸收收收收，如，如，如，如“ “氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素” ”2 2 2 2 药物吸收不规则，个体差异药物吸收不规则，个体差异药物吸收不规则，个体差异药物吸收不规则，个体差异大大大大肠蠕动快肠蠕动快肠蠕动快肠蠕动快肠道吸收减少肠道吸收减少肠道吸收减少肠道吸收减少肠道微生物肠道微生物肠道微生物肠道微生物 菌种不同菌种不同菌种不同菌种不同 尚未健全，影响药物在肠内的尚未健全，影响药物在肠内的尚未健全，影响药物在肠内的尚未健全，影响药物在肠内的转化与吸收，个体差异大转化与吸收，个体差异大转化与吸收，个体差异大转化与吸收，个体差异大口服药物吸收口服药物吸收口服药物吸收口服药物吸收61药物分布药物分布影响因素影响因素影响因素影响因素药物分布特点药物分布特点药物分布特点药物分布特点1 1 体液成分及体脂：体液成分及体脂：体液成分及体脂：体液成分及体脂：体液量大体液量大体液量大体液量大(80%)(80%)(80%)(80%)，细，细，细，细胞外液占胞外液占胞外液占胞外液占45%45%45%45%，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪含量低含量低含量低含量低水溶性药物水溶性药物水溶性药物水溶性药物V V V Vd d d d ：C C C Cmaxmaxmaxmax、t t t t1/21/21/21/2、 脂溶性药物脂溶性药物脂溶性药物脂溶性药物：游离：游离：游离：游离，脑部，脑部，脑部，脑部2 2 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力蛋白合成少、亲和力蛋白合成少、亲和力蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合低、胆红素竞争结合低、胆红素竞争结合低、胆红素竞争结合游离药物游离药物游离药物游离药物 药物敏感性药物敏感性药物敏感性药物敏感性易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定类、安定类、安定类、安定置换胆红素置换胆红素置换胆红素置换胆红素核黄疸核黄疸核黄疸核黄疸3 3 血脑屏障：血脑屏障：血脑屏障：血脑屏障：功能不完善，通透性功能不完善，通透性功能不完善，通透性功能不完善，通透性高高高高药物容易进入中枢药物容易进入中枢药物容易进入中枢药物容易进入中枢1.1.1.1.有助于细菌性脑膜炎的治疗有助于细菌性脑膜炎的治疗有助于细菌性脑膜炎的治疗有助于细菌性脑膜炎的治疗2.2.2.2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等全麻药、镇静催眠剂、吗啡等全麻药、镇静催眠剂、吗啡等全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害可造成中枢损害可造成中枢损害可造成中枢损害621. 1.年龄越小肝年龄越小肝年龄越小肝年龄越小肝药酶越不成熟药酶越不成熟药酶越不成熟药酶越不成熟经肝代谢的药物经肝代谢的药物经肝代谢的药物经肝代谢的药物t t1/21/2 2. 2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸结合力差葡萄糖醛酸结合力差葡萄糖醛酸结合力差葡萄糖醛酸结合力差灰婴综合症灰婴综合症胆汁不易排出胆汁不易排出胆汁不易排出胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积经胆汁排泄的药物易蓄积经胆汁排泄的药物易蓄积经胆汁排泄的药物易蓄积氯霉素氯霉素药物不良反应药物不良反应药物不良反应药物不良反应 茶碱、地西泮、苯巴比妥等茶碱、地西泮、苯巴比妥等茶碱、地西泮、苯巴比妥等茶碱、地西泮、苯巴比妥等药物代谢药物代谢63肾有效血流量肾有效血流量肾有效血流量肾有效血流量仅为成人仅为成人仅为成人仅为成人20%-40%20%-40%新生儿肾清除率低下新生儿肾清除率低下新生儿肾清除率低下新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物经肾排泄的原型药物经肾排泄的原型药物经肾排泄的原型药物清除减慢清除减慢清除减慢清除减慢 t t1/2 1/2 青霉素青霉素青霉素青霉素GG、氨基糖苷类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等磺胺类、地高辛等磺胺类、地高辛等磺胺类、地高辛等新生儿肾小球滤过率新生儿肾小球滤过率新生儿肾小球滤过率新生儿肾小球滤过率仅为成人仅为成人仅为成人仅为成人25%-40%25%-40%肾小管排泄能力肾小管排泄能力肾小管排泄能力肾小管排泄能力仅为成人仅为成人仅为成人仅为成人20%-30%20%-30%药物排泄药物排泄64婴幼儿合理用药婴幼儿合理用药651 1 1 1 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别生长迅速，某些系统易受药物影响，特别生长迅速，某些系统易受药物影响，特别生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统是中枢神经系统是中枢神经系统是中枢神经系统2 2 2 2 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强3 3 3 3 易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸易发生消化功能紊乱或习惯性便秘、呼吸系统疾病系统疾病系统疾病系统疾病4 4 4 4 药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识 5 5 5 5 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果成不良后果成不良后果成不良后果总体生理状况及特点：总体生理状况及特点：66l 药物吸收药物吸收vv影响吸收的因素影响吸收的因素影响吸收的因素影响吸收的因素1. 1. 胃酸：胃酸：胃酸：胃酸：pHpH逐渐接近成人逐渐接近成人逐渐接近成人逐渐接近成人(3(3个月个月个月个月) )2. 2. 胃容量：有所增加胃容量：有所增加胃容量：有所增加胃容量：有所增加3. 3. 胃排空：较新生儿期加快胃排空：较新生儿期加快胃排空：较新生儿期加快胃排空：较新生儿期加快4. 4. 常见消化功能紊乱，影响药物常见消化功能紊乱，影响药物常见消化功能紊乱，影响药物常见消化功能紊乱，影响药物吸收吸收吸收吸收vv结果：结果：结果：结果：药物吸收比新生儿期加快药物吸收比新生儿期加快药物吸收比新生儿期加快药物吸收比新生儿期加快67l 药物分布药物分布体液量：体液量：体液量：体液量：占体重占体重占体重占体重70%70%，细胞外液占细胞外液占细胞外液占细胞外液占35%(35%(成人成人成人成人20%)20%)水溶性药物水溶性药物水溶性药物水溶性药物VdVd仍高于仍高于仍高于仍高于成人，随着年龄增加而成人，随着年龄增加而成人，随着年龄增加而成人，随着年龄增加而逐渐降低逐渐降低逐渐降低逐渐降低脂肪含量增加脂肪含量增加脂肪含量增加脂肪含量增加脂溶性药物脂溶性药物脂溶性药物脂溶性药物VdVd比新生比新生比新生比新生儿期增加儿期增加儿期增加儿期增加血浆蛋白含量较低血浆蛋白含量较低血浆蛋白含量较低血浆蛋白含量较低血脑屏障功能仍不完善血脑屏障功能仍不完善血脑屏障功能仍不完善血脑屏障功能仍不完善68l 药物代谢药物代谢vv影响代谢的因素影响代谢的因素影响代谢的因素影响代谢的因素1. 1. 肝脏相对重量是成人的肝脏相对重量是成人的肝脏相对重量是成人的肝脏相对重量是成人的2 2倍倍倍倍2. 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移肝药酶、葡萄糖醛酸转移肝药酶、葡萄糖醛酸转移肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟酶等主要代谢酶基本成熟酶等主要代谢酶基本成熟酶等主要代谢酶基本成熟vv结果：结果：结果：结果：肝代谢速率比新生儿期加肝代谢速率比新生儿期加肝代谢速率比新生儿期加肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，快，某些药物甚至高于成人，快，某些药物甚至高于成人，快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物使许多经肝代谢的药物使许多经肝代谢的药物使许多经肝代谢的药物t t1/21/2比比比比成人短成人短成人短成人短69l 药物排泄药物排泄婴儿肾功能迅速发育婴儿肾功能迅速发育婴儿肾功能迅速发育婴儿肾功能迅速发育：1. 1. 肾小球率过滤、肾血流量在肾小球率过滤、肾血流量在肾小球率过滤、肾血流量在肾小球率过滤、肾血流量在6-126-12个月时达个月时达个月时达个月时达到甚至超过成人水平到甚至超过成人水平到甚至超过成人水平到甚至超过成人水平2. 2. 肾小管排泄能力在肾小管排泄能力在肾小管排泄能力在肾小管排泄能力在7-127-12个月左右接近成人个月左右接近成人个月左右接近成人个月左右接近成人水平水平水平水平结果：结果：结果：结果：某些经肾清除为主某些经肾清除为主某些经肾清除为主某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快，的药物，排泄较成人快，的药物，排泄较成人快，的药物，排泄较成人快， t t1/21/2比成人短比成人短比成人短比成人短70儿科合理用药原则儿科合理用药原则 选择选择合适的药物合适的药物计算好计算好适当剂量适当剂量选择选择合适的给药途径合适的给药途径选择选择合适剂型合适剂型个体化个体化给药及监测给药及监测慎用对慎用对新生儿特有反应新生儿特有反应的药物的药物71一、选择合适的药物一、选择合适的药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物新新新新生生生生儿儿儿儿慎慎慎慎用用用用易易易易引引引引起起起起溶溶溶溶血血血血和和和和黄黄黄黄疸疸疸疸的的的的药药药药物物物物，以以以以免免免免加加加加重重重重甚至导致核黄疸甚至导致核黄疸甚至导致核黄疸甚至导致核黄疸2 2 2 2岁岁岁岁以以以以内内内内的的的的幼幼幼幼儿儿儿儿用用用用药药药药应应应应慎慎慎慎重重重重，很很很很多多多多药药药药品品品品说说说说明明明明书书书书以以以以2 2 2 2岁为界限岁为界限岁为界限岁为界限避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物 如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用如氟喹诺酮类影响幼小动物软骨发育，儿童禁用注意对药物的敏感性与成人不同注意对药物的敏感性与成人不同注意对药物的敏感性与成人不同注意对药物的敏感性与成人不同敏感敏感敏感敏感- - - -各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等各种兴奋剂、阿片类、利尿剂等不敏感不敏感不敏感不敏感- - - -中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等中枢镇静剂、阿托品、洋地黄等慎用或禁用有明显毒性的药物慎用或禁用有明显毒性的药物慎用或禁用有明显毒性的药物慎用或禁用有明显毒性的药物用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书用前仔细阅读药品说明书72二、确定剂量二、确定剂量 按年龄折算按年龄折算按年龄折算按年龄折算 按体重计算按体重计算按体重计算按体重计算 按体表面积计算按体表面积计算按体表面积计算按体表面积计算 按药动学参数按药动学参数按药动学参数按药动学参数四种方法四种方法较科学较科学较科学较科学方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑方法基本思路：以成人剂量为标准进行换算，未考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑各种药物在小儿体内的药效学和药动学特点，也没有考虑小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有小儿自身的一些生理功能特点，特别是新生儿用药的特有反应，使用时应综合考虑。反应，使用时应综合考虑。反应，使用时应综合考虑。反应，使用时应综合考虑。73用药剂量简易计算式：用药剂量简易计算式：用药剂量简易计算式：用药剂量简易计算式：婴儿剂量婴儿剂量0.01(14月龄月龄)成人剂量成人剂量 (1岁岁)儿童剂量儿童剂量0.04(5.5年龄年龄)成人剂量成人剂量 (1-14岁岁)方法方法方法方法 按年龄折算按年龄折算按年龄折算按年龄折算月龄或年龄月龄或年龄月龄或年龄月龄或年龄成人剂量分数成人剂量分数成人剂量分数成人剂量分数月龄或年龄月龄或年龄月龄或年龄月龄或年龄成人剂量分数成人剂量分数成人剂量分数成人剂量分数新生儿新生儿新生儿新生儿1/241/244 47y7y1/41/41/31/31 16m6m1/241/241/121/127 711y11y1/31/31/21/26m6m1y1y1/121/121/81/8111114y14y1/21/22/32/31 12y2y1/81/81/61/6141418y18y2/32/3全量全量全量全量2 24y4y1/61/61/41/4 剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定剂量偏小，个体差异大，不同药物根据说明书而定74临床医生常用：临床医生常用：临床医生常用：临床医生常用：75方法方法方法方法 按体重计算按体重计算按体重计算按体重计算说明书给定说明书给定说明书给定说明书给定儿童标准儿童标准儿童标准儿童标准剂量剂量剂量剂量/kg/kg成人标准成人标准成人标准成人标准剂量剂量剂量剂量/kg/kg该式以成人体重平均为该式以成人体重平均为该式以成人体重平均为该式以成人体重平均为50kg50kg50kg50kg为基础，考虑到多数药为基础，考虑到多数药为基础，考虑到多数药为基础，考虑到多数药物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各物的儿童剂量较成人略大，因此可以适用。可用于各个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。个年龄段儿童，且基本适于各种剂型。76 D儿童儿童d/m2儿童儿童儿童体表面积儿童体表面积 D儿童儿童d/m2成人成人儿童体表面积儿童体表面积/1.7体表面积计算方法：体表面积计算方法：体表面积计算方法：体表面积计算方法：体表面积体表面积体表面积体表面积(m(m2 2)= 0.035)= 0.035体重体重体重体重(kg) (kg) 0.10.1 30kg 30kg 30kg 30kg 体重体重体重体重30kg30kg30kg30kg，体表面积增加，体表面积增加，体表面积增加，体表面积增加0.1m0.1m0.1m0.1m2 2 2 2/ / / /每增加每增加每增加每增加5kg5kg5kg5kg方法方法方法方法 按体表面积计算按体表面积计算按体表面积计算按体表面积计算77方法方法方法方法 按药动学参数按药动学参数按药动学参数按药动学参数按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学按药动学参数来计算设计儿童给药方案是更为科学和合理的给药方法，其原理是根据和合理的给药方法，其原理是根据和合理的给药方法，其原理是根据和合理的给药方法，其原理是根据TDMTDMTDMTDM计算出药物的各种计算出药物的各种计算出药物的各种计算出药物的各种药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药动学参数，如以上公式，用药时再计算按达到有效血药浓度所需的剂量药浓度所需的剂量药浓度所需的剂量药浓度所需的剂量实际受限，理想模式实际受限，理想模式实际受限，理想模式实际受限，理想模式78三、选择给药途径三、选择给药途径常用给药途径常用给药途径常用给药途径常用给药途径 vv口服给药口服给药口服给药口服给药：液体制剂：液体制剂：液体制剂：液体制剂vv注射给药注射给药注射给药注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用：静脉滴注、静脉推注、肌注，皮下注射慎用vv经皮肤粘膜给药经皮肤粘膜给药经皮肤粘膜给药经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等vv吸入或雾化治疗吸入或雾化治疗吸入或雾化治疗吸入或雾化治疗给药途径选择依据给药途径选择依据给药途径选择依据给药途径选择依据 vv病情轻重病情轻重病情轻重病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药滴注；轻症多口服给药滴注；轻症多口服给药滴注；轻症多口服给药vv患儿的年龄患儿的年龄患儿的年龄患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲儿可以采用鼻饲儿可以采用鼻饲儿可以采用鼻饲vv用药目的用药目的用药目的用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗或雾化治疗或雾化治疗或雾化治疗vv药物性质及作用特点药物性质及作用特点药物性质及作用特点药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥速的控制惊厥速的控制惊厥速的控制惊厥79四、选择药物剂型四、选择药物剂型常用药物剂型常用药物剂型常用药物剂型常用药物剂型 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型：与成人相同注射剂型：与成人相同注射剂型：与成人相同注射剂型：与成人相同 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等剂型选择的依据剂型选择的依据剂型选择的依据剂型选择的依据 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不便或不良后果或不良后果或不良后果或不良后果 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难等，减少喂药困难等，减少喂药困难等，减少喂药困难 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应确分割，避免药物过量造成的毒性反应确分割，避免药物过量造成的毒性反应确分割，避免药物过量造成的毒性反应80五、个体化给药及监测五、个体化给药及监测药物监测用药后疗效与药物监测用药后疗效与药物监测用药后疗效与药物监测用药后疗效与ADRADR观察意义：观察意义：观察意义：观察意义：vv某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒vv婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异物反应性呈现较大差异物反应性呈现较大差异物反应性呈现较大差异vv即使同年龄患儿，用药个体差异也很大即使同年龄患儿，用药个体差异也很大即使同年龄患儿，用药个体差异也很大即使同年龄患儿，用药个体差异也很大药品名称药品名称日剂量日剂量血药浓度血药浓度用药选择用药选择地高辛地高辛5g/kg,bid0.52.5ng/ml室上性心动过速室上性心动过速苯巴比妥苯巴比妥1520mg/kg 负荷量负荷量3mg/kg 维持量维持量1540ng/ml防治早产儿颅内出血、缺防治早产儿颅内出血、缺血缺氧性脑病、控制惊厥血缺氧性脑病、控制惊厥氨茶碱氨茶碱5mg/kg负荷量负荷量2 3mg/kg维持量维持量415g/ml，有效有效713g/ml治疗原发性呼吸暂停和代治疗原发性呼吸暂停和代谢紊乱引起的呼吸暂停谢紊乱引起的呼吸暂停儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应v影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitAvitA、肾、肾上腺皮质激素等药物引起。上腺皮质激素等药物引起。v儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童兆，如果没有正确的用药指导，不可随意给儿童用药。用药。v影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。良反应一般由阿司匹林等药物引起。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应v急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖苷类药物引起。糖苷类药物引起。v儿童泌尿系统损害，这类不良反应通常由儿童泌尿系统损害，这类不良反应通常由磺胺类、氨基糖苷类、感冒通等药物引起。磺胺类、氨基糖苷类、感冒通等药物引起。v听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖苷类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。苷类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。儿科用药常见的不良反应儿科用药常见的不良反应v导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的大剂量的VitAVitA引起。引起。v生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。物如氮芥、环磷酰胺等造成。84六、新生儿用药的特有反应六、新生儿用药的特有反应1 对药物的超敏反应对药物的超敏反应2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸3 高铁血红蛋白症高铁血红蛋白症6 灰婴综合症灰婴综合症5 神经系统毒性反应神经系统毒性反应4 新生儿出血新生儿出血851 对药物的超敏反应对药物的超敏反应l l 中枢神经发育不全中枢神经发育不全中枢神经发育不全中枢神经发育不全对中枢神经系统药物敏感，如对中枢神经系统药物敏感，如对中枢神经系统药物敏感，如对中枢神经系统药物敏感，如吗啡吗啡吗啡吗啡致呼吸抑制致呼吸抑制致呼吸抑制致呼吸抑制l l 肾排泄能力低下肾排泄能力低下肾排泄能力低下肾排泄能力低下洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂洋地黄制剂易中毒易中毒易中毒易中毒l l 肾功能未完全建立肾功能未完全建立肾功能未完全建立肾功能未完全建立对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，对酸碱、水和电解质平衡的调节能力，水杨酸盐、水杨酸盐、水杨酸盐、水杨酸盐、碳酸氢钠、利尿剂碳酸氢钠、利尿剂碳酸氢钠、利尿剂碳酸氢钠、利尿剂慎用；慎用；慎用；慎用；l l 另有报道另有报道另有报道另有报道，氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪可诱发麻痹性肠梗阻可诱发麻痹性肠梗阻可诱发麻痹性肠梗阻可诱发麻痹性肠梗阻 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素可诱发急性胰腺炎可诱发急性胰腺炎可诱发急性胰腺炎可诱发急性胰腺炎86药物引起黄疸药物引起黄疸药物引起黄疸药物引起黄疸和溶血的途径和溶血的途径和溶血的途径和溶血的途径改变红细胞膜改变红细胞膜改变红细胞膜改变红细胞膜稳定性稳定性稳定性稳定性影响肝细胞处理影响肝细胞处理影响肝细胞处理影响肝细胞处理胆红素的能力胆红素的能力胆红素的能力胆红素的能力增加胆红素自增加胆红素自增加胆红素自增加胆红素自肠道再吸收肠道再吸收肠道再吸收肠道再吸收利福平：竞争胆红利福平：竞争胆红利福平：竞争胆红利福平：竞争胆红素受体素受体素受体素受体新生霉素：抑制葡新生霉素：抑制葡新生霉素：抑制葡新生霉素：抑制葡萄糖醛酸转移酶萄糖醛酸转移酶萄糖醛酸转移酶萄糖醛酸转移酶合成维生素合成维生素合成维生素合成维生素KK磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮呋喃唑酮减少肠蠕动的药物减少肠蠕动的药物减少肠蠕动的药物减少肠蠕动的药物杀灭肠道正常菌群杀灭肠道正常菌群杀灭肠道正常菌群杀灭肠道正常菌群的药物的药物的药物的药物2 药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸药物致新生儿溶血、黄疸和核黄疸87G-6-PD辅酶辅酶NADPHGSH正常红细胞膜稳定因素正常红细胞膜稳定因素GSH维持膜上维持膜上-SH基处于还原状态基处于还原状态还原当量还原当量还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽GSSH溶血溶血 氧化性药物氧化性药物氧化性药物氧化性药物当当当当G-6-PDG-6-PD缺乏缺乏缺乏缺乏药物改变红细胞膜稳定性药物改变红细胞膜稳定性溶血溶血88黄黄 疸疸血红蛋白铁卟啉珠蛋白胆红素结合型胆红素肠道排出利福平利福平利福平利福平新生霉素新生霉素新生霉素新生霉素生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，生理性黄疸：血细胞破坏、血清蛋白含量低，2-3d2-3d2-3d2-3d出现，出现，出现，出现，2w2w2w2w自然消退。药物高胆红素血症自然消退。药物高胆红素血症自然消退。药物高胆红素血症自然消退。药物高胆红素血症: : : :89新生儿核黄疸新生儿核黄疸(胆红素脑病胆红素脑病)1904190419041904年，由年，由年，由年，由SchmolSchmolSchmolSchmol命名而来。死亡率命名而来。死亡率命名而来。死亡率命名而来。死亡率50%-70%50%-70%50%-70%50%-70%，幸存者，幸存者，幸存者，幸存者75%-90%75%-90%75%-90%75%-90%留有中枢神经后留有中枢神经后留有中枢神经后留有中枢神经后遗症，是人类遗症，是人类遗症，是人类遗症，是人类听力障碍、视觉异常和智力听力障碍、视觉异常和智力听力障碍、视觉异常和智力听力障碍、视觉异常和智力发育迟缓发育迟缓发育迟缓发育迟缓的重要原因。的重要原因。的重要原因。的重要原因。药物致核黄疸：药物致核黄疸：药物致核黄疸：药物致核黄疸：竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素竞争白蛋白结合位点，使游离胆红素升高升高升高升高亲脂性亲脂性亲脂性亲脂性, , , ,与脑磷脂亲和力强与脑磷脂亲和力强与脑磷脂亲和力强与脑磷脂亲和力强神经细神经细神经细神经细胞胆红素浸润胞胆红素浸润胞胆红素浸润胞胆红素浸润如如如如头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳头孢曲松、头孢哌酮、脂肪乳等，等，等，等，临床宜选用无竞争力的药物临床宜选用无竞争力的药物临床宜选用无竞争力的药物临床宜选用无竞争力的药物( ( ( (头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟) ) ) )90易引起新生儿溶血和黄疸的药物易引起新生儿溶血和黄疸的药物易引起新生儿溶血和黄疸的药物易引起新生儿溶血和黄疸的药物类别类别类别类别代表药物代表药物代表药物代表药物解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药解热镇痛药非那西丁、乙酰水杨酸非那西丁、乙酰水杨酸非那西丁、乙酰水杨酸非那西丁、乙酰水杨酸抗疟药抗疟药抗疟药抗疟药伯氨喹、氯喹伯氨喹、氯喹伯氨喹、氯喹伯氨喹、氯喹合成抗菌药合成抗菌药合成抗菌药合成抗菌药长效磺胺、硝基呋喃类长效磺胺、硝基呋喃类长效磺胺、硝基呋喃类长效磺胺、硝基呋喃类抗生素抗生素抗生素抗生素新生霉素、氯霉素、新生霉素、氯霉素、新生霉素、氯霉素、新生霉素、氯霉素、青霉素青霉素青霉素青霉素、利福平、利福平、利福平、利福平、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮、头孢曲松头孢曲松头孢曲松头孢曲松CNSCNS抑制药抑制药抑制药抑制药吩噻嗪类、吩噻嗪类、吩噻嗪类、吩噻嗪类、地西泮地西泮地西泮地西泮其它其它其它其它合成合成合成合成VitKVitKVitKVitK、二巯丙醇、二巯丙醇、二巯丙醇、二巯丙醇91新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗新生儿黄疸的药物治疗l l输入白蛋白或血浆输入白蛋白或血浆输入白蛋白或血浆输入白蛋白或血浆，减少游离胆红素；，减少游离胆红素；，减少游离胆红素；，减少游离胆红素；l l使用酶诱导剂苯巴比妥使用酶诱导剂苯巴比妥使用酶诱导剂苯巴比妥使用酶诱导剂苯巴比妥 5mg/(kg.d)5mg/(kg.d)等，增加肝脏消等，增加肝脏消等，增加肝脏消等，增加肝脏消除胆红素的能力；除胆红素的能力；除胆红素的能力；除胆红素的能力；l l使间接胆红素分解和排出，如使间接胆红素分解和排出，如使间接胆红素分解和排出，如使间接胆红素分解和排出，如光照疗法（蓝光）光照疗法（蓝光）光照疗法（蓝光）光照疗法（蓝光）；l l减少肠道循环吸收，可用减少肠道循环吸收，可用减少肠道循环吸收，可用减少肠道循环吸收，可用活性炭或消胆胺活性炭或消胆胺活性炭或消胆胺活性炭或消胆胺等。等。等。等。l l血红素血红素血红素血红素 - - 胆红素胆红素胆红素胆红素 “ “锡卟啉类化合物锡卟啉类化合物锡卟啉类化合物锡卟啉类化合物” ”美国美国美国美国FDAFDA批准临床试验。批准临床试验。批准临床试验。批准临床试验。HO（血红素加氧酶）（血红素加氧酶）92临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：当高铁血红蛋白含量当高铁血红蛋白含量当高铁血红蛋白含量当高铁血红蛋白含量 10%10%10%10%，全身青紫，全身青紫，全身青紫，全身青紫 30%30%30%30%，缺氧表现：呼吸困难、心率加快，缺氧表现：呼吸困难、心率加快，缺氧表现：呼吸困难、心率加快，缺氧表现：呼吸困难、心率加快 60%60%60%60%，昏迷，昏迷，昏迷，昏迷治疗特效药治疗特效药治疗特效药治疗特效药：低浓度低浓度低浓度低浓度亚甲蓝亚甲蓝亚甲蓝亚甲蓝1-2mg/kg+25%GS10ml1-2mg/kg+25%GS10ml1-2mg/kg+25%GS10ml1-2mg/kg+25%GS10ml，iviviviv高铁血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白高铁血红蛋白亚铁血红蛋白亚铁血红蛋白亚铁血红蛋白亚铁血红蛋白携携携携O2O23 高铁血红蛋白症（青紫症）高铁血红蛋白症（青紫症）长效磺胺、醌类、苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等长效磺胺、醌类、苯胺、硝基苯、亚硝酸盐等93病因病因：新生儿生理特点新生儿生理特点新生儿生理特点新生儿生理特点 凝血功能不健全凝血功能不健全凝血功能不健全凝血功能不健全药物药物：阿司匹林等非甾体抗炎药阿司匹林等非甾体抗炎药阿司匹林等非甾体抗炎药阿司匹林等非甾体抗炎药临床表现临床表现：消化道出血如便血、吐血，以及出：消化道出血如便血、吐血，以及出：消化道出血如便血、吐血，以及出：消化道出血如便血、吐血，以及出 血性坏死性肠炎血性坏死性肠炎血性坏死性肠炎血性坏死性肠炎退热宜采用物理降温法！退热宜采用物理降温法！退热宜采用物理降温法！退热宜采用物理降温法！抗凝血药（如保泰松、肝素等）、抗凝血药（如保泰松、肝素等）、抗凝血药（如保泰松、肝素等）、抗凝血药（如保泰松、肝素等）、 皮皮皮皮质激素等药物，可导致颅内出血质激素等药物，可导致颅内出血质激素等药物，可导致颅内出血质激素等药物，可导致颅内出血4 新生儿出血新生儿出血94病因病因病因病因：新生儿生理特点：新生儿生理特点：新生儿生理特点：新生儿生理特点 神经系统处于快速发神经系统处于快速发神经系统处于快速发神经系统处于快速发育阶段、血脑屏障不健全育阶段、血脑屏障不健全育阶段、血脑屏障不健全育阶段、血脑屏障不健全药物药物药物药物：吗啡致呼吸抑制：吗啡致呼吸抑制：吗啡致呼吸抑制：吗啡致呼吸抑制抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷或惊厥厥厥厥氨基糖苷类致听神经损害氨基糖苷类致听神经损害氨基糖苷类致听神经损害氨基糖苷类致听神经损害呋喃妥因致多发性神经根炎呋喃妥因致多发性神经根炎呋喃妥因致多发性神经根炎呋喃妥因致多发性神经根炎5 神经系统毒性反应神经系统毒性反应95-以以以以氯霉素典型氯霉素典型氯霉素典型氯霉素典型ADRADR命名命名命名命名的药源性疾病的药源性疾病的药源性疾病的药源性疾病病因病因病因病因：氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环氯霉素血液浓度过高致机体重要器官微循环衰竭，生物氧化磷酸化障碍。衰竭，生物氧化磷酸化障碍。衰竭，生物氧化磷酸化障碍。衰竭，生物氧化磷酸化障碍。临床表现临床表现临床表现临床表现：呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致呕吐、腹胀，因氯霉素损害心肌组织致循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓循环衰竭，全身青灰、体温降低和休克，所谓“ “灰婴综灰婴综灰婴综灰婴综合症合症合症合症” ”，死亡率高，死亡率高，死亡率高，死亡率高氯霉素的另一严重损害氯霉素的另一严重损害氯霉素的另一严重损害氯霉素的另一严重损害：对有过敏体质的婴儿可抑对有过敏体质的婴儿可抑对有过敏体质的婴儿可抑对有过敏体质的婴儿可抑制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍制骨髓造血系统，引起进行性贫血严重者诱发再生障碍性贫血。性贫血。性贫血。性贫血。6 灰婴综合症（致死性循环衰竭）灰婴综合症（致死性循环衰竭）小儿用药注意事项1 1、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。、熟悉小儿特点，绝不滥用药物。2 2、严格掌握剂量，注意给药间隔：、严格掌握剂量，注意给药间隔：所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。所用药物剂量应随小儿成熟程度及病情不同而不同。3 3、根据小儿特点，选则恰当途径：、根据小儿特点，选则恰当途径：能吃奶时，应尽量采用口服给药；能吃奶时，应尽量采用口服给药；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；早产儿多次肌注可发生神经损伤，较大儿可肌注；婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快婴幼儿静脉给药一定要按规定的速度，切不可过快过急；过急；婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。婴幼儿外用药的用药时间不宜太长。案例分析l 小儿，男，小儿，男，3岁岁3个月，感冒，流鼻涕两天，在家服个月，感冒，流鼻涕两天，在家服用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，用感冒药不见好转，并出现剧烈咳嗽，来医院诊治，医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么医生开出下列处方，请分析是否合理，为什么? Rp 氧氟沙星胶囊氧氟沙星胶囊 0.1g 12 Sig. 0.1g tid po 小儿速效感冒片小儿速效感冒片 2g 12 Sig. 2g tid 温水冲服温水冲服 小儿止咳糖浆小儿止咳糖浆 100ml 1 Sig. 10ml tid po分析与小结上述处方不合理。上述处方不合理。氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，氧氟沙星胶囊为氟喹诺酮类药物，可引起多可引起多种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。种幼龄动物负重关节软骨损害和关节病变。因此，本类药物不宜用于因此，本类药物不宜用于1818岁以下的小儿及岁以下的小儿及青少年、青少年、妊娠期、哺乳期妇女妊娠期、哺乳期妇女。2024/9/21围产期妇女用药围产期妇女用药 围产期是妇女一生中的一段特殊时期，围产期是妇女一生中的一段特殊时期，其身体各系统发生了一系列的变化，药物其身体各系统发生了一系列的变化，药物代谢与非围产期有很大的差别。代谢与非围产期有很大的差别。 大多数药物均能通过胎盘进入胎儿体大多数药物均能通过胎盘进入胎儿体内，有些药物有明显的致畸作用。内，有些药物有明显的致畸作用。 所有的药物均能从乳汁排出。所有的药物均能从乳汁排出。妊娠期用药问题受到重视的原因妊娠期用药问题受到重视的原因化学合成化学合成药物的不断增加，有的物的不断增加，有的药物在妊娠物在妊娠期的使用已期的使用已发现有致畸作用。有致畸作用。妊娠期用妊娠期用药的情况普遍存在，知情的情况普遍存在，知情/ /不知情不知情/ /主主动/ /被被动。烟、酒、烟、酒、药瘾、放射等因素、放射等因素对子代健康影响子代健康影响的的认识逐逐渐深化。深化。妊娠期中妊娠期中药的的应用用2024/9/21典型事例（） Thalidomide反应停反应停：镇静、催化剂。镇静、催化剂。5050年代末在西德、英国等地年代末在西德、英国等地开始使用，孕妇为用药对象之一。开始使用，孕妇为用药对象之一。 肢体缩短合并或完全缺失。肢体缩短合并或完全缺失。2024/9/21典型事例（典型事例（）Diethylstilbestrol DES 己烯雌酚己烯雌酚50年代初在早期妊娠时曾以大量年代初在早期妊娠时曾以大量DES治疗流产，治疗流产，量达量达 1-300mg/日。日。1953年已有研究证明其无效性。年已有研究证明其无效性。60年代发现曾在早期妊娠时用年代发现曾在早期妊娠时用DES的孕妇与其的孕妇与其子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细子代的女性在以后发生阴道腺病及阴道透明细胞癌（胞癌（6-27%）。）。1971年年FDA禁止使用。禁止使用。2024/9/21孕期用药情况孕期用药情况v调查发现：调查发现：97%97%在孕期在孕期服用医生服用医生开的处方开的处方药药v调查发现： 2/3服用了自己买的非处方药。孕期用药情况孕期用药情况孕期用药情况孕期用药情况v调查发现：孕妇平均每人用药3种4种。v最常用的药物：抗生素vOver-the-counter，OTC: 解热镇痛药妊娠期特殊性妊娠期特殊性v1:1:胎盘屏障作用有限胎盘屏障作用有限v2:2:妊娠期的生理变化妊娠期的生理变化v3:3:胎儿对药物代谢及排谢能力差胎儿对药物代谢及排谢能力差妊娠期母体药物代谢的特点妊娠期母体药物代谢的特点v 1 1、孕期母体血容量增加、血液稀释，、孕期母体血容量增加、血液稀释，生理性血浆蛋白低下，药物蛋白结合能力下生理性血浆蛋白低下，药物蛋白结合能力下降，游离药物增多，使孕妇不良反应加重。降，游离药物增多，使孕妇不良反应加重。v 2 2、孕期母体胃平滑肌张力降低，胃排、孕期母体胃平滑肌张力降低，胃排空时间延长，胃酸及蛋白酶分泌减少，药物空时间延长，胃酸及蛋白酶分泌减少，药物消化吸收减少。消化吸收减少。v 3 3、孕期母体肾血流量增加，肾小球滤、孕期母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，药物从肾脏排泄速度加快。过率增加，药物从肾脏排泄速度加快。妊娠期胎儿的药物代谢特点妊娠期胎儿的药物代谢特点v1 1、胎儿的肺循环尚未建立、胎儿的肺循环尚未建立, ,到达肺部的药量很少。到达肺部的药量很少。v2 2、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量较、胎儿的肾血流量较丰富，到达胎儿肾脏的药量较多并随胎儿的尿液排到羊膜腔中。如果发生胎儿宫内多并随胎儿的尿液排到羊膜腔中。如果发生胎儿宫内死亡，停止排尿，羊水中的药量又会显著减少。死亡，停止排尿，羊水中的药量又会显著减少。v3 3、胎儿血脑屏障的渗透性较高，药物易在脑中聚积。、胎儿血脑屏障的渗透性较高，药物易在脑中聚积。v4 4、胎儿肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形、胎儿肝脏尚未发育成熟，缺乏催化葡萄糖醛酸形成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物蓄积成的酶类，对药物的解毒功能不足，易造成药物蓄积中毒。中毒。药物对药物对v胚胎胚胎v胎儿胎儿v新生儿新生儿v孕产妇孕产妇的影响已是大家关心的问题。的影响已是大家关心的问题。药物致畸的主要因素是什么？药物致畸的主要因素是什么？v胎儿致畸的因素很多。v有报道，因妊娠期用药致畸仅占先天性畸形的1%左右。目前存在的问题v孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药或拖延治疗，以致病情加重。用药或拖延治疗，以致病情加重。v孕妇患疾病，可危及子宫内的胚胎、胎孕妇患疾病，可危及子宫内的胚胎、胎儿，而孕产妇用药治疗使疾病尽早痊愈，儿，而孕产妇用药治疗使疾病尽早痊愈，又有利于胚胎、胎儿的生长发育。又有利于胚胎、胎儿的生长发育。v不经医生指导，乱用滥用药物可对胎儿不经医生指导，乱用滥用药物可对胎儿造成不良影响。造成不良影响。药物不良影响药物不良影响v1 致畸作用致畸作用v2 致突变作用致突变作用v3 致癌作用致癌作用v4 非致畸性有害影响非致畸性有害影响影影 响响 因因 素素v1 药物本身性质药物本身性质v2 用药时间及剂量用药时间及剂量v3 药物的亲和性药物的亲和性v4 用药时的胎龄用药时的胎龄你知道你知道“全全”和和“无无”的意思的意思吗？吗？v受精后的受精后的2 2周内，孕周内，孕卵着床前后，药物卵着床前后，药物对胚胎的影响是对胚胎的影响是“全全”或或“无无”的。的。“全全”表现为胚胎早期死亡导致流产；表现为胚胎早期死亡导致流产；“无无”则为胚胎继续发育，不出现异常。则为胚胎继续发育，不出现异常。“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”受精后受精后3 38 8周（停经周（停经5 51010周）称周）称“致畸高度敏感期致畸高度敏感期”。v神经组织于神经组织于15152525日日v心脏于心脏于20204040日日v肢体于肢体于24244646日日v眼畸形在眼畸形在24243939日日v外生殖器在外生殖器在36365555日。日。 同时由于许多器官是同期形成的，所以一同时由于许多器官是同期形成的，所以一种药物可造成多发畸形。种药物可造成多发畸形。有计划妊娠好！有计划妊娠好！v大部分妇女要到月经大部分妇女要到月经过期才知道可能妊娠过期才知道可能妊娠 ，但此时受精卵已开，但此时受精卵已开始进入器官形成期或始进入器官形成期或致畸敏感期。致畸敏感期。v因此，早期胚胎很容因此，早期胚胎很容易受到忽略性伤害。易受到忽略性伤害。妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项基本原则基本原则l明确诊断和用药指征明确诊断和用药指征l尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物，采，采用适当剂量、给药途径及给药间隔时间用适当剂量、给药途径及给药间隔时间l权衡权衡所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致所用药物对孕妇疾病治疗与药物对胎儿导致可能的损害之间的可能的损害之间的利弊利弊，注意随时调整剂量或及，注意随时调整剂量或及时停药，甚至先终止妊娠，再用药时停药，甚至先终止妊娠，再用药l尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方尽量避免使用新药或孕妇自用偏方、秘方妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项妊娠早期妊娠早期v着床前期：着床前期：受精卵着床于子宫内膜前受精卵着床于子宫内膜前损害严重时，可造成极早期的流产损害严重时，可造成极早期的流产损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题遗问题可短疗程服用少数治疗药物可短疗程服用少数治疗药物v妊娠早期妊娠早期：妊娠：妊娠3-123-12周，周，各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的畸形的最敏感时期最敏感时期，用药应，用药应特别慎重特别慎重。妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项妊娠中晚期：妊娠妊娠中晚期：妊娠4 4个月至分娩期间个月至分娩期间l绝大多数器官已形成，致畸可能性减少绝大多数器官已形成，致畸可能性减少l尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害可能受损害l神经系统持续分化、发育，故影响一直存在神经系统持续分化、发育，故影响一直存在l某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重表现在新生儿期。用药需慎重妊娠期用药注意事项妊娠期用药注意事项分娩期分娩期l分娩镇痛：分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前哌替啶，胎儿娩出前1-4h1-4h应用；吗啡类、应用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不宜采用阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不宜采用l麻醉：麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少少1/31/3l引产和促分娩：引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇l预防和治疗早产：预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等PGPG合成酶抑制剂合成酶抑制剂l预防和控制子痫预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况：硫酸镁，但需注意腱反射情况 一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：一、胎盘屏障：由合体细胞、合体细胞基底膜、绒由合体细胞、合体细胞基底膜、绒由合体细胞、合体细胞基底膜、绒由合体细胞、合体细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成毛间质、毛细血管基底膜和毛细血管内皮细胞组成的血管合体膜（的血管合体膜（的血管合体膜（的血管合体膜（VSMVSMVSMVSM）膜的厚度与膜的厚度与药物的物的转运呈运呈负相关。相关。妊娠晚期妊娠晚期VSMVSM厚度（厚度（2mm2mm），妊娠早期（），妊娠早期（25mm25mm）绒毛面毛面积为妊娠初期的妊娠初期的1212倍，倍，10m10m2 2药物对胎儿的影响药物对胎儿的影响2024/9/212024/9/21胎盘转运药物的方式被被动转运运 O O2 2、COCO2 2、琥珀胆碱等、琥珀胆碱等载体体转运运主主动转运运 需消耗能量，氨基酸、水溶性需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及生素及钙、铁等在胎儿血中等在胎儿血中浓度均高于度均高于母血。母血。易化易化扩散散 不消耗能量，葡萄糖不消耗能量，葡萄糖胞胞饮作用作用 蛋白蛋白质类、病毒及抗体等、病毒及抗体等经此种此种方式方式转运。运。膜孔膜孔转运运 分子量小于分子量小于100100的物的物质通通过2024/9/21影响胎盘药物转运的因素影响胎盘药物转运的因素 药物物的的脂脂溶溶性性 脂脂溶溶性性高高的的药物物易易经胎胎盘扩散散进入入胎胎儿血循儿血循环。药物物分分子子的的大大小小 分分子子量量小小（250-500250-500）的的药物物易易通通过胎胎盘。 药物的解离度物的解离度 离子化程度低的离子化程度低的经胎胎盘渗透渗透较快。快。与蛋白的与蛋白的结合率合率 负相关相关 胎胎盘血流量血流量 分娩分娩时胎胎盘血循血循环受阻，受阻，药物物转运减运减缓酶系统：酶系统：催化催化相和相和相反应，相反应，代谢能力较肝脏弱代谢能力较肝脏弱2024/9/21胎盘对药物的代谢胎盘对药物的代谢药物在胎儿体内的吸收药物在胎儿体内的吸收羊水羊水肠道循道循环药物物经胎胎盘屏屏障障转运运到到胎胎儿儿体体内内并并经羊羊膜膜进入入羊羊水水中中，羊羊水水内内的的药物物（游游离离型型）为胎胎儿儿皮皮肤肤吸吸收收或或胎胎儿儿吞吞咽咽入入胃胃肠道道吸吸收收（妊妊娠娠第第1212周周后后），并并入入血血液液循循环，其其代代谢产物物有有尿尿排排泄泄，排排泄泄的的药物物又又可可被被胎胎儿儿吞咽羊水而重吸收吞咽羊水而重吸收2024/9/21胎儿的药代动力学特点胎儿的药代动力学特点胎儿药物的分布胎儿药物的分布 l妊娠妊娠1212周前：周前：l体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多体液含量高，水溶性药物细胞外液分布较多l脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少脂肪含量少，脂溶性药物分布及蓄积少l妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药妊娠后期：细胞外液减少，脂肪含量增加：脂溶性药物脂肪分布增加物脂肪分布增加l肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约肝、脑等器官比例大，血流量大，药物浓度较高。约有有60%60%80%80%脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形脐静脉血经肝脏，故肝脏药物浓度高，形成胎儿的肝脏首关效应；成胎儿的肝脏首关效应；l胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。胎儿血脑屏障发育不完全，药物易进入中枢神经系统。l部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静部分静脉血不经肝血窦，直接经静脉导管进入下腔静脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。脉，到达右心房。注意快速静脉给药时的影响。2024/9/21胎儿药物代谢肝肝脏代代谢肝肝药酶酶缺乏缺乏，药物胎儿血物胎儿血药浓度高于母体（乙度高于母体（乙醚、巴比妥、巴比妥、镁盐、VBVB、VCVC）肝外代肝外代谢与成年人相比，胎儿肝外代与成年人相比，胎儿肝外代谢所起的作用所起的作用较大，主要大，主要发生在生在胎胎盘和和肾上腺上腺。致畸作用：致畸作用：苯妥英苯妥英钠经相代相代谢成成对羟苯妥苯妥英英钠，干，干扰叶酸代叶酸代谢，呈，呈现致畸作用。致畸作用。2024/9/21胎儿药物的排泄胎儿药物的排泄妊娠妊娠11111414周开始胎儿周开始胎儿肾已有排泄作用，但已有排泄作用，但肾小小球球滤过率低，率低，药物及其代物及其代谢产物排泄慢。物排泄慢。经肾排排泄的泄的药物或代物或代谢物会物会转入羊水被胎儿吞咽再吸收。入羊水被胎儿吞咽再吸收。 药物及其代物及其代谢产物通物通过胎胎盘屏障向母体屏障向母体转运是最运是最终排泄途径。代排泄途径。代谢后极性和水溶性均增大的后极性和水溶性均增大的药物，物，较难通通过胎胎盘屏障向母体屏障向母体转运：运：如沙立度胺（反如沙立度胺（反应停）致畸停）致畸2024/9/21药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害（一）药物致胎儿生长发育迟缓：（一）药物致胎儿生长发育迟缓：苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸苯妥英钠、乙醇、抗癌药、香豆素类：致畸+ +生长发育迟缓生长发育迟缓氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓氯丙嗪：无致畸作用，但可致发育迟缓恩氟醚：胎儿发育迟缓恩氟醚：胎儿发育迟缓降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成降压药、麻醉药、血管活性药、有可能造成血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：血液浓缩和血粘度增高的药物（利尿药）：减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换减少胎盘血流量，影响胎儿血氧交换2024/9/21药物对胎儿的损害药物对胎儿的损害（二）药物的致畸作用（二）药物的致畸作用l抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺抗癌药：甲氨蝶呤、环磷酰胺l激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松激素类：炔诺酮、己烯雌酚、可的松l抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素抗菌药：四环素、氯霉素、卡那霉素l抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠抗惊厥药：苯妥英钠、丙戊酸钠l降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲降糖药：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲l抗凝血药：香豆素类抗凝血药：香豆素类l抗疟疾药：氯喹抗疟疾药：氯喹l沙利度胺沙利度胺l碳酸锂碳酸锂l丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶2024/9/21A类（类（0.7%）：动物实验和临床观察未见对胎儿有：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类损害，是最安全的一类B类（类（19%）：对人类无危害证据，动物实验对胎：对人类无危害证据，动物实验对胎仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药仔无害，但在人类尚无充分研究。多种临床常用药属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。属此类，如青霉素、磺胺类、丙磺舒等。C类（类（66%）：不能除外危害性，动物实验可能对：不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫胎仔有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。如硫酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。酸庆大霉素、氯霉素、异丙肾上腺素、吡嗪酰胺等。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。使用时需权衡药物对孕妇的游离型和胎儿的危险性。 药物对胎儿危害的分类标准2024/9/21药物对胎儿危害的分类标准D D类（类（7%7%）：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕：有对胎儿危害的明确证据。但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。再应用，如抗惊厥药苯妥英钠、丙戊酸钠等。X X类（类（7%7%） ：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）药物。（例如：己烯雌酚、沙利度胺、利巴韦林）2024/9/21n n在妊娠前在妊娠前3 3个月以不个月以不用用C C、D D、X X级药物为好级药物为好136妊娠期常用药物妊娠期常用药物 vv抗感染药物抗感染药物抗感染药物抗感染药物vv强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 vv抗高血压药抗高血压药抗高血压药抗高血压药 vv抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药抗惊厥药 vv平喘药平喘药平喘药平喘药 vv降血糖药降血糖药降血糖药降血糖药 vv止吐药止吐药止吐药止吐药 vv肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 vv性激素类药性激素类药性激素类药性激素类药2024/9/21抗感染抗感染药物药物抗生素抗生素抗真菌药抗真菌药 抗寄生虫病抗寄生虫病药药 抗病毒药抗病毒药 2024/9/21138 抗生素及抗菌药 大部分属于大部分属于B B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。应用。v青霉素：青霉素：B Bv头孢菌素：头孢菌素：B Bv红霉素：红霉素：B(B(替代青霉素耐药替代青霉素耐药) )v甲硝唑：甲硝唑：B Bv克林霉素：克林霉素：B Bv呋喃妥因：呋喃妥因：B B（泌尿道）（泌尿道）v抗结核药：乙胺丁醇（抗结核药：乙胺丁醇（B B）2024/9/21139喹诺酮（C C）：无）：无动物致畸物致畸报道，但可影响胎儿道，但可影响胎儿软骨骨发育育链霉霉素素（D D）、庆大大霉霉素素（C C）和和卡卡那那霉霉素素（D D）对听听神神经有有损害；害；氯霉素（霉素（C C）：抑制骨髓，大）：抑制骨髓，大剂量可量可导致致“灰灰婴综合征合征”；四四环素（素（D D）可致乳牙色素沉着和骨骼）可致乳牙色素沉着和骨骼发育育迟缓；呋喃妥因可能喃妥因可能导致溶血（孕晚期）；致溶血（孕晚期）；磺胺磺胺类药物（物（C C）：）：动物致畸、早物致畸、早产儿核黄疸。儿核黄疸。抗抗结核核药：l利血平（利血平（C C）：）：动物致畸物致畸l异烟异烟肼（C C）：肝毒性，慎用）：肝毒性，慎用药以下抗生素须引起足够重视以下抗生素须引起足够重视2024/9/21140克克霉霉唑（B B）、制制霉霉菌菌素素（B B）、咪咪康康唑（C C）未未见对胎儿有影响。胎儿有影响。伊伊曲曲康康唑（C C）：缺缺乏乏用用于于人人类特特别是是早早期期妊妊娠的研究，属慎用娠的研究，属慎用药灰黄霉素可致灰黄霉素可致连体双胎；体双胎；酮康康唑可可对动物物致致畸畸，如如孕孕妇确确有有应用用指指征征，需衡量利弊。需衡量利弊。酮康康唑可可分分泌泌到到乳乳汁汁，增增加加新新生生儿儿核核黄黄疸疸的的机率。机率。抗真菌药抗真菌药 2024/9/21141抗抗疟原虫的奎宁致畸作用原虫的奎宁致畸作用较肯定肯定应禁用；禁用；氯喹的的安安全全性性相相对较大大，在在疟疾疾高高发区区使使用用，利大于弊。利大于弊。 抗寄生虫病药2024/9/21142阿昔洛阿昔洛韦：C C，多口服，多口服利巴利巴韦林：林：X X，强强致畸作用，禁用致畸作用，禁用齐多夫定：多夫定：C C，用于孕期，用于孕期AIDSAIDS患者患者抗病毒药2024/9/21143强心和抗心律失常药强心和抗心律失常药 大大多多数数对胎胎儿儿是是安安全全的的，常常用用的的洋洋地地黄黄制制剂，能能迅迅速速经胎胎盘进入入胎胎儿儿体体内内，尚尚未未见有有对胎胎儿不良影响的儿不良影响的报道。道。近近年年用用地地高高辛辛及及抗抗心心律律失失常常药物物如如奎奎尼尼丁丁、利利多多卡卡因因等等治治疗胎胎儿儿宫内内心心动过速速、心心律律失失常，并取得常，并取得疗效。效。 2024/9/21 抗高血压药甲甲基基多多巴巴（C C）：可可用用，妊妊娠娠合合并并原原发性性高高血血压或或在原在原发性高血性高血压基基础上并上并发妊娠高血妊娠高血压拉拉贝洛洛尔尔（C C）: :口口服服安安全全。不不能能静静注注（降降低低胎胎盘血流量）血流量）普普萘洛洛尔尔（C C）：用用于于妊妊娠娠中中期期和和晚晚期期为D D，长期期应用用可可致致胎胎儿儿生生长受受限限，新新生生儿儿呼呼吸吸抑抑制制，心心动过缓和低血糖，慎用和低血糖，慎用硝硝苯苯地地平平（C C）：动物物实验有有致致畸畸报道道，人人类无无报道，孕早期慎用道，孕早期慎用肼屈屈嗪（C C）: :小小剂量量，防防止止血血压骤降降，影影响响子子宫胎胎盘灌注灌注2024/9/21 抗高血压药利利血血平平（D D）: :妊妊娠娠晚晚期期可可引引起起新新生生儿儿鼻鼻塞塞、肌张力低。产前不用。肌张力低。产前不用。硝硝普普钠钠（D D）: :胎胎儿儿氰氰化化物物中中毒毒、颅颅压压增增高高；影影响响胎胎盘盘血血流流量量。仅仅用用于于重重度度先先兆兆子子痫痫，其其他无效急需降压者。产前应用不应超过他无效急需降压者。产前应用不应超过24h24hACEIACEI（D D）: :高度可疑致畸物质。高度可疑致畸物质。酚妥拉明（酚妥拉明（C C）: :重度先兆子痫合并心衰者重度先兆子痫合并心衰者2024/9/21146抗惊厥药抗惊厥药 硫酸硫酸镁（B B）：无致畸作用，妊高症；）：无致畸作用，妊高症；水合水合氯醛：未：未发现不良作用；不良作用；苯妥英苯妥英钠（D D）：）：长期期用用药可可致致畸畸，分分娩娩过程程应用用对新新生生儿儿有不同程度的抑制作用；有不同程度的抑制作用；抗惊厥抗惊厥显著著2024/9/21147镇静剂镇静剂地地西西泮泮（D D）：动物物实验致致畸畸作作用用，人人类研研究究有争有争议。妊娠期。妊娠期应用需采取最低用需采取最低剂量量巴巴比比妥妥类（D D）：动物物实验致致畸畸作作用用，人人类危危害害较小。小。长期期应用胎儿生用胎儿生长受限、呼吸抑制。受限、呼吸抑制。吗啡啡（B/DB/D）：无无致致畸畸性性，但但有有强强烈烈成成瘾性性。分娩分娩过程可抑制呼吸。程可抑制呼吸。哌替替啶（B/DB/D）：呼吸抑制作用）：呼吸抑制作用较轻氯丙丙嗪（C C）：对胎胎儿儿不不影影响响，可可与与哌替替啶、异丙异丙嗪合用合用2024/9/21148解热镇痛药解热镇痛药阿阿司司匹匹林林（C/DC/D）：大大剂量量可可致致畸畸，妊妊娠娠晚晚期期应用，可影响凝血机制。慎用用，可影响凝血机制。慎用对乙乙酰氨氨基基酚酚（B B）：无无致致畸畸作作用用，各各期期均均可可安全使用安全使用吲哚美美辛辛（B/DB/D）：可可致致胎胎儿儿动脉脉导管管过早早关关闭，充充血血性性心心衰衰和和胎胎儿儿水水肿。孕孕晚晚期期避避免免使使用用2024/9/21149利尿剂利尿剂呋塞塞米米（C C）：无无致致畸畸报道道，但但可可使使母母体体血血容容量量减减少少，影影响响胎胎盘灌灌注注，长期期应用用可可致致胎胎儿儿生生长受阻，受阻，电解解质紊乱紊乱氢氯噻嗪（D D）：无无致致畸畸作作用用，但但可可致致电解解质紊紊乱乱。邻近近分分娩娩应用用可可致致新新生生儿儿黄黄疸疸，血血小小板减少、溶血性板减少、溶血性贫血血氨苯蝶氨苯蝶啶（D D）：副作用）：副作用较轻甘露醇（甘露醇（C C）：短期）：短期应用用对母儿无明母儿无明显影响。影响。2024/9/21150降血糖药降血糖药 胰胰岛素素（B B）：不不透透过胎胎盘，目目前前最最常常用用的的降降血血糖糖药，可降低妊娠合并糖尿病的，可降低妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率儿死亡率口服降糖口服降糖药磺磺酰脲类孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率孕晚期使用可增加新生儿低血糖的几率甲苯磺丁甲苯磺丁脲（C/DC/D）: :有致畸作用的有致畸作用的报道道双胍双胍类（D D）可使新生儿黄疸加重，）可使新生儿黄疸加重，2024/9/21151妊娠期免疫妊娠期免疫孕孕妇接接受受的的免免疫疫应该是是最最常常见、危危害害最最大大而而免疫确免疫确实有效的疾病有效的疾病最好在孕前最好在孕前进行免疫行免疫孕期禁用活疫苗孕期禁用活疫苗2024/9/21抗癫痫药物抗癫痫药物v1.苯妥英钠:Dv2.扑痛酮、抗癫癫灵:D用于甲状腺疾病的药物用于甲状腺疾病的药物v1.丙硫氧嘧啶:Dv2.左旋甲状腺素:A性激素性激素v1.乙烯雌酚:Xv2.孕激素:Bv3.雄激素:Xv4.口服避孕药:Xv5.Ru486:X抗癌药v1.烷化剂：D、Xv2.抗代谢药物：X肾上腺皮质激素 动物实验有致畸作用，动物实验有致畸作用，人类未见报导；人类未见报导； 孕晚期用地塞米松促胎孕晚期用地塞米松促胎肺成熟未见不良影响。肺成熟未见不良影响。维生素类药物v1.1.维生素维生素A:A:大剂量口服也可致畸，为大剂量口服也可致畸，为X X类药物，类药物，维生素维生素A A的衍化物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的的衍化物维甲酸是一种治疗皮肤疾病的药物，也是药物，也是X X类药物。类药物。 v2.2.维生素维生素D:D:过量可致胎儿血钙增高、智力发育障过量可致胎儿血钙增高、智力发育障碍。碍。v3.3.维生素维生素K:K:维生素维生素K3K3、K4K4可引起溶血、肝损害和可引起溶血、肝损害和核黄疸，故禁用。核黄疸，故禁用。其它v1.酒精v2.吸烟疫苗疫苗（7）鼠疫疫苗：C（8）狂犬疫苗：C（9）风疹病毒疫苗：C（10）牛痘疫苗：C（11）伤寒疫苗：C（12）黄热病疫苗；C(1)卡介苗疫苗:C(2)霍乱疫苗:C(3)乙肝疫苗:C(4)流感疫苗:C(5)麻疹病毒疫苗:C、X(6)流行性腮腺炎:C、X妊娠期禁止使用的药物v（一）妊娠全期禁用的药物（一）妊娠全期禁用的药物v抗菌类抗菌类 四环素、链霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、四环素、链霉素、氯霉素、和霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、环丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶庆大霉素、新霉素、环丙氟哌酸、氟哌酸、磺胺嘧啶v抗疟药抗疟药 磷酸氯喹、奎宁、乙胺嘧啶磷酸氯喹、奎宁、乙胺嘧啶v抗癫痫药抗癫痫药 苯妥英钠、三甲双酮、扑癫酮、二苯基海因、苯妥英钠、三甲双酮、扑癫酮、二苯基海因、反应停反应停v麻醉药麻醉药 海洛因、笑气、乙醚海洛因、笑气、乙醚v抗精神病药抗精神病药 苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪类苯丙胺、丙咪嗪、氟哌啶醇、吩噻嗪类v降压药降压药 二氮嗪、心得安、利血平二氮嗪、心得安、利血平v抗凝药抗凝药 双香豆素、苯印二酮双香豆素、苯印二酮v抗甲状腺药抗甲状腺药 硫脲嘧啶、他巴唑、甲亢平、放射性碘硫脲嘧啶、他巴唑、甲亢平、放射性碘v降血糖药降血糖药 甲苯磺丁脲、氯磺丙脲甲苯磺丁脲、氯磺丙脲v维生素类维生素类 维生素维生素A A、D D、K Kv抗肿瘤药抗肿瘤药 药名略药名略v激素类药激素类药 睾丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、睾丸素、丹那唑、雌激素、孕激素、避孕药、肾上腺皮质激素避孕药、肾上腺皮质激素v其他其他 酒精、吸烟酒精、吸烟v（二）妊娠早期禁用药物（二）妊娠早期禁用药物v强力霉素强力霉素 金霉素金霉素 土霉素土霉素 乙酰水杨酸乙酰水杨酸 v非那西丁非那西丁 安定安定 利眠宁利眠宁 眠尔通眠尔通v碳酸锂碳酸锂 氯丙嗪氯丙嗪 苯丙胺苯丙胺 丙嗪丙嗪v双香豆素双香豆素 华法令华法令 烟酰胺烟酰胺 v（三）妊娠晚期禁用药物（三）妊娠晚期禁用药物v新生霉素新生霉素 复方磺胺甲基异恶唑复方磺胺甲基异恶唑 法华令法华令v（四）孕期禁用的中药（四）孕期禁用的中药v大黄大黄 芒硝芒硝 黑白丑黑白丑 淡竹叶淡竹叶 黄连黄连 地肤子地肤子 谢谢干干v马齿苋马齿苋 丹皮丹皮 犀角犀角 枳实枳实 厚朴厚朴 丹参丹参 郁金郁金v五灵脂五灵脂 桃仁桃仁 红花红花 没药没药 三棱三棱 王不留王不留行行v皂角刺皂角刺 车前子车前子 通草通草 木通木通 滑石滑石 瞿麦瞿麦 白白蒺藜蒺藜v代赭石代赭石 蜈蚣蜈蚣 附子附子 肉桂肉桂 牛膝牛膝 鳖甲鳖甲胎儿宫内治疗胎儿宫内治疗v妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，妊娠期孕妇用药，其目的不是给孕妇治疗，而是为了胎儿治疗而是为了胎儿治疗l孕孕妇间断吸断吸O O2 2并用并用药治治疗胎儿心律失常胎儿心律失常l用用肾上腺皮上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃肺玻璃样变等。等。v所有的所有的药物必物必须是不是不经胎胎盘代代谢，直接，直接经胎胎盘转运运给胎儿胎儿2024/9/21案例分析 患者，女，患者，女，3232岁，妊娠岁，妊娠1010周。两天前开空调睡觉周。两天前开空调睡觉醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到醒来后，出现鼻塞、流清涕、打喷嚏，随后感到头痛、咽痛、全身发冷。查体：头痛、咽痛、全身发冷。查体：T 38T 38，P 78P 78次次/min/min，R 17R 17次次/min/min，BP 120/80mmHgBP 120/80mmHg，咽部充血，咽部充血，心肺及其他未见异常。化验：心肺及其他未见异常。化验：WBC 7WBC 710109 9/L/L，N N 63%63%，L32%L32%，M 3%M 3%。诊断：上呼吸道感染。诊断：上呼吸道感染。v问题：问题：1 1、下列处方是否适合该病人？为什么？、下列处方是否适合该病人？为什么？v 2 2、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？、处方中的药物禁用或慎用于哪些人？案例分析v Rpv病 毒 唑 注射液 0.5gv 6v 5%葡萄糖注射液 500mlv Sig. iv.gtt. b.i.d v 快克胶囊 10粒 v Sig. 1粒 b.i.d po快克（复方氨酚烷胺胶囊）v【成分成分】乙酰氨基酚乙酰氨基酚250mg250mg、盐酸金刚烷胺、盐酸金刚烷胺100mg100mg、马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏2mg2mg、人工牛黄、人工牛黄10mg10mg、咖啡因、咖啡因15mg15mg。v【用药注意用药注意】v1 1、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、对本品成份过敏者禁用；驾驶机动车、船、操作机器以及高空作业者工作期间禁用。操作机器以及高空作业者工作期间禁用。 v2 2、肝、肾功能不全者慎用；、肝、肾功能不全者慎用；孕妇及哺乳期慎用。孕妇及哺乳期慎用。v3 3、服用本品期间禁止饮酒。、服用本品期间禁止饮酒。 金刚烷胺（amantadine）v【适应证适应证】v1 1、亚洲、亚洲A-A-型流感的预防和早期治疗。型流感的预防和早期治疗。v2 2、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，、抗生素合用，治疗败血症、病毒性肺炎，并有退烧作用。并有退烧作用。v3 3、帕金森病、帕金森病v【用要注意用要注意】D D类类v1 1、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。、老年患者耐受性低，可出现幻觉、谵妄。 v2 2、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。、脑动脉硬化、精神病、癫痫患者慎用。v3 3、妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎妊娠（致畸）或授乳妇女（乳汁排泄）慎用或不用。用或不用。 v4 4、饮酒者服用本药易醉。、饮酒者服用本药易醉。利巴韦林(Ribavirin，病毒唑)v【适应证适应证】呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱支气管炎、皮肤疱疹病毒感染，流行性感冒、疱疹性口腔炎。疹性口腔炎。 v【用药注意用药注意】D D类类v1 1、本品有、本品有较强的致畸作用较强的致畸作用，家兔日剂量，家兔日剂量1mg/kg1mg/kg即即引起胚胎损害，故引起胚胎损害，故禁用于孕妇和有可能怀孕的妇禁用于孕妇和有可能怀孕的妇女女（本品在体内消除很慢，停药后（本品在体内消除很慢，停药后4 4周尚不能完全周尚不能完全自体内清除）。自体内清除）。v2 2、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具、少量药物由乳汁排泄，且对母子二代动物均具毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。毒性，因此哺乳期妇女在用药期间需暂停哺乳。由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，由于哺乳期妇女呼吸道合胞病毒感染具自限性，故本品不用于此种病例。故本品不用于此种病例。哺乳期合理用药v药物可通过血浆乳汁屏障，进入乳汁。新生药物可通过血浆乳汁屏障，进入乳汁。新生儿每日可吸吮乳汁约儿每日可吸吮乳汁约800ml800ml。吸吮了含有药物。吸吮了含有药物的乳汁后有些药物会对新生儿生长发育产生的乳汁后有些药物会对新生儿生长发育产生不良影响，故此哺育期用药应慎重。不良影响，故此哺育期用药应慎重。哺乳期合理用药一、药物的乳汁转运一、药物的乳汁转运v血乳屏障：血乳屏障：毛细血管内皮、内皮毛细血管内皮、内皮- -间质、基底膜、间质、基底膜、细胞膜、腺上皮细胞细胞膜、腺上皮细胞v影响药物乳汁转运的因素影响药物乳汁转运的因素母体血药浓度母体血药浓度药物分子量：药物分子量：200200亦通过扩散进入乳汁亦通过扩散进入乳汁药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由药物的解离度与脂溶性：弱碱性药物更易由血浆进入乳汁血浆进入乳汁药物的蛋白结合率药物的蛋白结合率vM:PM:P（Milk : plasma ratioMilk : plasma ratio）：药物在乳汁中）：药物在乳汁中与在血浆中浓度的比值。红霉素（与在血浆中浓度的比值。红霉素（0.410.41）、巴）、巴比妥类（比妥类（0.50.5）、四环素（）、四环素（0.580.58）2024/9/21哺乳期合理用药（一）药物对泌乳的影响（一）药物对泌乳的影响l雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；雌激素类：己烯雌酚：小剂量促进乳腺分泌；大剂量抑制催乳素大剂量抑制催乳素l克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌克罗米芬：抗雌激素药，抑制乳汁分泌l类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半类固醇类避孕药：乳汁分泌减少，建议产后半年后开始服用年后开始服用l多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌多巴胺：抑制催乳素分泌，减少乳汁分泌l溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳溴隐亭：多巴胺受体激动药，抑制生理性泌乳2024/9/21哺乳期合理用药（二）药物对乳儿的影响（二）药物对乳儿的影响l乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，乳儿血浆白蛋白含量少，与药物结合率低，游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的游离型药物浓度增高，可为成人或年长儿的1-21-2倍倍l乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢乳儿肝功能尚未完善，影响多种药物代谢l乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低乳儿肾小球滤过率低，对药物清除率较低l口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，口服甲硝唑、异烟肼、红霉素和磺胺类药物，乳汁中药物浓度约为哺乳妇女血药浓度的乳汁中药物浓度约为哺乳妇女血药浓度的50%50%2024/9/21影响药物进入乳汁的因素v（一）给药途径（一）给药途径v 通过不同途径给药，母血中药物达到峰值的时间通过不同途径给药，母血中药物达到峰值的时间不同。减少的速度亦缓慢于血浆中药物消散的速度。不同。减少的速度亦缓慢于血浆中药物消散的速度。乳汁中峰值比血浆中药物峰值晚出现乳汁中峰值比血浆中药物峰值晚出现30-12030-120分钟。分钟。v（二）药物的（二）药物的PHPH值值v母血母血PHPH值为值为7.35-7.457.35-7.45，乳汁，乳汁phph值为值为6.35-7.306.35-7.30。弱。弱碱性药物易于通过血浆乳汁屏障。用药后乳汁浓度碱性药物易于通过血浆乳汁屏障。用药后乳汁浓度可与血浆相同。如红霉素、林可霉素、异烟肼等。可与血浆相同。如红霉素、林可霉素、异烟肼等。弱酸性药物不易通过通过血浆乳汁屏障，乳汁中的弱酸性药物不易通过通过血浆乳汁屏障，乳汁中的药物浓度常低于血浆中的浓度如青霉素、磺胺类药药物浓度常低于血浆中的浓度如青霉素、磺胺类药物。物。影响药物进入乳汁的因素v（三）药物的溶解因素（三）药物的溶解因素v脂溶性强的药物易溶于母乳的脂肪中。脂溶性低的脂溶性强的药物易溶于母乳的脂肪中。脂溶性低的药物常难于向乳汁中转运。药物常难于向乳汁中转运。v（四）血浆蛋白结合率的影响（四）血浆蛋白结合率的影响v药物与血浆蛋白结合后，难以通过生物膜。如蛋白药物与血浆蛋白结合后，难以通过生物膜。如蛋白结合率较高的磺胺类药物、苯唑西林钠等难以进入结合率较高的磺胺类药物、苯唑西林钠等难以进入乳汁。乳汁。v（五）药物分子量的大小（五）药物分子量的大小v某些分子量小于某些分子量小于200200的药物，通过扩散作用即可进入的药物，通过扩散作用即可进入乳汁。如酒精、吗啡、四环素等。而分子量较高的乳汁。如酒精、吗啡、四环素等。而分子量较高的药物难以进入乳汁如肝素、胰岛素等。药物难以进入乳汁如肝素、胰岛素等。药物对新生儿的不良影响v（一）与药物的性质有关（一）与药物的性质有关v药物对新生儿的不良影响主要决定药物本身的性质，药物对新生儿的不良影响主要决定药物本身的性质，乳汁中药物的浓度使用药物持续的时间，母体用药乳汁中药物的浓度使用药物持续的时间，母体用药途径，新生儿对药物的亲和性。途径，新生儿对药物的亲和性。v（二）哺乳期用药选择（二）哺乳期用药选择药名药名乳汁中含量乳汁中含量对乳儿影响对乳儿影响哺乳期妇女哺乳期妇女青霉素类青霉素类 少少无无可用可用头孢菌素类头孢菌素类少少无无可用可用氨基糖苷类氨基糖苷类少少无无可用可用大环内酯类大环内酯类中中可用（注意剂量）可用（注意剂量）氯霉素氯霉素多多灰婴综合症灰婴综合症禁用禁用四环素四环素多多乳龄受损、珐琅质发育不乳龄受损、珐琅质发育不全、黄齿全、黄齿禁用禁用林可霉素林可霉素多多无有害报道无有害报道慎用慎用磺胺类磺胺类品种不同浓品种不同浓度不同度不同G-6PDG-6PD缺乏可发生贫血、缺乏可发生贫血、胎儿血型不合者增加核黄胎儿血型不合者增加核黄疸机会疸机会慎用、长效制剂禁慎用、长效制剂禁用用异烟肼异烟肼多多未肯定有害未肯定有害长期抗结核者停止长期抗结核者停止哺乳哺乳酒精酒精微微镇静、假库欣综合症镇静、假库欣综合症偶可用少量偶可用少量甲硝唑甲硝唑多多对乳儿安全尚未肯定对乳儿安全尚未肯定慎用慎用奎宁奎宁多多偶见血小板减少偶见血小板减少慎用慎用氯喹氯喹无无可用可用I I131131非常明显非常明显永久性甲状腺功能丧失永久性甲状腺功能丧失禁用禁用药名乳汁中含量对乳儿影响哺乳期妇女硫脲类多甲状腺功能低下禁用地西泮中镇静慎用碳酸锂1/31/2血浆量肌无力、低温紫绀禁用苯巴比妥多产生肝微粒体酶、镇静小量可用苯妥英钠小量可用吗啡多成瘾禁用阿司匹林多血小板功能改变小量安全可待因少可用咖啡因中兴奋避免大量胰岛素无可用肾上腺皮质激素无可用麻黄碱无可用甲状腺素少中可能安全口服避孕药多男性乳房大、致癌？禁用酚酞多稀便小量安全哺乳期妇女用药注意事项哺乳期妇女用药注意事项l严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响严格掌握适应症，尽可能选择已明确对乳儿安全无不良影响的药物的药物l用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间隔用药时间可选在哺乳刚结束后，尽可能将下次哺乳时间间隔在在4h4h以上以上l若应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药浓度，并若应用剂量较大或疗程较长，最好能监测乳儿血药浓度，并调整用药与哺乳最佳间隔时间调整用药与哺乳最佳间隔时间l对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否安全时，对于必需使用的药物，而不能证实该药物对乳儿是否安全时，可暂停哺乳可暂停哺乳l若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，则通常若哺乳妇女应用的药物亦适用于治疗乳儿的疾病时，则通常不影响哺乳。不影响哺乳。谢谢 谢谢