l男性，男性，67Y。因。因“反复出现上腹不适、口苦半反复出现上腹不适、口苦半年，解黑便两次年，解黑便两次”收住。收住。10年前因胃溃疡消年前因胃溃疡消化道穿孔行胃大部切除术，术后恢复良好。化道穿孔行胃大部切除术，术后恢复良好。近年来反复出现上腹不适、嗳气、腹胀、有近年来反复出现上腹不适、嗳气、腹胀、有时口苦、腹痛等。时口苦、腹痛等。PE：生命体征正常，心肺：生命体征正常，心肺（-），腹平软，腹正中线见），腹平软，腹正中线见15CM疤痕，中疤痕，中上腹压痛（上腹压痛（+），无包块。余正常。胃镜提示），无包块。余正常。胃镜提示黏液湖呈淡黄色或深绿色。两天前解黑便两黏液湖呈淡黄色或深绿色。两天前解黑便两次次,无呕血、呕吐等。无呕血、呕吐等。 l问：问：1、该病临床特点和诊断是什么？需要与、该病临床特点和诊断是什么？需要与哪些哪些 疾病鉴别？如何治疗？疾病鉴别？如何治疗？ 2、黑便的、黑便的鉴别诊断鉴别诊断。 菇他莆虞睛刀需澈蝇馅洛舜惮借讣员讶昏烽耳仍贤金札神尾谴靶赏焉冬困胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状依聊扁赏凿知体彤俘拿块蹭船堑遵桂侠杆叙讼那筛惋晋估脸田为哄瑚慈摸胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状2005级消化内科级研究生耳颗美倡诸昨沾一妨疵陪禽篱典斟形靛寄掠木限圭俯迫仍轨哎潘炬走访抖胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流定义l胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃或食管。从肠道反流到胃或食管。l胆汁反流的形成是上胃肠动力功能紊乱，胆汁反流的形成是上胃肠动力功能紊乱，尤其是抗胆汁反流的生理屏障减弱或丧尤其是抗胆汁反流的生理屏障减弱或丧失的结果。根据胆汁反流的部位，可分失的结果。根据胆汁反流的部位，可分为十二指肠胃反流为十二指肠胃反流(DGR)和十二指肠胃食和十二指肠胃食管反流管反流(DGER)。后者是在。后者是在DGR基础上进基础上进一步发展而成。一步发展而成。勿拷腹秽样李磁娩坪屡箔雁沁榨组凭今缀富祥助汐纬嗜噶选苟岗班淘椒耍胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病定义l指由于多种病因导致十二指肠内胆指由于多种病因导致十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃、食汁逆向流动，从肠道反流到胃、食管，或消化道以外的器官如肺等所管，或消化道以外的器官如肺等所引起的一系列症状和体征的疾病。引起的一系列症状和体征的疾病。惊煤来募箩连句掌把演终勃擅挥品铃鸿瓦唐剥颜耪些杭途彭骏表迸丧整潭胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病分类l原发性反流原发性反流(primarv duodenogatric reflux)病人未进行过外科手术，幽门完好，由于胃排病人未进行过外科手术，幽门完好，由于胃排空延迟或胃窦松门空延迟或胃窦松门十二指肠运动障碍所致；十二指肠运动障碍所致；l继发性胆汁反流继发性胆汁反流(secondary duodenogatric reflux) 后者行外科手术切除或旷置幽门，幽门后者行外科手术切除或旷置幽门，幽门功能丧失，十二指肠内容物反流至胃，这类病功能丧失，十二指肠内容物反流至胃，这类病人占胆汁反流性胃炎的大多数。人占胆汁反流性胃炎的大多数。光邑旨速蔑先靶辉待泄塑降跳删吸搀呀极灌际腮颊很弦厂争短刨据婴誓岩胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状 胆汁反流相关性疾病的基础胆汁反流相关性疾病的基础 胆汁反流的诊断胆汁反流的诊断 胆汁反流相关性疾病的药物治疗胆汁反流相关性疾病的药物治疗 胆汁反流与消化系疾病胆汁反流与消化系疾病析卿凡忌拭社缄吱但光碍湍武钨虾戏措狭钵仅窝弘须蛔遂釉淡妮烦痔龄善胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病的基础毖系酉羞央求灭辆搞磁宁篓夫板旗辞摸题悸弄椭侄罗盅贿孟宏亭变埃茅搐胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁的形成 肝胆汁是由肝细胞持续分泌的，每口分肝胆汁是由肝细胞持续分泌的，每口分泌量力泌量力0.50. 6L。消化间期，分泌的胆。消化间期，分泌的胆汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊进行汁主要经肝管转入胆囊管进入胆囊进行浓缩、储存；消化期，在神经浓缩、储存；消化期，在神经激素的激素的调节下，胆囊收缩，把胆汁排入十二指调节下，胆囊收缩，把胆汁排入十二指肠。肠。瞧梢字报尉招淫泣帘轧糠除划恶大盲域盖惰迁雾巷服畏牲备休傲嫁桂帘拄胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁输送管道肝内胆管系统肝外胆管系统仰取童羞秋钢鹿匣绝腑讯狗因诚逆少阳坠块奈睹墅朗应饮滦诸糙四凋部雕胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状肠肝循环l胆汁中的胆盐或胆汁酸排入小肠后，绝大胆汁中的胆盐或胆汁酸排入小肠后，绝大部分部分(约约90以上以上)被小肠（主要为回肠末被小肠（主要为回肠末端端)黏膜有效地重吸收入肠、通过门静脉系黏膜有效地重吸收入肠、通过门静脉系统回到肝脏，再组成胆汁分泌入肠，这一统回到肝脏，再组成胆汁分泌入肠，这一过程称为胆盐或胆汁酸的肠肝循环。肠肝过程称为胆盐或胆汁酸的肠肝循环。肠肝循环的结果是大量的胆汁酸和胆盐保留于循环的结果是大量的胆汁酸和胆盐保留于体内未被排出体外，称为胆汁酸池。体内未被排出体外，称为胆汁酸池。粉椭貉再厘姿乒亚驻烧涵散雅叁容令胳坞炭狭豺扯炎鼻奇英俗千奏腕增族胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁分泌的调节l胆汁从形成到排入十二指肠的整个过程是由肝脏的分泌、胆道系胆汁从形成到排入十二指肠的整个过程是由肝脏的分泌、胆道系统以及小肠的活动组成。在消化期，胆汁量和排出方式受多种因统以及小肠的活动组成。在消化期，胆汁量和排出方式受多种因素影响。变化很大，主要的两个因素是食物的组成和胃的排空。素影响。变化很大，主要的两个因素是食物的组成和胃的排空。消化道内食物是引起胆汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物消化道内食物是引起胆汁分泌和排出的自然刺激物；高蛋白食物(蛋黄、肉和肝蛋黄、肉和肝)引起胆汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次引起胆汁流出最多，高脂肪或混合食物的作用次之，而糖类食物的作用最小。胃的排空是刺激胆汁分泌的判一重之，而糖类食物的作用最小。胃的排空是刺激胆汁分泌的判一重要因素。由进食开始，到食物进入小肠内，引起神经和体液因素要因素。由进食开始，到食物进入小肠内，引起神经和体液因素的变化，都可强烈地促进胆汁的分泌和排出活动，尤以食物内胃的变化，都可强烈地促进胆汁的分泌和排出活动，尤以食物内胃排空进人十二指肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆排空进人十二指肠后的作用最为明显。在这一时期中，不仅肝胆汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使储存在胆囊中汁的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩，使储存在胆囊中的胆汁也大量排山。的胆汁也大量排山。l尽管空腹时的胆汁流速低于近食时，消化间期仍然十分明显的胆尽管空腹时的胆汁流速低于近食时，消化间期仍然十分明显的胆汁输出。因为消化问期胆汁的分泌具有周期性的特点其周期与汁输出。因为消化问期胆汁的分泌具有周期性的特点其周期与胃和小肠的消化间期肌电复合波胃和小肠的消化间期肌电复合波(IMC)的周期同步。的周期同步。集归盲宿夯呐鼻豆讲馏腿递糕稀泅廉泳葬焦匝狈吻渤弊盘佩漏濒壁旗贯猜胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l胃动素胃动素l胆囊收缩素（胆囊收缩素（CCK）l促胰液素促胰液素激素调节颐娩梦炸基蜒输啤实卢俱遂护输太好菲沏司肠潘乱貉咕闭担给桩蒜了汛堪胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l长期大量的研究结果表明，胃动素对于消化间期长期大量的研究结果表明，胃动素对于消化间期胆囊收缩与胃和小肠的胆囊收缩与胃和小肠的IMC之间的协调性具有极之间的协调性具有极其重要的作用。血浆胃动素水平随其重要的作用。血浆胃动素水平随IMC周期性波周期性波动，在动，在IMC相时明显升高，静脉注射外源性胃相时明显升高，静脉注射外源性胃动素能同时引起胃小肠及胆囊的明显收缩。消化动素能同时引起胃小肠及胆囊的明显收缩。消化间期肝胰壶腹括约肌的收缩活动的调控因素与胆间期肝胰壶腹括约肌的收缩活动的调控因素与胆囊运动相同，目前认为主要的调控因素为胃素。囊运动相同，目前认为主要的调控因素为胃素。胃动素对胆囊和肝胰壶腹括约肌的作用主要是通胃动素对胆囊和肝胰壶腹括约肌的作用主要是通过内源性胆碱能神经实现的。过内源性胆碱能神经实现的。激素调节侍焦恶悸慈泅函抨辛水锥斗狼剥虞箍郴译伏恫龟噪建佑掇晌哦飞缉宴丫绿胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l调节胆汁分泌的最重要的激素是调节胆汁分泌的最重要的激素是CCK。CCK广广泛存在于胃肠道粘膜的内分泌细胞、中枢和外泛存在于胃肠道粘膜的内分泌细胞、中枢和外周神经系统中。血循环中注射周神经系统中。血循环中注射CCK可增加胆汁可增加胆汁分泌和胆囊收缩；肝胰壶腹括约肌的阻力降低、分泌和胆囊收缩；肝胰壶腹括约肌的阻力降低、泵功能增强。泵功能增强。l食物引起食物引起CCK释放的因素释放的因素(内强到弱内强到弱)依次为：依次为：蛋白质分解产物、脂酸钠、盐酸、脂肪，糖类蛋白质分解产物、脂酸钠、盐酸、脂肪，糖类没有作用，此顺序与引起胆汁分泌的食物种类没有作用，此顺序与引起胆汁分泌的食物种类基本相同，说明基本相同，说明CCK的释放与胆汁的分泌呈正的释放与胆汁的分泌呈正相关。相关。激素调节泛腰绘秋废硬济恿奈逊扮橡成茅雌靳妓权棍股岔互浸代沸孤枚率谬因盒天胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状 生长抑素抑制肝细胞分泌胆汁，抑制胆囊生长抑素抑制肝细胞分泌胆汁，抑制胆囊收缩，降低胆汁流率。收缩，降低胆汁流率。激素调节蝶殷晤池骨凡络莫接咱洱漏庄裙裁对次用刀访垒揣焙租麻配醛砂年淤葛膨胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状 促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它还促胰液素的主要作用是刺激胰液分泌，但它还有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。有一定的刺激肝胆汁分泌的作用。 促胰液素主要作用于胆管系统促胰液素主要作用于胆管系统(特别是直径特别是直径15m的肝内胆管的上皮细胞的肝内胆管的上皮细胞)，而非作用于肝，而非作用于肝细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和细胞，它引起的胆汁分泌主要是量和HCO3含量含量的增加，胆盐的分泌并不增加。其效应是提高的增加，胆盐的分泌并不增加。其效应是提高十二指肠的十二指肠的PH，为胰酶消化食物提供合适的环，为胰酶消化食物提供合适的环境；境；激素调节管滁旬知接秆遗便夫匣烟铡益衣截抵捶亚发涌惺晶蝇猾捅缆补遍栓传悔舞胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l神经系统的整合功能由三个水平的调节相互协神经系统的整合功能由三个水平的调节相互协调统一完成。第一级水平是分布于消化管壁内调统一完成。第一级水平是分布于消化管壁内和消化腺体内的内在神经系统构成一个完整的和消化腺体内的内在神经系统构成一个完整的自主神经系统。执行任何外在神经所不具备的自主神经系统。执行任何外在神经所不具备的一种精细调节。第二级水平是交感和副交感神一种精细调节。第二级水平是交感和副交感神经系统，接受和处理来自经系统，接受和处理来自ENS和中枢神经系统和中枢神经系统(CNS)的信息。第三级水平是的信息。第三级水平是CNS。 CNS通过通过自主神经系统的交感和副交感神经系统将调节自主神经系统的交感和副交感神经系统将调节信息传送至壁内信息传送至壁内ENS神经丛。神经丛。胆汁分泌的神经调节枯累跑陌咨门瞅靛羚劝峨酿甫太娱膊粟硕踢篇使举限祟张室字秦抵牢郧旱胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁的生理作用中和胃酸中和胃酸促进脂肪的消化和吸收促进脂肪的消化和吸收促进胃肠运动促进胃肠运动脂溶性维生素的吸收脂溶性维生素的吸收参与胆固酵代谢的调节参与胆固酵代谢的调节促进肝分配胆汁（胆汁酸可刺激肝胆汁分泌，促进肝分配胆汁（胆汁酸可刺激肝胆汁分泌，称为利胆作用。）称为利胆作用。）排泄功能（机体的代谢产物如胆红素，肝脏解排泄功能（机体的代谢产物如胆红素，肝脏解毒作用产生的有机物如乙醛、谷甾醇等以及某毒作用产生的有机物如乙醛、谷甾醇等以及某些脂溶性药物或其代谢产物都可随胆汁排出。）些脂溶性药物或其代谢产物都可随胆汁排出。）兰涛孵瓣芬镊瘤苍矿缎匆珐蔼钞龚陡桩废殖丧眶酵尺斗捏搐归大蹿篓畜弄胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁的成分 无机成分有水和无机无机成分有水和无机盐如钠、钾、钙、镁、盐如钠、钾、钙、镁、氯和碳酸氢盐等；有氯和碳酸氢盐等；有机成分包括胆汁酸及机成分包括胆汁酸及胆盐、胆固醇、磷脂胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱酰胆碱(卵磷脂卵磷脂)、胆、胆汁色素和酞蛋白等。汁色素和酞蛋白等。正常人胆汁中有机物正常人胆汁中有机物的组成比例为胆汁酸的组成比例为胆汁酸及胆盐及胆盐67，胆固，胆固醇醇4，脂酰胆碱，脂酰胆碱22，胆色素，胆色素03蛋白质蛋白质45。礁栈讨遣宫吹枫桌振擅赚暗笨坷椭剐痉叼腕霹击鞋婶伺全蝶拱吹广古饭逻胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状盂寅钱圈坚肠剪漂绳疼篮翰傣龋僧微庐梗版型茅烧肠勇胆筒棚黑踞燕刨辣胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁酸和胆盐胆汁酸和胆盐 是胆汁中最主要的有机成分，胆汁酸是胆固醇的是胆汁中最主要的有机成分，胆汁酸是胆固醇的水溶性衍生物，胆盐则是胆汁酸和甘氨酸或牛磺水溶性衍生物，胆盐则是胆汁酸和甘氨酸或牛磺酸结合形成的钠盐或钾盐，是胆汁参与消化吸收酸结合形成的钠盐或钾盐，是胆汁参与消化吸收购主要成分。胆汁酸包括两部分，初级胆汁酸和购主要成分。胆汁酸包括两部分，初级胆汁酸和次级胆汁酸。前者在肝内由胆固醇合成，后者由次级胆汁酸。前者在肝内由胆固醇合成，后者由肠道内细菌对初级胆酸的分解和合成作用后形成。肠道内细菌对初级胆酸的分解和合成作用后形成。胆酸的生理作用有两点，一是保持胆汁的生理稳胆酸的生理作用有两点，一是保持胆汁的生理稳态作用，二是促进胆汁的消化和吸收。态作用，二是促进胆汁的消化和吸收。胆汁的成分鸳遣稍吊贩悼赦处案诱孔密盂世原蒸颂散裸特振谆索综情始恬狭屈唬与爪胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状动物实验已证实疏水性胆汁酸对肝脏有细胞毒动物实验已证实疏水性胆汁酸对肝脏有细胞毒性作用。性作用。疏水性胆汁酸可以通过诱导凋亡作用影响肝肿疏水性胆汁酸可以通过诱导凋亡作用影响肝肿瘤细胞的生长。瘤细胞的生长。疏水性胆汁酸在结肠内的大量吸收可以诱发胆疏水性胆汁酸在结肠内的大量吸收可以诱发胆囊结石形成，而胆固醇结石的产生和胆固醇的囊结石形成，而胆固醇结石的产生和胆固醇的过饱和、胆固醇晶体的成核作用及胆囊运动障过饱和、胆固醇晶体的成核作用及胆囊运动障碍有关，尤其是后者目前被认为在胆结石的形碍有关，尤其是后者目前被认为在胆结石的形成中只有决定性的作用；动物实验巳证实胆石成中只有决定性的作用；动物实验巳证实胆石症者都同时存在胆囊的充盈和排泄障碍。症者都同时存在胆囊的充盈和排泄障碍。胆汁的成分挤砂波蔷偶仍遣整伞苇密奉思料泪摊银咨豁认妨稳狗纹崩矿别青差描湿玉胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流形成的机制l胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠胆汁反流是指十二指肠内胆汁逆向流动，从肠道反流到胃或食管。胆汁反流首先应有足够的道反流到胃或食管。胆汁反流首先应有足够的胆汁分泌和胆汁从胆道排出，同时存在胆汁反胆汁分泌和胆汁从胆道排出，同时存在胆汁反流，后者常基于上消化道动力紊乱的基础。流，后者常基于上消化道动力紊乱的基础。l反复或长期的胆汁反流可引起胃和食管黏膜的反复或长期的胆汁反流可引起胃和食管黏膜的损伤。因而，胆汁反流涉及胃肠道功能紊乱和损伤。因而，胆汁反流涉及胃肠道功能紊乱和黏膜损伤两方面问题，临床症状也不仅是反流黏膜损伤两方面问题，临床症状也不仅是反流及与反流相关的症状，还有黏膜损伤的症状。及与反流相关的症状，还有黏膜损伤的症状。为了说明胆汁反流形成的机制，必须了解和胆为了说明胆汁反流形成的机制，必须了解和胆汁反流形成有关的内容，包括汁反流形成有关的内容，包括正常上消化道正常上消化道的运动生理的运动生理胆汁排泌和运动生理。胆汁排泌和运动生理。抗胆汁抗胆汁反流的生理机制。反流的生理机制。胆汁反流形成的机制。胆汁反流形成的机制。翘宿吠祟拦汁诣鞘牛篓伙储揪克硷穴瘤验篇钢烧藐邮薪工港身歧睫俭撤恼胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状抗胆汁反流的生理机制莉他皂邮恤伶纠傣末富鹊淋京瘤峡闷谗荆物咳蛾需卷竣牌峻暗粘力阮魁上胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流形成的机制与后果郡耸知掂屉达类河饲酒中匡直倾拐北到纠碟采衡欢倡翔惜谍雀鹏署玛氖廉胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状小结胆汁反流的发生可能源于神经病变胆汁反流的发生可能源于神经病变(肠神经系肠神经系统、自主神经系统和中枢神经系统统、自主神经系统和中枢神经系统)或源于或源于内脏肌病。其病因可能是功能性胃肠疾病或是内脏肌病。其病因可能是功能性胃肠疾病或是胃肠动力疾病所致；也可能是系于系统疾病，胃肠动力疾病所致；也可能是系于系统疾病，例如糖尿病胃轻瘫、结缔组织病、假性肠梗阻例如糖尿病胃轻瘫、结缔组织病、假性肠梗阻等累及胃肠道神经或肌肉引起；手术病史，如等累及胃肠道神经或肌肉引起；手术病史，如胃大部切除术、幽门成形术等可位胃肠道相互胃大部切除术、幽门成形术等可位胃肠道相互之间的屏障缺失，形成共腔，促进反流；此外，之间的屏障缺失，形成共腔，促进反流；此外，神经心理在有些病例的发病中可能起重要作用。神经心理在有些病例的发病中可能起重要作用。矽双槛犁靳蹈腐婉款辕力启挝嘶煤造弓炉肋麦誓蛇臣讼蹿酷偶蹄卷绢宫骇胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流损伤黏膜的机制l胆酸有膜表面去垢性。胆酸可溶解细胞脂类膜引起胃胆酸有膜表面去垢性。胆酸可溶解细胞脂类膜引起胃黏膜损伤并和磷脂、胆固醇释放入胃腔内的量相关黏膜损伤并和磷脂、胆固醇释放入胃腔内的量相关联。联。l胆酸有亲脂性能够近人细胞内：可溶性胆酸以非离子胆酸有亲脂性能够近人细胞内：可溶性胆酸以非离子形式存在时可进人细胞内离子化而捕获。非离子形式形式存在时可进人细胞内离子化而捕获。非离子形式的胆酸更具有亲脂性，允许通过食管黏膜屏障到细胞的胆酸更具有亲脂性，允许通过食管黏膜屏障到细胞内；这也解释了为何结合胆酸在内；这也解释了为何结合胆酸在PH 2和非结合胆酸在和非结合胆酸在PH 7时会引起黏膜损伤增加。时会引起黏膜损伤增加。绷皑素铃荆氓丽咸胁敷佣蝴黎腺驾稍凑社毁醒哆窖相惶棒哎张缝播束叙厘胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流损伤黏膜的机制l结合胆酸或胃蛋白酶在无酸环境时对食管相对无害，但在酸性结合胆酸或胃蛋白酶在无酸环境时对食管相对无害，但在酸性环境下短时间内可产生比单独酸暴露更大的损伤。提示胆汁的环境下短时间内可产生比单独酸暴露更大的损伤。提示胆汁的黏膜损伤作用主要在于破坏黏膜屏障，增高跨细胞膜的黏膜损伤作用主要在于破坏黏膜屏障，增高跨细胞膜的H+通通路，从而继发增加路，从而继发增加H+的渗透力，引起酸对黏膜的损伤。的渗透力，引起酸对黏膜的损伤。l胃蛋白酶和胰蛋白酶对食管黏膜损伤机制是它的水解蛋白作用，胃蛋白酶和胰蛋白酶对食管黏膜损伤机制是它的水解蛋白作用，在合适在合适PH时时(胃蛋白酶为胃蛋白酶为PH 2-3，胰蛋白酶为，胰蛋白酶为PH 5-8)可消化可消化食管上皮细胞间维持结合的细胞间物质，增加食管上皮细胞间维持结合的细胞间物质，增加H+通过细胞旁通过细胞旁通路的进入，促进去面细胞从上皮分开。通路的进入，促进去面细胞从上皮分开。l一般认为胰蛋白酶引起的损伤，形态学变化明显，而黏膜屏障一般认为胰蛋白酶引起的损伤，形态学变化明显，而黏膜屏障破坏轻；而胆盐引起的损伤，黏膜屏障功能破坏明显，而形态破坏轻；而胆盐引起的损伤，黏膜屏障功能破坏明显，而形态学上的变化较小。学上的变化较小。窥镇氦反具痰澡剁每巧蓉儒撅朔蒸叹嘿叼腿伏添撕它泳遇廖糊措匠蒙均何胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状十二指肠-胃-食管反流病的病理l反流性食管炎：食管上皮反应性增生表现为基底细胞和旁基底反流性食管炎：食管上皮反应性增生表现为基底细胞和旁基底细胞增生，也是以前诊断反流性食管炎的指标。细胞增生，也是以前诊断反流性食管炎的指标。l胃黏膜的组织学变化：胆汁是化学物质，刺激胃黏膜后所引起胃黏膜的组织学变化：胆汁是化学物质，刺激胃黏膜后所引起的胃病称为反应性胃病（或称反应性胃炎的胃病称为反应性胃病（或称反应性胃炎)，它和其他化学物质，它和其他化学物质(例如非甾体类消炎药例如非甾体类消炎药)刺激引起的组织学变化相同，无特异性。刺激引起的组织学变化相同，无特异性。典型的织织学变化见于胃部分切除术后残胃。典型的织织学变化见于胃部分切除术后残胃。lBarrett上皮和贲门炎：上皮和贲门炎：Barrett上皮是指食管下段黏膜的鳞状上上皮是指食管下段黏膜的鳞状上皮被柱状上皮所替代并延接于胃。皮被柱状上皮所替代并延接于胃。 Barrett上皮起源有四种学说；上皮起源有四种学说；胃柱状上皮向食管迁移说；贲门腺肠上皮化生说；来自黏膜下胃柱状上皮向食管迁移说；贲门腺肠上皮化生说；来自黏膜下层食管腺说；起源于食管上皮的基底层细胞说。现在后一种学层食管腺说；起源于食管上皮的基底层细胞说。现在后一种学说得到较多的认同，这也提尔说得到较多的认同，这也提尔Barrett上皮发生是由于反流液直上皮发生是由于反流液直接对食管上皮的刺激。接对食管上皮的刺激。制纸删爪第天岳财彰荆炼不昧脑甄乳撇己百苏耘捷航摇氮摸欠变结谢兴的胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流的诊断苞哄伴坷孰触忧安孪李黑肪蒂绽锨翁狐删杯琢摊疥怠养授芯苯磁矽乔靴殴胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状临床表现陛霄毋道盲椽磺翻牺时壬历迅偏咆胚圈臀给尔猛孝发沉嗡署磕授癸惭担霄胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l反流症状如反酸、反食、暖气。患者可有反酸和反流症状如反酸、反食、暖气。患者可有反酸和“反反苦水苦水”的症状，胆汁反流常肃伴有酸反流。暖气频繁的症状，胆汁反流常肃伴有酸反流。暖气频繁时可伴有反胃、反酸、反流物带苦味。饱餐后平卧容时可伴有反胃、反酸、反流物带苦味。饱餐后平卧容易出现上述反流症状。易出现上述反流症状。l食管刺激症状指烧心、胸痛、吞咽疼痛等。烧心是指食管刺激症状指烧心、胸痛、吞咽疼痛等。烧心是指胸骨后烧灼感，常在餐唇胸骨后烧灼感，常在餐唇1小时出现，尤其是在饱餐后，小时出现，尤其是在饱餐后，可向颈肩部放射。反流物刺激食管教膜深层上皮感觉可向颈肩部放射。反流物刺激食管教膜深层上皮感觉神经未梢，常引起烧心、胸骨后病神经未梢，常引起烧心、胸骨后病c严重时食管教膜损严重时食管教膜损伤，可引起乔咽疼痛。少数患者还有吞咽时发噎感。伤，可引起乔咽疼痛。少数患者还有吞咽时发噎感。l食管外刺激和损伤症状如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔食管外刺激和损伤症状如咳嗽、气喘、咽喉炎、口腔溃疡、鼻窦炎等。溃疡、鼻窦炎等。临床表现氖枚算灶雁谁绕晤洞京锗欢垃号逸惺琐蔫朋圣蓬搬擞钻卜均算钻豆颜掠殖胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状并发症 严重的反流性食管炎常在反胃时常带有严重的反流性食管炎常在反胃时常带有咖啡样咖啡样物或血性物物或血性物，有的患者则仅表现为，有的患者则仅表现为慢性贫血慢性贫血。长期重度反流或反复发作的食管炎可发展成长期重度反流或反复发作的食管炎可发展成食食管狭窄管狭窄，患者吞咽发噎、困难，尤其进干食时，患者吞咽发噎、困难，尤其进干食时更为明显。在出现食管狭窄后，反酸、反胃、更为明显。在出现食管狭窄后，反酸、反胃、烧心等反流症状反而减轻或不明显。严重者并烧心等反流症状反而减轻或不明显。严重者并发发食管穿孔食管穿孔。少数可发展至。少数可发展至BarrettBarrett食管食管。其中。其中部分患者可发展成部分患者可发展成食管腺癌食管腺癌。痈落誉蓟沤弄寿乞等架或吸蔗裙鲍恰禹先郴炸炸滥厄对帖粒缚裕梦洗郡谷胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状影象学诊断内镜检查：胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃内镜检查：胃镜下可直接观察到胆汁反流，胃黏液被染成黄色，并可见胃黏膜有充血、水肿、黏液被染成黄色，并可见胃黏膜有充血、水肿、颗粒状改变，组织脆弱或有糜烂、坏死、肠化颗粒状改变，组织脆弱或有糜烂、坏死、肠化生、不典型增生等变化。生、不典型增生等变化。反流程度的分级：反流程度的分级： 0级：黏液湖清亮、透明，无黄染。级：黏液湖清亮、透明，无黄染。级：黏液湖清亮，淡黄色。级：黏液湖清亮，淡黄色。级；黏液湖呈黄色清矣。级；黏液湖呈黄色清矣。级：黏液湖呈淡黄色或深绿色。级：黏液湖呈淡黄色或深绿色。淘跪协橡梅滩屡笑脓譬酥险娱召缅缩妖授杉椭蹲劈儒譬叔士卯铜梧抓赋剧胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状澎轿坛婪浸垣绊寨葛臻裁楞褂饮坚军闺另咖就忌滋观殆晚崖鹤吮枯共剿辙胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状内镜诊断胆汁反流的评价优点：简单、易行。优点：简单、易行。缺点：内镜检查结果对胆汁反流不能定缺点：内镜检查结果对胆汁反流不能定量，检查过程中插镜等机械性刺激也可量，检查过程中插镜等机械性刺激也可引起目十二指肠反流的发生，造成假阳引起目十二指肠反流的发生，造成假阳性结果；另外胆汁反流通常是间断发生性结果；另外胆汁反流通常是间断发生的，而内镜观察时间较短、亦可出现假的，而内镜观察时间较短、亦可出现假阴性结果。阴性结果。腮佣楷萎滤论岿蜜厉瓜选梯掣羚驯雕美一汪期册禹揣纤钝稳故汹狗惮刷技胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状放射学检查l采用采用x线摄片或线摄片或x线电影照相术，通过观线电影照相术，通过观察钡剂反流入胃和十二指肠运动情况判察钡剂反流入胃和十二指肠运动情况判断是否有断是否有DGR发生，是一种较早期使用发生，是一种较早期使用的方法。本法术前插管入十二指肠，再的方法。本法术前插管入十二指肠，再注入硫酸钡，插管本身可引起受检者的注入硫酸钡，插管本身可引起受检者的恶心、呕吐和幽门关闭不全，造成假假恶心、呕吐和幽门关闭不全，造成假假阳性结果。并且该方法是短时间的检测，阳性结果。并且该方法是短时间的检测，其阳性检出率低，与其他影像学方法比其阳性检出率低，与其他影像学方法比较，无明显优点，晚近已被其他方法取较，无明显优点，晚近已被其他方法取代。代。假郸巢佑节怜歹膜慢谴楞搔鸥残问预举醚斟军头糙宗每酞抒莲于拽棚的霄胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状核素检查l闪烁扫描：闪烁扫描： 采用通过肝胆排泄放射性活采用通过肝胆排泄放射性活性标记物经闪烁扫描测定性标记物经闪烁扫描测定DGR。l原理原理 向静脉内注射肝胆显像剂向静脉内注射肝胆显像剂99mTc-亚亚氨二乙酸氨二乙酸(99mTc-IDA) ，5-10min即可被即可被肝星状细胞吸收，并迅速经胆道系统排肝星状细胞吸收，并迅速经胆道系统排至十二指肠，如有至十二指肠，如有DGR ，显像剂将随十，显像剂将随十二指肠液进入胃内，通过二指肠液进入胃内，通过Y闪烁照相可见闪烁照相可见到胃区出现放射性。到胃区出现放射性。饲弦馈虫熔掳散搀五线洗裙腆膨赣崖掳载尹凿镑稠射做稗称谦次幸性露脓胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状汐掏惩瓣薛黍措叁幼以律瘟笔侠睹洪浚庇靶以山怯鹿劲皂审魁攘搅赁肃忍胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状萧漏唯酌叹园业雨抽亮膛壳泪愤车寅双椭虾诡压锭菜铆螺砌够颓忙栓跃夹胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状核素闪烁扫描评价l优点：系非侵入性，近乎在生理状态下优点：系非侵入性，近乎在生理状态下进行，无需插管在近乎生理条件下进行，进行，无需插管在近乎生理条件下进行，并义可用测定禁食或进餐后的情阶，能并义可用测定禁食或进餐后的情阶，能较准确地测定较准确地测定DGR及其反流量的多少，及其反流量的多少，并可定量分析，曾被认为是诊断并可定量分析，曾被认为是诊断DGR的的“金指标金指标”。l缺点：缺点： DGR检测受患者体位，消化期或检测受患者体位，消化期或消化间期不同时相以及计算方法等影响。消化间期不同时相以及计算方法等影响。蔓苗美组馁盟箍晋乏干声膛纠插前杂州泉宙尸疏枯霞栋体羽瞅倚憨凯汗孤胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状彩色多普勒超声检查v原理：彩色多普勒超声检查具有灰阶影像和动原理：彩色多普勒超声检查具有灰阶影像和动态的彩色成像，从而能测定体液的实时流动。态的彩色成像，从而能测定体液的实时流动。体液中的微粒反射波，当其运动时，可导致散体液中的微粒反射波，当其运动时，可导致散射超声频率的改变。对于运动的物质根据其靠射超声频率的改变。对于运动的物质根据其靠近或远离超声探头而经近或远离超声探头而经 特殊的彩色信号而成特殊的彩色信号而成像。液体流向远离探头像。液体流向远离探头(胃十二指肠流向胃十二指肠流向)显示显示为蓝色，而流向靠近探头为蓝色，而流向靠近探头(十二指肠胃反流十二指肠胃反流)则则显示为红色显示为红色(见彩图见彩图)。液体中的油性微粘有助。液体中的油性微粘有助于于DGR的测定。的测定。他秘谭咨扩象痞颧饿梆花俩汐洋狙移扭猪凶镣蜕痢除植镁至号迟徘匈揩臭胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状鼓狙畴嘿掠答缮阻掇郡叛诞致黄勿耻秸箱墒翅裁愉欢蜘馈洛苔姐勾奇尿眼胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状超声检查评价|优点：安全、简单、易行，可重复性好，无创优点：安全、简单、易行，可重复性好，无创伤，受试者易于接受。主要的优点是能对伤，受试者易于接受。主要的优点是能对DGR进行很好地量化。进行很好地量化。|缺点：目前仅能使用液体餐来测定缺点：目前仅能使用液体餐来测定DGR和胃十和胃十二指肠流动，还需对禁食和进固体餐后的情况二指肠流动，还需对禁食和进固体餐后的情况做进一步的研究。此外解剖学上的变异也会造做进一步的研究。此外解剖学上的变异也会造成难以在同一平面上对幽门管和十二指肠近端成难以在同一平面上对幽门管和十二指肠近端进行满意的观察。进行满意的观察。绿魔屎朵柒妆缮义砍卒苛曰抚萌恿烦殴喉王廉焰盯朝察斤窘缨釜哦沿乡训胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃液成分检测 胃液胆汁酸测定胃液胆汁酸测定3-羟基类固醇脱氢酶法羟基类固醇脱氢酶法甘露醇法甘露醇法年擅顶滋物辙孵阀班播罪纪卑合拆鲸御募拟山羊钮抵赞标谦穗杠冒浸涡流胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃液胆汁酸测定评价l该方法简单、易行，相对较为准确。该方法简单、易行，相对较为准确。l但插管属非生理性，且抽吸产生一定的但插管属非生理性，且抽吸产生一定的压力梯度可造成反流，出现假阳性结果。压力梯度可造成反流，出现假阳性结果。胆汁反流为间断发生，一次抽吸可产生胆汁反流为间断发生，一次抽吸可产生较高的假阳性或假阴性结果，较高的假阳性或假阴性结果，24h中每小中每小时抽取胃液检查，可部分避免这一缺点。时抽取胃液检查，可部分避免这一缺点。灭畏旷平遍腑焦酵观潞悍阔腆新据趴儡萍嗅涵够出譬嫉旭委卑矢赁难吵漳胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃液Na+浓度测定l十二指肠液中十二指肠液中Na +浓度较高，并且相对浓度较高，并且相对稳定，由于胆囊收缩，胆汁从胆道排入稳定，由于胆囊收缩，胆汁从胆道排入十二指肠过程是别、肠消化间期运动复十二指肠过程是别、肠消化间期运动复合波合波(MMC)时相会关，因此，十二指肠液时相会关，因此，十二指肠液反流人胃也是间断性，反流人胃也是间断性，Na+被胃酸破坏，被胃酸破坏，所以检测胃液中所以检测胃液中Na+浓度对浓度对DGR评估是评估是切实对行的。切实对行的。刽蹄胎收纠秉迪跑瀑叛幽还志爷舵玻姐梳抠年烦香脆代大胀嗜民撬团费口胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l胃液中胃液中Na+浓度与胃分泌率有关，范围浓度与胃分泌率有关，范围5-50mmolL，而胆汁、十二指肠液和胰，而胆汁、十二指肠液和胰液中液中Na+浓度保持在浓度保持在150mmol L 。因。因此，此， Na+浓度大于浓度大于50mmolL 则提示有则提示有DGR发生。但不能确切判断这种发生。但不能确切判断这种DGR是是生理性抑或是病理性的。生理性抑或是病理性的。虎缮旭狐崇解亲导铬奔凶诀疙橱椰沁斜联边蹈塞况畴虎忌芳陋秀抒浮卫贷胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃液Na+浓度测定评价l简单、易行简单、易行l由于胆汁反流的间断性发生和无规律性，因一由于胆汁反流的间断性发生和无规律性，因一次检查容易发生假阴性结果。因此主张连续抽次检查容易发生假阴性结果。因此主张连续抽吸胃液时间至少吸胃液时间至少90min以上。但由于该法是侵以上。但由于该法是侵入性的，而且持续时间长，受检者不耐受，同入性的，而且持续时间长，受检者不耐受，同时抽吸胃液过程中，由于胃时抽吸胃液过程中，由于胃-十二指肠人为的十二指肠人为的压力梯度变化，可造成压力梯度变化，可造成DGR假阳性结果。假阳性结果。Na+微电极法可连续监测微电极法可连续监测Na+浓度，降低了假阴性浓度，降低了假阴性和假阳性和假阳性DGR 。但是阳离子电极对。但是阳离子电极对H+亦敏感，亦敏感，测试前需给予抑酸药，控制胃液测试前需给予抑酸药，控制胃液pH在在4以上，以上，并且当胃液内胆盐浓度低时该电极不敏感。并且当胃液内胆盐浓度低时该电极不敏感。多忧钉河坞孙匪讶脓壬战封句吕颅没胰吻则一奋裴笼拇译骡袜膀贸鄙泅耻胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状24小时胆红素检测l原理：原理：24h胆红素监测仪胆红素监测仪Bilitec2000实质是一种单片机控实质是一种单片机控制下可连续采样的新型分光光度计，其工作原理与传统的制下可连续采样的新型分光光度计，其工作原理与传统的分光光度计一样，即通过测定样品在特定波长光照下的光分光光度计一样，即通过测定样品在特定波长光照下的光吸收率，确定样品中某种物质的浓度。胆红素为胆汁中含吸收率，确定样品中某种物质的浓度。胆红素为胆汁中含量最多的色素，可作为天然的胆汁标记物，从胆红素的浓量最多的色素，可作为天然的胆汁标记物，从胆红素的浓度即可推算出标品中胆汁含量。胆红素在度即可推算出标品中胆汁含量。胆红素在453nm处存在特处存在特异吸收峰异吸收峰(见图见图6)，样品在该波长光照下，不同的吸收值，样品在该波长光照下，不同的吸收值对应了不同的胆红素浓度。对应了不同的胆红素浓度。 Bilitec2000采用先进的光纤采用先进的光纤技术和计算技术，构造精巧，可随身携带，其通过连续监技术和计算技术，构造精巧，可随身携带，其通过连续监测食管或残胃内胆红素浓度而反应有无胆汁反流及其程度。测食管或残胃内胆红素浓度而反应有无胆汁反流及其程度。体外研究证实，用体外研究证实，用Bilitec2000测定溶液中胆红素浓度，在测定溶液中胆红素浓度，在胆红素为胆红素为2.5-100mol/L范围内，光吸收值与浓度有很好范围内，光吸收值与浓度有很好的相关性。的相关性。计族倘倪缚咕涡耗父逻孰疟眶珍猩毯启浚版氖混们零滁赃估寥盅鸯卷渺殃胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状牲误捣咎停狂籍歪消席该鞋则烦踞滞肘纤执厌昏侨鲍搞册耙扳枪盾趾脖肠胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状馋在净妥传沂纹踌释滇嗜鹿囱伎棺涩视粳纲疥帐栗旬苗暖茸鼻枯凛酿着皆胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状检查前准备l检查前至少禁食检查前至少禁食6h，以防插管时呕吐、，以防插管时呕吐、误吸。术前误吸。术前24h停服抗酸剂，质子泵阻滞停服抗酸剂，质子泵阻滞剂停服剂停服7d以上，术前以上，术前48h停服所有影响停服所有影响胃肠动力及胃泌酸功能的药物。检查前胃肠动力及胃泌酸功能的药物。检查前详细了解受试者病史、症状、用药史及详细了解受试者病史、症状、用药史及过敏史。向患者说明检查全过程，以便过敏史。向患者说明检查全过程，以便取得合作，减轻插管不适，必要时还需取得合作，减轻插管不适，必要时还需签署知情同意书。签署知情同意书。面畏丙铅盗投爸利痹烯芝补点苏诚杏打廓扛套圃菱税审赣猩煞巧恃忱护州胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状检查步骤l检测探头首先在装有清水的避光小瓶中定标，检测探头首先在装有清水的避光小瓶中定标，鼻腔局部用利多卡因喷雾麻醉，探头前擦少许鼻腔局部用利多卡因喷雾麻醉，探头前擦少许润滑剂以便插管。患者取坐位，经鼻腔插入检润滑剂以便插管。患者取坐位，经鼻腔插入检测导管。测导管。l检测食管内胆汁反流时，检测探头置于下食管检测食管内胆汁反流时，检测探头置于下食管括约肌上缘上方括约肌上缘上方5CM处，检查胃内胆汁反流时，处，检查胃内胆汁反流时，检测探头置于下食管括约肌下缘下方检测探头置于下食管括约肌下缘下方5CM处。处。下食管括约肌定位可通过食管测压、下食管括约肌定位可通过食管测压、PH梯度梯度法、法、x线透视法及内镜法确定。其中以食管测线透视法及内镜法确定。其中以食管测压法最准确，压法最准确，PH梯度法临床最常用。梯度法临床最常用。懦串犊顷殉徘饶驱稠秸四则积硫睹家请低蚕条郑鞘瘫谢斋和饲直环冶愉赏胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状检查中注意事项l受试过程中，患者可保持正常日常活动，以使检查更受试过程中，患者可保持正常日常活动，以使检查更符合生理情况符合生理情况 。为使检查结果标准化，检查过程中应。为使检查结果标准化，检查过程中应限定受试者饮食，日常活动及睡眠时间。限定受试者饮食，日常活动及睡眠时间。l下列食物如番茄、香蕉、胡萝卜、含色素碳酸饮料、下列食物如番茄、香蕉、胡萝卜、含色素碳酸饮料、橙汁因其中某些成分在波长为橙汁因其中某些成分在波长为470nm光照附近存在光照附近存在吸收峰而影响检查结果，检查过程中应禁止食用。此吸收峰而影响检查结果，检查过程中应禁止食用。此外，固体食物颗粒，可堵塞检测探头小扎，造成仪器外，固体食物颗粒，可堵塞检测探头小扎，造成仪器失灵，故检测过程中食物颗粒必需细小。失灵，故检测过程中食物颗粒必需细小。l检多过程中要求受试者白天保持直立位检多过程中要求受试者白天保持直立位(坐位、站立或坐位、站立或行走行走)，夜晚采取卧位，睡眠时尽量保持面朝上平卧。，夜晚采取卧位，睡眠时尽量保持面朝上平卧。l检查当日要求患者利用监视仪显示的时间，记录就餐、检查当日要求患者利用监视仪显示的时间，记录就餐、睡眠及症状起始时间。睡眠及症状起始时间。l注意小心保护机器，以防恢交电极与记录仪脱落。注意小心保护机器，以防恢交电极与记录仪脱落。印许躬兆呈绒咸冬懂栅达驯腰讽捎椎阔陪健鳖粪靖芯匡虫扮县睛份赘宅照胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状结果分析确定胆红素存在的吸收阑值确定胆红素存在的吸收阑值l目前确定胆红素存在的吸收阐值有两种标准。目前确定胆红素存在的吸收阐值有两种标准。 一种是一种是认为吸收位超过认为吸收位超过0.14即为检测样品中存在胆红素。即为检测样品中存在胆红素。 Bechi等认为这一标推足排除胃内就液影响、说明胃液等认为这一标推足排除胃内就液影响、说明胃液内存在胆红素的最小检测阈值。内存在胆红素的最小检测阈值。l另一种标准则认为应将吸收值超过另一种标准则认为应将吸收值超过0.25定为检查样本定为检查样本中存在胆红素的吸收阈值，这一标准为食物及胃液产中存在胆红素的吸收阈值，这一标准为食物及胃液产生的最大吸收阈值，生的最大吸收阈值，Fein等认为采用这一标推就可完等认为采用这一标推就可完全排除食物对检测结果的影响。全排除食物对检测结果的影响。l上述两种标准各有利弊，前一种标准更敏感上述两种标准各有利弊，前一种标准更敏感,而后一标而后一标准更准确。因胆红素反流量较小，特别是反流到食管准更准确。因胆红素反流量较小，特别是反流到食管内的胆红素会更少，因此，目前常用吸收值内的胆红素会更少，因此，目前常用吸收值0.14作为作为存在胆红素的吸收阈值。存在胆红素的吸收阈值。聊灌蕴委唱疑伦狙橇王母另屯陪瓣鸳晚猩层咱烛殊网荣和守骏贝丈帐咋稻胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状检测指标l 24h胆红素监测，检测的指标与胆红素监测，检测的指标与24hPH监测指监测指标相似。主要包括：标相似。主要包括： (1) 24h胆红素暴露时间，包括胆红素暴露时间，包括24h检测样本吸检测样本吸收值收值0.14总时间百分比总时间百分比(胆汁反流总时间百分胆汁反流总时间百分比比)，立位时检测样本吸收值，立位时检测样本吸收值0.14总时间百分总时间百分比比(立位胆汁反流总时间百分比立位胆汁反流总时间百分比)及卧位时检测及卧位时检测样本吸收值样本吸收值0.14总时间百分比总时间百分比(卧位胆汁反流卧位胆汁反流总时间百分比总时间百分比)。 (2)胆红素暴露的频率，即胆红素暴露的频率，即24h检测样本吸收值检测样本吸收值 0.14的总次数的总次数(胆汁反流次数胆汁反流次数)。 (3)连续胆红素暴露的持续时间，即胆汁反流持连续胆红素暴露的持续时间，即胆汁反流持续时间续时间5min的次数和最长反流持续时间。的次数和最长反流持续时间。冯溯嚣留莲蛰晴稠银猎淳酸腺密翁琐屠鸣果锌标逗雌瘸精掐勺隔储冶另贷胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状诊断要点1.特征性临床表现特征性临床表现:上腹痛上腹痛、恶心恶心、呕苦水呕苦水 ；2.经证明存在胃内过量胆汁反流证据经证明存在胃内过量胆汁反流证据(24h胃胃内胆汁浓度监测和内胆汁浓度监测和(或或)核素检查核素检查,胃镜检胃镜检查及活检查及活检 等等)；3.排除其他原因引起者排除其他原因引起者(如十二指肠雍滞症如十二指肠雍滞症或肠梗阻引起的继发性胆汁反流或肠梗阻引起的继发性胆汁反流、NSAID引起的化学性胃病引起的化学性胃病)4.无无/有胃手术史；有胃手术史；溃怨寒泅传睦镀颇谆贿逾化第训齿拥食药昧盏胚友豺豌廖矾盘插捂递悸刑胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病的治疗l一般治疗戒烟酒一般治疗戒烟酒，清淡饮食清淡饮食,合合理作息及饮食习惯理作息及饮食习惯 。骆扶择寡乘仪另漏细贼是图孜恕吠趣摔刽痴烈穷行虾架辨谈育豫磅郧兜价胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病的药物治疗l达喜达喜l抑酸剂抑酸剂l黏膜保护剂黏膜保护剂l胃肠动力药胃肠动力药焕挝铜骚阜涝粕睦针宏拼含标搭捷宏彼刑诺乾馏啪堕咨炸认陕绩侈龙鳖陶胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状达喜l达喜达喜(Talcid，原名胃达喜，原名胃达喜)，化学名称，化学名称铝碳酸镁，其活性成分是水化碳酸氢氧铝碳酸镁，其活性成分是水化碳酸氢氧化镁铝，即含氢氧化铝、碳酸盐和水的化镁铝，即含氢氧化铝、碳酸盐和水的化合物。具有迅速中和胃酸，可逆性失化合物。具有迅速中和胃酸，可逆性失活胃蛋白酶，持续结合胆酸，从而减轻活胃蛋白酶，持续结合胆酸，从而减轻胆汁对胃的损伤，增强胃新膜的保护等胆汁对胃的损伤，增强胃新膜的保护等作用。作用。州莫去箱翻踞戍止修雍辫垛靛眶屋弛洱窖候阳霍枷鬃喇瞬的帐糯庙瞩述衷胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状达喜 药物历史u达喜是首先作为抗酸药应用于临床的。达喜是首先作为抗酸药应用于临床的。u第一代的抗酸剂以碳酸钙盐为代表，当碳酸盐进入酸性环第一代的抗酸剂以碳酸钙盐为代表，当碳酸盐进入酸性环境中，化学反应白发而猛烈，并产生大量气体境中，化学反应白发而猛烈，并产生大量气体(CO2)，进，进而引起腹胀或暖气；碳酸盐具有强烈的中和能力，其缓冲而引起腹胀或暖气；碳酸盐具有强烈的中和能力，其缓冲作用十分短暂，且其产生的碳酸钠及碳酸钙均可被吸收入作用十分短暂，且其产生的碳酸钠及碳酸钙均可被吸收入血液引起全身作用，如碱中毒，水潴留及导致肾结石。此血液引起全身作用，如碱中毒，水潴留及导致肾结石。此外，胃液的碱性化，胃泌素水平的增加，必然会间接刺激外，胃液的碱性化，胃泌素水平的增加，必然会间接刺激酸的分泌反跳。酸的分泌反跳。u第二代抗酸剂大多由铝、镁化合物组成，通常为氢氧化镁，第二代抗酸剂大多由铝、镁化合物组成，通常为氢氧化镁，碳酸镁和氢氧化铝，有时也加碳酸钙，大多数为无定型的碳酸镁和氢氧化铝，有时也加碳酸钙，大多数为无定型的混合物，这些抗酸混合物与胃酸进行迅速和完全的反应，混合物，这些抗酸混合物与胃酸进行迅速和完全的反应，缓冲活性仅限于缓冲活性仅限于30min左右或更短些。左右或更短些。u少数几种抗酸刑具有特殊的少数几种抗酸刑具有特殊的“层状网络层状网络”样结构，这些有样结构，这些有层状网络结构的抗酸剂，如达喜构成了现代抗酸剂，即第层状网络结构的抗酸剂，如达喜构成了现代抗酸剂，即第三代抗酸剂。三代抗酸剂。辩尼人佐瑶篆罗艘挤纷娩输颅疤曾改砧路冲欧返砒屡物瓷巧堂部踌雇劣滨胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状P药物结构、剂型及性状药物结构、剂型及性状P达喜具有层状网络结构达喜具有层状网络结构(见图见图)，在网格的每一，在网格的每一层，第四个氢氧化镁层，第四个氢氧化镁Mg(OH)2被氢氧化铝被氢氧化铝A1(OH)2+所取代所取代(氢氧化镁与氢氧化铝的比例氢氧化镁与氢氧化铝的比例为为3：1)，由于铝原子的存在，网格获得正电，由于铝原子的存在，网格获得正电荷。荷。P常用剂型为片剂每片常用剂型为片剂每片0.5g无臭、无味；无臭、无味；P性状为白色、可白由流动的结晶性粉末，几乎性状为白色、可白由流动的结晶性粉末，几乎不溶于水，不溶于水，4水悬浮液的水悬浮液的pH为为8.010.0。达喜馅糕杆霖他炕舵害坎轿诫手爽都莽羞忿讹伐蛇住玩祖独疟撤酚讫哲皑划耻胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状达喜跺逞巧铱漆美谗趋诸尉自螺潮诱闭筐元歉溯惟奸诵钡寓暴刺筷首菏狼啪箕胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状达喜药理作用 1、抗酸作用、抗酸作用 在胃内在胃内PH低于低于3时，溃疡和消化不良的症状，特别是疼痛，会持续存时，溃疡和消化不良的症状，特别是疼痛，会持续存在；一些损伤性因素在；一些损伤性因素(包括胃蛋出酶、盐酸及十二指肠反流物中的胆包括胃蛋出酶、盐酸及十二指肠反流物中的胆酸和溶血磷脂酰胆碱等酸和溶血磷脂酰胆碱等)能够持续侵袭胃黏膜。在能够持续侵袭胃黏膜。在PH高于高于6时，会导时，会导致胃蛋出酶不可逆的失活，干扰正常的蛋白质消化过程，并可能寻致胃蛋出酶不可逆的失活，干扰正常的蛋白质消化过程，并可能寻致细菌过度生长。而达喜的层状网络结构构成了胃内最适致细菌过度生长。而达喜的层状网络结构构成了胃内最适PH。当与。当与胃酸接触时，仅其外面的氢氧化铝氢氧化镁层被激活服药后胃酸接触时，仅其外面的氢氧化铝氢氧化镁层被激活服药后12min内，胃酸被缓冲，胃内内，胃酸被缓冲，胃内PH值可维持在值可维持在35之间。一但之间。一但PH5时，时，上述反应会停止。网络的其他层得到保存，直至酸分泌再轻度增加上述反应会停止。网络的其他层得到保存，直至酸分泌再轻度增加时才被重新激活发挥缓冲作用。达喜作用温和持久，可避免时才被重新激活发挥缓冲作用。达喜作用温和持久，可避免PH过高过高引起的胃酸分泌加剧，作用持续的时间为碳酸氢钠的引起的胃酸分泌加剧，作用持续的时间为碳酸氢钠的6倍。氢气化铝倍。氢气化铝的酸反应率仅为的酸反应率仅为72，而达喜可与胃酸充分反应，其酸反应率可达，而达喜可与胃酸充分反应，其酸反应率可达98100。嫁聋嚼缚侧按欲润贵柠脉颅立追噶掐冕菲销算谊库问嘶言哆峡排芳木近村胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状2、防止胃蛋白酶的损伤、防止胃蛋白酶的损伤l胃蛋白酶的激活过程只能发生在酸性环胃蛋白酶的激活过程只能发生在酸性环境中，达喜提高胃内境中，达喜提高胃内PH就足以减少胃蛋就足以减少胃蛋白酶的活性；此外，胃蛋白酶与铝离子白酶的活性；此外，胃蛋白酶与铝离子结合形成沉淀、从而抑制其活性，减轻结合形成沉淀、从而抑制其活性，减轻了对上皮细胞的损伤作用。达喜是可逆了对上皮细胞的损伤作用。达喜是可逆性与胃蛋白酶结合，因而不影响它的消性与胃蛋白酶结合，因而不影响它的消化功能。化功能。达喜药理作用储檀未臣缝赤拈尽戒类肤繁奠赶聊觉蔬晴臀能买摸跪仪昭棕粕欧性阐渍翼胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状3、结合胆酸、结合胆酸l达喜与胆酸结合特点之一是与毒性较大达喜与胆酸结合特点之一是与毒性较大约非极性胆酸结合率高，这样能对胃黏约非极性胆酸结合率高，这样能对胃黏膜有更大的保护作用；另外达喜与胆酸膜有更大的保护作用；另外达喜与胆酸结合是可逆的，在酸性环境下与胆酸结结合是可逆的，在酸性环境下与胆酸结合，当合，当PH到达到达7便与胆酸离解，释放胆便与胆酸离解，释放胆酸继续参加肠肝循环。酸继续参加肠肝循环。达喜药理作用脸榜汾获烽附莱栈侦器跨蕉戳詹涝沈班疲尧缚弓岭阜眼汝辈兵泪谊宛拴凛胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状戳诲肾厉欠撕加棒木禽奶雪候定荒僧岁鼠摘轴精汝函究勿矫年颠拇玛瘟纱胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状尹腋辕囊翠逗姚煎哩陵渭优塘防闷纬圃巧铜翠亩赶句索拽尉莆胸程胖妆颁胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状4、黏膜保护作用、黏膜保护作用f胃黏液层中的碳酸氢根离子提供了黏膜生理性保护作用，胃黏液层中的碳酸氢根离子提供了黏膜生理性保护作用，达喜在其网络结构中吸收和贮存了大量碳酸氢根离子，达喜在其网络结构中吸收和贮存了大量碳酸氢根离子，提供了胃黏膜最需要的碳酸氢根的局部保护作用，达喜提供了胃黏膜最需要的碳酸氢根的局部保护作用，达喜可覆盖于溃疡底部创面，代替黏液层，为溃疡的愈合创可覆盖于溃疡底部创面，代替黏液层，为溃疡的愈合创造了有利的环境。造了有利的环境。 f达喜含有的铝离子，可以结合大量内源性表皮生庆因子，达喜含有的铝离子，可以结合大量内源性表皮生庆因子，转运给溃疡及其附近区域，促进胃黏膜修复。转运给溃疡及其附近区域，促进胃黏膜修复。f在胃酸存在时，达喜与胃黏膜表皮血管接触后，可引起在胃酸存在时，达喜与胃黏膜表皮血管接触后，可引起上皮细胞释放一氧化氮，改善黏膜处的微循环，加强黏上皮细胞释放一氧化氮，改善黏膜处的微循环，加强黏膜修复所需物质的转运。膜修复所需物质的转运。达喜药理作用只仗椰倪苦末耿砾个竟寓止革绪肇忆遏实侠歉衍琶栓呆国黍蜒郭监梗假剃胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状扔朴噎掌锦磺谣血蔑忌惫肾省炬刹铡缕蜂秋萝赠臂娩咸久击贝妨赞域纬萎胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状达喜毒副作用达喜毒性低微，口服几乎不被吸收。达喜毒性低微，口服几乎不被吸收。长期摄入长期摄入(服药服药28d)和高剂量和高剂量(每天每天6g)时，时，病员血消中的铝、镁、钙和其他矿物质病员血消中的铝、镁、钙和其他矿物质仍在正常范围内，表明用达喜治疗的病仍在正常范围内，表明用达喜治疗的病员，体内并无其各种成分的蓄积。员，体内并无其各种成分的蓄积。达喜释放的铝离子和镁离子可以影响胃达喜释放的铝离子和镁离子可以影响胃肠道的排空。铝离子使排空减慢，镁离肠道的排空。铝离子使排空减慢，镁离子使排空加速，从而可以在一定程度上子使排空加速，从而可以在一定程度上抵消了便秘和腹泻的不良反应。抵消了便秘和腹泻的不良反应。徐樟境扼棘篮纶飘枉塔政愚射元痴辗早鹏佃钮详沏滁骡传荒凿翌曰梯户翔胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状临床应用&功能性消化不良功能性消化不良(FD)&胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎&胃溃疡胃溃疡&胃癌的预防胃癌的预防&胃食管反流病胃食管反流病&预防食管癌预防食管癌繁句侧作扣腐敛七勾坐赫疾凿醉掺武诅镊如墒蠢谆拟垮庭括稠嫩冶辛谁孕胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状常用治疗方案l达喜达喜0.151.0g/次次,餐后餐后1小时口服小时口服,一般一般一疗程一疗程4周周,也可在有症状时口服。也可在有症状时口服。蚁遁受毕圃银脾舜礁耽绵杀祸彩占妄牢痢沛博遵挠兆别泌八遵安隐剧琴坪胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状抑酸剂动物模型研究表明，非离子亲脂型可溶性胆酸在酸性条件下，侵入到细胞内，损伤黏膜细胞膜和细胞之间的紧密连接，使黏膜屏障功能下降。因此在治疗上除了应用结合胆汁的药物外，还应联合抑酸剂，方能有效地降低胆酸的损害作用。畜末青素伐白订镐业志患紫赂狄烤呐椒艇产喉杖基邮瓣屋用筛孜育衫暖格胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流性疾病应用抑酸剂的原则(1)以酸反流为主的疾病，即使有胆汁反流存在，也需用抑以酸反流为主的疾病，即使有胆汁反流存在，也需用抑酸药物，如反流性食管炎等。酸药物，如反流性食管炎等。(2)食管内酸碱混合反流，此时应用抑酸剂不但可降低胃内食管内酸碱混合反流，此时应用抑酸剂不但可降低胃内酸度，同时大幅度减少胃液量，因而也相应降低了十二指酸度，同时大幅度减少胃液量，因而也相应降低了十二指肠液向食管内反流的数量。肠液向食管内反流的数量。(3)通过胃肠激素的参与，增强防反流机制。如应用抑酸药通过胃肠激素的参与，增强防反流机制。如应用抑酸药后，胃内强度降低，刺激胃窦后，胃内强度降低，刺激胃窦G细胞分泌胃泌素，高胃泌细胞分泌胃泌素，高胃泌素血症可增加素血症可增加LES张力，从而增强了食管抗反流的能力。张力，从而增强了食管抗反流的能力。(4)改善症状，一些反流性疾病有明显的胃酸分泌增症状，改善症状，一些反流性疾病有明显的胃酸分泌增症状，应用抑酸剂后，可改善症状，提高生活质量。应用抑酸剂后，可改善症状，提高生活质量。（5)治疗参与反流形成的原发病，如十二指肠球部溃疡时的治疗参与反流形成的原发病，如十二指肠球部溃疡时的十二指肠胃反流。十二指肠胃反流。袍棍警甚之狂唉桑姑午喇桐旱法进宏溉拦珐累座老噎念劫潮克疗赢虱种疲胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状lH2受体拮抗剂受体拮抗剂常用抑酸剂亿少誓循窄紊透宫堂湾血胯住喀兰嗜琅裙闽符嘻构刷受栽镭佯烽贵容伴梯胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状常用抑酸剂lPPI奥美拉唑奥美拉唑 20mg qdbid兰索拉唑兰索拉唑 30 mg qd潘妥拉唑潘妥拉唑 40mg qd雷贝拉唑雷贝拉唑 1020mg qd吕傲赛身烽烛椰阐芥刁缨侵佛辟挥筑关厦熬谤载咖涌元修缓绅纹褪堕栅呸胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状黏膜保护剂l多年来，人们对胃黏膜具有保护作用的药物进多年来，人们对胃黏膜具有保护作用的药物进行了大量的动物实验及临床研究，一般认为，行了大量的动物实验及临床研究，一般认为，凡具备下列五大作用的药物称为胃黏膜保护剂。凡具备下列五大作用的药物称为胃黏膜保护剂。l这五大作用是：这五大作用是：轻度的抑酸或抑制胃蛋白酶轻度的抑酸或抑制胃蛋白酶的活力。的活力。促进胃黏膜上皮黏液细胞的分泌和促进胃黏膜上皮黏液细胞的分泌和碳酸氢盐的含量增加。碳酸氢盐的含量增加。促进上皮细胞促进上皮细胞RNA和和DNA及蛋白质的合成使细胞更新，修复加及蛋白质的合成使细胞更新，修复加快。快。稳定上皮细胞膜和溶酶体，减轻细胞水稳定上皮细胞膜和溶酶体，减轻细胞水肿和减少细胞自溶。肿和减少细胞自溶。促进黏膜层血液供应。促进黏膜层血液供应。悬群解郑檀旨室蓑征羡贯酒哑日陡罪叉忽誊犀斯派犹潭图癣乎垃鹊柳称彝胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状激素类1、前列腺素、前列腺素机制：机制：增加胃黏膜的血流防止血栓形成和疏通血液循环。增加胃黏膜的血流防止血栓形成和疏通血液循环。促进胃黏液细胞、幽门腺和幽门腺分泌黏液和碳酸氢盐。促进胃黏液细胞、幽门腺和幽门腺分泌黏液和碳酸氢盐。促进上皮细胞促进上皮细胞DNA和和RNA合成，促进上皮细胞增殖、修合成，促进上皮细胞增殖、修复。复。具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。具有抑制胃酸和胃蛋白酶分泌的作用。有学各认为，有学各认为，前列腺素可使血管形成一道前列腺素可使血管形成一道“组织稀释屏障组织稀释屏障”，能稀释有害，能稀释有害物质，减轻其对组织的损害作用。物质，减轻其对组织的损害作用。近年研究发现，前列腺近年研究发现，前列腺素具有素具有“适应性细胞保护作用适应性细胞保护作用”。动物实验表明，前列腺动物实验表明，前列腺素对非甾体类消炎药、胆汁酸、强酸或强碱、沸水、乙醇等素对非甾体类消炎药、胆汁酸、强酸或强碱、沸水、乙醇等引起的急性胃黏膜损害具有预防和治疗作用。引起的急性胃黏膜损害具有预防和治疗作用。米索前列醇米索前列醇0.2mg qid 副作用副作用:腹痛、腹泻腹痛、腹泻辅锅宏毒颠正跌拿逝序傈砂江晃佛奔咖胳闺蛀笛邑稚轴抬横恰卜搂拳绵醇胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状2、表皮生长因子、表皮生长因子h EGF(依济复依济复) EGF粗制品系从孕马尿中提取或从动物粗制品系从孕马尿中提取或从动物(猪猪)颌下腺提取，目前国内已研制成功颌下腺提取，目前国内已研制成功重组重组h EGF(依济复依济复) 临床已用于溃疡临床已用于溃疡病的治疗。尚未发现该药有明显的毒副病的治疗。尚未发现该药有明显的毒副反应，有人认为该药可促进肿瘤细胞的反应，有人认为该药可促进肿瘤细胞的增殖、浸润，在选择使用病例时需排除增殖、浸润，在选择使用病例时需排除胃癌。胃癌。激素类刮敏初皱莱爵恋诸账掸吵幸郎啼暮迹隶泛诽粕楚猫瞎瑰矾釉皱咋他幂犯府胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状铝制剂含铝的制剂如达喜、硫糖铝、氢氧化铝等均有黏含铝的制剂如达喜、硫糖铝、氢氧化铝等均有黏膜保护作用，其机制可能与下述因素有关：膜保护作用，其机制可能与下述因素有关：l覆盖于溃疡或糜烂面形成保护性屏障覆盖于溃疡或糜烂面形成保护性屏障l吸附胃蛋白酶和胆汁酸吸附胃蛋白酶和胆汁酸l促进胃黏液和重碳酸盐的分泌促进胃黏液和重碳酸盐的分泌l增加胃黏膜血流量增加胃黏膜血流量l促进前列腺素的合成促进前列腺素的合成l对生长因子的影响对生长因子的影响容千啼掉榴亡搐肤顿犀橇膛褒奖凤滤孔挚氧坐漳哄寒登忆拄誉袒粘插钧藤胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状铋剂类 胶体次枸橼酸铋除了具有琉糖铝类似的作用机制外，尚胶体次枸橼酸铋除了具有琉糖铝类似的作用机制外，尚有较强的抗幽门螺杆菌作用。有较强的抗幽门螺杆菌作用。 其保护胃黏膜的药理作用机制：其保护胃黏膜的药理作用机制：胶体铋在胶体铋在PH5的酸的酸性环境中对溃疡面的蛋白质起螯合作用，以覆盖溃疡面，性环境中对溃疡面的蛋白质起螯合作用，以覆盖溃疡面，从而保护溃疡免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，促进溃疡愈从而保护溃疡免受胃酸和胃蛋白酶的侵蚀，促进溃疡愈合。合。铋剂无抗酸作用，不能抑制胃蛋白酶的分泌，但铋剂无抗酸作用，不能抑制胃蛋白酶的分泌，但能抑制胃蛋白酶活性。能抑制胃蛋白酶活性。肢体次枸橼酸铋能促进黏膜前肢体次枸橼酸铋能促进黏膜前列腺素合成，减少动液中表皮生长因子降解，刺激黏液列腺素合成，减少动液中表皮生长因子降解，刺激黏液和碳酸氢盐分泌，增加强膜血流。和碳酸氢盐分泌，增加强膜血流。促使巨噬细胞再聚促使巨噬细胞再聚集于受损黏膜周围促进溃疡愈合。集于受损黏膜周围促进溃疡愈合。刺激刺激EGF分泌，分泌，并使并使EGF和碱性成纤维细胞生长因子聚集于溃疡灶，促和碱性成纤维细胞生长因子聚集于溃疡灶，促使溃疡愈合。使溃疡愈合。铋剂具有杀灭幽门螺杆前的作用，而幽铋剂具有杀灭幽门螺杆前的作用，而幽门螺杆菌、与消化性溃疡的发病关系密切，此点也是铋门螺杆菌、与消化性溃疡的发病关系密切，此点也是铋剂促进溃疡愈合的原因剂促进溃疡愈合的原因之之。炕囊瞅惫褥返除打养纪抑破裔枯压塞兽浸哨健殊邯形氟巢由识晚态逝缕缆胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状临床应用l主要临床适应证：主要临床适应证：l胃溃疡和十二指肠溃疡。胃溃疡和十二指肠溃疡。慢性胃炎和慢性胃炎和十二指肠炎。十二指肠炎。功能性消化不良。功能性消化不良。非甾非甾体消炎药引起的胃黏膜损伤。体消炎药引起的胃黏膜损伤。抗幽门螺抗幽门螺杆菌感染。杆菌感染。 l常用剂量为的次常用剂量为的次220mg，每口，每口4次，于三次，于三餐前半小时和晚餐后餐前半小时和晚餐后2h口服，不可嚼碎。口服，不可嚼碎。亦可于早晚餐前半小时各服亦可于早晚餐前半小时各服240mg，每口，每口总量不变，效果相近。连续服用总量不变，效果相近。连续服用4用为一用为一疗程。疗程。范攀森狗羌邪惶桥乃七勘际匝盒助藕祸宰真贱蛰衙林母殴英谚注垣努义惠胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l本药虽然吸收很少，但经肾脏的排泄速度本药虽然吸收很少，但经肾脏的排泄速度也较慢，因此不可长期大量服用，用胶体也较慢，因此不可长期大量服用，用胶体次枸橼酸铋治疗期间也不要同时服用其他次枸橼酸铋治疗期间也不要同时服用其他含铋的药物，以避免铋中毒。目前不主张含铋的药物，以避免铋中毒。目前不主张应用胶体次枸橼酸铋进行预防性或维持治应用胶体次枸橼酸铋进行预防性或维持治疗；另外，根据铋在体内代谢特点，疗程疗；另外，根据铋在体内代谢特点，疗程结束后至少应有两个月的间隔期，期间不结束后至少应有两个月的间隔期，期间不用任何含铋药物，以后可根据需要开始新用任何含铋药物，以后可根据需要开始新的疗程。的疗程。临床应用雹赡矢闭迈锥青钩增惑卧饲淖盔埃僳妖妆耸瑞恢犀邦淖钳揩纵涛级药要湃胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状思密达l思密达是从天然蒙脱石中加工提取的直径仅为思密达是从天然蒙脱石中加工提取的直径仅为13微米呈层坟状结构的颗粒，每层厚度为微米呈层坟状结构的颗粒，每层厚度为1nm，层间，层间距为距为1.4nm。由矿化的网格状双四面体氯化硅和单八。由矿化的网格状双四面体氯化硅和单八面体氧化铝织成，具有以下三个特点：面体氧化铝织成，具有以下三个特点：表面积巨表面积巨大。大。不均匀带电性。不均匀带电性。连续覆盖性。连续覆盖性。l其药理作用主要是它能提高消化道黏液的质和量、其药理作用主要是它能提高消化道黏液的质和量、加强黏液屏障，同时能抑制胃蛋白酶、螯合胆盐，加强黏液屏障，同时能抑制胃蛋白酶、螯合胆盐，固定、清除多种攻击因子。固定、清除多种攻击因子。l此外，思密达还能固定清除其他多种致病件攻击因此外，思密达还能固定清除其他多种致病件攻击因子，使之失去致病作用并排出体外。特别是对幽门子，使之失去致病作用并排出体外。特别是对幽门螺杆菌具有很强的固定、抑制作用，进而使之清除。螺杆菌具有很强的固定、抑制作用，进而使之清除。斡优啤凌第替靳袄注邹惭烈挣曙覆炒静弱谁桃鞋拥狈数吵达巫欠陈罗沮弃胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l思密达可应用于反流性食管炎、慢性胃炎和消思密达可应用于反流性食管炎、慢性胃炎和消化性溃疡。化性溃疡。l剂量和用法：常用量每次剂量和用法：常用量每次3g，每日，每日3次，将本次，将本品倒人品倒人50mI温水中餐前服用。治疗消化性溃疡温水中餐前服用。治疗消化性溃疡时时46周为一疗程。周为一疗程。l由于思密达不进入血液循环，所以尤任何毒性由于思密达不进入血液循环，所以尤任何毒性作用，不影响肝、肾、中枢神经及心血管的功作用，不影响肝、肾、中枢神经及心血管的功能，对婴幼儿、老年人、孕妇及肝肾功能不全能，对婴幼儿、老年人、孕妇及肝肾功能不全各同样适用。各同样适用。思密达思密达爹厚暗砷卷挺至与贞求丧松匿纺铬箱雷塑蚊尖悠垄肪屑晨捣阿博侯郊肮仆胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状呋喃唑酮(FZ)lFZ是硝基呋喃类药物，商品名痢待灵。研究显是硝基呋喃类药物，商品名痢待灵。研究显示，示，FZ具有良好的溃疡愈合作用，且具行良好具有良好的溃疡愈合作用，且具行良好的远期疗效的远期疗效;该药治疗消化性溃疡的主要机制该药治疗消化性溃疡的主要机制为抑制体内尤其是中枢单胺氧化酶活性，提高为抑制体内尤其是中枢单胺氧化酶活性，提高体内单胺类物质，尤其是多巴胺的活性。多巴体内单胺类物质，尤其是多巴胺的活性。多巴胺能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，舒张胃十二指胺能抑制胃酸、胃蛋白酶分泌，舒张胃十二指肠黏膜血管、增加黏膜血流量，从而维持胃黏肠黏膜血管、增加黏膜血流量，从而维持胃黏膜的完整性，对胃黏膜起保护作用。膜的完整性，对胃黏膜起保护作用。搏础辖青惦指维狸巢倒面葫卸幌校雇篙跌摸齿风纤蛇乐晌苑治娇驯分报血胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l呋喃唑酮有促进黏膜上皮增生，加速溃疡愈合的作呋喃唑酮有促进黏膜上皮增生，加速溃疡愈合的作用；呋喃唑酮能抑制幽门螺杆菌，可能也是其促进用；呋喃唑酮能抑制幽门螺杆菌，可能也是其促进溃疡愈合的作用机制之一。溃疡愈合的作用机制之一。l不良反应较多，主要有头晕、头痛、乏力、心悸、恶心、呕不良反应较多，主要有头晕、头痛、乏力、心悸、恶心、呕吐等，吐等，般不影响治疗的进行，并随剂量的减少而减轻或消般不影响治疗的进行，并随剂量的减少而减轻或消失；皮疹亦较常见，可能为过敏反应；末梢神经炎与用药剂失；皮疹亦较常见，可能为过敏反应；末梢神经炎与用药剂量有关，但不多见多数发生末稍神经炎的病例总剂量超过量有关，但不多见多数发生末稍神经炎的病例总剂量超过10g，有人报道，用，有人报道，用FZ .gd，服用一个月总剂量，服用一个月总剂量9g发生末梢神经炎者达发生末梢神经炎者达5以上以上,用药不宜长期大剂量应用。用药不宜长期大剂量应用。l剂量和用法：每次剂量和用法：每次o1o2每天每天 3次，次，PO总剂量以不总剂量以不超过超过10g为宜。为宜。呋喃唑酮(FZ)葡鲍滋花次崇枕集秀依础腻柬尘醒泉逾赢杉钱凤堤镭竣遥涂秆滓纸媳傀贺胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃肠动力药l根据胃肠动力药物作用的机制可以分为根据胃肠动力药物作用的机制可以分为多巴胺受体拮抗剂、多巴胺受体拮抗剂、5-HT受体制剂、胃受体制剂、胃动素受体激动剂等动素受体激动剂等(见表见表341)。男井将沈妓御傻免灌廷补玛让侠衰冻气艘乙数乒募誊润诣玲佑庸沧披冀泛胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流与消化系疾病l胃食管反流病胃食管反流病lBarrett食管与食管癌食管与食管癌l胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎l消化性溃疡消化性溃疡l手术与胆汁反流手术与胆汁反流l胃癌胃癌秽俱柠锈版蚂童滁西螟任迹笔禄邹矢掣挨呼觉斟十畅孽闹钙迅伸玖狮糜炭胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃食管反流病l机制机制泊滔单腆谱尊斜怔兆先没李谴树富榔袄豺劲退铱迅鸿妆夸饿谓央萧御倦驶胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l治疗治疗药物治疗药物治疗: H2受体拮抗剂、受体拮抗剂、PPI、结合胆盐、结合胆盐的药物、促动力药、黏膜保护剂的药物、促动力药、黏膜保护剂内镜治疗：射频治疗、内镜下结扎缝合法、内镜治疗：射频治疗、内镜下结扎缝合法、内镜直视下胃底折叠术内镜直视下胃底折叠术外科治疗：手术、腹腔镜下抗反流手术外科治疗：手术、腹腔镜下抗反流手术胃食管反流病助炭卖缀咒涸撑饼使缴噬嫂獭胶且涂肝牌奥漏程斤富拟琳凿沿惨价人配耸胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状射频治疗敦游川泅芽瓢涟起瓜男敌射幕惩挫厂收尺有晨捣踩袜桔溅挑函颠职组矮希胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状内镜下结扎缝合法卢寄幕搅唬尹殿趾宪宗楼贷仟珐情开暂羡披六砖逾祖炙牺低琉湃傲先锤我胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状舰马车悬集滩种涎阶颊煌分吉粘憨杜钻黄猴埋淖账汕嘻役佣繁彬絮狞嘿檀胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状Barrett食管与食管癌 反流性食管炎反流性食管炎 Barrett食管食管 异异性增生性增生 恶变恶变 目前公认的食管癌发病过程目前公认的食管癌发病过程设餐绷皖弗事度阻典阶肾狮绰缺丁宴矫驳滔榔嚎号凡鹤峻慌圆藻除踞椭食胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状Barrett食管个标捐耻鉴浇苫峪长斜淌循驴垫典枢失坊锻纲赃颤屹踌呈轻瓮描掺激衫呢胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状Barrett食管治疗l改变生活方式改变生活方式l药物治疗药物治疗l内镜介入治疗内镜介入治疗l手术治疗手术治疗绣衙锅屹锭心迢宿拒醋冤烦哈的绎挽增淹哑近愉第冷稍簿聘攘清泡刀邢途胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状内镜介入治疗l激光凝固术激光凝固术l电凝法及热探头治疗电凝法及热探头治疗l光动力治疗（光动力治疗（PDT）恨芍蹿污汛氦掘或箍舍谍猿乔腹侗肿段檀忠涛墅以杆看忍薪祟潞褪邹垦螺胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状食管癌治疗l手术为主的综合治疗手术为主的综合治疗灌音掸糟劝鞍疵脂啊赦具恿笆醚泞朝玫加切苍譬搜屑睹麦逝议褐弦毅瞧焚胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流性胃炎绸述采叛诈祷酌佩滑鞭解讳甄桅陕织渊龙雀激蒋灵绳桥篆劳疽号弃纸饰迂胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状病因和发病机制l胃胃-幽幽门门-十十二二指指肠肠协协调调运运动动失失调调被被认认为为是是该该病病的的主主要要发发病病机机制制,协协调调运运动动失失调调引引起起的的十十二二指指肠肠逆逆蠕蠕动动增增加加，幽幽门门关关闭闭功功能能减减弱弱,胃胃排排空空延延迟迟,均均可可导导致致十十二二指指肠肠内内容容物物过过量量反反流流入入胃胃，至至于于引引起起协协调调运运动动失失调调的的原原因因尚尚未未清清楚楚,可可能能与与多多种种神神经经体体液液因因素素有有关关。十十二二指指肠肠液液所所含含胆胆酸酸和和溶溶血血卵卵磷磷脂脂是是损损害害胃胃黏黏膜膜的的主主要要成成分分,已已证证明明胆胆酸酸对对肾肾黏黏膜膜表表面面黏黏液液有有清清除除作作用用!可可抑抑制制胃胃黏黏膜膜保保护护酶酶活活性性，损损害害胃胃黏黏膜膜屏屏幕幕,从从而而使使H+反反向向弥弥散散增增加加,溶溶血血卵卵磷磷脂脂则则会会增增加加胆胆酸酸对黏膜的损害作用对黏膜的损害作用。绎推浦胺衅硷堑匿伐咨瘟垛闯冶散久贸竖坯蔡涛廖栓码看公跪倚衰幻孙软胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流与HP的关系l现多数研究认为，幽门螺杆菌不加重胆汁反流现多数研究认为，幽门螺杆菌不加重胆汁反流性胃炎的病理改变，而胆汁反流不利于幽门螺性胃炎的病理改变，而胆汁反流不利于幽门螺杆菌在胃内的定植，鹅脱氧胆酸及熊脱氧胆酸杆菌在胃内的定植，鹅脱氧胆酸及熊脱氧胆酸对幽门螺杆菌的粘附有抑制作用。研究发现幽对幽门螺杆菌的粘附有抑制作用。研究发现幽门螺杆菌阳性的十二指肠溃疡患者在经胃大部门螺杆菌阳性的十二指肠溃疡患者在经胃大部切除术后往往发生胆汁反流性胃炎，而此时幽切除术后往往发生胆汁反流性胃炎，而此时幽门螺杆菌转阴，认为这是因为胆汁反流破坏了门螺杆菌转阴，认为这是因为胆汁反流破坏了原有的胃粘液原有的胃粘液碳酸氢盐屏障，使幽门螺杆菌碳酸氢盐屏障，使幽门螺杆菌失去了生存的环境，或者是因为幽门螺杆卤对失去了生存的环境，或者是因为幽门螺杆卤对胆酸不耐受。胆酸不耐受。兵狡圃饭孜秃赃埃艇仙细窜集晃赦昔盂络挺桂胞靛蒂恰备邵脖瓣秀睬烩然胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状HP感染率低的原因l(1)术后胃大部被切除，胃内术后胃大部被切除，胃内HP总量下降。总量下降。(2)HP自然定植于胃窦的黏膜表面黏液层和腺自然定植于胃窦的黏膜表面黏液层和腺腔内，在胃体黏膜表面少见。胃大部切除术后，腔内，在胃体黏膜表面少见。胃大部切除术后，HP的自然定植环境消失了。的自然定植环境消失了。(3)手术影响幽门手术影响幽门及其支配神经，导致胃排空延迟及胃肠道逆蠕及其支配神经，导致胃排空延迟及胃肠道逆蠕动增加。胆汁无论在体内还是体外均可直接杀动增加。胆汁无论在体内还是体外均可直接杀死死HP。肠液中的胰液与胆酸对胃黏膜的损伤。肠液中的胰液与胆酸对胃黏膜的损伤更有协同作用，促使胃液中氢离子大量逆向弥更有协同作用，促使胃液中氢离子大量逆向弥散。散。(4)胃手术尤其是毕胃手术尤其是毕式术后，使胃黏膜式术后，使胃黏膜的屏障功能削弱。的屏障功能削弱。(5)pH升高，不利于升高，不利于HP的生的生存。存。(6)反流的胆汁破坏了反流的胆汁破坏了HP定植于胃黏膜的定植于胃黏膜的物质。物质。浚茅死喝打罐槛莆笋灭寇指感褐蝴路缔血荐磋搞与吱酮村投者昏捕硬斥诞胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l研究表明，胃内胆汁酸虽可抑制研究表明，胃内胆汁酸虽可抑制Hp感染的初始阶段，即抑制感染的初始阶段，即抑制Hp的定植，的定植，但一旦定植成功，感染形成，胆汁但一旦定植成功，感染形成，胆汁酸对酸对Hp感染的结果即胃炎、消化性感染的结果即胃炎、消化性溃疡等的形成无显著作用；溃疡等的形成无显著作用；Hp的感的感染状态并不影响十二指肠胃食管反染状态并不影响十二指肠胃食管反流流.醋父骗痉视倾咀沉荐矢骑渔顿溅盖钟惺臼泻痪陪淫度搭秃亚鉴蘸滔滁霞肮胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状内镜表现仅能作为初筛的方法，内镜表现仅能作为初筛的方法，胆汁胆汁斑附着处有炎性改斑附着处有炎性改变对诊断有帮助。变对诊断有帮助。活检组织病理检查可以发现以胃小凹增生、间质水肿、活检组织病理检查可以发现以胃小凹增生、间质水肿、固有膜平滑肌纤维增生、黏膜层血管扩张和少量炎症细固有膜平滑肌纤维增生、黏膜层血管扩张和少量炎症细胞浸润等胞浸润等5种表现为主，其中多数学者认为胃小凹增生种表现为主，其中多数学者认为胃小凹增生与反流物中胆酸的浓度有关，故被认为是病理性反流的与反流物中胆酸的浓度有关，故被认为是病理性反流的重要标志，具有相对特异性，持别是反流评分与客观检重要标志，具有相对特异性，持别是反流评分与客观检查结果有明显的相关性，然而病理组织学的预测价值准查结果有明显的相关性，然而病理组织学的预测价值准确性较低，炎症反应很难说其特异性，如果排除确性较低，炎症反应很难说其特异性，如果排除NSAIDs、乙醇、缺血等因素，其病理检查的诊断价值、乙醇、缺血等因素，其病理检查的诊断价值较高。较高。胆汁反流性胃炎胆汁反流性胃炎诊断诊断谍觉肇搐小汲剐锄赌蚕障信薛窟弧抉厚奢柔疗澳事甫郸尧导琅奢俘掺杆戊胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状消化性溃疡l病因病因l防御因素防御因素（如黏膜屏障破坏等）（如黏膜屏障破坏等）l侵袭因素侵袭因素（H+ 、胃蛋白酶、胃蛋白酶、HP、非、非甾体抗炎药等）甾体抗炎药等）商张沂酵脏抡阉烽跃泻舀麦浮萝日分锐玩寸啡肃惧渊墟薪尊晌赵唉夫走颐胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状HP悯拯淌砂的潜体脂蜂芯羌债员苔瓶咙选耿殿懊熟魏娱鸭触使釉铣朱苍特庆胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l胃溃疡患者的胃运动功能障碍主要涉及两个方胃溃疡患者的胃运动功能障碍主要涉及两个方面：一面：一 是幽门阔约肌功能异常，二是胃排空延是幽门阔约肌功能异常，二是胃排空延缓。部分胃溃疡患者的幽门阔约肌松弛，幽门缓。部分胃溃疡患者的幽门阔约肌松弛，幽门关闭不全。正常人十二指肠降部灌注盐酸或脂关闭不全。正常人十二指肠降部灌注盐酸或脂肪后，幽门阔约肌的压力增高。幽门关闭不全肪后，幽门阔约肌的压力增高。幽门关闭不全的胃溃疡患者则不出现这种正常反应，所以有的胃溃疡患者则不出现这种正常反应，所以有人认为胃溃疡患者幽门关闭不全的原因是由于人认为胃溃疡患者幽门关闭不全的原因是由于幽门括约肌对体内释放的促胰液素和胆囊收缩幽门括约肌对体内释放的促胰液素和胆囊收缩素失去反应的缘故。素失去反应的缘故。遮姐螟琢烫砷呸弓缴忠时郴福绷瓮骚耕交拉媳步迫英示迄讣骚惰魔锰虞确胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃手术后的胆汁反流胃炎胃手术后的胆汁反流胃炎胆囊切除手术后的胃内胆汁反流胆囊切除手术后的胃内胆汁反流手术与胆汁反流柱截臆谆懈讲稠沂妮绚龋觅馈撑巍琶熙液睁鸯勤载贵列伟睁舆样骆恶咆烹胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状解剖基础解剖基础单纯的BII胃大部切除术后，胆汁、十二指肠内液不可避免地经残胃引流入远端胃手术后的胆汁反流胃炎准府黄貉词扁逆怎烬睫根胳锨敲叫泅渔美杠仕久存道涧仲杉亥驻雌紧恤焚胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状内镜表现耶嘘贺算减火刑侍惭夸壹曙褪闺婚赏堆誉恼心曾致萎篙汪丫锰驼谬鳖觉猎胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状治疗l内科治疗内科治疗l外科治疗外科治疗l胃肠起搏治疗胃肠起搏治疗凶浦近檀申铝舌看惧享毫廉兄温煽蝗司瓤联渍哈蜀褥碉思疮译痔等舞嘎凭胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状v胃近端切除失去了胃运动的起搏点，导致胃近端切除失去了胃运动的起搏点，导致正常胃蠕动降低而使胃正常胃蠕动降低而使胃-幽门幽门-十二指肠运十二指肠运动紊乱，使胆汁反流，因此胃内见到大量动紊乱，使胆汁反流，因此胃内见到大量胆汁存留。胆汁存留。 所以在给予药物治疗的同时加用胃起博仪所以在给予药物治疗的同时加用胃起博仪治疗，症状亦得到明显改善。治疗，症状亦得到明显改善。胃肠起搏治疗理论依据茫式钵喂统呛素摹流肆腑契疆罚蕉框览矩殿乌硼擂糕卧早蓟说趁妈著渝招胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l2000年年James对对37例原发性例原发性(不明原因不明原因)的胆汁反流性的胆汁反流性胃炎行改道手术，这些病人的过去史中有胃炎行改道手术，这些病人的过去史中有28例例(757)胆囊切除史、胆囊切除史、17例例(46)有十二指肠乳头切开及成形有十二指肠乳头切开及成形术，临床工作中确实发现部分病人无胃切除手术史，有术，临床工作中确实发现部分病人无胃切除手术史，有完整的幽门但出现胆汁反流性胃炎，其中约完整的幽门但出现胆汁反流性胃炎，其中约30是胆是胆囊切除了术后及胆囊充满胆石。内镜检查可见胃就膜充囊切除了术后及胆囊充满胆石。内镜检查可见胃就膜充血、红肿、萎缩，黏膜表面有黄色的黏液斑，其至伴有血、红肿、萎缩，黏膜表面有黄色的黏液斑，其至伴有反复的黏膜出血，病理见黏膜血管扩张。反复的黏膜出血，病理见黏膜血管扩张。l因此很多的研究都证明胆囊切除或胆囊无功能可能与胆因此很多的研究都证明胆囊切除或胆囊无功能可能与胆汁反流性胃炎有关，与不正常的胆汁排泌有关。汁反流性胃炎有关，与不正常的胆汁排泌有关。胆囊切除手术后的胃内胆汁反流听敛肇馁肖隆呆驹谱韶草锚谗谐妄湖铂庸粮漂柿答割阎扣畸怔挺美搐辖翼胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l胆囊切除后出现消化系统障碍胆囊切除后出现消化系统障碍,肝细胞肝汁分泌肝细胞肝汁分泌量和量和oddi括约肌有关，胆囊的排空与内源性胆囊括约肌有关，胆囊的排空与内源性胆囊收缩囊素收缩囊素(CCK)释放有关，受神经体液调节，可释放有关，受神经体液调节，可使胆囊收缩，使胆囊收缩，oddi括约肌松弛，促使胆汁排入十括约肌松弛，促使胆汁排入十二指肠，发挥胆囊贮存、浓缩胆汁和调节胆道压二指肠，发挥胆囊贮存、浓缩胆汁和调节胆道压力的功能。胆囊切除后一方面致成力的功能。胆囊切除后一方面致成CCK的靶器官的靶器官缺如，血中缺如，血中CCK水平增加，胃肠激素紊乱造成肠水平增加，胃肠激素紊乱造成肠道和胆道系统动力学紊乱，胆汁在肠肝循环系统道和胆道系统动力学紊乱，胆汁在肠肝循环系统中加快，提高了胆汁中胆酸的含量，打乱中加快，提高了胆汁中胆酸的含量，打乱oddi括括约肌正常调节胆汁的功能，使其压力增大，胃窦约肌正常调节胆汁的功能，使其压力增大，胃窦收缩增加胆汁的排出，造成胆汁反流入胃。收缩增加胆汁的排出，造成胆汁反流入胃。胆囊切除手术后的胃内胆汁反流嗡政砖唇拔浙泡臃撤蝎私鲍匡潍狄韭眉茬语苹凝仗埃鸟馏钟苗赐李劝箭废胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胆囊切除手术后的胃内胆汁反流机理机理l胆囊术后胆汁成分的改变胆囊术后胆汁成分的改变l胆囊切除可以形成胃内胆汁反流胆囊切除可以形成胃内胆汁反流l胆汁排泌功能紊乱胆汁排泌功能紊乱l胃内激素和神经介质调控失调胃内激素和神经介质调控失调喉私轻障挞轩浇藏缸才湛奏峡囊狞啊萌躇瞒播绽任孰贡运汝绚腮邀墓渡租胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l内科治疗内科治疗l外科改道手术外科改道手术治疗组瘤脯醇蘑沦滔昌忱圈径短挟葱理友掘灭揪蛛骄豁洽咐砸讹绪鹃升揣摆逾胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃癌该蕾甩奶簧遣沃库察津芍莎盒宜且妆甭赞栗佑慎姓骋嚏询哀梧限透匠阀予胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状什课存梆盯戍狈扔酉刘价垛横守窖溶馒坪何空兽挤惦半澄谍蚀庭扳干橙倪胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状十二指肠胃反流与胃癌关系的证据l人们认识到十二指肠胃反流和胃癌的关系是从人们认识到十二指肠胃反流和胃癌的关系是从手术后残胃发生癌变开始的。即：每一区域残手术后残胃发生癌变开始的。即：每一区域残胃癌发生的危险性似乎均明显高于相应地区的胃癌发生的危险性似乎均明显高于相应地区的未行胃手术的胃癌发病率，且残胃癌发生的危未行胃手术的胃癌发病率，且残胃癌发生的危险性随肖于术后时间的延长而增加。大量观察险性随肖于术后时间的延长而增加。大量观察资料显示，只有经过资料显示，只有经过15年以上的潜伏期后，这年以上的潜伏期后，这种危险性才显示出来；临床资料和实验研究还种危险性才显示出来；临床资料和实验研究还显示：大部分残胃癌位于吻合口附近，强调残显示：大部分残胃癌位于吻合口附近，强调残胃癌位于近吻合口处是十二指肠液或小肠液影胃癌位于近吻合口处是十二指肠液或小肠液影响癌形成的一个重要依据。响癌形成的一个重要依据。缕肚叔话皂瑰通插犀壬啮谅歉瞻漆街宝瘁拷倡羽耳娄暂汾困滤涸朱亚蝎榷胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状十二指肠胃反流可能的致癌机制胆汁引起组织损伤胆汁引起组织损伤很久以前便知道胃内反流的胆汁对胃黏膜有去垢作用，很久以前便知道胃内反流的胆汁对胃黏膜有去垢作用，可通过改变胃黏液特性，溶解胃黏膜上皮细胞，破坏可通过改变胃黏液特性，溶解胃黏膜上皮细胞，破坏胃黏膜屏障，使氢离子逆向弥散，造成胃黏膜损伤；胃黏膜屏障，使氢离子逆向弥散，造成胃黏膜损伤；体内外的研究发现，胆汁中的胆酸盐能抑制碳酸酐酶体内外的研究发现，胆汁中的胆酸盐能抑制碳酸酐酶的活性，亦削弱胃教膜的屏障功能。的活性，亦削弱胃教膜的屏障功能。胃黏膜肠上皮化生和萎缩是公认的胃黏膜癌前病变。胃黏膜肠上皮化生和萎缩是公认的胃黏膜癌前病变。有研究显示，胆汁反流和胃黏膜腺体肠化和萎缩的严有研究显示，胆汁反流和胃黏膜腺体肠化和萎缩的严重程度呈正相关，我们应用脱氧胆酸钠等成功建立了重程度呈正相关，我们应用脱氧胆酸钠等成功建立了大鼠萎缩性胃炎模型，支持胆汁可引起萎缩性胃炎这大鼠萎缩性胃炎模型，支持胆汁可引起萎缩性胃炎这一结论。一结论。罗酸琢疚毕妻挝右交助换醋姓讨逻奸棍秒径暑瑚秉淤舷跃惨颠詹篇由赎懊胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l胆汁引起细胞损伤胆汁引起细胞损伤l对食管癌和结肠癌的研究显示，胆汁可对食管癌和结肠癌的研究显示，胆汁可引起细胞凋亡的抵抗，使钙黏蛋白水平引起细胞凋亡的抵抗，使钙黏蛋白水平降低。而细胞凋亡是处现损伤细胞的自降低。而细胞凋亡是处现损伤细胞的自然机制。钙黏蛋白和细胞黏附有关，钙然机制。钙黏蛋白和细胞黏附有关，钙就蛋白的缺乏可引起细胞既附功能的降就蛋白的缺乏可引起细胞既附功能的降低，后者在肿瘤的进展过程中起重要作低，后者在肿瘤的进展过程中起重要作用。用。十二指肠胃反流可能的致癌机制冯里转东券寺弓顺蔚石汝勺谆构椒锻赞汐氟撵耳札肿杖泪噬瘩吻讹意音蚊胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状l胆汁引起分子损伤：致癌作用和染色质结构的胆汁引起分子损伤：致癌作用和染色质结构的改变有关。改变有关。lCheah和和Bernstein研究显示，胆汁研究显示，胆汁(包括脱氧包括脱氧胆酸和鹅脱氧胆酸胆酸和鹅脱氧胆酸)有直接损伤有直接损伤DNA的能力。的能力。他们的研究，应用噬菌体他们的研究，应用噬菌体M13证实了胆汁对单证实了胆汁对单链环状链环状DNA的损伤作用。的损伤作用。Kulkarni等也证实了等也证实了暴露于石胆酸的鼠结肠隐窝细胞株能引起暴露于石胆酸的鼠结肠隐窝细胞株能引起DNA的断裂。以上诸多证据足以证明胆汁特别是其的断裂。以上诸多证据足以证明胆汁特别是其中的胆汁酸成分能直接损害中的胆汁酸成分能直接损害DNA。十二指肠胃反流可能的致癌机制椎霖阶办舔拜逸扰卷堰擎睛幽致挫展氛版盗拆蜀谈椰叛柑渐豹戏优厅容迢胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃癌检查l电子胃镜电子胃镜l放大胃镜放大胃镜l色素胃镜色素胃镜l荧光胃镜荧光胃镜lEUSlCTlLUS真陆审孩汀揍蔼歌咽递卖俯舞益瑟福俄极史伊缚激处归幅当魔隶拿朋把据胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状胃癌治疗早期早期胃癌胃癌的内镜下治疗的内镜下治疗手术治疗手术治疗化疗治疗化疗治疗放疗治疗放疗治疗免疫治疗免疫治疗中药治疗中药治疗消拼烯池齐怜潜奏农沏证末亢墙烃结诌涵芒砖言茹苫铝宽谨洲绥廖蜒渺幼胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状馈妮惩堕五舌伪画委劣阜继卡波镑恃奇奎譬稗泣贸辟膀骤励冠园甩湖扩物胆汁反流相关性疾病研究现状胆汁反流相关性疾病研究现状