经皮椎体成形术经皮椎体成形术济南中德骨科医院 赵玉杰1概述l众所周知，中国现已进入老龄化社会。众所周知，中国现已进入老龄化社会。而且老年人所占的比例在逐年的增加。而且老年人所占的比例在逐年的增加。由于骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已由于骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已成为老年人的致病和致死原因。成为老年人的致病和致死原因。l50岁以上的老龄人群中，岁以上的老龄人群中，25%罹患骨质罹患骨质疏松症，疏松症，80-85岁的女性人群中，有约岁的女性人群中，有约40%发生骨质疏松性骨折。发生骨质疏松性骨折。2l在老龄人群中，骨折后患者心情和精神在老龄人群中，骨折后患者心情和精神状态会发生很大变化，焦虑，恐惧，顽状态会发生很大变化，焦虑，恐惧，顽固性疼痛，翻身困难，睡眠减少，意志固性疼痛，翻身困难，睡眠减少，意志消沉，活动减少和独立生活能力的丧失消沉，活动减少和独立生活能力的丧失等使得病情复杂化。等使得病情复杂化。l在美国每年用于治疗骨质疏松性骨折的在美国每年用于治疗骨质疏松性骨折的直接医疗费用已超过直接医疗费用已超过800多亿美元。多亿美元。3l另外，椎体是骨转移瘤的最好发部位。另外，椎体是骨转移瘤的最好发部位。27%的癌症患者最终出现骨转移。的癌症患者最终出现骨转移。l脊柱转移性肿瘤的发生率和原发癌有关。脊柱转移性肿瘤的发生率和原发癌有关。l脊柱转移性肿瘤的三大病因：脊柱转移性肿瘤的三大病因：l1.乳腺癌乳腺癌-30%l2.肺癌肺癌-25%l3.前列腺癌前列腺癌-10%4椎体成形术的历史lPVP手术手术1984年首先由法国年首先由法国Amiens大学大学医学放射科的两位医生医学放射科的两位医生Galibert和和Deramond应用于一个应用于一个C2椎体血管瘤的椎体血管瘤的患者。患者。l患者是一位患者是一位54岁的女性，岁的女性，X线平片显示出线平片显示出C2椎体有一个很大的椎体血管瘤，为了椎体有一个很大的椎体血管瘤，为了恢复恢复C2椎体的强度，通过前外侧入路注椎体的强度，通过前外侧入路注入了入了3ml的聚甲基丙烯酸甲酯（的聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）5l术后该患者的疼痛完全缓解。术后该患者的疼痛完全缓解。l在在20世纪世纪90年代初，年代初，PVP被弗吉尼亚大被弗吉尼亚大学率先引入到美国。从那时开始，学率先引入到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方成为一种治疗疼痛性椎体损害的常用方法。法。l在我国由济南军区总医院放射科孙刚教在我国由济南军区总医院放射科孙刚教授授90年代从美国率先引进国内开展。年代从美国率先引进国内开展。6椎体成形术概念椎体成形术概念 通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥通过椎弓根或直接向椎体内注入骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）的（聚甲基丙烯酸甲酯）的方法方法增强椎体强度和稳定性增强椎体强度和稳定性防止塌陷防止塌陷缓解腰背疼痛缓解腰背疼痛恢复椎体高度恢复椎体高度7骨质疏松症l骨质疏松症是一类以骨质强度降低为特骨质疏松症是一类以骨质强度降低为特征，导致骨折危险增加的骨骼疾病。征，导致骨折危险增加的骨骼疾病。l分原发性和继发性骨质疏松症两类。分原发性和继发性骨质疏松症两类。（库欣病、甲亢或性腺功能减退等）。（库欣病、甲亢或性腺功能减退等）。l原发性骨质疏松症原发性骨质疏松症lI型型女性绝经后骨质疏松症女性绝经后骨质疏松症lII型型老年退化性骨质疏松症老年退化性骨质疏松症8l随年龄增长，破骨细胞使骨吸收增强，随年龄增长，破骨细胞使骨吸收增强，而成骨细胞功能减退，使成骨不足，表而成骨细胞功能减退，使成骨不足，表现为低转换型骨丢失，而骨重建处于负现为低转换型骨丢失，而骨重建处于负平衡状态。平衡状态。9脊柱压缩性骨折椎体成形术后1011适应证1骨质疏松性椎体压缩性骨折2椎体肿瘤椎体血管瘤 骨髓瘤 溶骨性转移瘤 椎体原发恶性肿瘤3新鲜的椎体骨折12老年性骨质疏松压缩性骨折13压缩骨折患者的搬运方法14老年性骨质疏松压缩性骨折的预防l1.富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食l2.适当户外活动，以散步和太极拳等温和的运适当户外活动，以散步和太极拳等温和的运动为主，多晒太阳。动为主，多晒太阳。l3.防止跌倒的各种措施，如浴室要用防滑垫，防止跌倒的各种措施，如浴室要用防滑垫，雨雪天不外出。雨雪天不外出。l4.避免乘颠簸的汽车。避免乘颠簸的汽车。l5.避免搬抬重物。避免搬抬重物。l6.避免弯腰做家务。避免弯腰做家务。l7.补充钙剂和维生素补充钙剂和维生素D。l8.骨质疏松症患者须药物治疗。骨质疏松症患者须药物治疗。15禁忌证禁忌证严重心肺疾患不能耐受手术出血性疾病椎体严重压缩无法放置导针椎体中柱破坏、脊髓受压 游离骨片进入椎管内与椎体塌陷无关的疼痛孕妇16手术方法手术方法 俯卧位，C型臂透视下或在CT监视下定位病椎椎弓根入路穿刺：经皮用3mm钻头作椎弓根钻孔，直至椎体前中1/3交界处，取出钻头后穿入11-15G穿刺活检针(Jamshidi活检针) 作造影以显示椎体内情况，使穿刺针不注入静脉丛内，评价椎体后壁完整性。通过注射器缓慢注射，在透视下监测，当骨水泥将至椎体边缘时即停止注射一般一个椎体610ml就可，一侧椎弓根注入或两侧椎弓根注入均可。17手术要点l1.尽量经椎弓根注入椎体。尽量经椎弓根注入椎体。l2.避免损伤腰大神经可能。避免损伤腰大神经可能。l3.在绝对无菌条件下操作，避免感染。在绝对无菌条件下操作，避免感染。l4.在骨水泥在骨水泥“牙膏期牙膏期”注入椎体。注入椎体。l5.在穿刺过程中注入适量造影剂以避免在穿刺过程中注入适量造影剂以避免椎体周围血管损伤。椎体周围血管损伤。18示意图术中X线及CT19术后20经皮球囊扩张椎体成形术经皮球囊扩张椎体成形术 （PKP）一种新型的椎体成形术椎弓根入路穿刺同前，置入导针后沿导针放入一根套管针，沿套管放入可扩张球形气囊，然后向气囊内充气扩张，气囊到椎体任一皮质缘终止。放出气囊内气体，移走气囊，在空腔内注入骨水泥。21经皮球囊扩张椎体成形术经皮球囊扩张椎体成形术22经皮球囊扩张椎体成形术经皮球囊扩张椎体成形术23经皮球囊扩张椎体成形术经皮球囊扩张椎体成形术24并发症（ 1-2%）多数并发症与灌注剂向外渗漏有关灌注剂渗漏压迫脊髓和神经根，常需手术减压灌注剂沿静脉回流引起肺栓塞穿刺不当引起气胸及肋骨骨折骨水泥的毒性反应：表现为一过性低血压、低氧血症、心律失常、心搏骤停、心肺功能障碍，甚至死亡等。 术后一过性发热感染25骨水泥外漏至椎管26骨水泥外漏至血管27并发症的预防措施并发症的预防措施 恰当选择适应症（椎体后壁完整）应有影像检测设备灌注剂粘度要适度（一般选择骨水泥“牙膏期”注射），推注压力不宜过大（球囊扩张）提高穿刺技术，尽量避免穿破椎弓根内壁早期使用皮质激素,对骨水泥毒性反应可能有一定的预防作用28并发症的处理l1.肺栓塞处理：肺栓塞处理：l2.骨水泥毒性反应：骨水泥毒性反应：l3.气胸的处理：请胸外科会诊，行胸腔闭气胸的处理：请胸外科会诊，行胸腔闭式引流。式引流。l4.肋骨骨折处理：嘱患者卧床或固定胸部肋骨骨折处理：嘱患者卧床或固定胸部限制活动。限制活动。l5.骨水泥漏入椎管：行椎板切开减压手术。骨水泥漏入椎管：行椎板切开减压手术。29术后症状的转归l1.术后症状完全消失。术后症状完全消失。l2.术后症状基本消失。术后症状基本消失。l3.术后症状有所改善。术后症状有所改善。l4.术后症状无变化。术后症状无变化。30椎体成型术前的护理要点l1.心理护理心理护理消除患者及家属的紧张、恐惧心理消除患者及家属的紧张、恐惧心理，通过图，通过图片及片及X线摄片向其讲解该手术的基本过程。手线摄片向其讲解该手术的基本过程。手术优点术优点,帮助其树立信心，消除顾虑，但同时也帮助其树立信心，消除顾虑，但同时也要介绍手术可能出现的并发症。要介绍手术可能出现的并发症。l2.常规护理常规护理术前功能锻炼，住院后患者需卧床休息，腰下术前功能锻炼，住院后患者需卧床休息，腰下垫一软枕，保持腰部过伸位，使压缩的椎体复垫一软枕，保持腰部过伸位，使压缩的椎体复位，教会患者正确的翻身方法，训练床上大小位，教会患者正确的翻身方法，训练床上大小便，以适应卧床的需要便，以适应卧床的需要。31椎体成形术后的护理要点手术治疗完毕后，绝对卧床休息手术治疗完毕后，绝对卧床休息2小时后小时后翻身，监测血压、脉搏、呼吸的变化，翻身，监测血压、脉搏、呼吸的变化，注意穿刺处有无出血、渗血、肿胀的情注意穿刺处有无出血、渗血、肿胀的情况，观察双下肢感觉运动情况，有无神况，观察双下肢感觉运动情况，有无神经受压情况。术后经受压情况。术后24小时下床活动，可小时下床活动，可佩带腰围逐步行腰背肌功能锻炼。佩带腰围逐步行腰背肌功能锻炼。32椎体成型手术的出院指导要点l1、长期卧床，多饮水，多食纤维丰富食物，、长期卧床，多饮水，多食纤维丰富食物，防止尿路结石及尿路感染，有利于排便。长期防止尿路结石及尿路感染，有利于排便。长期瘫痪在床病人骨骼脱钙，少吃含钙丰富食物。瘫痪在床病人骨骼脱钙，少吃含钙丰富食物。l2、不论有无瘫痪，必须勤翻身，防止褥疮形、不论有无瘫痪，必须勤翻身，防止褥疮形成，一旦红肿请立即就医，不可耽搁。成，一旦红肿请立即就医，不可耽搁。l3、正常腰椎骨折卧床、正常腰椎骨折卧床48周，具体依医嘱。周，具体依医嘱。l4、伤后每、伤后每46周门诊检查一次，近周门诊检查一次，近3个月摄片个月摄片复查。复查。l5、没有大夫医嘱，不可剧烈运动、负重，防、没有大夫医嘱，不可剧烈运动、负重，防止加重损伤，及内固定折断。止加重损伤，及内固定折断。333435