Chapter 40 大环内酯类、林可霉大环内酯类、林可霉素及多肽类抗生素素及多肽类抗生素学习重点学习重点掌握掌握l红霉素红霉素类的抗菌作用、临床应用和不良反类的抗菌作用、临床应用和不良反应等特点应等特点熟悉熟悉l林可霉素林可霉素类的抗菌作用、临床应用和不良类的抗菌作用、临床应用和不良反应等特点反应等特点本章主要内容本章主要内容大环内酯类大环内酯类l红霉素红霉素l阿奇霉素阿奇霉素l克拉霉素克拉霉素林可霉素林可霉素万古霉素万古霉素第一节第一节 大环内酯类大环内酯类抗生素抗生素大环内酯类抗生素大环内酯类抗生素具有具有14-16元大环内酯元大环内酯基本化学结构基本化学结构14元环大环内酯类元环大环内酯类l天然：红霉素天然：红霉素l半合成：半合成：克拉霉素，罗红霉素克拉霉素，罗红霉素15元环大环内酯类元环大环内酯类l半合成：半合成：阿奇霉素阿奇霉素16元环大环内酯类元环大环内酯类l天然：乙酰螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素天然：乙酰螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素l半合成：半合成：罗他霉素罗他霉素共性共性抗菌谱抗菌谱：较窄较窄l抗菌谱略广于青霉素抗菌谱略广于青霉素，对对G+菌菌、部份、部份G-菌菌和厌氧菌有强大的抗菌活性和厌氧菌有强大的抗菌活性l对产对产-内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林内酰胺酶的葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌也有一定的抗菌活性金黄色葡萄球菌也有一定的抗菌活性l对衣原体、支原体、非典型分枝杆菌也有对衣原体、支原体、非典型分枝杆菌也有良好的抗菌作用良好的抗菌作用l通常为抑菌药，高浓度时为杀菌药通常为抑菌药，高浓度时为杀菌药共性共性作用机制作用机制抑菌抑菌剂剂l与细菌核糖体与细菌核糖体50S亚基亚基结合，阻断结合，阻断t-RNA移移位位，选择性，选择性抑制细菌蛋白质合成抑制细菌蛋白质合成l由于细菌与哺乳动物体内的核糖体不同，因由于细菌与哺乳动物体内的核糖体不同，因而不会对哺乳动物细胞造成损害而不会对哺乳动物细胞造成损害共性共性耐药机制耐药机制不完全交叉耐药性不完全交叉耐药性l改变靶位：与抗生素结合的核蛋白体结合改变靶位：与抗生素结合的核蛋白体结合部位构型改变，与抗生素亲和力下降部位构型改变，与抗生素亲和力下降l产生各种灭活酶：包括酯酶、磷酰化酶及产生各种灭活酶：包括酯酶、磷酰化酶及葡葡糖苷酶，加速抗生素灭活葡葡糖苷酶，加速抗生素灭活l主动外排机制增强主动外排机制增强红霉素（红霉素（erythromycin）第一代第一代红霉素红霉素体内过程体内过程l不耐酸，口服须用肠溶片或酯化物不耐酸，口服须用肠溶片或酯化物l广泛分布于组织、体液中广泛分布于组织、体液中l难通过血脑屏障难通过血脑屏障l主要经肝代谢，胆汁排泄主要经肝代谢，胆汁排泄红霉素红霉素临床应用临床应用l替代青霉素替代青霉素l首选用于军团菌病，弯曲杆菌所致败血症首选用于军团菌病，弯曲杆菌所致败血症或肠炎，支原体、衣原体所致感染，白喉或肠炎，支原体、衣原体所致感染，白喉带菌者带菌者红霉素红霉素不良反应不良反应l胃肠刺激性胃肠刺激性:口服或静脉滴注均可产生，发口服或静脉滴注均可产生，发生率较高生率较高l肝损害肝损害:以肝实质损害，胆汁淤积为主要表以肝实质损害，胆汁淤积为主要表现，常见转氨酶升高，阻塞性黄疸现，常见转氨酶升高，阻塞性黄疸l过敏反应：药热、药疹、荨麻疹等过敏反应：药热、药疹、荨麻疹等第二代第二代阿奇霉素阿奇霉素特点（与第一代相比）特点（与第一代相比）l对胃酸对胃酸稳定稳定，生物利用度，生物利用度提高提高 l血药浓度及组织浓度血药浓度及组织浓度高高 l半衰期半衰期延长延长 l抗菌谱抗菌谱更广更广，抗菌活性，抗菌活性增强增强 l有良好的有良好的抗生素后效应抗生素后效应和和免疫调节功能免疫调节功能 l主要用于主要用于呼吸道、泌尿道和软组织感染呼吸道、泌尿道和软组织感染 l不良反应较不良反应较少少第二节第二节 林可霉素类林可霉素类抗生素抗生素林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素抗菌谱：较窄抗菌谱：较窄 l作用强：作用强：G+球菌、厌氧菌球菌、厌氧菌 l敏感：敏感：G+杆菌、杆菌、 l无效：无效：G-杆菌、肠球菌、艰难梭菌杆菌、肠球菌、艰难梭菌 抗菌机理：与核蛋白体抗菌机理：与核蛋白体50S亚基结合，抑制蛋亚基结合，抑制蛋白质合成。抑菌药。不与红霉素合用白质合成。抑菌药。不与红霉素合用 主要特点是骨组织浓度高主要特点是骨组织浓度高 主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎主要用于金葡菌性急、慢性骨髓炎 主要不良反应有胃肠道反应主要不良反应有胃肠道反应第三节第三节 多肽类抗生素多肽类抗生素万古霉素万古霉素抗菌谱：抗菌谱：G+菌、厌氧菌菌、厌氧菌作用机制：阻碍作用机制：阻碍细胞壁粘肽细胞壁粘肽合成，为杀菌药合成，为杀菌药体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜体内过程：口服不吸收，肌注刺激性强，宜静脉给药静脉给药临床应用：青霉素过敏患者或对青霉素耐药临床应用：青霉素过敏患者或对青霉素耐药的金葡菌严重感染的金葡菌严重感染不良反应：毒性大，不良反应：毒性大，耳毒性、肾毒性、过敏耳毒性、肾毒性、过敏反应反应l注意：注意：禁与有耳毒性的药物如氨基苷类、禁与有耳毒性的药物如氨基苷类、高效利尿药合用高效利尿药合用多黏菌素多黏菌素仅对仅对G-杆菌杆菌作用强大，尤其铜绿假单胞菌，作用强大，尤其铜绿假单胞菌，为为窄谱杀菌剂窄谱杀菌剂抗菌机理：增加胞浆膜的通透性抗菌机理：增加胞浆膜的通透性少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染少用，主要用于耐药的铜绿假单胞菌感染毒性大：毒性大： l肾毒性：如蛋白尿、管型尿肾毒性：如蛋白尿、管型尿 主要不良反应主要不良反应l神经毒性：如头晕、面部麻木、周围神经神经毒性：如头晕、面部麻木、周围神经炎炎 l过敏反应：如皮疹、瘙痒、药热过敏反应：如皮疹、瘙痒、药热 l其他：如肝毒性其他：如肝毒性复习思考题复习思考题 请阐述请阐述大环内酯类大环内酯类的抗菌谱及作用机制？的抗菌谱及作用机制？红红霉霉素素与与阿阿奇奇霉霉素素的的抗抗菌菌作作用用和和临临床床应应用用有有何特点？何特点？