中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病(InfectionsoftheCentralNervousSystem)第一部分：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎第一部分：病毒性脑炎与细菌性脑膜炎天坛医院神经病学中心天坛医院神经病学中心周衡周衡1;问题一：是不是感染性疾病？问题一：是不是感染性疾病？中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征：中枢神经系统感染性疾病的常见症状及体征： 发热发热 意识障碍意识障碍 抽搐（痫性发作）抽搐（痫性发作） 脑膜刺激征脑膜刺激征 局限性神经损害体征局限性神经损害体征 2;问题二：什么部位的感染？问题二：什么部位的感染？n脑膜炎脑膜炎n脑炎脑炎n脑膜脑炎脑膜脑炎n脊髓炎脊髓炎n脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎n脑脓肿脑脓肿n硬膜下脓肿硬膜下脓肿n硬膜外脓肿硬膜外脓肿n颅内化脓性血栓性静脉炎颅内化脓性血栓性静脉炎3;易透入易透入炎症时达有效浓度炎症时达有效浓度炎症时达一定浓度炎症时达一定浓度不易透入不易透入氯霉素氯霉素青霉素青霉素头孢呋辛头孢呋辛氨基糖苷类氨基糖苷类二性霉素二性霉素B B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林头孢噻肟头孢噻肟耐酶青霉素类耐酶青霉素类多拈菌素类多拈菌素类甲硝唑甲硝唑哌拉西林哌拉西林头孢曲松头孢曲松第一代头孢菌素第一代头孢菌素林可霉素林可霉素异烟肼异烟肼培氟沙星培氟沙星头孢他啶头孢他啶万古霉素万古霉素克林霉素克林霉素利福平利福平氧氟沙星氧氟沙星头孢唑肟头孢唑肟头孢哌酮头孢哌酮酮康唑酮康唑乙胺丁醇乙胺丁醇环丙沙星环丙沙星头孢毗肟头孢毗肟酮康唑酮康唑800mg800mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺亚胺培南亚胺培南头孢匹罗头孢匹罗氟康唑氟康唑帕尼培南帕尼培南氨曲南氨曲南氟胞嘧啶氟胞嘧啶美罗培南美罗培南磷霉素磷霉素 抗生素透入血脑屏障的情况4;问题三：病原体是什么？问题三：病原体是什么？ 细菌细菌 病毒病毒 真菌真菌 寄生虫寄生虫 其它其它5;概述概述一、概念一、概念 : : 指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生指各种生物性病原体（包括病毒、细菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢虫、朊蛋白等）侵犯中枢神经系统实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病。性炎症性（或非炎症性）疾病。6;二、分类二、分类（一）根据受累的部位分为三类：（一）根据受累的部位分为三类：1. 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：主要侵犯脑和脊髓实质。2. 脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。脑膜炎、脑脊膜炎：主要侵犯脑膜。3. 脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。7;（二）根据病原体分：（二）根据病原体分： 病毒性、病毒性、 细菌性、细菌性、 真菌性、真菌性、 寄生虫性等。寄生虫性等。（三）根据发病情况和病程分：（三）根据发病情况和病程分： 急性、亚急性、慢性。急性、亚急性、慢性。8;（四）根据病理特点分：（四）根据病理特点分： 包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。（五）按病变位置分：（五）按病变位置分： 大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。大脑炎、小脑炎、间脑炎、脑干炎、脑脊髓炎、脑膜脑炎等。（六）根据流行情况分：（六）根据流行情况分： 流行性、散发性等。流行性、散发性等。9;三、病原体感染途径三、病原体感染途径 血行感染血行感染 直接感染直接感染 神经干逆行感染神经干逆行感染10;病毒性脑炎病毒性脑炎11;区分两个名词： 脑炎 脑病引发脑病的常见病因： 代谢性疾病 药物过量和酒精中毒 鉴别点： 一般缺少发热病史 脑脊液缺乏特异性改变 影像学无相关改变 12;诊断金标准: 脑组织活检或尸体解剖脑炎典型的临床表现： 发热 剧烈头痛 意识水平下降 痫性发作 脑部炎症的标志性反应： 脑脊液出现炎性细胞 影像学改变13;发病机理发病机理 病毒对细胞的直接损害+感染后免疫反应 脑实质和神经元细胞首先受累 部分血管出现严重的血管炎 感染后脱髓鞘也参与损伤机制14;单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎15;流行病学流行病学病毒性脑炎年发病率：病毒性脑炎年发病率：5-10 per 1000005-10 per 100000低龄和高龄人群发病率高低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSVHSV脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见，脑炎在可确诊的脑炎中，最为常见， 年发病率为年发病率为1 in 250000 to 5000001 in 250000 to 500000 90% 90%为为HSV-1HSV-1病毒感染病毒感染 10%10%为为HSV-2HSV-2病毒感染病毒感染16;HSV-1 感染首先出现在口腔粘膜唇疱疹、溃疡 血清学研究表明90%的成年人曾感染HSV-1，沿三叉神经向心性穿行到达半月神经节潜伏感染 大约70%的HSV-1脑炎患者体内存在病毒抗体，说明病毒的再度活化在发病机制中发挥很大作用。问题： 究竟是半月神经节内的病毒再次活化还是脑实质内存在病毒感染？17;病理HSV-1感染后颞叶斑点状出血18;因单纯疱疹脑炎死亡的患者的颞叶脑组织标本A图：血管周围大量炎性细胞浸润：巨噬细胞、淋巴细胞和胶质细胞。B图：高倍视野下小胶质细胞和死亡的神经元细胞病理19;诊断思路诊断思路何时开始考虑脑炎诊断何时开始考虑脑炎诊断经典的前驱症状：急性类感染综合征经典的前驱症状：急性类感染综合征进展症状：高热进展症状：高热 头痛头痛 恶心恶心 呕吐呕吐 意识状态改变意识状态改变伴随症状：癫痫发作伴随症状：癫痫发作 局灶性神经系统症状局灶性神经系统症状20;一项基于一项基于9393例单疱脑炎患者的研究表明：例单疱脑炎患者的研究表明： 91%91%的患者入院时发热；的患者入院时发热； 76%76%的患者出现定向力障碍；的患者出现定向力障碍； 59%59%的患者出现语言功能障碍；的患者出现语言功能障碍； 41%41%的患者出现行为改变；的患者出现行为改变； 33%33%的患者出现癫痫。的患者出现癫痫。21; 出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊出现语言障碍和行为改变的患者，如果发热不明显，常常被误诊为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。为精神病、药物中毒、酒精中毒，以致延误诊断和治疗。提示：提示： 任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能。任何伴随发热的癫痫患者，均应考虑中枢神经系统感染的可能。22;脑炎漏诊的原因脑炎漏诊的原因：错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和错误地将患者的发热和意识障碍归因于缺乏有力证据的泌尿系统感染和肺部感染；肺部感染；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；仅仅因为患者入院时不发热，就忽视患者可能存在隐含的热性疾病；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；缺乏有力的证据而将患者的意识水平下降归因于药物中毒或酒精中毒；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于意识不清的患者，忽略了他们是否存在发热和癫痫发作；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；对于没有禁忌症的患者，未行腰穿检查；23;诊断思路诊断思路重要的病史特征重要的病史特征对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识对于怀疑脑炎的患者，病史往往可以提供有价值的线索，即使对于意识障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。障碍的患者，询问家属甚至邻居都可以提供帮助。询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患询问患者最近是否曾经出过皮疹，即使患者没有类似病史，也要询问患者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。者的其他家庭成员或患者的周围人群是否有人出疹。对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶对于意识清楚的患者，询问患者是否存在幻嗅，这可能提示患者额颞叶受累。受累。24;诊断思路诊断思路重要的查体发现重要的查体发现检查气道是否通畅检查气道是否通畅评价并记录患者意识水平评价并记录患者意识水平迅速处理感染并发症迅速处理感染并发症对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为对于轻度行为异常或定向力障碍的患者，要记录、描述其行为通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因通过常规医学查体发现可能导致患者昏迷的其他原因25;皮疹皮疹 是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；是否存在带状疱疹，有助于病因学检查；注射针眼注射针眼 提示静脉内用药；提示静脉内用药；皮肤皮肤KaposiKaposis s肉瘤肉瘤 提示可能存在提示可能存在HIVHIV感染感染HIVHIV患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹患者口腔溃疡或中心凹陷性皮肤丘疹- - 播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染播散性组织胞浆菌病、隐球菌感染生殖器生殖器 疱疹病毒溃疡和梅毒下疳疱疹病毒溃疡和梅毒下疳胸部、耳、泌尿系统胸部、耳、泌尿系统 发现感染的证据发现感染的证据 26;检查癫痫相关体征检查癫痫相关体征 舌或颊咬伤可能提示癫痫发作舌或颊咬伤可能提示癫痫发作检查是否存在神经系统局灶性体征检查是否存在神经系统局灶性体征 半球体征半球体征 迟缓性麻痹迟缓性麻痹 震颤震颤耳聋耳聋 腮腺炎病毒感染或立克次体感染腮腺炎病毒感染或立克次体感染伴随神经根炎伴随神经根炎 - - 巨细胞病毒巨细胞病毒 EBEB病毒感染病毒感染27;诊断思路诊断思路初期检查初期检查外周血细胞计数外周血细胞计数 白细胞增多或减少，白细胞增多或减少， EBEB病毒感染可见非典型淋巴细胞，病毒感染可见非典型淋巴细胞，低血钠低血钠 见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征见于脑炎所致抗利尿激素分泌过多综合征血清淀粉酶增高血清淀粉酶增高 见于腮腺炎病毒感染见于腮腺炎病毒感染PCRPCR胸片胸片HIVHIV抗体检查抗体检查 尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者尤其对于中枢神经系统感染病因不明的患者 28;诊断思路诊断思路腰穿及脑脊液检查腰穿及脑脊液检查腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系腰穿检查的价值在于：脑脊液的检测结果可以提示是否存在中枢神经系统感染统感染继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略继而可以区分是细菌感染还是病毒感染，并以此为基础确定抗感染策略以及进一步脑脊液培养及以及进一步脑脊液培养及PCRPCR检查的方向检查的方向注意：注意： 存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。存在占位性体征、明显的脑肿胀或脑疝的患者，腰穿检查可能加重病情。对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行对于怀疑存在以上情况的患者，应首先进行CTCT检查检查29; CT scan with contrast of a middle-aged man with a one-week history of a flu-like illness, severe headache and increasing confusion, who had HSV encephalitis confirmed by CSF PCR. (A) A low density area in the left temporal lobe, with swelling and some contrast enhancement. (B) The same patient four days later with more marked changes 30;如果如果CTCT检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在检查迅速完成且没有禁忌症，腰穿要尽量在1 1到到2 2个小时之内完成。个小时之内完成。如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接如果患者仅存在轻度意识水平下降而没有局灶性神经功能缺损，可直接行腰穿检查而不要耽误时间去做行腰穿检查而不要耽误时间去做CTCT检查检查如果如果CTCT检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对检查要耽误几个小时，则即刻同时给与抗细菌及抗病毒治疗。对于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误于细菌性脑膜炎，入院和治疗开始之间如果延误6 6小时以上。可能影响预小时以上。可能影响预后。后。对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过对于单疱脑炎，入院到开始治疗之间的延误超过2 2天，将影响预后。天，将影响预后。31;对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在对于大部分没有禁忌症的疑似脑炎患者，尽可能行腰穿检查，并在数小时内得到结果，以指导进一步处置。数小时内得到结果，以指导进一步处置。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。如果已经存在延误或患者症状恶化，则应给与阿昔洛韦治疗。对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿对于疑似脑炎患者，即使抗菌或抗病毒治疗已经开始，也要行腰穿检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始检查以明确病原体。单纯疱疹病毒脑炎患者即使在抗病毒治疗开始一周以后，仍有一周以后，仍有80%80%可以在脑脊液中得到可以在脑脊液中得到PCRPCR阳性结果。阳性结果。32;诊断思路诊断思路病毒学检查病毒学检查 病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒性脑炎的确诊以基于脑组织或脑脊液的病毒学检查为基础，包括病毒学检查为基础，包括 培养、培养、 PCR (PCR (聚合酶链式反应聚合酶链式反应 Polymerase Chain Reaction) Polymerase Chain Reaction) 、 特异性的脑脊液免疫应答特异性的脑脊液免疫应答33;脑脊液脑脊液PCRPCR所有患者：所有患者：单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒-1-1，单纯疱疹病毒，单纯疱疹病毒-2-2，水痘带状疱疹病毒，水痘带状疱疹病毒EVEV病毒病毒依据已有证据选择：依据已有证据选择：e-be-b病毒病毒/ /巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷换则）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）麻疹麻疹特殊环境特殊环境狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒狂犬病、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒抗体试验抗体试验病毒性脑炎病原学检测路径病毒性脑炎病原学检测路径34;诊断思路诊断思路影像学检查影像学检查 MRIMRI比比CTCT更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期更为敏感，表现为相应脑部位高信号，在疾病早期MRIMRI可能可能表现正常，而表现正常，而DWIDWI可能有助于发现病变早期改变可能有助于发现病变早期改变35;T2-weighted MRI brain scan showing right temporal lobe hyperintensity in a patient with herpes encephalitis 36;核磁增强核磁增强37;38;诊断思路诊断思路电生理检查电生理检查 脑电图常显示非特异性高波幅慢波。脑电图常显示非特异性高波幅慢波。 过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。过去曾认为周期性单侧癫痫样放电提示合胞体病毒感染。39;诊断依据诊断依据疱疹病史疱疹病史发热发热脑实质损害症状脑实质损害症状脑脊液符合病毒感染特征脑脊液符合病毒感染特征脑电图改变脑电图改变影像学改变影像学改变血清、脑脊液抗体血清、脑脊液抗体病毒学检测病毒学检测40;治疗治疗三原则：三原则：是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情是否应给与抗病毒或免疫抑制治疗以控制病情控制早期并发症控制早期并发症预防迟发性并发症预防迟发性并发症41;42;怀疑脑炎怀疑脑炎急性发热伴有：急性发热伴有：行为异常或意识水平下行为异常或意识水平下降降新出现的癫痫发作新出现的癫痫发作局灶性神经体征局灶性神经体征伴伴/不伴脑膜炎不伴脑膜炎腰穿前是否需要腰穿前是否需要CT检查？检查？Glasgow100mg/dl100mg/dl以上；糖明以上；糖明显降低，氯化物稍低。显降低，氯化物稍低。50%50%可找到病原菌。可找到病原菌。80-90%CSF80-90%CSF细菌培养阳性。细菌培养阳性。脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,IgMIgG,IgM均明显均明显增高。增高。66;病毒性脑膜病毒性脑膜脑炎脑炎急性细菌性急性细菌性脑膜炎脑膜炎结核性脑结核性脑膜炎膜炎真菌性脑膜真菌性脑膜炎炎正常正常开放压开放压N/HN/HH HH HH-H-Very HVery H100-100-200mm200mm颜色颜色清清混浊混浊混浊混浊/ /黄黄清清/ /混浊混浊清清细胞数细胞数mm3mm35-10005-1000100-50000100-5000025-50025-5000-10000-100055分类分类淋巴细胞淋巴细胞中性粒细胞中性粒细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细淋巴细胞胞脑脊液、脑脊液、/ /血浆含血浆含糖量比值糖量比值正常正常低低低、很低低、很低（30%111.0-51.0-50.2-50.2-50.450.4567;辅助检查辅助检查细菌培养：细菌培养： 增加检出率，增加检出率， 李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。 可做药物敏感试验。可做药物敏感试验。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。脑电图：弥漫性慢波，无特异性。68;影像学特征影像学特征一般征象一般征象早期可正常早期可正常蛛网膜下腔、软脑膜增强蛛网膜下腔、软脑膜增强脑积水早期并发症脑积水早期并发症轴位图显示蜿蜒的软脑膜轴位图显示蜿蜒的软脑膜- -蛛网膜下腔感蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常染（箭），是急性化脓性脑膜炎的最常见表现。见表现。69;影像学特征影像学特征CTCT征象征象平扫平扫轻度脑室增大轻度脑室增大基底池消失基底池消失增强增强 脑沟、脑池内渗出有强化脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变有关低密度区与脑血流灌注改变有关70;影像学特征影像学特征MRMR征象征象渗出在渗出在T1WIT1WI上为等信号，在上为等信号，在T2WIT2WI为高信号，增强为高信号，增强MRIMRI上强化上强化FLAIRFLAIR显示脑沟、脑池内高信号显示脑沟、脑池内高信号并发症并发症梗阻性脑积水梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死脑水肿、梗死71;化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRI a a、横断、横断T1T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；像显示脑膜呈中等信号普遍增厚； b b、与、与a a同一层面的增强扫描同一层面的增强扫描T1T1像显示脑膜明显强化；像显示脑膜明显强化； c c、冠状、冠状T1T1像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。像增强扫描，显示增厚的脑膜呈均匀一致强化。72;化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎MRIMRIn 硬脑膜广泛增厚并强化硬脑膜广泛增厚并强化73;治疗原则治疗原则早诊断、早治疗与预后密切相关早诊断、早治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗针对病原菌治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素首选静脉给药首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗降颅压、对症和全身支持治疗 74;抗生素选择抗生素选择选择透过血脑屏障好的抗生素选择透过血脑屏障好的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用抗菌力强的抗生素选用毒副作用小的抗生素等选用毒副作用小的抗生素等 总原则：抗生素要足量，疗程要充分总原则：抗生素要足量，疗程要充分75;抗生素用药程序抗生素用药程序一旦诊断就应经验性治疗一旦诊断就应经验性治疗经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏经验治疗的药物选择取决于患者的临床情况、当地致病菌和抗菌药物敏感性感性待细菌培养结果回报后调整治疗待细菌培养结果回报后调整治疗若未检测到病原体，依临床表现及若未检测到病原体，依临床表现及CSFCSF结果调整用药结果调整用药76;抗生素治疗的注意事项抗生素治疗的注意事项细菌感染时，抗生素通过细菌感染时，抗生素通过BBBBBB增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。增加，随着炎症消退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。随着随着CSFCSF乳酸堆积，乳酸堆积，pHpH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。77;成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法成年患者革兰氏染色确定可能致病菌后，推荐抗菌治疗方法致病菌致病菌推荐治疗推荐治疗备选治疗备选治疗肺炎链球菌肺炎链球菌万万古古霉霉素素+三三代代头孢头孢美洛培南、氟喹诺酮类美洛培南、氟喹诺酮类脑膜炎奈瑟菌脑膜炎奈瑟菌三代头孢三代头孢青青霉霉素素、氨氨苄苄西西林林、氯氯霉霉素素、氟喹诺酮类、氨曲南氟喹诺酮类、氨曲南单核细菌增多单核细菌增多性李斯德菌性李斯德菌氨氨苄苄西西林林或或青青霉霉素素4复方新诺明、美洛培南复方新诺明、美洛培南无乳链球菌无乳链球菌氨氨苄苄西西林林或或青青霉霉素素三代头孢三代头孢流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌三代头孢三代头孢氯氯霉霉素素、头头孢孢吡吡肟肟、美美洛洛培培南南、氟喹诺酮类氟喹诺酮类大肠杆菌大肠杆菌三代头孢三代头孢头头孢孢吡吡肟肟、美美洛洛培培南南、氨氨曲曲南南、氟喹诺酮类氟喹诺酮类三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟三代头孢首选：头孢曲松或头孢噻肟78;易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗年龄年龄1个月个月无无乳乳链链球球菌菌、大大肠肠杆杆菌菌、单单核核细细胞胞增增多多性性李李斯斯德德菌菌、克克雷雷伯伯菌属菌属氨氨苄苄西西林林联联合合头头孢孢噻噻肟；肟；氨氨苄苄西西林林联联合合氨氨基基糖糖苷类苷类123个月个月肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、无无乳乳链链球球菌菌、嗜嗜血血流流感感杆杆菌菌、大肠杆菌大肠杆菌万万古古霉霉素素联联合合三三代代头头孢孢250岁岁脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌万万古古霉霉素素联联合合三三代代头头孢孢50岁岁肺肺炎炎链链球球菌菌、脑脑膜膜炎炎奈奈瑟瑟菌菌、单单核核细细菌菌增增多多性性李李斯斯德德菌菌、需需氧革兰阴性杆菌氧革兰阴性杆菌万万古古霉霉素素联联合合氨氨苄苄西西林联合三代头孢林联合三代头孢不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗不同年龄和易感因素的化脓性脑膜炎经验抗菌治疗 79;脑外伤脑外伤颅底骨折颅底骨折肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、A群群溶血性链球菌溶血性链球菌万古霉素联合三代头孢万古霉素联合三代头孢开放性脑外伤开放性脑外伤金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包括铜绿假单胞菌）括铜绿假单胞菌）万万古古霉霉素素联联合合头头孢孢吡吡肟肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南神经外科术后神经外科术后需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南脑脑脊脊液液分分流流术术后后凝凝固固酶酶阴阴性性葡葡萄萄球球菌菌、金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、需需氧氧革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌（包包括括铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌）、痤痤疮疮丙丙酸酸杆杆菌菌万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢吡肟万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合头孢他啶万古霉素联合美洛培南万古霉素联合美洛培南易感因素易感因素常见致病菌常见致病菌推荐抗菌治疗推荐抗菌治疗80;抗菌治疗效果判定抗菌治疗效果判定 发热发热 意识状态意识状态 血常规血常规 腰穿检查腰穿检查81;对症支持治疗对症支持治疗监测生命体征，降颅压，防治脑疝。监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及保证呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，防止褥疮、尿路感染及肺部感染。肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离流脑需及时隔离82;83;