儿童免疫性血小板减少症（primaryimmunethrombocytopenia,ITP）主要内容主要内容主要内容主要内容v背景背景v发病机制发病机制v诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断v分型分型v治疗方案治疗方案关注ITP免疫性血小板减少症 ( immune thrombocytopenia，ITP )是获得性自身免疫性出血性疾病，占出血性疾病1/3。近年的研究均支持ITP 的发病与免疫机制有关, 因此认为应该称为免疫性血小板减少性紫癜。发病率发病率: 3 例例 /（ 100,000 人人*年）年）罹患率罹患率: 20例例 /（ 100,000 人人*年）年）121086420 181824253435444554555959646574758485100合计合计年龄年龄(岁）岁）年平均发病率年平均发病率(/十万人十万人*年年)女女男男Schoonen WM, et al. Br J Haematol 2009; 92:11651171.年平均发病率(n=1145)ITP为排他性诊断（用排除法进行诊断），要求边治疗 ，边明确诊断，治疗反应也是主要诊断依据，如疗不佳则重新评估 。 ITP发病机制ITP发病机制对自身血小板抗原的免疫失耐受自身反应性抗体介导的血小板清除细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏巨核细胞成熟障碍 ，血小板生成减少对自身血小板抗原的免疫失耐受血小板糖蛋白特异性T细胞寡克隆增生(Zhu P 2005, Fogarty PF 2003)血小板糖蛋白特异性T细胞凋亡异常（Olsson B 2005）无能T细胞（AnergizedTcells）对血小板糖蛋白特异性T细胞的增殖与抗体生成有抑制作用(Peng J 2003; Zhang XL 2007) 1自身反应性抗体介导的血小板清除自身反应性抗体介导的血小板清除Zucker-Franklin D &Karpatkin SN Engl J Med 1977;297:517血小板在血小板在内皮网状系统中内皮网状系统中被吞噬被吞噬1 自身反应性抗体介导的血小板清除自身反应性抗体介导的血小板清除细胞毒T细胞（CTL）介导的血小板破坏研究表明，2/3 ITP患者中血小板生成正常75%患者中TPO水平在正常范围 （TPO合成相对不足）自身反应性抗体抑制巨核细胞生成Trail介导的巨核细胞凋亡异常导致巨核细胞成熟障碍3 巨核细胞血小板生成减少/成熟障碍ITP ITP 诊断诊断脾脏一般不增大。骨髓检查：巨核细胞数增多 或正常、有成熟障碍。排除其它继发性血小板减少症，如：低增生白血病、不典型再障、自身免疫性疾病、感染性ITP（EB病毒等）和药物性ITP（苯 妥英钠、氯霉素、卡马西平）遗传性血小板减少症 至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。诊断ITP的特殊实验室检查诊断ITP的特殊实验室检查：血小板膜抗原特异性自身抗体检测： MAIPA（Monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay）法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP的诊断。但实验方法尚待标准化。 血小板生成素（TPO）可以鉴别血小板生成减少（TPO水平升高）和血小板破坏增加（TPO正常），从而有助于鉴别ITP与不典型再障或低增生性MDS(骨髓增生异常综合征)。幽门螺杆菌检测、HIV、HCV骨髓检查：排除其他血液病ITPITP的诊断的诊断ITP鉴别诊断自身免疫疾病 自身免疫疾病早期会导致血小板减少，甚至为唯一表现 不是所有患儿都要查自身免疫，如果是年龄较大的女性 患儿可以做此检查主要排除类风湿关节炎和SLE 文献报道3-16%的SLE早期表现为ITP，经数月或数年后 才出现典型SLE症状，血液系统异常可以是SLE早期或 者唯一的表现。因此对SLE高发人群应该查自身抗体Evans综合症ITP可伴随自体免疫性溶血性贫血，称之为Evans综合症，此时红细胞Coombs试验通常称阳性反应。儿童患者常呈急性发病，与感染有关。本综合征的血小板减少可先于溶血或同时或季候出现，多数先出现血小板减少，随后发生免疫性溶血。慢性Evans综合症对切脾治疗反应性差，单纯的ITP切脾治疗效果明显优于Evans综合症。维生素缺乏症导致的出血和血小板减少现在典型病例不多，几乎都是不典型和亚临床病例 常见的是VC、VK和叶酸 VC本来就是治疗ITP的常用药物，常规使用 VK缺乏看凝血功能，由此可见凝血功能是必查的 叶酸缺乏看贫血三项，叶酸缺乏症一般表现为巨幼细胞 贫血，但也可表现为血小板减少，叶酸缺乏症还和白血 病有关 低增生性急性白血病(HAL) 急性白血病(AL)中的一种少见类型。绝大多数急性白血 病患者骨髓增生程度在活跃以上，约10%左右的急性白血病发病时为全血细胞减少，外周血可无幼稚细胞，无肝脾淋巴结肿大。 范可尼贫血（Fanoni anemia）先天性再障综合征临床表现主要有多样的肢体和（或）器官畸形和进行性骨髓衰竭。血象表现为一系至三系减少，在全血细胞减少前先有血小板和（或）白细胞的减少。贫血多为正细胞性，网织红细胞计数明显减少。骨髓涂片细胞学检查可见病态造血的特征，非造血细胞增多。染色体断裂试验是本病的诊断性检查。不典型再障再障的诊断主要看血象、网织红细胞和骨髓像 基层医院常规骨穿困难，而血常规是必查的，因此网织 红细胞就有必要检查 网织红细胞建议作为必查项目 血栓性血小板减少性紫癜典型的五连征为特征，即血小板减少，微血管病性溶血性贫血，多变的神经系统症状和体征，肾损害和发热。多见于3040岁左右的成人。血象可见红细胞异常表现有微血管病性红细胞破坏，血涂片检查室红细胞嗜多色性，点彩样红细胞，有核红细胞及红细胞碎片。网织红细胞计数增高与贫血程度平行。绝大部分病人血红蛋白低于100g/L，血小板多低于50109/L，可有中度白细胞减少或周围出现不成熟粒细胞。以血管内溶血为特征，结合珠蛋白浓度降低，非结合胆红素浓度增加，骨髓检查示增生性骨髓象，巨核细胞数目增加。凝血筛选试验正常，血浆vWF测定显示异常分子量的vWF存在。常有蛋白尿、镜下血尿、轻度氮质血症、肝功能试验异常等。 ITP分型 新诊断的ITP：指确诊后3个月以内的ITP患者。指确诊后312个月血小板持续减少的ITP患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。 ITPITP分型分型慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患者。持续性ITP：指血小板10109/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生了新的出血症状且需要用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。 ITPITP分型分型重症ITP指满足以下所有三个条件的患者：脾切除后无效或者复发; 仍需要治疗以降低出血的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP难治性ITP ITP治疗脾切除 药物治疗 硫唑嘌呤 环孢素A达那唑抗CD20单克隆抗体 （美罗华）TPO及其受体激动剂: 雷米斯汀;艾曲泊帕；特比澳；长春碱类 ITP ITP ITP ITP的治疗的治疗的治疗的治疗v肾上腺糖皮质激素： 大剂量地塞米松 泼尼松v丙种球蛋白（IVIg）一线治疗：二线治疗：儿童脾切除要慎重抗CD20单克隆抗体Rituximab （美罗华）的作用机制清除CD20+B细胞克隆1、补体激活（complement activation）2、ADCC （antibody-dependent cytotoxicity）3、诱导凋亡（apoptosis induction）4、抗增殖效应（antiproliferative effect）5、Fc受体多态性（Fc receptor polymorphism）增加Treg细胞数量，改善其功能 ITP疗效标准完全反应(CR)：治疗后血小板数100109/L且没有出血。有效(R)：治疗后血小板数30109/L并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血。无效(NR)：治疗后血小板数 30109/L或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血。在定义CR或R时，应至少检测两次，其间至少间隔7天。 儿童ITP预后良好 1、为自限性疾病，有自愈倾向，大多数一年内恢复 2、和以往观念不同，儿童ITP有20%-30%是慢性，而并 非绝大多数为急性 3、儿童恢复能力强，就算是慢性ITP，也有恢复的可能 4、血小板水平虽然低，但并不容易出现严重出血 5、3%的儿童ITP是自身免疫病的前驱症状，因此慢性儿童ITP要排除SLE、类风湿病和Evans综合征等 诊疗流程图