护理查房护理查房带状疱疹后遗神经痛11PPT学习交流一：病情介绍一：病情介绍2患者，甘某某，男性，89岁，以“右侧胸背部红斑水疱伴持续性针刺样疼痛20余天为”主诉于2014年5月21日以“带状疱疹神经痛”收住我科，轮椅推入病房，神志清，精神欠佳，T：36.2P：70次/分R：18次/分BP：109/70mmHg，呈痛苦病容，消瘦明显，右侧胸背部可见带状疱疹后色素沉着，诉持续性针刺样疼痛VAS评分为8分，尤以夜间为甚，跌倒坠床危险因需评估为18分，压疮危险性评估为19分，日常生活能力评分为65分，两侧髂棘各有44cm压疮后色素沉着，2PPT学习交流3经过积极完善相关检查后，生化全项十：白蛋白：33.56g/l免疫球蛋白G.免疫球蛋白M.C反应蛋白均升高，白蛋白/球蛋白0.97g/l钾：3.33mmmol/L白细胞，中性粒细胞均下降，血沉增快血红蛋白120g/L,空腹彩超示：胆囊多发结石。余正常，诊断为：带状疱疹神经痛，前列腺增生，胆囊多发结石，低蛋白血症。并给予抗病毒，提高免疫力止痛等对症治疗，患者入院时一直未解大便给予健康宣教，并遵医嘱给予乳果糖10ml一次，每日三次口服于5月23号早，诉夜间一直未解小便，查膀胱三角区膨隆明3PPT学习交流显，主管医生给予留置导尿，并讲解留置导尿的目的及注意事项，住院期间患者间断地热，体温波动在37.5-38.5之间，于5月28日晚出现腹泻，为黄色稀水样变，现患者疼痛较前明显缓解，VAS评分为4分，现家属要求出院，与5月30日出院，给予出院指导44PPT学习交流二：概念二：概念带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性感染性皮肤病。对此病毒无免疫力的儿童被感染后，发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点，有集簇性的疱疹组成，55PPT学习交流并伴有疼痛；年龄愈大，神经痛愈重。本病好发于成人，春秋季节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。66PPT学习交流 三：病因三：病因人是水痘人是水痘- -带状疱疹病毒的惟一宿主，病毒经呼吸道带状疱疹病毒的惟一宿主，病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感黏膜进入血液形成病毒血症，发生水痘或呈隐性感染，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅染，以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节或者颅神经感觉神经节内。当机体受到某种刺激（如创伤、神经感觉神经节内。当机体受到某种刺激（如创伤、疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下疲劳、恶性肿瘤或病后虚弱等）导致机体抵抗力下降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达降时，潜伏病毒被激活，沿感觉神经轴索下行到达该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱，同时受该神经所支配区域的皮肤内复制产生水疱，同时受累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。本病愈后可累神经发生炎症、坏死，产生神经痛。本病愈后可获得较持久的免疫，故一般不会再发。获得较持久的免疫，故一般不会再发。77PPT学习交流四：临床表现四：临床表现 四四: :临床表现临床表现1. 1.典型表现典型表现发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉处皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏感，持续敏感，持续1 13 3天，亦可无前驱症状即发疹。好发天，亦可无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟经支配区域。患处常首先出现潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一88PPT学习交流周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，一般不超过正中线。神经痛为本病特征之一，可在发病前或伴随皮损出现，老年患者常较为剧烈。病程一般23周，水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。99PPT学习交流2.特殊表现（1）眼带状疱疹系病毒侵犯三叉神经眼支，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎。（2）耳带状疱疹系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。膝状神经节受累同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维时，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。1010PPT学习交流（3）带状疱疹后遗神经痛带状疱疹常伴有神经痛，在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后均可发生，但多在皮损完全消退后或者1个月内消失，少数患者神经痛可持续超过1个月以上，称为带状疱疹后遗神经痛。（4）其他不典型带状疱疹与患者机体抵抗力差异有关，可表现为顿挫型（不出现皮损仅有神经痛）、不全型（仅出现红斑、1111PPT学习交流丘疹而不发生水疱即消退）、大疱型、出血性、坏疽型和泛发型（同时累及2个以上神经节产生对侧或同侧多个区域皮损）；病毒偶可经血液播散产生广泛性水痘样疹并侵犯肺和脑等器官，称为播散型带状疱疹。1212PPT学习交流五：诊断1.病变皮肤出现簇集成群水疱，沿一侧周围神经呈带状分布。2.有明显的神经痛，伴局部淋巴结肿大。3.中间皮肤正常。1313PPT学习交流六：并发症六：并发症1.1.并发细菌感染并发细菌感染若带状疱疹病损发生于特殊部位，例如眼部，则可若带状疱疹病损发生于特殊部位，例如眼部，则可能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后，可引能导致严重后果。倘若继发细菌性感染后，可引起全眼球炎，甚至脑膜炎，病后出现视力下降、起全眼球炎，甚至脑膜炎，病后出现视力下降、失明、面瘫等后遗症。失明、面瘫等后遗症。2.2.疱疹后后遗神经痛疱疹后后遗神经痛头部带状疱疹多在头前部即三叉神经头部带状疱疹多在头前部即三叉神经第一支分布区，支分布区，可造成脱发及永久性瘢痕。带状疱疹皮肤损害愈可造成脱发及永久性瘢痕。带状疱疹皮肤损害愈合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年合后，疼痛仍可持续一段时间。部分老年1414PPT学习交流患者神经痛可持续数月或年余，可严重影响睡眠和患者神经痛可持续数月或年余，可严重影响睡眠和情绪，疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精情绪，疼痛程度较重，持续时间较长者可导致精神焦虑、抑郁等表现。神焦虑、抑郁等表现。1515PPT学习交流3.3.可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎可能诱发角膜炎、角膜溃疡、结膜炎带状疱疹可发生在面部三叉神经节段，三叉神经中带状疱疹可发生在面部三叉神经节段，三叉神经中有一条神经纤维，即眼神经纤维，部分神经纤维有一条神经纤维，即眼神经纤维，部分神经纤维分布在人体眼球的角膜、结膜以至于整个眼球，分布在人体眼球的角膜、结膜以至于整个眼球，该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染，可发该部位的神经纤维如果受到疱疹病毒感染，可发生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、生角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，患者可发生怕光、流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼流泪、眼睛疼痛，以致视力减退，重者发生全眼球炎而导致失明。疱疹病毒感染到面神经中球炎而导致失明。疱疹病毒感染到面神经中1616PPT学习交流的运动神经纤维时，就会产生面瘫，出现患侧眼睛不能闭合，患侧面部表情呆板，口角向健侧歪斜，不能做吹气动作等。4.引发内耳功能障碍发生在耳郭、耳道的带状疱疹，会出现内耳功能障碍症状。患者表现为头晕目眩、恶心、呕吐、听力障碍、眼球震颤等。5.引发病毒性脑炎和脑膜炎1717PPT学习交流当疱疹病毒由脊髓处的神经根向上侵犯中枢神经系统，即人体的大脑实质和脑膜时，就会发生病毒性脑炎和脑膜炎，表现为严重的头痛、喷射样呕吐、惊厥、四肢抽搐，以及意识模糊、昏迷而有生命危险。当疱疹病毒由脊髓处的神经根向体内侵犯内脏神经纤维时，可引起急性胃肠炎、膀胱炎、前列腺炎，表现为腹部绞痛、排尿困难、尿潴留等。1818PPT学习交流七预防七预防1. 1.药物疗法药物疗法（1 1）抗病毒药物）抗病毒药物 可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。昔洛韦。（2 2）神经痛药物治疗）神经痛药物治疗 抗抑郁药抗抑郁药 主要药物有帕罗主要药物有帕罗西汀（塞乐特）、氟西汀（百优解）、氟伏草胺、西汀（塞乐特）、氟西汀（百优解）、氟伏草胺、舍曲林等；舍曲林等；抗惊厥药抗惊厥药 有卡马西平、丙戊酸钠等。有卡马西平、丙戊酸钠等。麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药 以吗啡为代表的镇痛药物。可供选以吗啡为代表的镇痛药物。可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟基吗啡酮（奥施康择药物有吗啡（美施康定）、羟基吗啡酮（奥施康定）、羟考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氢埃托菲、定）、羟考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氢埃托菲、路盖克等。路盖克等。非麻醉性镇痛药非麻醉性镇痛药 包括包括NSAIDsNSAIDs、曲吗多、曲吗多、乌头生物碱、辣椒碱等。乌头生物碱、辣椒碱等。1919PPT学习交流2.2.神经阻滞神经阻滞重度疼痛药物难以控制时即应考虑用直接有效的感重度疼痛药物难以控制时即应考虑用直接有效的感觉神经阻滞疗法。阻滞定位的选择应取决于病变觉神经阻滞疗法。阻滞定位的选择应取决于病变范围及治疗反应。总的原则应当是从浅到深，从范围及治疗反应。总的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根。简单到复杂，从末梢到神经干、神经根。3.3.神经毁损神经毁损射频温控热凝术行神经毁损是治疗最为直接有效的射频温控热凝术行神经毁损是治疗最为直接有效的方法。神经毁损治疗还包括内侧丘脑立体定向放方法。神经毁损治疗还包括内侧丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或射治疗（伽玛刀或X X刀），手术硬脊膜下腔脊髓背刀），手术硬脊膜下腔脊髓背根毁损治疗、垂体毁损、交感干神经节毁损等。根毁损治疗、垂体毁损、交感干神经节毁损等。2020PPT学习交流八：护理诊断八：护理诊断1疼痛：与疱疹侵犯神经有关2舒适的改变：与疼痛有关3睡眠形态紊乱：与疼痛影响睡眠有关4皮肤完整性损伤;与疱疹有关5有受伤的危险：跌倒坠床与疼痛及膀胱刺激症有关6自理能力缺陷：与疼痛年龄较大有关7潜在并发症：泌尿系感染，皮肤感染8活动无耐力：与自理能力缺陷，身体虚弱有关2121PPT学习交流9焦虑;与疼痛，环境陌生有关10知识缺乏：缺乏疾病相关知识11便秘：与卧床不起和药物不良反应有关12营养失调：与低蛋白血症有关13发热;与感染有关14电解质紊乱;与低钾低钙有关2222PPT学习交流九：护理措施九：护理措施1：疼痛是本病的症状之一，多可影响病人的休息，饮食和睡眠。护士应理解安慰病人，了解疼痛的性质，频率及疼痛的程度，治疗效果。指导患者行健侧卧位，减少对创面刺激，提供安静，舒适的病房环境。准确、准时遵医嘱使用抗病毒药物和止痛药物。并做好疼痛评分。2舒适护理：保持室内良好的采光和通风效果，适宜的室内温度，创造舒适的环境，避免强光、噪音等环境因素诱发或加重疼痛。医务人员讲话声音应小，各项护理操作应做到稳、准、轻2323PPT学习交流护理措施护理措施尽量减少碰击声，避免一切不良刺激，使房间声响尽量减少碰击声，避免一切不良刺激，使房间声响保持在保持在35dB35dB以下。以下。，并减少病房内陪客人数，并减少病房内陪客人数3.3.病室环境光线适宜，温湿度适宜医务人员讲话声病室环境光线适宜，温湿度适宜医务人员讲话声音应小，各项护理操作应做到稳、准、轻，尽量音应小，各项护理操作应做到稳、准、轻，尽量减少碰击声，避免一切不良刺激，夜间睡前避免减少碰击声，避免一切不良刺激，夜间睡前避免情绪激动，夜间操作时使用壁灯，并遵医嘱按时情绪激动，夜间操作时使用壁灯，并遵医嘱按时按量服用止痛药，并观察药物疗效和不良反应，按量服用止痛药，并观察药物疗效和不良反应，并及时给与对症治疗并及时给与对症治疗4.4.皮肤护理：皮肤护理：应注意休息，保持安静，舒适的病应注意休息，保持安静，舒适的病房环境；房环境；保持床单、被褥整洁，干燥保持床单、被褥整洁，干燥；2424PPT学习交流护理措施护理措施嘱穿松软棉质内衣，污染及时更换；嘱穿松软棉质内衣，污染及时更换；避免摩擦避免摩擦刺激患处；刺激患处；保持面部皮肤清洁，干燥，防继发保持面部皮肤清洁，干燥，防继发感染，按医嘱使用药物；感染，按医嘱使用药物； 5 5 入院后及时做好跌倒坠床评估，高危者告知家属入院后及时做好跌倒坠床评估，高危者告知家属并签字，并讲解注意事项，在易滑到位置做好醒并签字，并讲解注意事项，在易滑到位置做好醒目标示！卧床时拉起一侧床档，并告知家属陪床目标示！卧床时拉起一侧床档，并告知家属陪床6 6可通过多种形式分散病人的注意力，可通过多种形式分散病人的注意力，2525PPT学习交流护理措施护理措施起到减轻疼痛的作用，如看电视、创造欢乐的气氛、起到减轻疼痛的作用，如看电视、创造欢乐的气氛、与亲近的家属、朋友相互交谈等。日常生活用品与亲近的家属、朋友相互交谈等。日常生活用品放在易拿之处。放在易拿之处。介绍床头呼叫器的使用方法。介绍床头呼叫器的使用方法。加强病房巡视，及时解决病人的合理需求，家加强病房巡视，及时解决病人的合理需求，家属严密陪护。属严密陪护。7 7嘱其遵医嘱按时按量服用口服药，不可随意增减嘱其遵医嘱按时按量服用口服药，不可随意增减药量，并定期监测血压，保持情绪稳定，保持大药量，并定期监测血压，保持情绪稳定，保持大便通畅，讲解留置导尿的目的及注意事项，并定便通畅，讲解留置导尿的目的及注意事项，并定时夹闭尿管锻炼膀胱肌。并观察尿量颜色性质，时夹闭尿管锻炼膀胱肌。并观察尿量颜色性质，并做好尿道口护理并做好尿道口护理2626PPT学习交流王志霞8向患者解释合理的饮食可增强机体抵抗力，有利于疾病康复。给予高热量，高蛋白，高维生素，易消化饮食，避免辛辣刺激性饮食，疼痛影响食欲时可少量多餐进食。阿冬霞9：护士应主动，热情对待病人，安慰，体贴病人。熟悉病人的病情、心理特征、生活习惯，了解病人的家庭状况，与病人建立良好的护患关系，帮助病人了解自己的病情、树立战胜疾病的信心2727PPT学习交流赵霞10：向患者及家属讲解有关疾病知识，详细了解止痛药的药理、疗效与副反应，指导病人正确用药。告知有关疾病的知识，病情发展，使患者正确认识疾病，消除焦虑和顾虑，更好地配合治疗，促进疾病的康复。赵楠11：嘱患者进食富含粗纤维饮食，多饮水，在允许的情况下在床边进行活动，以促进肠蠕动，嘱其多饮水，并经行腹部按摩，并遵医嘱给予口服缓泻药2828PPT学习交流护理措施护理措施1212：嘱患者进食高热量高蛋白高维生素，粗纤维饮：嘱患者进食高热量高蛋白高维生素，粗纤维饮食食1313：嘱患者进食富含钾钙饮食，如：芦柑，香蕉等，：嘱患者进食富含钾钙饮食，如：芦柑，香蕉等，并观察患者有无四肢无力，胸闷气憋等症并观察患者有无四肢无力，胸闷气憋等症1414：嘱患者多饮水，保持内衣内裤清洁干燥，并加：嘱患者多饮水，保持内衣内裤清洁干燥，并加强尿道口护理强尿道口护理2929PPT学习交流十：效果评价十：效果评价1 1疼痛较前明显缓解，疼痛较前明显缓解，VASVAS评分为评分为4 45 5分分2 2随着疼痛的缓解，患者的不适感明显减轻随着疼痛的缓解，患者的不适感明显减轻3 3患者的疼痛减轻后，睡眠较前明显好转，基本不患者的疼痛减轻后，睡眠较前明显好转，基本不影响睡眠影响睡眠4 4皮肤疱疹基本愈合右侧胸背部部可见散在疱疹遗皮肤疱疹基本愈合右侧胸背部部可见散在疱疹遗留的色素沉着区。留的色素沉着区。5 5患者无跌倒坠床发生患者无跌倒坠床发生6 6患者部分生活能自理患者部分生活能自理7 7患者无感染发生患者无感染发生3030PPT学习交流效果评价效果评价8 8患者在家人搀扶下在可作适当活动，未诉明显不患者在家人搀扶下在可作适当活动，未诉明显不适适9 9随着疼痛症状的减轻焦虑明显减轻，心情愉快随着疼痛症状的减轻焦虑明显减轻，心情愉快1010患者及家属基本掌握有关基本疾病及药物知识患者及家属基本掌握有关基本疾病及药物知识1111患者便秘仍存在患者便秘仍存在1 13 3患者低蛋白血症仍存在患者低蛋白血症仍存在1414电解质紊乱基本纠正电解质紊乱基本纠正3131PPT学习交流十一：十一：. .补充补充3232PPT学习交流谢谢大家！3333PPT学习交流