危重病人的营养支持危重病人的营养支持新医大一附院营养科新医大一附院营养科李李 莉莉持续高分解代谢多器官功能衰竭（MODS）感染肌肉群萎缩内脏蛋白下降免疫反应降低器官功能下降 应激、创伤应激、创伤感染新医大一附院营养科 李 莉胃肠道粘膜屏障功能胃肠道粘膜屏障功能创伤创伤感染感染损伤肠道屏障损伤肠道屏障细菌移位细菌移位MODSMODS全身细菌全身细菌内毒素来源内毒素来源肠肠道道屏屏障障生物屏障生物屏障免疫系统免疫系统肠粘膜本身肠粘膜本身生理因素生理因素病理因素病理因素粘膜通透性增加粘膜通透性增加结构破坏结构破坏细菌位移细菌位移肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞基底膜基底膜L L管壁管壁/ /静脉管壁静脉管壁触发触发营养不良营养不良新医大一附院营养科 李 莉营养不良与危重病人并发症营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率总的并发症发生率 p = 0.0001p = 0.0001 ARDSARDS p = 0.001 p = 0.001 肾功能衰竭肾功能衰竭 p = 0.0001p = 0.0001 感染感染 p = 0.027p = 0.027 褥疮褥疮 p = 0.009p = 0.009Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率新医大一附院营养科 李 莉营养支持已成为外科危重病人营养支持已成为外科危重病人治疗中的重要组成部分治疗中的重要组成部分对持续高分解状态的危重病人实施合理有效的营养支持维护细胞代谢，修复机体重要脏器结构维护细胞代谢，修复机体重要脏器结构减轻蛋白质消耗和改善营养不良减轻蛋白质消耗和改善营养不良调整生理功能，促进康复调整生理功能，促进康复降低危重病人的死亡率降低危重病人的死亡率新医大一附院营养科 李 莉SIRS和MODS发生过程新医大一附院营养科 李 莉营养支持营养支持营养治疗（营养治疗（Therapy） 免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能和结构 降低炎性反应 # #黎介寿黎介寿. .瞻望我国的临床营养支持瞻望我国的临床营养支持. .肠内肠外营养肠内肠外营养,2008(15):1-3.,2008(15):1-3.新医大一附院营养科 李 莉ICU及重症病人没有一致性及重症病人没有一致性-个体化个体化疾病、体质、病程器官功能、代谢期、目的性-个体化个体化目的：目的：（1 1）补充营养：营养不良，丢失量过大。）补充营养：营养不良，丢失量过大。（2 2）治疗性营养：病情重，损耗较大，不能经口）治疗性营养：病情重，损耗较大，不能经口进食进食5 5天以上。天以上。（3 3）药理性营养：）药理性营养：GlnGln，w-3w-3新医大一附院营养科 李 莉危重病人营养支持：证据与经验危重病人营养支持：证据与经验 何时使用何种营养支持 肠内外营养配方 免疫微生态营养新医大一附院营养科 李 莉危重病人营养支持途径危重病人营养支持途径 在胃肠道完整时，与PN相比，EN的感染并发率下降，但对住院时间与死亡率无影响（relative risk 0.64;95 confidence interval 0.47,0.87;p=0.004relative risk 0.64;95 confidence interval 0.47,0.87;p=0.004） 在胃肠道功能完善的危重病人，强烈建议使用肠内营养SimponSimpon F , F ,DiogDiog GS . GS .ParenteralParenteral vsvs . .enteralenteral nutrition in the critically ill nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle .Intensive Care Med2005;31:12Med2005;31:12Peter JV ,Moran JL ,Peter JV ,Moran JL ,PhillpsPhillps-Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes -Hughes J .A meta-analysis of treatment outcomes of early of early enteralenteral versus early versus early parenteralparenteral nutrition in hospitalizes patients . nutrition in hospitalizes patients .CritCrit Care Care Med 2005;33:213-22Med 2005;33:213-22新医大一附院营养科 李 莉何时开始营养支持何时开始营养支持近年两项研究发现早期肠内营养组体重减轻较少且可获正氮平衡，但在肺炎、脓毒症、切口感染与裂开虽有降低但无统计学意义总的认为，早期肠内营养支持降低感染并发症与死亡率推荐在入住ICU24-48小时开始肠内营养支持 MalhotraMalhotra A , A ,MathauMathau AK ,Gupta AK ,Gupta S.EarlyS.Early enteralenteral nutrition after surgical treatment of gut nutrition after surgical treatment of gut perforations: a prospective perforations: a prospective randomisedrandomised study .J study .J PostgradPostgrad Med 2004;50:102-106 Med 2004;50:102-106新医大一附院营养科 李 莉营养支持的方式营养支持的方式When the gut works, use it.If EN can be used safely, the critically ill patient is saved.新医大一附院营养科 李 莉危重病人肠功能的限制危重病人肠功能的限制通过以下方法仅能通过以下方法仅能部分部分缓解：缓解： 空肠喂饲空肠喂饲 预先消化营养物预先消化营养物 开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量开始少量应用营养物，然后缓慢增加用量 药物治疗药物治疗(Suchner, U., Chir Gastroenterol 2000; 16 (suppl 1): p1- 10)(Tribl, B. et al, Crit Care Med 2000; 28 (5): p1393- 1398)新医大一附院营养科 李 莉能量和重要底物摄入不足能量和重要底物摄入不足英国英国5个个ICU病房进行的关于危重病人病房进行的关于危重病人肠饲输送相关问题的研究肠饲输送相关问题的研究Adam S. et al Intensive Care Med 23:261-266, 1997 入选病人入选病人: 193 总病人营养天数总病人营养天数: 1929报告有腹部问题的病人营养天数：报告有腹部问题的病人营养天数： 325 (占总病人营养天的占总病人营养天的20%)处方肠饲的平均容量处方肠饲的平均容量: 1722 421ml实际输送肠饲的平均容量实际输送肠饲的平均容量: 887 488ml (占处方量的占处方量的51%)新医大一附院营养科 李 莉ICU病人热卡缺失严重病人热卡缺失严重4848例外科例外科ICUICU病人病人住住ICUICU时间时间55天天共住共住ICU 669ICU 669天天EN 433EN 433天天开始开始ENEN时间时间3.13.1 2.22.2天天热卡供应热卡供应10901090 930kcal930kcal第1周第2周第3周第4周Villet S et al. Clin Nutr, 2005;24: 502-9新医大一附院营养科 李 莉危重病人的营养治疗途径肠内肠内肠外肠外- - 应根据病人的状况应根据病人的状况 - -解决营养素供给不足的难题解决营养素供给不足的难题解决肠道功能问题解决肠道功能问题 新医大一附院营养科 李 莉降低降低PN风险的措施风险的措施 使用双能源 低热卡（20-25Kcal/kg/day） 严格控制血糖GrryGrry NJ , NJ ,PerdrizetPerdrizet GA .Reduction of GA .Reduction of nosocomialnosocomial infections in the surgical infections in the surgical intensive-care unit by strict intensive-care unit by strict glycemicglycemic control . control .EndocrEndocr PractPract 2004;10(suppl 2):46-52 2004;10(suppl 2):46-52VandenbergheVandenberghe G,WoutersG,Wouters P , P ,WeekersWeekers F,etF,et al .Intensive insulin therapy in critically al .Intensive insulin therapy in critically ill patients .N ill patients .N EnglEngl J Med 2001;345:1359-1367 J Med 2001;345:1359-1367新医大一附院营养科 李 莉降低肠内营养风险的措施降低肠内营养风险的措施肠内营养风险胃食道反流吸入性肺炎细菌定植小肠喂养半坐位制剂的选择风险防范措施新医大一附院营养科 李 莉代谢支持代谢支持热量供给提倡热量供给提倡热量供给提倡热量供给提倡“ “低能量供给低能量供给低能量供给低能量供给” ” 推荐用量为推荐用量为推荐用量为推荐用量为20-20-25Kcal/kg/d25Kcal/kg/d采用混合能源，糖脂之比为采用混合能源，糖脂之比为采用混合能源，糖脂之比为采用混合能源，糖脂之比为1:11:1，减少葡萄糖的用，减少葡萄糖的用，减少葡萄糖的用，减少葡萄糖的用量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也量，可减少二氧化碳的产生，减少肺负荷，同时也减少了高血糖的发生减少了高血糖的发生减少了高血糖的发生减少了高血糖的发生氮量氮量氮量氮量0.15g/kg/d0.15g/kg/d左右，左右，左右，左右，N:NPCN:NPC为为为为1:1501:150左右左右左右左右采用全营养混合液（采用全营养混合液（采用全营养混合液（采用全营养混合液（All in oneAll in one），避免脂肪乳剂），避免脂肪乳剂），避免脂肪乳剂），避免脂肪乳剂的单瓶输入的单瓶输入的单瓶输入的单瓶输入新医大一附院营养科 李 莉rhGH的主要药理作用蛋白质代谢：促进蛋白质合成，改善氮平衡，加速伤口愈合提高受到感染抑制、内毒素损伤的肝细胞白蛋白mRNA的表达，通过尿氮排泄的减少和血清尿素氮的降低证实了节氮作用新医大一附院营养科 李 莉免疫营养免疫营养 (immunonutrition) 研究表明，某些研究表明，某些营养物质营养物质不仅能防治不仅能防治营营养缺乏养缺乏，而且能以特定方式，而且能以特定方式刺激免疫细胞刺激免疫细胞增强应答功能增强应答功能，维持正常、适度的，维持正常、适度的免疫反免疫反应应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能害的或过度的炎症反应，维护肠屏障功能等。这一新概念被称之为免疫营养等。这一新概念被称之为免疫营养新医大一附院营养科 李 莉免疫营养免疫营养 免疫营养免疫营养将免疫营养物添加于营养制剂中将免疫营养物添加于营养制剂中将免疫营养物添加于营养制剂中将免疫营养物添加于营养制剂中危重病人危重病人肿瘤肿瘤创伤创伤感染感染改善营养状况改善营养状况改善营养状况改善营养状况提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能提高免疫功能目目目目的的的的方方方方法法法法新医大一附院营养科 李 莉常见免疫营养成分常见免疫营养成分-3-3脂肪酸脂肪酸精氨酸精氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺核苷酸核苷酸新医大一附院营养科 李 莉鱼油的故事鱼油的故事源起源起最初有关最初有关鱼油可能有益健康的鱼油可能有益健康的证据源于在格陵兰爱斯基莫人证据源于在格陵兰爱斯基莫人中的研究中的研究格陵兰爱斯基莫人通过日常饮格陵兰爱斯基莫人通过日常饮食摄入大量食摄入大量鱼油，鱼油，其其心肌梗塞、心肌梗塞、哮喘和糖尿病的发病率均低于哮喘和糖尿病的发病率均低于相应丹麦相应丹麦人群。人群。 Ref. Ref. KromanKroman et al. Epidemiologic et al. Epidemiologic studies in the studies in the UpernavikUpernavik district, district, GeenlandGeenland. .ActaActa Med Scan 1980; 208: 401-406 Med Scan 1980; 208: 401-406新医大一附院营养科 李 莉-3脂肪酸与-6脂肪酸的不同来源和功能新医大一附院营养科 李 莉 -6/-6/ -3 -3 脂肪酸的最佳比值是多少脂肪酸的最佳比值是多少? ?根据临床和实验性研究根据临床和实验性研究 - -3 3 / / - -6 6 脂肪酸的推荐比值大约为脂肪酸的推荐比值大约为1 1: :4 4 到到 1:21:2新医大一附院营养科 李 莉-6/-3 脂肪酸有效阻断过度炎症反应 -6/-6/ -3 -3 脂肪酸脂肪酸促进抗炎因子释放（促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4IL-10,IL-4），），同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8TNF,IL-1,IL-6,IL-8），使过度炎症反应趋于正常。），使过度炎症反应趋于正常。新医大一附院营养科 李 莉-3 脂肪酸在重症患者的临床实践和证据(DRO-H)欧洲前瞻、多中心调查与研究（欧洲前瞻、多中心调查与研究（n=661n=661） AgeAge：62.0 62.0 16 16. .5 5 BMIBMI：2525. .1 41 4. .2 2 TPN- durationTPN- duration：8 8. .7 77 7. .5 d5 d住院时间：住院时间：2929. .1 181 18. .7 d7 d；median 24median 24 ICU ICU天：天：1212. .5 145 14. .8 d8 d；median 7median 7病人：病人：病人：病人： 腹部外科术后腹部外科术后 n=252n=252 腹膜炎与腹腔感染腹膜炎与腹腔感染 n=274n=274 非腹部感染病人非腹部感染病人 n=18 n=18 严重颅脑外伤严重颅脑外伤 n=19n=19 多发创伤多发创伤 n=59n=59 Others Others n=39n=39新医大一附院营养科 李 莉剂量相关的疗效住院时间051015202530354045500.2length of hospital staylength of ICU staydaysomega-3 FA g/kg/dICU stay p0.001 vs. dose lower than 0.05g/kg/dhospital stay p0.001 vs. dose lower than 0.05g/kg/d10020516410656n新医大一附院营养科 李 莉0%0.2antibiotic demandno antibiotic demandomega-3 FA g/kg/d50%60%70%80%90%100%10020516410656np0.01 vs. dose 0.15-0.2g/kg/d Heller et al. 2006剂量相关的疗效抗生素需要量新医大一附院营养科 李 莉0%70%80%90%100%0.2non-survivorssurvivors10020516410656np0.05 vs. dose lower than 0.05g/kg/domega-3 FA g/kg/d生存率得到改善（生存率得到改善（0.10.2g/kgd vs.0.05 g/kgd）Heller et al. 2006剂量相关的疗效生存率新医大一附院营养科 李 莉不同疾病的死亡率total(n=622)surgical postoperative (n=252)severe head injury (n=18)multiple trauma (n=59)abdominal SIRS/ sepsis (n=274) non- abdominal SIRS/ sepsis (n=19) -70-60-50-40-30-20-1001020p0.001p0.001n.s.n.s.p=0.001p0.001D%D% mortality SAPS II prediction腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低预测的死亡率显著降低Heller et al. 2006新医大一附院营养科 李 莉不同器官衰竭的死亡率D%D% mortality SAPS II predictiontotal (n=661)p0.0013 organs failed (n=17)p=0.0012 organs failed (n=80)p0.001no organ failure (n=446)n.s.1 organ failure (n=118)p=0.004-70-60-50-40-30-20-1001020Heller et al. 20061-3个器官衰竭患者的实际死亡率比个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII预测的死亡率显著降低预测的死亡率显著降低新医大一附院营养科 李 莉疾病时血与肌肉中谷胺酰胺浓度血（血（molmol/L/L）骨骼肌骨骼肌( (mmolmmol/L)/L)正常状正常状态态6406402020禁食禁食9 9手手术术后后646.0646.015.115.1感染感染4-84-8烧伤烧伤200-400200-400外外伤伤380380早早产产儿儿348348无无肠肠外外营营养支持的化养支持的化疗疗360-410360-410正常和疾病时的谷氨酰胺浓度新医大一附院营养科 李 莉发现缺乏谷胺酰胺的危害抵御感染能力下降感染率升高肠粘膜细胞的增殖受阻肠道屏障功能障碍肠道菌群异位淋巴细胞缺乏能源物质体液免疫和细胞免疫受损新医大一附院营养科 李 莉谷胺酰胺的实际作用促进淋巴细胞合成促进淋巴细胞合成促进肠道粘膜增殖促进肠道粘膜增殖免疫增强免疫增强增强肠粘膜屏障增强肠粘膜屏障增强肠免疫屏障增强肠免疫屏障促进促进GLATGLAT增殖增殖新医大一附院营养科 李 莉谷氨酰胺促进蛋白质合成减轻负氮平衡 体内含量大（细胞内69g/kg，细胞外2g/kg应激时，细胞内Glu下降） 人体基本需要量为0.30g/kg/d新医大一附院营养科 李 莉20%丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺100mL相当于谷氨酰相当于谷氨酰胺胺13.46g，氨基酸，氨基酸8.20g必须加入必须加入All in one 中中20克丙氨酰谷氨酰胺需克丙氨酰谷氨酰胺需80g平衡氨基酸配合平衡氨基酸配合8.5%十八种平衡氨基酸十八种平衡氨基酸1000mL含含86g氨基氨基酸酸如病人需要谷氨酰胺的量很大（如肠瘘、如病人需要谷氨酰胺的量很大（如肠瘘、胰腺炎）或谷氨酰胺体内亏空太多，加大用胰腺炎）或谷氨酰胺体内亏空太多，加大用量，数天后应回到上述比例量，数天后应回到上述比例新医大一附院营养科 李 莉循证医学对谷氨酰胺的研究结论谷氨酰胺促进胃肠愈合在应激分解代谢时，谷氨酰胺是倡导的主要功能来源谷氨酰胺是肠道修复的最主要营养物质谷氨酰胺减少肌肉分解谷氨酰胺保护肝脏谷氨酰胺强化免疫系统新医大一附院营养科 李 莉肠道微生态营养肠道微生态营养肠道微生态是指肠道正常菌群与其宿主相互作用影响的统一体。正常微生物群与其宿主关系密切，宿主的营养与免疫都不能脱离其正常微生物群的作用。人体消化道内大约有400多种细菌，数量约1014个，大部分寄居于结肠内，众多的细菌构成一个复杂的微生物群体，保持着微生态平衡状态。 新医大一附院营养科 李 莉肠道微生态营养肠道微生态营养肠内菌大致可以分为有益菌、有害菌、中间菌三类。有益菌又称益生菌是由一群特殊的产生乳酸的细菌组成，这类菌数量大， 但可随年龄、健康状态的变化而变迁， 以专性厌氧菌双歧杆菌和乳酸杆菌为主要代表，寄居在肠内深层(内层)。 新医大一附院营养科 李 莉肠道微生态营养的作用肠道微生态营养的作用保护胃肠道生物屏障功能营养作用肠道细胞免疫调节作用控制内毒素血症的作用 益生元 益生素 合生元= =新医大一附院营养科 李 莉新医大一附院营养科 李 莉