医疗安全不良事件如何分析处理承德市中心医院程瑞年电话139324681202016.11.13于北京1、定义2、范围。3、等级医院评审核心条款一票否决。4、上报范围。5、上报流程。（包括网络直报的流程）6、上报原则。7、监管机制。8、奖励机制。9、事件管理小组及负责人。10 事件上报内容及要求情况。11培训。12如何看待一 医疗不良事件定义 （一）定义：医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。可分为两种1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。二意义目的-医疗安全无小事哈佛医疗实践研究指出，4%4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.89.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290290亿、6060亿 。u医疗安全（不良）事件报告目的主动报告不良事件完善医院管理体系、运行机制与规章制度学习借鉴，避免同类型事件发生及时发现医疗过程中存在的安全隐患增强工作人员风险防范意识1999年美国相关调查表明年美国相关调查表明其他人员（其中其他人员（其中30%-50%事故中，事故中，有有2%由护士引起）由护士引起）医疗差错、事故发生率医疗差错、事故发生率重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件三 等级医院评审核心条款评审标准评审标准评审要点评审要点391 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。3911 有主动报告有主动报告医疗安全（不医疗安全（不 良）事件良）事件的制度与工作流的制度与工作流 程。程。（）【】1有有医疗安全（不良）事件的报告制度医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。4每百张床位年报告每百张床位年报告10 件。件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百张床位年报告每百张床位年报告15 件。件。5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。【】符合符合“”，并，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告每百张床位年报告20 件。件。3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 四 报告范围 （一）大体范围 1. 1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 6.6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。（二）具体医疗不良事件（一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。（二）治疗、检查或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、输液反应等相关的不良事件。（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（二）医疗安全不良具体事件（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。（十三）检查、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（二）医疗安全不良具体事件（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其它事件：非上列之异常事件。u五医疗安全事件报告等级划分l等级划分：按照事件所造成后果的严重程度来划分为四级（中国医院评审实务）。l未按照国际通用的SAC分级（severityassessmentcode）：即按事件发生的频率和严重程度来分级。u医疗安全（不良）事件报告等级划分I级II级III级IV级警告事件：（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。u六报告的原则l级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）以及本院相关规定执行。l、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。III、IV级报告的特点自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。公开性对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。u七报告内容及要求l（一）报告事件资料l1（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。2填写及报告人员一定要经过严格培训l3事件发生后的立即采取的处理措l4上报相关部门立即处置。u（二）报告程序I、II级事件处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处理当事科室需在24小时内填写医疗安全（不良）事件报告表并提交III、IV级事件及时处理事件当事科室需在72小时内填报医疗安全（不良）事件报告表并提交报告渠道（三）报告渠道（四）报告的分类分类分类内内 容容负责部门负责部门医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件医务科严重的手术前后诊断不符医务科非预期重返手术室或ICU医务科严重的术后并发症医务科病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误。如医嘱治疗左右倒错）医务科检验、病理、放射、输血等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件医务科手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件医务科麻醉方式、部位错误, 麻醉过程中不认真观察病情变化医务科诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件医务科治疗或手术后发生烧烫伤医务科呼吸机使用相关不良事件感染办/设备科/医务科因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、病理、放射、输血等检查结果判读错误或沟通不良医务科放射源过度照射或放射性物质沾染医务科报告的分类分类分类内容内容负责部门负责部门设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障设备科低值耗材等设备相关不良事件设备科行政管理婴幼儿院内走失公安科/护理部自杀事件医务科/护理部/公安科偷窃、骚扰、侵犯、暴力、言语冲突、身体攻击、自伤等事件公安科医院建筑、通道、其它工作用物、有害物质外泄等相关事件总务科供电、供水、空调、电梯使用故障等相关事件动力科信息系统故障、网络瘫痪等相关事件信息科门诊服务相关事件门诊办患者或家属对工作人员不满投诉办报告的分类分类分类内容内容负责部门负责部门药品管理用药错误；严重药物过敏反应药剂科、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁药剂科医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件药剂科病人在院内自行服用或注射管制药品药剂科护理管理跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液反应、管道脱落、误吸、窒息事件护理部医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件医务科/护理部约束不当或执行合理约束导致的不良事件护理部用血管理输血医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件；输血反应输血科感染管理职业暴露事件，包括针刺、锐器刺伤等不良事件感染管理科可疑感染暴发事件感染管理科u（五）医疗安全事件报告的部门l器械相关不良事件：报告设备科l后勤服务相关不良事件：报告总务科、动力科l治安相关不良事件：报告公安科l投诉相关不良事件：报告投诉办l输血相关不良事件：报告输血科l信息相关不良事件：报告信息科l其他不良事件：报相关职能科室u（五）医疗安全事件报告的部门l医疗相关不良事件：报告医务科l护理相关不良事件：报告护理部l感染相关不良事件：报告感染管理科l门诊相关不良事件：报告门诊办l药品相关不良事件：报告药剂科l药品不良反应：报告临床药学室（六）注意事项：l如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。u（七）相关科室职责医务人员医务人员相关科室相关科室职能部门职能部门质量与安全质量与安全管理部门管理部门1、识别并主动报告、识别并主动报告2、提出初步改进、提出初步改进意见意见3、落实改进措施、落实改进措施1、指定专人收集报、指定专人收集报告表告表2、接到报告后协调处、接到报告后协调处理，向主管领导汇报，理，向主管领导汇报，调查分析发生原因、影调查分析发生原因、影响因素与管理环节，制响因素与管理环节，制定对策与整改措施，督定对策与整改措施，督促限期整改促限期整改3、整理分析，并报告、整理分析，并报告质量管理委员会，提出质量管理委员会，提出改进办法，开展相关教改进办法，开展相关教育培训育培训4、每周上报至质量与、每周上报至质量与安全管理部门备案安全管理部门备案1、指派专人负责接收、指派专人负责接收医疗安全（不良）事医疗安全（不良）事件汇总表件汇总表2、对全院医疗不良事件、对全院医疗不良事件进行汇总和分析进行汇总和分析3、对发生频率较高或重、对发生频率较高或重大不良事件组织相关职大不良事件组织相关职能部门专题讨论，提出能部门专题讨论，提出改进建议，必要时上报改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委医院质量与安全管理委员会加以研究员会加以研究4、负责组织对医务人员、负责组织对医务人员进行医疗不良事件报告进行医疗不良事件报告知识的相关培训知识的相关培训 八 如何看待不良事件传统观点：传统观点：管理者持管理者持“个人观个人观”看待与解决不良看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验事件的隐瞒，不能分享经验 如何看待不良事件将个体行为与组织系联系将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，仅仅指责当事人，形成形成“责备文化责备文化”氛围氛围 如何看待不良事件 孰能无错创建更加安全的医疗卫生保健系统 医疗安全反思医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料中，人们犯错误在所难免，意料中， 即使是在最理想的组织里。即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所美国医学研究所1999年年11月发表月发表 著名的报告：著名的报告：“错误人人皆有错误人人皆有 构建一个更安全的保健系统构建一个更安全的保健系统” 九 报告原则保密性保密性非处罚性非处罚性信息共享性信息共享性自愿性自愿性 十 主要宗旨非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 质量管理模式 PDCAPDCA闭合式管理 十一 质量管理模式1 1 ，发现一个问题，发现一个问题找到一个根本原因找到一个根本原因完善建立完善建立一套制度和流程一套制度和流程分享一批人分享一批人 2 构建全员不良事件报告意识与系统是新一轮医院等级评审的要求构建医疗质量和安全文化使用信息化的手段十二医疗安全不良事件报告奖罚制度u奖罚机制u年度考核u不予奖励范围说明u科室医疗（安全）不良事件督查内容u医疗（安全）不良事件主动报告制度知晓率考核u（一）奖罚机制l1鼓励奖励自愿报告主动报告、级不良事件且积极整改者，免于处罚。l2对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。u奖罚机制l3对阻止重大医疗安全事故发生的报告者予以现金奖励，按I、II、III、IV级不良事件分别奖励xx、xx、xx、xx元；报告药物不良事件和不良反应，严重级每例奖励xx元，新的级别每例奖励xx元、一般级每例奖励xx元。u奖罚机制l4对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，I、II、III、IV级不良事件分别处罚xx元、xx元、xx元、xx元，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。u（二）年度考核l不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，每少报一例处罚科室xx元。u（三）不予奖励范围说明、级不良事件未在24小时内报告不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者未进行原因分析未制定相应的对策不能及时整改者、级不良事件报告未在72小时内报告（四）医疗不良事件报告督查内容v考核项目：上报例数登记是否全面、规范护理记录有无体现医疗病程有无记录科室有无讨论分析科室有无处理科室有无追踪有无漏报事件有无虚假上报事件知晓率考核（五）医疗不良事件主动报告制度知晓率考核三级综合医院评审标准要求：3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。(核心条款)【C】医务人员对不良事件报告制度知晓率100%。【B】全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。（六）医疗安全不良事件周报告制度l1相关职能部门指定专人负责医疗安全（不良）事件的管理和上报工作。l2各职能部门每周将各科室上报的医疗安全（不良）事件进行汇总，详细填写“医疗安全（不良）事件周报表”，于次周一报于质量管理部门。（六）医疗安全（不良）事件周报告制度l3周报告实行零漏报告制度。l4报告工作及结果纳入医院日常与年度考核。l5周报表上报方式：电子版书面报告；医院办公自动化l6本制度仅适用于相关职能部门医疗安全（不良）事件的上报工作。医疗安全（不良）事件周报告表报告科室报告科室事件概要事件概要事件事件级别级别报告人报告人报告报告时间时间收件人收件人结果结果备注备注XX科简单描述发生不良事件的起因、经过、处理结果，是否处理及时，是否造成何种危害，是否引发投诉或纠纷等。IV报告填写人8-1职能科室接收人相对应的处理措施必要的说明，如上报时限等备注：各职能部门不良事件管理员需进行事件认定、级别审核（七）医疗安全（不良）事件监管数据上报流程图I、II级事件网络直报医院OA平台发布汇总数据 形成报表主任审核 / 院领导审批各科室采集数据相关职能部门质量管理科数据汇总返回科室重新采集数据有误 有误 正确 完整 相关职能部门分析 讨论几点说明l不良事件的整改需有成效l组织学习，提高不良事件报告制度的知晓率l将不良事件的管理，纳入科室月质量考核。问题讨论（1）如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？（2）如何处理奖励与保密之间的关系？（3）我们的终极目标不断提高医疗质量，保证患者安全2016.11.13于北京月园