压疮的预防与护理压疮的预防与护理pressssureulcers PICU 2011-8-7 1我们的目标是我们的目标是l l建立主动预防的观念建立主动预防的观念建立主动预防的观念建立主动预防的观念l l掌握预防措施掌握预防措施掌握预防措施掌握预防措施l l熟悉压疮的熟悉压疮的熟悉压疮的熟悉压疮的分期及各期护理要点分期及各期护理要点分期及各期护理要点分期及各期护理要点2什么是压疮什么是压疮?l定义定义:皮肤或皮下组织由于压力，复皮肤或皮下组织由于压力，复合剪切力，摩擦力作用而发生在骨合剪切力，摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。隆突处的局限性损伤。3预防为何重要？预防为何重要？ 4目前国内观念目前国内观念接近国际观念接近国际观念l观念转变：认同存在不可避免的压疮发生l已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部l护理不当确能发生压疮l病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍5预防第一步：预防第一步：l压疮风险评估！压疮风险评估！研究表明，应用压疮危险因素评估量表研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。是简便的最具预测能力的方法。6Braden评分表评分表项目项目1分分2分分3分分4分分深昏迷深昏迷感觉感觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损1分分潮湿潮湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿3分分活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅可以坐椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走1分分移动力移动力完全无法移完全无法移动动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限1分分营养营养非常差非常差可能不足可能不足足够足够非常好非常好2分分摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题2分分 共10分分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。7有危险（有危险（有危险（有危险（15-1815-18）* * l l经常翻身经常翻身l l最大限度的活动最大限度的活动l l如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或如果是卧床或依靠轮椅，要使用床面或椅面减压设备椅面减压设备中度危险（中度危险（中度危险（中度危险（13-1413-14）* * l l使用翻身计划表使用翻身计划表l l使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030 侧卧姿势侧卧姿势l l使用床面或椅面减压设备使用床面或椅面减压设备l l最大限度的活动最大限度的活动高度危险高度危险（10-1210-12）l l保证翻身频率保证翻身频率l l增加小幅度的移位增加小幅度的移位l l使用楔形海绵垫，保证使用楔形海绵垫，保证3030 侧卧姿势侧卧姿势l l最大限度的活动最大限度的活动极高度危险（极高度危险（极高度危险（极高度危险（9 9或以下）或以下）或以下）或以下）* * l l采取以上所有措施采取以上所有措施l l使用体表压力缓释设备，当患者有不可使用体表压力缓释设备，当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，控制的疼痛时，或者翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素或有其他额外出现的危险因素81、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部92、侧 卧 位髋部耳部肩峰肋部膝关节的内外侧 内外踝部1011注意：注意：l使用便盆使用便盆l搬运患者上下床或送患者去做辅助检查搬运患者上下床或送患者去做辅助检查时时 1213避免潮湿和浸渍避免潮湿和浸渍l误区误区1：使用爽身粉：使用爽身粉l误区误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂l误区误区3：使用烤灯：使用烤灯1415l营养不良既是压疮的主要危险因素营养不良既是压疮的主要危险因素,又又是压疮久治不愈的主要原因。是压疮久治不愈的主要原因。l低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素l高达高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。的患者血浆白蛋白低于正常。l补充血浆、白蛋白。补充血浆、白蛋白。1617重点重点1:翻身！翻身！l l所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度侧卧位的角度传统：90翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 （交（交（交（交替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）替着，右侧，平卧，左侧）18细节细节2：1 1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2 2 2 2、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高、当更换体位时，抬高而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽而不是拖拽患者患者患者患者3 3 3 3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4 4 4 4、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。、避免患者已出现压之不变白的红斑的骨隆突处受压。5 5 5 5、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以、如果需要坐在床上，避免床头升起和懒散的姿势，以免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。免把压力和剪切力集中在骶骨和尾骨。19发生发生压疮压疮该怎么该怎么办？办？20压疮的局部评估l压疮的部位，大小，分期压疮的部位，大小，分期l组织形态，气味，组织形态，气味，l渗出液量，潜行隧道，渗出液量，潜行隧道，l有无存在感染。有无存在感染。l周围皮肤情况，周围皮肤情况，l病人一般情况及基础疾病病人一般情况及基础疾病 都需要做记录都需要做记录21NPUAP2007NPUAP2007压疮分期压疮分期l可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Subspected Deep Tissue InjuryInjury）l期期（Stage Stage ）：）：淤血红润期淤血红润期l期期（Stage Stage ）：）：炎性浸润期炎性浸润期l期期（Stage Stage ）：）：浅度溃疡期浅度溃疡期l期期（Stage Stage ）：）：深度溃疡期深度溃疡期l不明确分期不明确分期 UnstageableUnstageable22可疑的深部组织损伤照片23不明确分期不明确分期PU照片照片24期压疮剖面图和患者照片期压疮剖面图和患者照片25期压疮的敷料选用泡沫敷料泡沫敷料皮肤保护膜皮肤保护膜透明贴透明贴处理原则：处理原则：解除局部受压解除局部受压改善局部血运改善局部血运去除危险因素去除危险因素避免压疮进展避免压疮进展26期压疮组织剖面图和患者照片期压疮组织剖面图和患者照片27二期压疮的处理二期压疮的处理l处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.1.1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦未破的小水泡要减少摩擦, , , ,防止破裂防止破裂防止破裂防止破裂, , , ,促进水泡自行吸促进水泡自行吸促进水泡自行吸促进水泡自行吸收。收。收。收。2.2.2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后液体后液体后液体后, , , ,消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤消毒局部皮肤, , , ,再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷再用无菌敷料包扎。料包扎。料包扎。料包扎。 湿性愈合！湿性愈合！28期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片29期压疮的组织剖面图和患者照片期压疮的组织剖面图和患者照片30三、四期压疮的处理三、四期压疮的处理l处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长 1.1.1.1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%3%3%3%过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液过氧化氢溶液 冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。冲洗，以抑制厌氧菌的生长。 2. 2. 2. 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。 3. 3. 3. 3.对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮对大面积深达骨骼的压疮, , , ,应配合医生清除坏死组应配合医生清除坏死组应配合医生清除坏死组应配合医生清除坏死组织织织织, , , ,植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。植皮修补缺损组织。31-期压疮的敷料选用l存在硬痂存在硬痂- -可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-24-48h48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。l渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清创）水凝胶（清创）+ +泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+ +纱布或泡纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。l红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长长盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面糊填充创面+ +纱布或封闭敷料覆盖。纱布或封闭敷料覆盖。32小结小结33案例：案例：34问题：问题：1.该图中的压疮属于哪一期？该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好采取哪些措施更好?3536