腹膜及肠系膜病变影像学分析腹膜及肠系膜病变影像学分析 腹膜分为相互连续的壁层腹膜腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴和脏层腹膜两部分。壁层腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。成为它们的浆膜层。 脏层腹膜将内脏器官悬垂脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。几个韧带。 大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠大网膜是由悬挂在胃大弯和近端十二指肠下方像围裙一样地双层腹膜组成的。下方像围裙一样地双层腹膜组成的。 小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带小网膜是一个肝胃韧带和肝十二指肠韧带的联合体。的联合体。 腹膜及肠系膜病变的诊断腹膜及肠系膜病变的诊断首先区分病变的囊实性首先区分病变的囊实性某些局限性积液在影像表现上类似囊性病变，特别是由多个小某些局限性积液在影像表现上类似囊性病变，特别是由多个小囊状积液聚集而成的包裹积液。囊状积液聚集而成的包裹积液。这些局限性积液通常提示感染这些局限性积液通常提示感染囊性病变的诊断囊性病变的诊断1 1、转移性粘液腺癌、转移性粘液腺癌n转移性粘液腺癌是腹腔内最常见的囊性肿瘤。转移性粘液腺癌是腹腔内最常见的囊性肿瘤。n原发灶多来自卵巢及胃肠道（胃、结肠、胰腺）。原发灶多来自卵巢及胃肠道（胃、结肠、胰腺）。n常见的影像表现为腹膜内侧缘及大网膜边缘的结节影，部分合并肠梗阻。常见的影像表现为腹膜内侧缘及大网膜边缘的结节影，部分合并肠梗阻。n右结肠旁沟内的结节影。右结肠旁沟内的结节影。n病理是转移性粘液腺癌。病理是转移性粘液腺癌。2 2、腹腔假性粘液瘤、腹腔假性粘液瘤n来源于阑尾的粘液腺瘤，表现为向腹腔蔓延的粘液性囊肿。来源于阑尾的粘液腺瘤，表现为向腹腔蔓延的粘液性囊肿。n临床特异性表现为反复大量的粘蛋白样顽固性腹水，而不侵犯周围器官。临床特异性表现为反复大量的粘蛋白样顽固性腹水，而不侵犯周围器官。n影像学的特异表现为肝脾表面的扇贝状压迹。影像学的特异表现为肝脾表面的扇贝状压迹。n有时病灶内可见钙化。有时病灶内可见钙化。n与转移性粘液腺癌的鉴别与转移性粘液腺癌的鉴别 - -腹腔假性粘液瘤并无肿瘤结节形成。腹腔假性粘液瘤并无肿瘤结节形成。肝脏表现的显著的扇贝状压迹，脾脏基本全部被吞噬。肝脏表现的显著的扇贝状压迹，脾脏基本全部被吞噬。腹腔左侧可见钙化灶。腹腔左侧可见钙化灶。腹腔假性粘液瘤的少见表现腹腔假性粘液瘤的少见表现肝脏表现并无扇贝状压迹。肝脏表现并无扇贝状压迹。左图示镰状韧带增厚。左图示镰状韧带增厚。右图示阑尾粘液囊肿。右图示阑尾粘液囊肿。左图肝脏外缘可见不典型的压迹。左图肝脏外缘可见不典型的压迹。右图示右图示“网膜饼征网膜饼征”，为受压成块状的肠系膜。，为受压成块状的肠系膜。本例亦可见钙化灶。本例亦可见钙化灶。3 3、肠系膜淋巴管囊肿、肠系膜淋巴管囊肿n肠系膜囊肿大部分是淋巴管囊肿。肠系膜囊肿大部分是淋巴管囊肿。n淋巴管囊肿是一种良性的病变，大部分发生在颈部，只有淋巴管囊肿是一种良性的病变，大部分发生在颈部，只有5%5%发生在腹部。发生在腹部。n淋巴管囊肿内部有分隔，增强后分隔强化。淋巴管囊肿内部有分隔，增强后分隔强化。n和其他腹部囊性病变不同，淋巴管囊肿并不合并有腹水。和其他腹部囊性病变不同，淋巴管囊肿并不合并有腹水。n淋巴管囊肿通常和小肠紧密相连，难以分离。淋巴管囊肿通常和小肠紧密相连，难以分离。典型的肠系膜淋巴管囊肿。典型的肠系膜淋巴管囊肿。可见明显强化的分隔。可见明显强化的分隔。本例本例CTCT并未发现分隔，但病灶的确有分隔。并未发现分隔，但病灶的确有分隔。超声及超声及MRMR的分隔的检出更为敏感。的分隔的检出更为敏感。4 4、肠重复囊肿、肠重复囊肿n肠重复囊肿具有小肠壁的三层结构：黏膜层、黏膜下层和肌层。肠重复囊肿具有小肠壁的三层结构：黏膜层、黏膜下层和肌层。n肠重复囊肿并不是仅仅发生在靠近肠管的地方，也可以发生在离肠肠重复囊肿并不是仅仅发生在靠近肠管的地方，也可以发生在离肠 管较远的地方。管较远的地方。肠重复囊肿，位于横结肠系膜，曾被误诊为胰腺肿瘤。肠重复囊肿，位于横结肠系膜，曾被误诊为胰腺肿瘤。病理示囊壁与小肠壁结构相同。病理示囊壁与小肠壁结构相同。5 5、非胰源性假性囊肿、非胰源性假性囊肿n多由陈旧性的出血或感染引起，病人通常有腹部外伤史。多由陈旧性的出血或感染引起，病人通常有腹部外伤史。n病灶为厚壁，内可见残留的组织碎片。病灶为厚壁，内可见残留的组织碎片。病人病人8 8月前遭遇车祸，推测出血为安全带压迫所致。月前遭遇车祸，推测出血为安全带压迫所致。超声可见病灶内残留的组织碎片。超声可见病灶内残留的组织碎片。病理学对比病理学对比6 6、腹膜包涵囊肿、腹膜包涵囊肿n又被称为腹膜良性囊性间皮瘤。又被称为腹膜良性囊性间皮瘤。n发生于育龄期妇女，多有妇科手术史或者感染造成的腹膜瘢痕，影像表现发生于育龄期妇女，多有妇科手术史或者感染造成的腹膜瘢痕，影像表现并无特异性，但有以下特点：并无特异性，但有以下特点： 局限与盆腔，附着于子宫或膀胱的外壁，可向上蔓延至腹腔，多房囊局限与盆腔，附着于子宫或膀胱的外壁，可向上蔓延至腹腔，多房囊 状，分隔有强化。状，分隔有强化。腹膜包涵囊肿腹膜包涵囊肿与子宫相邻呈多房囊状与子宫相邻呈多房囊状腹膜包涵囊肿。腹膜包涵囊肿。可见卵巢被可见卵巢被“困困”于分隔内。于分隔内。病灶巨大并向上方生长。病灶巨大并向上方生长。左侧卵巢被左侧卵巢被“困困”于囊中。于囊中。增强后可见分隔强化。增强后可见分隔强化。腹膜包涵囊肿的腹膜包涵囊肿的MRMR与病理对照。与病理对照。可见一多房囊状肿块从盆腔一直蔓延至上腹部。可见一多房囊状肿块从盆腔一直蔓延至上腹部。本例是男性病人，腹膜包涵囊肿罕见于男性。本例是男性病人，腹膜包涵囊肿罕见于男性。病例的病例的CTCT表现和腹腔假性粘液瘤相似，主要鉴别点是典型的腹腔假性粘液表现和腹腔假性粘液瘤相似，主要鉴别点是典型的腹腔假性粘液瘤会在肝脏表现出现扇贝状压迹。瘤会在肝脏表现出现扇贝状压迹。7 7、结核、结核n腹腔结核产生局限性分布的有厚壁的包裹性的较大量腹水，影像表现和腹腔结核产生局限性分布的有厚壁的包裹性的较大量腹水，影像表现和囊性占位性病变类似。囊性占位性病变类似。n主要鉴别点在于观察回肠末端有无异常，周围有异常的淋巴结（主要表主要鉴别点在于观察回肠末端有无异常，周围有异常的淋巴结（主要表现为内有低密度的干酪坏死灶）。现为内有低密度的干酪坏死灶）。结核性腹水。结核性腹水。8 8、包虫病、包虫病发生于腹膜上的包虫囊比较少见，多见于肝、脾、肾发生于腹膜上的包虫囊比较少见，多见于肝、脾、肾。n可见子囊（蓝色箭头）可见子囊（蓝色箭头）n脾脏也可见包虫囊。脾脏也可见包虫囊。n盆腔区的包虫囊。盆腔区的包虫囊。实性病变的诊断实性病变的诊断1 1、转移瘤、转移瘤n腹膜实性病变最常见的是转移瘤。腹膜实性病变最常见的是转移瘤。n胃肠道和卵巢是最常见的原发灶。胃肠道和卵巢是最常见的原发灶。nCTCT可见网饼征、腹水等。可见网饼征、腹水等。卵巢腹膜转移。卵巢腹膜转移。可见网膜饼征（黄箭头）以及腹水可见网膜饼征（黄箭头）以及腹水。肺癌腹膜转移。肺癌腹膜转移。盆腔内可见一实性占位性病变，无特异性盆腔内可见一实性占位性病变，无特异性 活检证实为转移癌活检证实为转移癌2 2、淋巴瘤、淋巴瘤n非霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤中最常见的一种类型。非霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤中最常见的一种类型。nCTCT表现为密度均匀，无强化或轻度强化。表现为密度均匀，无强化或轻度强化。n若密度不均匀，提示病灶具有侵袭性。若密度不均匀，提示病灶具有侵袭性。n治疗期的淋巴瘤由于病灶坏死或纤维化也会出现不均匀密度。治疗期的淋巴瘤由于病灶坏死或纤维化也会出现不均匀密度。n有可能会出现钙化。有可能会出现钙化。发生于小肠系膜的非霍奇金淋巴瘤。发生于小肠系膜的非霍奇金淋巴瘤。3 3、类癌、类癌n类癌是一种神经内分泌肿瘤，生长缓慢，好发于小肠。类癌是一种神经内分泌肿瘤，生长缓慢，好发于小肠。n只有小于只有小于10%10%的病人会出现类癌综合症。的病人会出现类癌综合症。n由于纤维反应性增生，邻近的小肠壁常常增厚。由于纤维反应性增生，邻近的小肠壁常常增厚。典型的类癌：可见中心钙化（蓝箭头），邻近肠管壁增厚。典型的类癌：可见中心钙化（蓝箭头），邻近肠管壁增厚。肝转移（黄箭头）。肝转移（黄箭头）。骨扫描对类癌比较敏感，有助于类癌的诊断和鉴别诊断。骨扫描对类癌比较敏感，有助于类癌的诊断和鉴别诊断。右图可见类癌的肝脏转移。右图可见类癌的肝脏转移。4 4、胃肠间质瘤、胃肠间质瘤 GISTGIST出血和坏死常见，而且面积较大，出血和坏死常见，而且面积较大，CTCT多表现为混杂密度，增强后明显强化。多表现为混杂密度，增强后明显强化。5 5、炎性假瘤、炎性假瘤n多发于肺、眼眶和肠系膜。多发于肺、眼眶和肠系膜。n炎性假瘤最终的诊断要靠病理。炎性假瘤最终的诊断要靠病理。n它的形成可能是由于轻微的外伤或者术后形成的慢性感染。它的形成可能是由于轻微的外伤或者术后形成的慢性感染。6 6、肠系膜纤维瘤病、肠系膜纤维瘤病n又名为腹内纤维瘤病，腹部硬纤维瘤，韧带样纤维瘤。又名为腹内纤维瘤病，腹部硬纤维瘤，韧带样纤维瘤。n表现为一种良性增生性病程，可有侵袭性行为，切除后可能复发，但不会表现为一种良性增生性病程，可有侵袭性行为，切除后可能复发，但不会转移到其它地方。转移到其它地方。n13%13%的病人有家族性腺瘤性息肉病病史。的病人有家族性腺瘤性息肉病病史。男，男，3333岁，主诉腹围增大，腹岁，主诉腹围增大，腹胀及触及腹部包块。胀及触及腹部包块。CTCT：腹部可见一边界清晰的低：腹部可见一边界清晰的低密度灶，边缘轻度强化，病灶密度灶，边缘轻度强化，病灶内可见小条状强化。内可见小条状强化。MRMR：T T低低T T高高( (不均匀）。不均匀）。病理诊断是肠系膜纤维瘤病。病理诊断是肠系膜纤维瘤病。MRMR增强比增强比CTCT增强能获知更多的信息。增强能获知更多的信息。CTCT增强扫描仅显示大面积的低密度影，而增强扫描仅显示大面积的低密度影，而MRMR增强显示出明显强化的实性成增强显示出明显强化的实性成分分, ,表明实质部分不规则分布在囊性部分纤维分隔内。表明实质部分不规则分布在囊性部分纤维分隔内。上图肠系膜纤维瘤表现为等密度影。上图肠系膜纤维瘤表现为等密度影。因为病变以胶原纤维间质成分为主。因为病变以胶原纤维间质成分为主。上图肠系膜纤维瘤表现为大网膜上图肠系膜纤维瘤表现为大网膜以及胃脾韧带上的低密度影。以及胃脾韧带上的低密度影。盆腔内正常是没有腹膜及肠系膜的。本例发生在盆腔相当罕见。盆腔内正常是没有腹膜及肠系膜的。本例发生在盆腔相当罕见。病人有家族性腺瘤性息肉病病史，并行全结直肠切除回肠病人有家族性腺瘤性息肉病病史，并行全结直肠切除回肠J J袋直肠吻合术，袋直肠吻合术，J J袋就是发生病变的袋就是发生病变的肠系膜。肠系膜。注意病灶内低密度的黏液基质。注意病灶内低密度的黏液基质。家族性腺瘤性息肉病的术后多会在手术部位出现肠系膜纤维瘤。家族性腺瘤性息肉病的术后多会在手术部位出现肠系膜纤维瘤。通常为单发病灶，而且具有侵袭性。通常为单发病灶，而且具有侵袭性。以上提示在这类病人的治疗应该趋于保守。以上提示在这类病人的治疗应该趋于保守。7 7、硬化性肠系膜炎、硬化性肠系膜炎n又名为肠系膜脂膜炎，纤维性肠系膜炎，肠系膜脂质营养不良。又名为肠系膜脂膜炎，纤维性肠系膜炎，肠系膜脂质营养不良。n病理上表现为病因不明的慢性炎性改变。病理上表现为病因不明的慢性炎性改变。n病人的体征和症状多变。病人的体征和症状多变。n可表现为腹痛，触及包块，肠道症状等，但有相当一部分是体检偶然发现。可表现为腹痛，触及包块，肠道症状等，但有相当一部分是体检偶然发现。脂膜炎。脂膜炎。为其它原因进行腹部为其它原因进行腹部CTCT检查偶然发现。检查偶然发现。肠系膜纤维化导致肠管聚拢。肠系膜纤维化导致肠管聚拢。病灶内可见营养不良性钙化以及脂肪组织。病灶内可见营养不良性钙化以及脂肪组织。病灶主要位于肠系膜根部，肠管向心性聚拢，注意和类癌鉴别。病灶主要位于肠系膜根部，肠管向心性聚拢，注意和类癌鉴别。8 8、恶性间皮瘤、恶性间皮瘤n是原发于腹膜的恶性肿瘤。是原发于腹膜的恶性肿瘤。n腹膜板层样增厚，周围无增大的淋巴结可提示本病。腹膜板层样增厚，周围无增大的淋巴结可提示本病。n和胸膜间皮瘤一样，好发于有石棉暴露史的病人。和胸膜间皮瘤一样，好发于有石棉暴露史的病人。胸膜钙化。胸膜钙化。腹膜板层状增厚。腹膜板层状增厚。腹腔呈集装箱样改变（增厚的腹膜包绕肝脏和肠管）。腹腔呈集装箱样改变（增厚的腹膜包绕肝脏和肠管）。影像影像病理对照。病理对照。9 9、原发性腹膜浆液性癌、原发性腹膜浆液性癌n是原发于腹膜的恶性肿瘤之一。是原发于腹膜的恶性肿瘤之一。n只发生于女性，罕见。只发生于女性，罕见。n1/31/3的病人被诊断为卵巢癌。的病人被诊断为卵巢癌。n如果病灶有以下特点，应该考虑本病：如果病灶有以下特点，应该考虑本病： 卵巢正常；卵巢正常； 病灶的范围比卵巢表面更大；病灶的范围比卵巢表面更大； 如果卵巢累及，仅仅累及卵巢的表面上皮。如果卵巢累及，仅仅累及卵巢的表面上皮。有腹水，累及大网膜，首先想到的会是卵巢癌，但卵巢是正常的。有腹水，累及大网膜，首先想到的会是卵巢癌，但卵巢是正常的。本例为典型的原发性腹膜浆液性癌。本例为典型的原发性腹膜浆液性癌。谢谢！谢谢！