宫颈癌筛查结果异常的管理宫颈癌筛查结果异常的管理浙江大学医学院附属妇产科医院 浙江省宫颈疾病诊治中心我国宫颈癌筛查管理现状我国宫颈癌筛查管理现状总体人群筛查率处于低水平，总体人群筛查率处于低水平，覆盖率不足覆盖率不足筛查诊治规范筛查诊治规范性不够性不够，过度医疗、诊疗不足等，过度医疗、诊疗不足等筛查筛查技术手段技术手段基本基本与国际同步与国际同步（TCT+HPV）HPV HPV 检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据检测产品众多，缺乏充分的临床验证数据1928年年Papanicolaou建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。建议脱落细胞学用于宫颈癌的诊断。1943年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文年发表了巴氏涂片诊断宫颈癌的论文宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了宫颈浸润癌发生率和死亡率降低了70%。筛查技术手段筛查技术手段细胞学细胞学液基薄层细胞制片（液基薄层细胞制片（Liquid-basedcytologytest，LCT)90年代由美国公司开发年代由美国公司开发新柏氏（新柏氏（ThinPrepCytologytest，TCT）1996年年FDA批准批准BDSurePath(PrepStain）1998年年FDA批准批准国内从国内从2001年开始应用年开始应用细胞学检查报告系统细胞学检查报告系统巴氏分级巴氏分级报告：报告：I-VI-V级级19881988年年1212月月美美国国癌癌症症研研究究所所在在马马里里兰兰州州BethesdaBethesda会会议议形形成成了了TBSTBS命名系统命名系统，代替，代替应用半个多世纪的巴氏应用半个多世纪的巴氏5 5级报告系统级报告系统三三个个显显著著特特点点：将将涂涂片片制制作作质质量量作作为为细细胞胞学学检检查查结结果果报报告告的的一一部部分分；对对病病变变的的必必要要描描述述；给给予予细细胞胞病病理理学学诊诊断断并并提提出治疗建议。出治疗建议。19911991版，版，20012001版，版，20142014版版传统巴氏涂片传统巴氏涂片液基细胞学液基细胞学细胞学的特点细胞学的特点敏感性不高，特异性高敏感性不高，特异性高依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，依赖细胞学医生操作和判读，重复性差，2013.9-2013.12我院我院467例例HPV阳性阳性TCT正常者正常者CIN147例（例（10.1%)，CIN2-349例（例（10.5%）,鳞癌鳞癌12例（例（2.6%）腺癌腺癌2例（例（0.4%）“HPVHPV感染是宫颈癌的必要条件，感染是宫颈癌的必要条件，HPVHPV阴性者几乎不会发生阴性者几乎不会发生宫颈癌宫颈癌”（IARC Consensus Statements April 2004IARC Consensus Statements April 2004）20052005年，年，IARC/WHOIARC/WHO推荐推荐HPVHPV检测可以用于宫颈癌筛查检测可以用于宫颈癌筛查筛查技术手段筛查技术手段HPVHPV检测检测19741974年，年，ZurZur HausenHausen提出提出HPVHPV与宫颈癌发病可能有关的假设与宫颈癌发病可能有关的假设19771977年年LavertyLaverty在电镜中观察到在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在宫颈癌活检组织中存在HPVHPV颗粒颗粒19891989年年KeertiKeerti Shah Shah证实证实宫颈癌与宫颈癌与HPVHPV感染有直接关系感染有直接关系19951995年国际癌症研究署（年国际癌症研究署（IARCIARC）认为）认为 HPVHPV感染是宫颈癌的主要病因感染是宫颈癌的主要病因传统方法传统方法( (细胞学、病理学、电镜等细胞学、病理学、电镜等),),目前较少使用目前较少使用新新方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较方法基于现代分子生物学技术，敏感性、特异性均较高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查高，快速、方便，自动化进行，可以使用液基细胞学检查残留样品残留样品ASCCPASCCP建议的质量标准：建议的质量标准：HPV检测方法检测方法针对至少针对至少13个高危型个高危型（16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68),66不检测低危型不检测低危型不针对不针对HPV53目前常用的目前常用的HPVHPV核酸核酸检测FDAFDA批准：批准：HC2HC2，CervistaCervista，CobasCobas，APTIMAAPTIMA国国产分型分型检测：凯普普2121，亚能能2323，透景，透景2727等等L1L1区域丢失，仅检测区域丢失，仅检测L1L1区域会产生假阴性结果区域会产生假阴性结果（漏诊（漏诊CCCC风险）风险）PCRPCR引物序列引物序列针对L1L1片段丢失有有41%(23/56)CC存在存在L1区缺失的报道区缺失的报道(JClinMicrobiol.1996;34(9):2095-100)与细胞学比较，与细胞学比较，HPVHPV检测更灵敏，但特异性较低。检测更灵敏，但特异性较低。液基细胞学检出液基细胞学检出CIN3+CIN3+的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为53.353.3和和7373 ，HPVHPV检测的敏感性和特异性分别为检测的敏感性和特异性分别为9292 和和56.9 56.9 ， （Lancet Lancet OncolOncol. 2011;12:880. 2011;12:880890890）HPVHPV检测客观、重复性好检测客观、重复性好HPVHPV检测特点检测特点检测目的是为了识别高级别检测目的是为了识别高级别CIN，并不是检测病毒本身，并不是检测病毒本身 多数多数资料提示资料提示4种种FDA批准的检测方法在诊断高级别批准的检测方法在诊断高级别CIN的敏的敏感感性性和特异和特异性性方面均非常接近方面均非常接近更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断更频繁的筛查可以降低癌症风险，但是可能带来更多的诊断操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。操作、患者不适、费用和其他筛查的危害。效益效益- -风险平衡风险平衡筛查方案筛查方案任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌任何的筛查方法都不可能发现所有的宫颈癌初次筛查出更多的初次筛查出更多的CIN+，而接下来筛查出更少的而接下来筛查出更少的CIN+被认为是有益的被认为是有益的过多的过多的阴道镜检查被认为是有害的。阴道镜检查被认为是有害的。Cervicalcancerscreeningandprevention.PracticeBulletinNo.168.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ObstetGynecol2016;128:e11130.联合推荐联合推荐先于美国过渡期指南公布先于美国过渡期指南公布Table 1. Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population: Joint Recommendations of the American Cancer Society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and the American Society for Clinical PathologyHPVHPV单独筛查单独筛查l美国美国FDA(2014.4)批准批准Cobas4800HPV-DNA检测技术可检测技术可用于用于25岁以上妇女的宫颈癌初筛岁以上妇女的宫颈癌初筛，lASCCP和和SGO（2015.1）更新了宫颈癌筛查指南）更新了宫颈癌筛查指南，cobasHPV初筛可用于初筛可用于25岁以上岁以上妇女现行宫颈妇女现行宫颈癌筛查的替癌筛查的替代代方案，间隔方案，间隔3年年UseofPrimaryHigh-RiskHumanPapillomavirusTestingforCervicalCancerScreening:InterimClinicalGuidance（JLowerGenTractDis2015;19:9196）l欧洲生殖道感染和肿瘤组织（欧洲生殖道感染和肿瘤组织（EUROGIN）早在）早在2008年就年就推荐高危型推荐高危型HPV检测应用于检测应用于25岁以上妇女宫颈癌的初筛岁以上妇女宫颈癌的初筛，间隔间隔5年年HPVHPV初筛的优点初筛的优点l与细胞学初筛相比与细胞学初筛相比 HPVHPV初筛具有初筛具有更高的敏感性更高的敏感性更高的敏感性更高的敏感性，具有，具有更高的阴性预测值更高的阴性预测值更高的阴性预测值更高的阴性预测值 可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益可有更长的筛查间期，增加筛查的成本效益l与联合筛查相比与联合筛查相比 HPVHPV初筛具有初筛具有相似的敏感性相似的敏感性相似的敏感性相似的敏感性 cotesting只能略微提高检出只能略微提高检出CIN2+的敏感的敏感性性，而假阳性率却显著，而假阳性率却显著增高增高Int J Cancer 2006;119:1095101.N Engl J Med 2007;357:157988.J Natl Cancer Inst 2006;98:76574.HPVHPV单独初筛单独初筛20142014年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道年来自瑞典、芬兰、英国、意大利妇女的报道n175, 464175, 464名名20206464岁妇女岁妇女 随机分为随机分为HPVHPV为基础和细胞学为基础的筛查两组为基础和细胞学为基础的筛查两组 随访随访6.56.5年年n结果：对入组时检测阴性者结果：对入组时检测阴性者 随访随访3.53.5和和5.55.5年年, , 宫颈浸润癌的发生率宫颈浸润癌的发生率 HPVHPV组组 4.6/104.6/10万万 8.7/108.7/10万万 细胞学组细胞学组 15.4 /1015.4 /10万万 36.6/1036.6/10万万n结论：结论：HPVHPV初筛比细胞学初筛可提高初筛比细胞学初筛可提高60-7060-70的宫颈浸润癌的保护，支的宫颈浸润癌的保护，支持持3030岁以上妇女采用间隔岁以上妇女采用间隔5 5年的年的HPVHPV初筛方案初筛方案Ronco et al. Lancet 2014;383(9916):524-532 HPV-HPV-单独初筛单独初筛25岁以上妇女HPV初筛与混合筛查方案(2529岁细胞学，30岁cotesting)一样有效，且HPV初筛需要的检测次数更少 美国美国ATHENA研究，对研究，对42,209位妇女，位妇女，3年随访年随访lCIN3+的的3年累积发病风险（年累积发病风险（CIR）细胞学阴性细胞学阴性0.8%(95%CI;0.51.1%),HPV阴性阴性0.3%(95%CI0.10.7%)联合阴性联合阴性0.3%(95%CI;0.10.6%)l预测预测CIN3+的敏感度的敏感度细胞学细胞学47.8%(95%CI;41.654.1%)杂交杂交(混合混合)方法方法(2529岁细胞学，岁细胞学，30岁联合）岁联合）61.7%(95%CI;56.067.5%)HPV检测检测76.1%(95%CI;70.381.8%)l预测预测CIN3+的特异度的特异度细胞学细胞学97.1%(95%CI;96.997.2%),杂交方法杂交方法94.6%(95%CI;94.494.8%)HPV检测检测93.5%(95%CI;93.393.8%) Gynecol Oncol，2015，136（2）：189-197.HPV-单独初筛单独初筛HPVHPV初筛的其他优点初筛的其他优点lHPVHPV初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺初筛方案减低了对细胞学医师的依赖，适合欠发达（特别细胞学医师缺乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查乏）的国家或地区开展宫颈癌筛查印度一项印度一项131746例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，例女性的大样本、前瞻性的随机对照试验发现，HPV初筛组初筛组宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，宫颈癌发生率和死亡风险均显著降低，提示在资源相对匮乏地区，HC2-HPV作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率作为初筛可显著降低进展期宫颈癌的发病率和死亡率l由于对收集样本要求的降低由于对收集样本要求的降低, ,采用自我标本收集采用自我标本收集, ,提高了受检者接受性提高了受检者接受性HPV-单独初筛单独初筛HPVHPV初筛缺点初筛缺点l特异性低特异性低l阳性预测值较低阳性预测值较低 受检者心理压力增加、甚至创伤受检者心理压力增加、甚至创伤 阴道镜检查率过高，甚至过度治疗阴道镜检查率过高，甚至过度治疗 HPV-HPV-单独初筛单独初筛HPV初筛阳性妇女必须分流！初筛阳性妇女必须分流！对对HPV初筛初筛的质疑的质疑可能较可能较cotesting漏诊更多的宫颈浸润癌。漏诊更多的宫颈浸润癌。一组美国一组美国256648例入组妇女例入组妇女的回顾性资料显示的回顾性资料显示，cotesting和和HPV初筛检测初筛检测出出CIN及以上病变的敏感度分别为及以上病变的敏感度分别为98.8%（4040/4090）和）和94%（3845/4090），但），但526例患者被诊断例患者被诊断为宫颈浸润癌的前为宫颈浸润癌的前1年时间内，高年时间内，高危型危型HPV检测的阴性率为检测的阴性率为18.6%（98/526），），细细胞学诊断的阴性率为胞学诊断的阴性率为12.2%（64/526），而双阴性者为），而双阴性者为5.5%（29/526）一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的一组来自复旦大学妇产科医院的病例资料显示，在被诊断为宫颈浸润癌的前前1年时间内，高危型年时间内，高危型HPV检测的阴性率为检测的阴性率为15.5%（74/477），而细胞学诊），而细胞学诊断的阴性率也为断的阴性率也为15.5%（37/238），但双阴性者为），但双阴性者为3.9%（9/231）Cancer Cytopathol，2015，123（5）：282-288. Cancer Cytopathol，2015，123（7）：421-427.HPV-HPV-单独初筛单独初筛人群人群推荐的筛查方法推荐的筛查方法注释注释216565岁岁既往筛查有足够的阴性结果，则既往筛查有足够的阴性结果，则无需再行筛查无需再行筛查有过有过CIN2CIN2、CIN3CIN3或原位腺癌或原位腺癌的患者，应该在上述病灶消的患者，应该在上述病灶消退或处理后继续按照年龄进退或处理后继续按照年龄进行筛查直到满行筛查直到满2020年。年。子宫切除术后女性子宫切除术后女性无需筛查无需筛查用于没有宫颈且既往用于没有宫颈且既往2020年没年没有有CIN2CIN2、CIN3CIN3、原位腺癌或、原位腺癌或宫颈癌的女性。宫颈癌的女性。接种接种HPVHPV疫苗的女性疫苗的女性遵循相应年龄的筛查策略（和未遵循相应年龄的筛查策略（和未接种者一样筛查）接种者一样筛查）普通人群的宫颈癌筛查普通人群的宫颈癌筛查方案方案筛查结果异常的处理筛查结果异常的处理细胞学为基础的筛查异常细胞学为基础的筛查异常HPVHPV初筛异常初筛异常两者都两者都可采用可采用HPV结果未知结果未知（任何年龄）（任何年龄）HPV阴性阴性（30岁）岁）HPV阳性阳性（30岁）岁）重复细胞学检查重复细胞学检查（2-4个月后）个月后）阴道镜阴道镜结果异常结果异常阴性阴性不满意不满意常规筛查（常规筛查（HPV阴性或未知）阴性或未知）或或1年联合筛查（年联合筛查（HPV阳性）阳性）按按ASCCP指南管理指南管理细胞学不满意细胞学不满意可采用可采用3年重复年重复细胞学检查细胞学检查21-29岁岁*30岁岁HPV未测未测HPV阴性阴性最好采用最好采用HPV检测检测或或1年后细胞学年后细胞学+HPV检测检测分型检测分型检测或或按按ASCCP指南管理指南管理HPV阳性阳性常规筛查常规筛查*21-29岁妇女不可采用岁妇女不可采用HPV检测检测细胞学未见异常但细胞学未见异常但EC/TZ细胞缺乏细胞缺乏/不足不足最好采用最好采用HPV检测检测可采用可采用1年重年重复细胞学筛查复细胞学筛查阴性阴性常规筛查常规筛查（3年细胞年细胞学检查）学检查）细胞学细胞学ASC阴道镜阴道镜未发现病变的妇女及阴道镜不充分者推荐宫未发现病变的妇女及阴道镜不充分者推荐宫颈管内取样，其他情况颈管内取样，其他情况ECC也是可接受的也是可接受的HPV 阳性阳性（与（与LSIL妇女管理相同妇女管理相同）HPV阴性阴性3年重复联年重复联合筛查合筛查按按ASCCP指南管理指南管理*对于妊娠期妇女或对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化岁妇女，管理方式会有所变化细胞学为细胞学为ASC-US妇女的处理妇女的处理 *21-24岁妇女岁妇女ASC-US或或LSIL最好采用最好采用12月月重复细胞学检查重复细胞学检查仅在仅在ASC-US时可采用时可采用附加附加HPV检测检测HPV阳性阳性HPV阴性阴性常规筛查常规筛查阴性、阴性、ASC-US或或LSILASC-H，AGC，HSIL12月重复月重复细胞学检查细胞学检查两次阴两次阴性结果性结果常规筛查常规筛查ASC阴道镜阴道镜可采用可采用LSIL，HPV阴性阴性LSIL，HPV未测未测LSIL，HPV阳性阳性1年重复联年重复联合筛查合筛查最好采用最好采用阴道镜阴道镜细胞学、细胞学、HPV均阴性均阴性3年重复年重复联合筛查联合筛查ASC或或HPV阳性阳性未孕和未发现病变未孕和未发现病变 最好采用宫颈管取样最好采用宫颈管取样阴道镜检查不满意阴道镜检查不满意 最好采用宫颈管取样最好采用宫颈管取样阴道镜检查充分和发现病变阴道镜检查充分和发现病变 可采用宫颈管取样可采用宫颈管取样无无CIN2, 3CIN2, 3按按ASCCP指南管理指南管理*对于妊娠期妇女或对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化岁妇女，管理方式会有所变化细胞学为细胞学为LSIL妇女的处理妇女的处理*最好采用阴道镜最好采用阴道镜延迟阴道镜检查延迟阴道镜检查（到产后至少六周）（到产后至少六周）无无CIN2, 3CIN2, 3产后随访产后随访按按ASCCP指指南管理南管理细胞学、胞学、组织学、阴道学、阴道镜不不怀疑疑CIN2、3或癌的或癌的妇女女妊娠期妊娠期LSIL妇女的处理妇女的处理阴道镜阴道镜不论不论HPV结果结果无无CIN2, 3CIN2, 3按按ASCCP指南管理指南管理*对于妊娠期妇女或对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化岁妇女，管理方式会有所变化细胞学为细胞学为ASC-H妇女的处理妇女的处理*立即行立即行LEEP术术#或或阴道镜阴道镜（同时评估宫颈管）（同时评估宫颈管）CIN2, 3无无CIN2, 3按按ASCCP指南管理指南管理*对于妊娠期妇女或对于妊娠期妇女或21-24岁妇女，管理方式会有所变化岁妇女，管理方式会有所变化#患者未处于妊娠期或患者未处于妊娠期或21-24岁岁细胞学为细胞学为HSIL妇女的处理妇女的处理*CIN2, 3（如（如无无CIN2, 3，继续观察）继续观察）阴道镜下高级别病阴道镜下高级别病变或变或HSIL持续持续1年年HSIL持续持续24个个月未发现月未发现CIN2, 3 阴道镜阴道镜（不可采用立即行（不可采用立即行LEEP术）术）无无CIN2, 3每每6个月观察个月观察阴道镜与细胞学阴道镜与细胞学*直至两年直至两年两次连续的细两次连续的细胞学阴性结果胞学阴性结果和没有阴道镜和没有阴道镜下高级别病变下高级别病变常规常规筛查筛查其他其他结果结果按按ASCCP指南管理指南管理诊断性诊断性宫颈切除宫颈切除活检活检CIN2, 3按照按照ASCCP针对针对CIN2, 3年轻女性的年轻女性的指南管理指南管理*如果阴道镜满意，宫颈管取样结果阴性，如果阴道镜满意，宫颈管取样结果阴性，可按指南观察，否则应当诊断性宫颈切除可按指南观察，否则应当诊断性宫颈切除21-24岁妇女岁妇女ASC-H和和HSIL 的处理的处理除外不典型子宫内膜除外不典型子宫内膜细胞的其他所有分类细胞的其他所有分类不典型子宫内膜细胞不典型子宫内膜细胞阴道镜（同时宫颈管取样）阴道镜（同时宫颈管取样）和子宫内膜细胞取样（如和子宫内膜细胞取样（如果果3535岁或有子宫内膜癌岁或有子宫内膜癌风险风险* *）子宫内膜细胞取样子宫内膜细胞取样和宫颈管取样和宫颈管取样无子宫内膜病变无子宫内膜病变阴道镜阴道镜* *包括不明原因阴道流血或可能排包括不明原因阴道流血或可能排卵异常的情况卵异常的情况 细胞学为细胞学为AGCAGC妇女的初步检查妇女的初步检查任何任何异常异常全为全为阴性阴性初始细胞学初始细胞学为为AGC-NOS初始细胞学为初始细胞学为AGC-fn或或AIS无无CIN2+，AIS或癌或癌CIN2+但无但无腺上皮肿瘤腺上皮肿瘤12个月和个月和24个月个月时联合筛查时联合筛查按按ASCCP指南管理指南管理阴道镜阴道镜3年后联年后联合筛查合筛查无浸润性病变无浸润性病变诊断性宫诊断性宫颈切除颈切除#可以先进行细胞学会诊；可以先进行细胞学会诊；应提供切提供切缘清楚的完整清楚的完整样本，最好同本，最好同时采用采用宫颈管取管取样AGC的下一步处理的下一步处理可采用可采用HPV分型检测分型检测可采用可采用1年年重复联合筛查重复联合筛查细胞学和细胞学和HPV均阴性均阴性3年重复联年重复联合筛查合筛查细胞学细胞学ASC或或HPV阳性阳性阴道镜阴道镜HPV 16或或18阳性阳性HPV 16和和18阴性阴性1年重复年重复联合筛查联合筛查按按ASCCP指南管理指南管理按按ASCCP指指南管理南管理30岁妇女，细胞学阴性，岁妇女，细胞学阴性，HPV阳性阳性欧洲欧洲HPV单独单独初筛初筛HPV16分型检测或HPVmRNA检测或p16蛋白检测25-64岁妇女HPV初筛5年后再进行筛查细胞学分流阴性阳性正常或交界大于ASCUS阴道镜3-5年再随访阴道镜阴性任一阳性l美国美国Cobas4800HPV-DNA初筛初筛筛查方式筛查方式结果结果处理处理单独细胞学筛查单独细胞学筛查细胞学阴性3年后重复筛查ASC-US，后续HPV检测阴性3年后联合筛查ASCUS阴道镜(参见ASCCP指南)联合筛查联合筛查细胞学阴性，HPV阴性5年后联合筛查细胞学ASC-US，HPV阴性3年后联合筛查细胞学阴性，HPV阳性HPV16、18分型, 如果HPV16或18阴性或无条件分型，1年后重复联合筛查，分型阳性阴道镜其他情况阴道镜(参见ASCCP指南)单独单独HPV筛查筛查HPV阴性3年后重复筛查HPV16或18阳性阴道镜HPV其他12型阳性，后续细胞学阴性1年后随访HPV其他12型阳性，后续细胞学阳性阴道镜筛查结果的处理2012ASCCP2012ASCCP宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新宫颈癌及癌前病变筛查异常管理共识更新Journal of Lower Genital Tract Disease，2013；17（5）：S1-S27 必须声明： 1.该指南仅适用于常规筛查过程中发现的异常 有症状的患者(接触出血、不能解释的阴道流血、异常排液、 盆腔痛、肉眼可见的病灶)应个体化处理 2.指南是基于美国的筛查体系、专业术语、诊断标准、 阴道镜培训、患者依从性、医疗法律风险而制定的 非美国的临床医生应结合实际CSCCP共识共识注意点：注意点：共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患共识意见适用于健康筛查人群，并不一定完全适合临床患者的管理。前者是在无症状人群中寻找可能的患者，后者者的管理。前者是在无症状人群中寻找可能的患者，后者是在有症状个体中明确疾病来源。是在有症状个体中明确疾病来源。要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部的具体情况要遵循规范化的原则，但规范化不能覆盖全部的具体情况可以参考患者情况、医疗水平、随访依从性等因素进行个可以参考患者情况、医疗水平、随访依从性等因素进行个体化处理，最大限度地避免漏诊和处理体化处理，最大限度地避免漏诊和处理过度过度谢 谢！