外科护理学第十五章第十五章胃肠疾病病人的的护理胃肠疾病病人的的护理第七节结直肠癌病人的护理 教学目标教学目标掌握：掌握：结、直肠癌的临床特征及结、直肠癌的临床特征及治疗要点治疗要点、病人手术前后的护理、病人手术前后的护理重点难点：肠道准备、结肠造口的重点难点：肠道准备、结肠造口的护理及人工肛门袋的使用护理及人工肛门袋的使用 我们每个人只有一张嘴，一个肛门，可是我们对嘴总是好些，却从未考虑过肛门的感受。你考虑过吗？你考虑过吗？我们要用嘴来吃美食来说话来KISS来扮可爱.当有一天，你没有肛门时，才会明白：世界最痛苦的事是：没有出路患结肠癌名人 1993年年1月月20日，英国著日，英国著名电影演员，美国好莱名电影演员，美国好莱坞巨星奥黛丽坞巨星奥黛丽-赫本，因赫本，因患盲肠与结肠癌，死于患盲肠与结肠癌，死于瑞士洛桑的家中，终年瑞士洛桑的家中，终年63岁。她曾因岁。她曾因罗马假罗马假日日、窈窕淑女窈窕淑女等等片而在中国家喻户晓。片而在中国家喻户晓。结肠解剖生理回顾结肠解剖生理回顾直肠的解剖回顾位置：位置：盆腔的后下部，上盆腔的后下部，上续乙状结肠，沿骶续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管至尾骨平面与肛管相连，长约相连，长约1516cm1516cm。肛管：齿状线至肛肛管：齿状线至肛缘的部分，成人平缘的部分，成人平均长均长2.5cm 2.5cm 概述概述结、直肠癌是发生在结肠和直肠的恶性肿瘤。我国以直肠癌发病率最高。以低位直肠癌多见。大多数癌肿可在直肠指诊时触及。病因及发病机制病因及发病机制病因尚未明确，可能与下列因素有关：病因尚未明确，可能与下列因素有关： 饮食因素： 遗传因素： 癌前病变：【分型】 溃疡型最常见，好发于左半结肠，易发生出血、感染，并易穿透肠壁，恶性程度高，转移早，预后差。肿块型（菜花型、软癌）好于右半结肠，呈菜花状向肠腔内突出，易破溃，较少向周围浸润，恶性程度低，预后较好。浸润型（缩窄型、硬癌）多见于左半结肠，沿肠壁浸润生长，至肠腔狭窄引起梗阻，恶性程度高，转移早，预后差。溃疡型肿块型浸润型结直肠癌的组织学分类：结直肠癌的组织学分类：腺癌：占大多数，预后较好腺癌：占大多数，预后较好粘液癌：较腺癌预后差粘液癌：较腺癌预后差未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差临床病理分期临床病理分期采用采用Dukes分期法分期法A：深度限于肠壁，未超出浆基层，无淋巴：深度限于肠壁，未超出浆基层，无淋巴结转移结转移B：尚能整块切除，无淋巴结转移：尚能整块切除，无淋巴结转移C：肠壁全层，伴淋巴转移：肠壁全层，伴淋巴转移D：邻近脏器侵犯，有远处转移。：邻近脏器侵犯，有远处转移。【护理评估护理评估】（一）健康史（一）健康史了解病人的饮食嗜好及生活习惯（嗜食高脂高蛋白，少纤维素）；既往有无排便习惯改变及结直肠慢性炎症病史，如慢性结肠炎、结肠息肉等；家族有无类似病史。1.结肠癌结肠癌排便习惯与粪便性状改变：排便习惯与粪便性状改变：最早出现最早出现腹痛：腹痛：持续性，隐痛，定位不清持续性，隐痛，定位不清肠梗阻：肠梗阻：晚期，呈慢性低位性不全肠梗阻晚期，呈慢性低位性不全肠梗阻腹部肿块：腹部肿块：晚期较大时可触及晚期较大时可触及全身症状：全身症状：晚期有恶病质晚期有恶病质（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况（二）身体状况1.右半结肠癌：生理特点肠腔较宽大、粪便较稀，血运及淋巴丰富，吸收能力强；癌肿多为肿块型肿块型，易溃烂坏死致出血感染；临床表现中毒症状中毒症状，贫血、腹部肿块，晚期可有肠梗阻。2.左半结肠癌：生理特点肠腔相对狭窄，粪便成形；癌肿浸润型浸润型，肠腔常环状狭窄，较早出现肠梗阻；临床表现肠梗阻肠梗阻、便秘、腹泻、粘液血便等症状。左右结肠癌区别区别左半结肠癌右半结肠癌大体形态浸润型、溃疡型肿块型梗阻易发生不易发生出血较低发生率较高恶病质少见常见肿块不易触及易触及肉眼血便多见少见重点重点3.3.直肠癌的症状直肠癌的症状：直肠刺激症状直肠刺激症状最早出现最早出现，便意频频，便意频频，排便习惯改变，便前有肛门下坠感，里急排便习惯改变，便前有肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；后重，排便不尽感，晚期有下腹痛；肠腔狭窄肠腔狭窄粪便变细，排便困难，甚至粪便变细，排便困难，甚至低位性肠梗阻；低位性肠梗阻；破溃感染破溃感染黏液血便、脓血便。黏液血便、脓血便。晚期晚期侵犯膀胱，侵犯骶前神经，发生侵犯膀胱，侵犯骶前神经，发生转移转移（三）心理（三）心理社会状况社会状况焦虑、悲观、恐惧焦虑、悲观、恐惧自卑、对生活、工作无信心自卑、对生活、工作无信心（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.直肠指检直肠指检: :诊断直肠癌的首选方法诊断直肠癌的首选方法。约约90%90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。可发现。直肠指检可触及直肠指检可触及质硬凹凸不平质硬凹凸不平包块；晚期可触及包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2.2.直肠内镜检直肠内镜检: :诊断肠癌最有效、可靠的诊断肠癌最有效、可靠的方法方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检取介入组织作病检 。3.3.X线钡餐线钡餐4.4.腔内超声：腔内超声：5.血清癌胚抗原（血清癌胚抗原（CEA）测定）测定对评估病人预后和复发有一定帮助，术前对评估病人预后和复发有一定帮助，术前CEA明显升高者术后预后较差。明显升高者术后预后较差。（五）治疗要点与反应（五）治疗要点与反应原则原则以以手术治疗手术治疗为主，辅以化学治疗为主，辅以化学治疗和放射治疗。和放射治疗。外科治疗：(1)(1)结、直肠癌的内镜治疗：结、直肠癌的内镜治疗：适用于肿瘤早期；适用于肿瘤早期；术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术式：电切、套圈切除、黏膜切除、经肛内镜显微外科手术。术。(2)(2)结肠癌根治术：结肠癌根治术：根据肿瘤部位，切除不同范围。根据肿瘤部位，切除不同范围。(3)(3)直肠癌根治术：直肠癌根治术：Dixon手术手术（经腹直肠癌切除术）：适用于（经腹直肠癌切除术）：适用于腹膜返折以上（距肛缘腹膜返折以上（距肛缘5厘米以上）的直肠厘米以上）的直肠癌，可保留肛门。癌，可保留肛门。Miles手术手术（腹会阴联合直肠癌根治术）：（腹会阴联合直肠癌根治术）：适用于腹膜返折以下的直肠癌，不保留肛适用于腹膜返折以下的直肠癌，不保留肛门，于病人左下腹行永久性结肠造口。门，于病人左下腹行永久性结肠造口。(4)(4)结肠造口术：结肠造口术：适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。适用于急性肠梗阻的结肠癌或晚期直肠癌。【护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题】焦虑或恐惧：焦虑或恐惧：与担心预后和生活方式有关与担心预后和生活方式有关营养失调：营养失调：低于机体需要量低于机体需要量与腹泻、食欲减退与腹泻、食欲减退及肿瘤消耗有关及肿瘤消耗有关自我形象紊乱：自我形象紊乱：与结肠造口后排便方式改变有与结肠造口后排便方式改变有关关知识缺乏：知识缺乏：与缺乏人工肛门护理知识有关与缺乏人工肛门护理知识有关潜在并发症：潜在并发症：术后尿潴留、出血、感染、切口术后尿潴留、出血、感染、切口感染、造口并发症及肠粘连等感染、造口并发症及肠粘连等【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1.1.一般护理：一般护理：高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营高蛋白，高热量，高维生素，易消化的营养丰富的少渣饮食；养丰富的少渣饮食；肠梗阻者禁食，行胃肠减压，补液纠正水肠梗阻者禁食，行胃肠减压，补液纠正水电解质紊乱。电解质紊乱。2.2.病情观察：病情观察：生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻生命体征、腹部及排便情况、有无肠梗阻等。等。3.3.治疗配合：治疗配合： 肠道准备肠道准备减少术中污染，防止术后切口感染，减少术中污染，防止术后切口感染，利于吻合口愈合。利于吻合口愈合。控制饮食控制饮食：术前：术前2323日进流质；肠梗阻者禁食补液。日进流质；肠梗阻者禁食补液。清洁肠道：清洁肠道：传统肠道准备法：传统肠道准备法：术前术前2323日口服缓泻剂，如番泻叶或硫酸镁或蓖麻日口服缓泻剂，如番泻叶或硫酸镁或蓖麻油，加速排出肠内容物；油，加速排出肠内容物；术前术前1 1日及术晨清洁灌肠（细肛管，轻柔插入，日及术晨清洁灌肠（细肛管，轻柔插入，禁禁用高压灌肠用高压灌肠，避免癌细胞扩散）。，避免癌细胞扩散）。全肠道灌洗法：全肠道灌洗法：术前术前12141214小时开始小时开始口服口服3737等渗平衡电解质液等渗平衡电解质液（氯化钠（氯化钠+ +氯化钾氯化钾+ +碳酸氢钠）不少于碳酸氢钠）不少于6000ml6000ml，引，引起容量性腹泻，以灌洗肠道；起容量性腹泻，以灌洗肠道；年老体弱者、心肾功能不全者年老体弱者、心肾功能不全者不宜使用不宜使用。口服甘露醇肠道准备法：口服甘露醇肠道准备法：术前一日午餐后口服术前一日午餐后口服5%10%5%10%甘露醇甘露醇 1500ml1500ml。此方法可不改变病人饮食，清洁效果好，但是甘此方法可不改变病人饮食，清洁效果好，但是甘露醇在肠道内被细菌酵解露醇在肠道内被细菌酵解产生易爆炸气体产生易爆炸气体，妨碍，妨碍术中使用电刀。术中使用电刀。年老体弱，心肾功能不全者禁用。年老体弱，心肾功能不全者禁用。抑制肠道细菌：抑制肠道细菌：术前术前2323日起口服肠道不吸收的抗生素，如新霉日起口服肠道不吸收的抗生素，如新霉素、甲硝唑等，抑制肠道细菌；素、甲硝唑等，抑制肠道细菌；肌注维生素肌注维生素K，补充因肠道细菌被抑制引起的维，补充因肠道细菌被抑制引起的维生素生素K合成不足。合成不足。其他：其他：直肠癌病人术前直肠癌病人术前2 2日每晚用日每晚用1 1：50005000高锰酸钾溶液高锰酸钾溶液坐浴；坐浴；女病人做阴道冲洗；女病人做阴道冲洗；术晨留置胃管和导尿管。4.4.心理护理：心理护理：尊重和主动关心病人；尊重和主动关心病人；加强沟通，了解其心理反应；加强沟通，了解其心理反应；鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情鼓励病人及家属正视结直肠癌的病情及治疗方式，增强战胜疾病的信心。及治疗方式，增强战胜疾病的信心。（二）术后护理（二）术后护理1.1.一般护理一般护理体位体位：麻醉未清醒者去枕仰卧位，头偏向一侧；麻醉未清醒者去枕仰卧位，头偏向一侧；清醒后取平卧位；病情稳定后取半坐卧位，以利清醒后取平卧位；病情稳定后取半坐卧位，以利呼吸和引流。呼吸和引流。饮食饮食：禁食，补液。禁食，补液。2323日后日后肛门排气或造口开放肛门排气或造口开放后后即可拔出胃管即可拔出胃管.2.2.病情观察病情观察造口开放前：造口开放前：及时更换敷料，及时更换敷料，防止感染，观察有无肠段回缩、防止感染，观察有无肠段回缩、出血、坏死；出血、坏死；造口开放：造口开放：取造口侧卧位，用取造口侧卧位，用塑料薄膜隔开造口，避免粪便塑料薄膜隔开造口，避免粪便污染手术切口造成感染；污染手术切口造成感染；保护肠造口周围皮肤保护肠造口周围皮肤：注意清：注意清洗造口周围的皮肤，并在造口洗造口周围的皮肤，并在造口周围涂复方氧化锌软膏，造口周围涂复方氧化锌软膏，造口与皮肤愈合后改用人工肛门袋。与皮肤愈合后改用人工肛门袋。（1）结肠造口（人工肛门）护理：结肠造口（人工肛门）护理：3.治疗配合治疗配合造口伤口愈合时造口伤口愈合时：每日扩张造瘘口一次，隔日：每日扩张造瘘口一次，隔日1 1次次用温盐水经肠造口灌肠，促进形成规律的排便习用温盐水经肠造口灌肠，促进形成规律的排便习惯。惯。活动活动：指导并协助病人佩戴肛门袋、：指导并协助病人佩戴肛门袋、恢复饮食后恢复饮食后：发生便秘，可用液状石蜡或发生便秘，可用液状石蜡或肥皂水经结肠造口低压灌肠，注肥皂水经结肠造口低压灌肠，注意插入造口内的肛管不要超过意插入造口内的肛管不要超过10cm，防止肠管损伤，甚至穿孔，防止肠管损伤，甚至穿孔。并发症的观察与护理并发症的观察与护理（附（附）：）：造口狭窄：造口狭窄：原因：原因：造口周边愈合不良造口周边愈合不良血循环不良血循环不良造口黏膜缝线感染造口黏膜缝线感染筋膜或皮肤疤痕组织收缩筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理处理：手指扩宽造口手指扩宽造口 ( (轻症轻症) )外科手术治疗外科手术治疗 ( (严重严重) )造口回缩造口回缩原因：原因：造口肠段系膜解剖不足造口肠段系膜解剖不足肠段牵挂回缩肠段牵挂回缩造口感染造口感染患者术后腹胀患者术后腹胀处理：处理：手术重建造口手术重建造口造口脱垂造口脱垂原因：原因： 肠管腹壁固定不牢固肠管腹壁固定不牢固 腹壁肌层开口过大腹壁肌层开口过大 腹部肌肉软弱腹部肌肉软弱腹压增加腹压增加 处理：处理： 轻症者不需特殊处理轻症者不需特殊处理 重症者用生理盐水纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的重症者用生理盐水纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎严重者需切除脱垂的肠段严重者需切除脱垂的肠段, ,重建肠造口重建肠造口 造口旁疝造口旁疝原因：造口位于腹直肌外造口位于腹直肌外 筋膜切口过大筋膜切口过大 腹部肌肉软弱腹部肌肉软弱腹部造口周围有多次手术史腹部造口周围有多次手术史 腹压持续性增加腹压持续性增加处理：处理：术后术后6868周应避免提举重物周应避免提举重物减轻腹压减轻腹压, ,如咳嗽时用手按压造口部位如咳嗽时用手按压造口部位减轻体重减轻体重 不宜结肠灌洗不宜结肠灌洗造口出血造口出血原因： 肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血；小静脉出血；肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落处理：处理：出血量少用棉球和纱布稍加压迫；出血量少用棉球和纱布稍加压迫； 出血量较多用出血量较多用1%1%肾上腺素溶液浸湿的纱肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷；布压迫或用云南白药粉外敷； 更多量出血需缝扎止血。更多量出血需缝扎止血。（2）会阴部切口护理：会阴部切口护理：早期早期：保持会阴部清洁，及时更换敷料；保持会阴部清洁，及时更换敷料；引流护理引流护理：Miles术式会阴部残腔大，术后渗血渗术式会阴部残腔大，术后渗血渗液多，注意骶前引流管负压吸引，保持通畅；拔液多，注意骶前引流管负压吸引，保持通畅；拔除引流管后每日除引流管后每日2 2次用次用1 1：50005000高锰酸钾溶液坐浴。高锰酸钾溶液坐浴。v常规使用抗生素。常规使用抗生素。（3 3）Dixon术后护理：术后护理：病人常有排便次数增多或排便失禁，应指病人常有排便次数增多或排便失禁，应指导调整饮食，注意饮食卫生；导调整饮食，注意饮食卫生；进行肛门括约肌训练，进行肛门括约肌训练，便后清洁肛门，涂抹锌氧油等保护肛周皮便后清洁肛门，涂抹锌氧油等保护肛周皮肤。肤。4.4.心理护理：心理护理：5.5.健康教育健康教育（1 1）鼓励病人积极适应新的排便方式，有规鼓励病人积极适应新的排便方式，有规律的生活，保持心情愉悦，适当户外活动。律的生活，保持心情愉悦，适当户外活动。教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动教会病人适当掌握活动强度，避免过度活动增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。增加腹压而引起人工肛门黏膜脱出。（2 2）饮食指导：饮食指导：选用产气少、少渣、易消化的富含营养食品，选用产气少、少渣、易消化的富含营养食品，避免生冷、辛辣饮食；避免生冷、辛辣饮食；规律进食，注意饮食卫生。规律进食，注意饮食卫生。（3）指导病人使用人工肛门袋：选袋选袋：选用袋口大小适宜的肛门袋。：选用袋口大小适宜的肛门袋。一件式二件式佩袋：用袋前先用中性皂或0.5%氯己定溶液将造口周围皮肤洗净，擦干后涂抹锌氧油保护皮肤，袋囊朝下，袋口贴敷于造口处，用弹力带将肛门袋系固于腰间。换袋换袋：袋内存积粪便达袋内存积粪便达1/3容积时，应及时更换清容积时，应及时更换清理；理；皮肤清洁、涂锌氧油保护后，再佩带清洁肛皮肤清洁、涂锌氧油保护后，再佩带清洁肛门袋。门袋。不戴不戴：粪便成形及养成定时排便习惯后，可：粪便成形及养成定时排便习惯后，可不戴肛门袋，每日排便后用清洁敷料覆盖造不戴肛门袋，每日排便后用清洁敷料覆盖造口即可。口即可。肛门袋保养肛门袋保养：除一次性肛门袋外，倒出肛：除一次性肛门袋外，倒出肛门袋内排泄物后，用中性洗涤剂和清水洗门袋内排泄物后，用中性洗涤剂和清水洗净，净，0.1%氯己定溶液浸泡氯己定溶液浸泡30分钟，晾干备分钟，晾干备用。用。（4 4）指导复诊：指导复诊：防止人工肛门狭窄防止人工肛门狭窄：出院后出院后23个月内，每个月内，每12周自带周自带手套，用示指和中指深入造口内扩张结肠造口手套，用示指和中指深入造口内扩张结肠造口1次；次；若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。注意化疗、放疗的毒副作用，定期复查白细胞。注意化疗、放疗的毒副作用，定期复查白细胞。v饮食：饮食：保肛手术者应多摄入新鲜蔬菜水果，多饮水，避免高保肛手术者应多摄入新鲜蔬菜水果，多饮水，避免高脂、辛辣饮食；脂、辛辣饮食；结肠造口者需要适当控制粗纤维摄入，避免过稀、过结肠造口者需要适当控制粗纤维摄入，避免过稀、过凉、易致肠胀气的食物。凉、易致肠胀气的食物。v出院后每隔出院后每隔2 23 3个月复查一次个月复查一次. .课后小结课后小结1.1.直肠癌最主要的诊断方法是：直肠癌最主要的诊断方法是：A A钡剂灌肠钡剂灌肠X X线检查线检查B BCEACEA测定测定C C纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查D D腹部腹部B B超超E E直肠指诊直肠指诊2.2.关于结肠癌，下列哪项是错误的？关于结肠癌，下列哪项是错误的？A A结肠癌可伴有贫血和发热结肠癌可伴有贫血和发热B B根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸根据肿瘤形态，可分为肿块型，浸润型润型. .溃疡型溃疡型C C左半结肠癌以全身中毒症状为主左半结肠癌以全身中毒症状为主D D结肠癌的血行转移，多转移至肝结肠癌的血行转移，多转移至肝E E结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁结肠癌淋巴转移首先转移到结肠旁淋巴结淋巴结3.3.下列哪项不符合左半结肠癌的临床下列哪项不符合左半结肠癌的临床表现表现? ?A.A.常发生低位急性肠梗阻常发生低位急性肠梗阻B.B.肠刺激症症状可较早发生肠刺激症症状可较早发生C.C.常伴有明显贫血常伴有明显贫血D.D.腹部可扪及肿块腹部可扪及肿块E.E.常便血常便血4.4.男，男，4545岁，右中上腹持续性隐痛岁，右中上腹持续性隐痛3 3个月，个月，逐渐食欲不振，消瘦乏力，近逐渐食欲不振，消瘦乏力，近1 1个月来解稀个月来解稀便便2-32-3次次/ /天，贫血。查：中腹可扪及可移天，贫血。查：中腹可扪及可移动的肿块，血红蛋白动的肿块，血红蛋白80g/L80g/L，大便隐血试验，大便隐血试验(+)(+)。首先考虑的诊断是：首先考虑的诊断是：A A肠结核肠结核B B胆囊癌胆囊癌C C结肠息肉病结肠息肉病D D克罗恩病克罗恩病E E右半结肠癌右半结肠癌谢谢！