提纲基本概念主要内容培养临床思维的重要性基本概念SubjectiveExamination主观检查主观检查发现问题提出假设红旗黄旗ObjectiveExamination客观检查客观检查验证假设Assessment评估：评估：主要问题Goal目标目标短期目标长期目标Plan计划：计划：治疗计划主观检查的目的了解症状的来源（部位）相关因素（病因）严重程度和激惹性身体检查和治疗的注意事项和禁忌症预测病情发展处理方法进阶和再评估的重点（*）主要内容1主观检查（S/E）主要问题主要问题（Main problems）症状症状 Behaviors of symptoms：加剧因素加剧因素 Aggravating factors缓解因素缓解因素 Eases factors24小时图景小时图景 24h picture现病史现病史 Present history过去史过去史 Past history社会史社会史 Social history特殊问题特殊问题 Special questions主要问题（Main problems）相关的症状、功能和病理变化如果是近期的创伤，以最近的病史为主问病人：“目前你主要的问题是什么？”如果回答不能做某些活动（如下蹲），则分析原因：疼痛、关节僵硬还是肌肉无力？疼痛记录使用人体外观表（Body chart）Severity严重程度: VASArea部位：确切Nature：类型和持续性Depth：深度症状（Behaviors of symptoms）1. 让病人说出一到两个可能加重症状的因素2. 确定其严重性（Severity）和激惹性（Irritabilty）：包括“how much” ,“how long” “how easy to go”三个问题。3. 按“轻”、“中”、“重”或者010分级。 症状（Behaviors of symptoms）可以选择的提问可以选择的提问：1. 你不能做。的原因是？2. 你的。妨碍了你什么？3. 你何时觉得不适？4. 未感到不适前你可以做多少活动？5. 你做。的时候有多痛？6. 你做什么来缓和病情（活动、姿势或药物）？7. 痛多久？24H picture1. 晚上出现的症状：炎性与活动性 躺上床就痛；影响的体位；无负重；枕头和床褥的问题；是否容易入睡；是否半夜醒来；是否在深夜时最严重（注意！）2. 早晨的症状休息（静止）的影响 醒来时的第一个症状和起床3. 日间的症状4. 白天最后一段时间的症状症状之间的关联你可以这样提问：1. 你觉得A和B有关联吗？2. 如果A严重了，B会怎么样？3. 如果B严重了，A会怎么样？特殊问题 （与关节病理相关）髋：翘二郎腿，剪脚趾甲，坐矮凳膝：锁住Locking，打软腿Give way，跪下，上下楼梯，扭转运动踝足：在不平整的地面上行走，跳跃，跑步，下蹲肩：梳头，手穿进衣服，系胸围，举物放到高处肘：写字，用钥匙开门，熨衣服，抓东西，提东西或倚靠在前臂上腕手：写字，系钮扣，抓电话听筒，打开啤酒瓶特殊问题（与禁忌症和注意事项相关）1. 一般健康情况：高血压？糖尿病？心脏病？肺结核？重大手术？等2. 最近不明原因的体重减轻（排除肿瘤）3. 使用的药物和疗效4. 最近的影像学检查结果现病史 （Present history）创伤伤害机制立即痛的范围及程度之后的进展自发性第一处痛的地方诱因之后的进展何时发生和如何发生诱因一些例子：1. 不寻常活动 2. 过量活动 3. 维持姿态 4. 病毒 5. 劳累过度（身体上或精神上） 6. 冷，潮湿，干燥 7. 家族相关过去史 （Past history）1. 第一次不适的经过（原因，时间，接受的治疗）2. 之后出现不适的经过 频率 原因 恢复速度 治疗情况 两次发病之间的间隔社会史 （Social history）1. 婚姻状况家庭责任 家庭支持2. 生活方式（工作、爱好、休闲）3. 个人概况（能够应付疼痛调整生活方式）4. 病人自己的期望和对自我健康的关注程度主要内容 2客观检查（O/E）观察（视诊）（观察（视诊）（Observation）ROM标准运动标准运动 （Standard movements）可选的检查可选的检查 （when applicable tests）MMT神经病学检查神经病学检查 （Neurological examination）特殊检查特殊检查 （Special tests）触诊触诊 (Palpation)观察（视诊） （Observation）1. 姿势2. 愿意活动与否3. 身体的对称性4. 骨骼特征5. 表面特征6. 肿胀，淤血，发红，皮肤质地ROM标准运动标准运动 （Standard movements） 先主动，后被动，再在关节活动末端加压可选的检查可选的检查 （when applicable tests） 包括筛查试验（涉及关节的近远端关节的检查，排除相关病因）、关节极限测试（Quadrant test）和椎基底动脉供血不全测试等。MMT在安全的前提下进行，如有危险因素（偏瘫的患侧和骨折不稳定等）则不测。4级及4级以上可在关节活动的中间和起始位进行等长抗阻测试；先缓慢增加阻力，再摆动；对比两侧；神经病学检查 （Neurological examination）运动：按照神经节段（肌支）进行肌力测试感觉：按照神经节段（皮支）进行深、浅感觉检查反射：常用的深、浅反射检查特殊检查 （Special tests）1. 关节稳定性检查：e.g.肩关节畏惧试验2. 肌肉和肌腱长度：e.g.股直肌长度试验，Thomas试验（髂腰肌），Ober试验（髂胫束）3. 关节激惹试验： e.g.拇指腕掌关节的研磨试验（Grind test）4. 单一肌肉抗阻检查（肌腱炎）： e.g.空罐试验（冈上肌）触诊 (Palpation)1. 皮温，肿胀的性质（凹陷性？），瘢痕（与皮下组织的关系）2. 骨性标志（错位或畸形）3. 肌腹（肌肉张力）4. 肌腱止点（压痛？）5. 任何触痛 主要内容 3评估 Assessment 初评初评 Initial Assessment 包括第一次接诊的主、客观检查以及第一次治疗之后的评估，对检查结果的解读，提出假设。中评 Mid-term Assessment 对比入院时的情况，进步（或不变、恶化）的方面，维持或改变治疗方法末评 Final Assessment 出院前评价，了解治疗进展和尚存问题，教予出院建议主要内容 4治疗目标 Goal短期目标（24w） 突出功能障碍，对应评估中的主要障碍点（*）,对治疗的效果和病情发展进行短期预后推断，反映治疗师的临床经验。长期目标(0.51y) 预测患者的住院时间和疾病预后，给出恰当的长期目标主要内容5治疗计划 Plan？同样的治疗？改良最近的一次治疗？改变治疗方案（采用新治疗的理由）为之后的检查作准备培养临床思维的重要性1. 子曰：“吾道一以贯之。”2. 穿针引线，顺藤摸瓜3. 独立思考，不断提高4. 建立框架，充实其中