急性心肌梗死的护理查房 2015年4月22日 解剖图相关概念n急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。n经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉官腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。n急性心肌梗死患者越早治疗，损伤的心肌恢复越好，争分夺秒抢救，尽早的实施急诊PCI是成功治疗的关键。病史介绍1.59床 孙自荣 男，74岁，因反复胸痛一周，加重四小时于2015-4-20 20:48:00入住我科。2.现病史：患者一周前开始出现发作性胸痛，位于心前区及胸骨后， 呈压榨性疼痛，伴左侧肩背部及上肢放射痛，伴心悸，伴疼痛，无胸闷，休息后持续几分钟到半小时不等。4小时前无明显诱因下再次出现胸痛，性质较前剧烈，伴出汗，休息后不能缓解。入涡阳县医院心电图示急性心梗，予阿司匹林、波立维各300mg口服后紧急转入我院治疗。3.体格检查：T 36.0 P 76次/分 R 20次/分 BP 118/79mmHg,神清，痛苦貌，推入病房，查体合作。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。病史介绍4.实验室及其他辅助检查：涡阳县医院心电图：窦性心律，室早V1、AVR导联ST段抬高0.1mv、V2-V3导联T波高尖， V3R-V5R导联ST段抬高0.15mv、T波低平倒置，I、AVL、II、III 、AVF、 V4-V6导联ST段压低。入科18导心电图示窦性心律，室早V1、AVR导联ST段抬高0.1mv、V2-V4导联ST段抬高，T波高尖， V3R-V5R导联ST段抬高0.10mv、T波低平倒置，I、AVL、II、III 、AVF、 V4-V6导联ST段压低.医疗诊断n冠心病n急性前壁ST段抬高型心肌梗死n心律失常 室早n慢性胃炎病情概要心内科4.204.21现在基本情况心前区压榨性疼痛，伴左侧肩背部及上肢放射痛，痛苦貌，需行急诊支架治疗。00:10返回病房，LAD成功植入支架一枚，带回多巴胺200mg以533.3ug/min泵入、带回替罗非班12.5mg以5ug/min泵入病危，大便规律，氧气监护应用，生命体征平稳，无胸痛胸闷症状。偶感上腹部不适。病危、氧气监护应用，洛赛克40mg静推、阿托伐40mg口服、波立维300mg口服、乳果糖口服。完善术前检查。琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg 口服、雷米普利5mg 口服阿司匹林0.1g口服，波立维75mg口服，阿托伐20mg口服术前护理1 心理护理 ：向患者讲解与手术及疾病相关的知识，并有针对性地进行心理疏导，帮助患者消除恐惧、紧张、焦虑心理，使其以最佳心态配合手术。2 知识宣教 ：向患者讲解术后如何配合及其重要性，如术后心电监护2448 h以便于观察有无心律失常、支架内再血栓等并发症，术后穿刺处桡动脉压迫装置加压止血，术肢腕部制动，但远端关节、肘、肩关节均可以活动。锻炼床上大小便，以利于术后的配合。3 术前完善血、尿常规，出凝血时间等相关检查，遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。非术肢上留置静脉套管针。术前一餐应六成饱，忌油腻，宜清淡，排空膀胱。记录体温、心率、血压。床边备齐抢救药品、心电监护仪、除颤仪等抢救物品。手术过程n严格执行无菌操作规程，在局麻下经右侧桡动脉入路，穿刺成功后置入动脉鞘管，注入3000单位肝素后打入造影剂。造影所见：LM无异常，LAD发出D1对角支后完全闭塞，D1开口狭窄50%。造影结果：LAD植入支架一枚。术后护理1 术后心电监护应用24h，严密观察心率、心律、血压、脉搏以及小便的变化，根据血压情况设置血压测量间隔时间。2 术侧肢体的护理 经桡动脉穿刺者：术后立即拔除鞘管，专用止血装置局部加压止血，每2小时放气一次，6-8小时可拆除止血装置。术肢腕部制动，远端关节、肘、肩关节均可以活动，注意观察有无出血、血肿、末梢血运情况。3 抗凝的护理 术后应用替罗非班，观察有无穿刺部位活动性血肿的形成 、皮肤及输液部位瘀斑 、牙龈出血等低凝状态的出现。4 生活护理 保持环境安静舒适，饮食以低盐低脂、少量多餐为宜，多食水果蔬菜，避免便秘。多饮水，一般约为6-8h内饮水1000-2000ml，以促进造影剂的排出。 术后护理5 术后并发症的观察及护理 （1）出血严密观察有无敷料渗血、皮下淤斑、血肿的发生。（2）心律失常严密心电监护，发现心电图异常及时打印并通知医生，以采取相应措施。 （3）迷走神经反射密切观察患者的面色、表情、肢体温度，观察病人有无恶心、呕吐、出冷汗等症状一旦发现，迅速采取积极措施，严重者立即实施急救措施： 立即使病人头部放平或头低脚高位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，引起窒息。快速静脉注射阿托品注射液1-2mg，2分钟内心率无变化，再追加阿托品1-2mg，血压明显下降时，可静脉推注多巴胺10mg 立即给予快速补液维持有效循环血量。 手术切口部位出血应重新加压包扎。心脏骤停时按心肺复苏程序抢救。术后护理 （5）尿潴留可先行诱导排尿，无效者予以留置导尿。 （6）低血糖出现强烈的饥饿感、头昏、心悸、多汗、脉搏细速等立即通知医生，遵医嘱急测血糖后及时给予处置。 （7）支架内再血栓急诊介入后胸痛无明显缓解，且有加重的迹象；择期术后的患者术前无明显的疼痛，术后出现严重的疼痛，且持续不缓解，描记心电图相关导联的ST段有明显的抬高，或者原来已经回落的ST段有复升，应立即通知医生。整体护理护理评估l职业：农民 文化程度：文盲 l入院时生命体征：T:36；P:76次/分；R:20次/分；BP:118/79mmHgl家庭状况：已婚，已育，经济状况一般，家庭支持一般。l个人史：无吸烟、无饮酒史l饮食：低盐低脂清淡易消化饮食l排便：大便、小便正常l心理状态：恐惧l查体：神志清醒，对答切题，查体配合。全身皮肤完整，无水肿。 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。l目前诊断：急性前壁ST段抬高型心肌梗死整体护理护理诊断1.疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关2.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3.有出血的危险 与使用抗凝剂、介入置管有关4.睡眠形态紊乱 与胸闷、胸痛有关5.自理活动缺陷 与术侧肢体制动有关6.知识缺乏 缺乏有关支架植入术后护理的知识7.焦虑 担心术后恢复不佳8.潜在并发症 心力衰竭 心律失常 支架内再血栓整体护理护理目标1. 病人主诉疼痛程度减轻或消失。2. 主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。3. 出血现象能及时发现或预防。4. 睡眠情况得到改善。5. 病人可自行完成简单的日常生活。6. 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。7. 精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。8. 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。9. 心律失常及支架内再血栓能被及时发现和处理。护理措施一、P: 疼痛:胸痛 与心肌缺血坏死有关 I: 1. 2-5L/min持续吸氧，改善心肌供氧，缓解疼痛。 2. 发病三天内绝对卧床休息，告诉患者及家人休息可以降低心肌耗氧量和交感神经兴奋性，有利于缓解疼痛，以取得合作。 3. 进低盐低脂清淡饮食，提倡少量多餐。 4. 倾听主诉，安慰病人，做好心理护理。 5. 完善相关检查，行冠状动脉造影+支架植入术。 O：患者诉疼痛程度减轻，支架术后疼痛消失。 护理措施二、P: 活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 I: 1. 让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏耗氧量突然增加的因素。 2. 梗死后1-3天绝对卧床休息，协助完成日常生活。 第4-6天可床上活动，一周后床边活动。 3. 根据病情采取循序渐进的活动方式，制定个性化的活动方案。 O：主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。护理措施n三、P: 有出血的危险 与使用抗凝剂、介入置管有关n I: 1.术肢制动，并向患者解释重要性，以取得合作n 2.固定好桡动脉压迫器，并严密观察穿刺处有无出血、渗血或术肢前臂有无血肿。n 3.严密监测生命体征的变化，以便及时发现脑出血、腹腔出血等隐匿性出血。n 4.随时观察患者的口鼻腔黏膜、皮肤有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿。n 5。如有出血情况，及时通知医师，并立即配合医生给予积极的处理。n O：出血现象能及时发现或预防，无出血现象。护理措施四、P: 睡眠形态紊乱 与胸闷、胸痛有关 I: 1.评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因。 2.讲解手术部位加压及穿刺部位制动的重要性。 3.做好疼痛护理。 4.保持病房安静，光线适宜。 5.必要时安定睡前服用。 O:患者一天睡眠时间6-7小时。护理措施五、P: 自理活动缺陷 与术侧肢体制动有关 I: 1.心理护理，安慰病人，向病人解释不能活动的暂时性，并给予安静舒适的环境。 2.协助做好日常生活。 O:病人可自行完成简单的日常生活。六、P: 知识缺乏 缺乏有关疾病及支架植入术后护理的知识 I: 1.鼓励病人提问，针对病人存在的错误信息和顾虑给予耐心指导。 2.出现下列不适须告诉医护人员：头昏、乏力、心悸；胸闷、胸痛症状加重；伤口疼痛；穿刺部位有渗出物。 3.加强疾病知识宣教及用药指导，确保正确服药。 O: 患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识，对疾病的诱因及口服药物的作用和副作用还不清楚。护理措施七、P: 焦虑 担心支架后服用药物费用过高 I: 1.针对患者病情及术后服用药物的时间，做好心理疏导。告知有些药物并不需要终生服用，也有国产同等疗效且价格相对较低的药物可供选择，以减轻其心理负担。 2.护理人员应多与患者及家属交谈，耐心地解答各种问题，认真地听取患者的陈述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足。 3.强调术后遵医嘱服药的重要性，以免中断药物服用引起支架内再血栓、心肌再梗等并发症。 O: O:患者焦虑减轻，积极配合治疗。护理措施八、P: 潜在并发症 I: 1.心律失常：前壁心肌梗死易发生室速、室颤。急性期严密心电监护，发现频发室性期前收缩、成对出现或短阵室速，应及时通知医生，警惕室颤或心脏停搏的发生。监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常。准备好急救药物和抢救设备如除颤仪等，随时准备抢救。 2.心力衰竭：急性心肌梗死病人在起病最初几天，甚至在梗死演变期可发生心力衰竭，特别是急性左心衰。应严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、低血压、心率加快等听诊肺部有无湿啰音。避免情绪激动、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素。 3.支架内再血栓：密切观察心电监护，注意心电图ST段和T波的变化，密切观察患者有无胸闷、胸痛、心悸、出汗等临床症状，一旦发现上述症状立即予床边心电图，及时通知医生，配合抢救或再次行支架植入术。 O:患者未发生上述并发症。生活指导1.低热量、低胆固醇饮食，规律进餐，少食多餐饮食不易过饱。2.戒烟酒，是心肌梗死后的二级预防的重要措施。3.心理指导，保持乐观、平和的心态，避免情绪激动。4.康复指导，活动量以不引起任何不适为度，避免重体力活动、活动时间过长。5.按医嘱正确服药，告知药物的作用和不良反应，并教会病人自测脉搏，心率增加10-20次/分为正常反应。若胸痛发作频繁、程度较重、时间较长，服用硝酸酯类药物疗效较差时，及时就医。