治疗充血性心衰的药物治疗充血性心衰的药物 Drugs used for congestive heart failure医学部药理学系医学部药理学系盛瑞盛瑞高血压高血压冠心病冠心病扩张性心肌病扩张性心肌病先天性心脏病先天性心脏病慢性心慢性心瓣膜病瓣膜病 缺血性心脏病缺血性心脏病充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF）美国：美国：2003年全部心血管疾病中心衰的发病率达年全部心血管疾病中心衰的发病率达到到13%，发病人数达到，发病人数达到50万人。万人。中国：心衰发病率虽然略低，但是病死率很高。中国：心衰发病率虽然略低，但是病死率很高。Ahighlylethalconditionwitha5-yearmortalityrateisabout50%.心衰心衰=没有癌细胞的恶性肿瘤没有癌细胞的恶性肿瘤充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF）又叫慢性心力衰竭又叫慢性心力衰竭(chronicheartfailure)，指在充分静脉回流的前提下，心脏排出量绝对或相指在充分静脉回流的前提下，心脏排出量绝对或相对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的病理状对减少，不能满足全身组织器官代谢需要的病理状态。态。心脏收缩心脏收缩 心脏舒张心脏舒张 体循环淤血体循环淤血肺循环淤血肺循环淤血心输出量心输出量 组织血液灌流不足组织血液灌流不足静脉淤血静脉淤血冠脉血流量冠脉血流量加重心衰加重心衰心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量 肾血流量肾血流量水肿水肿(尤其下肢尤其下肢)肾淤血：下肢水肿，颈肾淤血：下肢水肿，颈V怒张怒张肝淤血：肝静脉腹水肝淤血：肝静脉腹水胃肠淤血：胃肠道症状胃肠淤血：胃肠道症状肺水肿，紫绀肺水肿，紫绀端坐呼吸，咳嗽端坐呼吸，咳嗽CHF临床表现临床表现神经内分泌变化神经内分泌变化交感神经系统激活交感神经系统激活RAAS激活激活其他神经内分泌系统其他神经内分泌系统精氨酸加压素精氨酸加压素(AVP)增多增多内皮素内皮素(enclothelin,ET)增多增多肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF-)增多增多心房利钠肽心房利钠肽(ANP)和脑利钠肽和脑利钠肽(BNP)增多增多EDRF(NO)减少减少肾上腺髓质肾上腺髓质(adrenomedullin,AM)增多增多 afterload cardiac output Sympathetic system vascular toneRAASSodium and water retention Cardiac hypertrophy and remodelingHRCHF cardiac contractilitypreload AngaldosteroneDown-regulation of 1-Gs systemPathophysiology心肌功能及结构变化心肌功能及结构变化功能变化功能变化心脏收缩功能障碍心脏收缩功能障碍组织器官灌流不足组织器官灌流不足心脏舒张功能障碍心脏舒张功能障碍体循环及肺循环淤血体循环及肺循环淤血结构变化结构变化心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡心肌细胞外基质心肌细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)堆积堆积心肌肥厚与重构（心肌肥厚与重构（remodeling，心脏构型重建），心脏构型重建）心脏构型重建（心脏构型重建（remodeling）ItisthemostimportantintrinsiccompensatorymechanisminCHF.Itreferstotheslowdilationandstructuralchangesoccurredinthestressedmyocardium,includingmyocyteshypertrophy,proliferationofconnectivetissuecells(fibroblasts)andmyocardialfibrosis.Afteraninitialbeneficialeffect,myocardialremodelingcanleadtoischemicchanges,impairmentofdiastolicfilling,andmyocytesapoptosis.AngiotensinIIandaldosteronecancausemyocardialremodelingduringCHF.CHF发病的内源性机制发病的内源性机制 Adr1 R Gs AC ATP cAMP 5 -AMP 心肌 PDE 心肌肾上腺素心肌肾上腺素受体信号转导受体信号转导促进促进Ca2+内流内流正性肌力作用正性肌力作用心肌肾上腺素心肌肾上腺素受体信号转导变化受体信号转导变化1受体下调受体下调1受体与兴奋性受体与兴奋性Gs脱耦联脱耦联GRKs活性增加活性增加基本病理生理学基本病理生理学神经内分泌变化神经内分泌变化交感神经系统激活交感神经系统激活RAAS系统激活系统激活心肌肾上腺素心肌肾上腺素受体信号转导变化受体信号转导变化心肌功能及结构变化心肌功能及结构变化心脏构型重建心脏构型重建(remodeling)afterload cardiac output Sympathetic system vascular toneRAASSodium and water retention Cardiac hypertrophy and remodelingHRCHF cardiac contractilitypreload AngaldosteroneDown-regulation of 1-Gs systempositive inotropic agents:Cardiac glycosides RAASinhibitors diuretics - blockersvasodilatorsRAASinhibitors - blockers治疗治疗CHF药物分类药物分类RAAS抑制药抑制药血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利转化酶抑制药：卡托普利、依那普利血管紧张素血管紧张素（AT1）受体阻断药：氯沙坦）受体阻断药：氯沙坦酮固酮拮抗药：螺内酯酮固酮拮抗药：螺内酯利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米利尿药：氢氯噻嗪，呋噻米受体阻断药受体阻断药：美托洛尔，卡维地洛：美托洛尔，卡维地洛强心苷（甙）类：地高辛强心苷（甙）类：地高辛其他治疗其他治疗CHF的药物的药物扩血管药：硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪扩血管药：硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：多巴胺，米力农，匹莫苯非苷类正性肌力药：多巴胺，米力农，匹莫苯强心苷类强心苷类(cardiac glycosides)来源于玄参科和夹竹桃科植来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类洋地黄类(digitalis)药物。药物。DiscoveryaherbalremedysinceancientRomantime1775mainlyusedforedema1785W.WitheringDiureticactionandpositiveinotropiceffect1875Schmiedebergfirstisolatedpuredigitoxin1957digoxinwasisolated强心苷类(cardiac glycosides)内酯环内酯环内酯环内酯环甾核甾核甾核甾核苷元苷元苷元苷元SugarSugar常用药常用药洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）慢效慢效地高辛地高辛（digoxin）中效中效去乙酰毛花苷（去乙酰毛花苷（deslanoside）毛花苷丙毛花苷丙(cedilanide)速效速效毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthinK）脂溶性，口服吸收，血浆蛋白结合率，脂溶性，口服吸收，血浆蛋白结合率，t1/2及消除不及消除不同同d d药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用正性肌力作用正性肌力作用减慢心率作用减慢心率作用负性传导作用负性传导作用利尿作用利尿作用对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用治疗量增强迷走，抑制交感治疗量增强迷走，抑制交感大剂量激活交感大剂量激活交感直接收缩血管作用，降低直接收缩血管作用，降低CHF外周阻力外周阻力迷走作用迷走作用迷走作用迷走作用正性肌力作用特点正性肌力作用特点Positiveinotropicaction使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量0 50 100 150 200 16.013.310.78.005.332.6712345左左心心室室压压力力(kPa)左左 心心 室室 容容 积积(ml)强心苷对压力容积环的影响强心苷对压力容积环的影响N正常心，正常心，F心衰，心衰，D给强心苷后给强心苷后1.舒张期，舒张期，2. 心房收缩，心房收缩，3. 等容收缩，等容收缩，4.射血时，射血时，5. 等容舒张等容舒张NDFEffects of digoxin on myocardial oxygen demandWallstressMyocardialoxygendemandHeartrateMyocardialcontractilityCHF+digoxinCHFWallstressMyocardialoxygendemandHeartrateMyocardialcontractilityCHF+digoxinCHF+adrenaline正性肌力作用特点正性肌力作用特点Positiveinotropicaction使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长使心肌收缩增强而敏捷，舒张期相对延长增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量增加衰竭心脏心输出量，不增加正常人心输出量降低衰竭心脏耗氧量降低衰竭心脏耗氧量Molecular structure of Na+-K+ ATPaseNa+-Ca2+ exchanger SR 0 1 2 3 4 3Na+ 2K+ Na+Na+Ca2+contractilityCa2+iNa+iK+i(-)Digoxin Ca2+ Mechanisms of action: Inhibition of Na+-K+- ATPase Na+-K+ ATP aseCa2+i总结总结 digoxin抑制 心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶(强心苷受体) Na+i Na+-Ca2+交换机制 细胞内可利用Ca2+ 心肌收缩力 Ca2+i肌浆网释放Ca2+ (以钙释钙)负性心率作用负性心率作用negative chronotropic action降低交感神经活性降低交感神经活性增强迷走神经活性增强迷走神经活性心率心率 有利于心脏休息有利于心脏休息延长舒张期，延长舒张期， CO冠脉血流量增多冠脉血流量增多对传导组织和心肌电生理特性的影响对传导组织和心肌电生理特性的影响增强迷走神经活性增强迷走神经活性心房，房室结心房，房室结降低窦房结自律性降低窦房结自律性减慢房室结传导减慢房室结传导负性传导作用负性传导作用缩短心房缩短心房ERP直接抑制直接抑制Na-K-ATP酶酶心室，浦肯野纤维心室，浦肯野纤维提高浦肯野纤维自律性提高浦肯野纤维自律性缩短浦肯野纤维缩短浦肯野纤维ERP中毒时可引起各种心律失常中毒时可引起各种心律失常DADs Mechanisms digoxin(-)Na+-K+-ATPaseCa2+i,K+iCaoverload,restingpotentialventricularautomaticity,ventricularERPdelayedafterdepolarizationventriculararrhythmias地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用电生理特性 窦房结 心房 房室结 普氏纤维自律性 降低 增高传导性 减慢有效不应期 缩短 缩短对心电图影响对心电图影响T波低平，倒置，波低平，倒置，S-T段呈鱼钩状段呈鱼钩状P-R间期延长间期延长Q-T间期缩短间期缩短P-P间隔延长间隔延长利尿作用利尿作用间接作用间接作用正性肌力作用后肾血流量增加正性肌力作用后肾血流量增加直接作用直接作用抑制肾小管抑制肾小管Na-K-ATPase其他作用其他作用对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用治疗量增强迷走，抑制交感作用治疗量增强迷走，抑制交感作用大剂量兴奋交感神经中枢大剂量兴奋交感神经中枢快速型心律失常快速型心律失常对血管作用对血管作用直接收缩血管平滑肌直接收缩血管平滑肌被抑制交感作用抵消，降低被抑制交感作用抵消，降低CHF外周阻力外周阻力药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用正性肌力作用正性肌力作用减慢心率作用减慢心率作用负性传导作用负性传导作用利尿作用利尿作用对神经和内分泌系统的作用对神经和内分泌系统的作用增强迷走，抑制交感作用增强迷走，抑制交感作用直接收缩血管作用，降低直接收缩血管作用，降低CHF外周阻力外周阻力迷走作用迷走作用迷走作用迷走作用临床作用临床作用慢性心功能不全慢性心功能不全某些心律失常某些心律失常心房颤动心房颤动心房扑动心房扑动慢性心功能不全慢性心功能不全治疗治疗CHF机制机制正性肌力作用正性肌力作用负性频率作用负性频率作用疗效评价疗效评价首选用于伴房颤首选用于伴房颤CHF瓣膜病，先心病，高心病，冠心病所致瓣膜病，先心病，高心病，冠心病所致CHF疗效较好疗效较好对贫血，甲亢，对贫血，甲亢，VitB1缺乏，肺心病等能量产生障碍之缺乏，肺心病等能量产生障碍之CHF效差效差对严重二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎等机械因素所致对严重二尖瓣狭窄，缩窄性心包炎等机械因素所致CHF无效无效Atrial flutter: Atrial flutter: 240-430 beats/min240-430 beats/min（F waveF wave）Atrial fibrillation: Atrial fibrillation: 350-600 beats/min350-600 beats/min（f wavef wave）治疗心律失常治疗心律失常心房纤颤心房纤颤350-600次次/分（分（f波）波）强心苷强心苷迷走兴奋迷走兴奋房室传导房室传导心室率心室率心房扑动心房扑动240-430次次/分（分（F波）波）强心苷强心苷心房心房ERP扑动变颤动扑动变颤动心室率心室率阵发性室上性心动过速（现已少用阵发性室上性心动过速（现已少用)禁用于室性心律失常禁用于室性心律失常不良反应不良反应安全范围窄，个体差异大安全范围窄，个体差异大胃肠道反应胃肠道反应常见的常见的最早最早的中毒症状的中毒症状恶心，呕吐，腹泻恶心，呕吐，腹泻中枢神经系统反应中枢神经系统反应视觉障碍是视觉障碍是重要重要的中毒先兆症状的中毒先兆症状色视症，谵妄色视症，谵妄心脏毒性反应心脏毒性反应最严重，最严重，危险危险的不良反应的不良反应心脏毒性反应心脏毒性反应-各种心律失常各种心律失常窦性心动过缓：中毒先兆症状窦性心动过缓：中毒先兆症状房室传导阻滞房室传导阻滞快速型心律失常快速型心律失常室性早搏：中毒先兆症状室性早搏：中毒先兆症状二联律，三联律二联律，三联律室速、室颤室速、室颤中毒防治中毒防治-预防预防避免中毒诱发因素避免中毒诱发因素低血钾（排钾性利尿药低血钾（排钾性利尿药)警惕中毒先兆症状，及时停药警惕中毒先兆症状，及时停药停药指征停药指征腹泻腹泻色视，谵妄色视，谵妄早搏早搏心率心率60次次/min中毒防治中毒防治-治疗治疗氯化钾：氯化钾：ivgtt，po，预防低血钾，预防低血钾与强心苷竞争与强心苷竞争Na-K-ATPase禁用于并发传导阻滞的中毒，导致心脏停搏禁用于并发传导阻滞的中毒，导致心脏停搏阿托品：窦性心动过缓和房室传导阻滞阿托品：窦性心动过缓和房室传导阻滞苯妥英钠苯妥英钠与强心苷竞争与强心苷竞争Na-K-ATPase利多卡因：室性心动过速，心室颤动利多卡因：室性心动过速，心室颤动地高辛抗体地高辛抗体Fab片段：片段：iv 抢救致死性中毒抢救致死性中毒DICDIC（19971997年）年）68016801例例 平均随访平均随访3737月（月（28-5828-58月）月） 窦性窦性心律心功能心律心功能级（级（50%50%）；）；级（级（2 2） ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂/ /地高辛地高辛+ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂加用地高辛组心衰加用地高辛组心衰住院率降低住院率降低28%28% ( (P0.001)0.001)，改，改善运动耐量和左室功能，但二组善运动耐量和左室功能，但二组死亡率均为死亡率均为30%30% 洋地黄治疗洋地黄治疗CHFCHF的应用及评价的应用及评价药物发展史与治疗史药物发展史与治疗史1.洋地黄时期洋地黄时期2.利尿药时期利尿药时期3.血管舒张药时期血管舒张药时期4.新的正性肌力药时期新的正性肌力药时期5.ACEI5.ACEI， 受体阻断药时期受体阻断药时期2020世纪九十年代，世纪九十年代，CHFCHF药物治疗的两大里程碑药物治疗的两大里程碑angiotensinogenangiotensinogenAng Ang I IAng Ang II IIATAT1 1-R-RreninreninACEACEchymasechymasebradykininbradykininInactiveInactiveproductsproductsRAASRAASinhibitorsinhibitorsCell proliferation & hypertrophyNO PGI2 Kinin B2-Rvasoconstriction aldosteroneWater and sodium retentionAT1-blockersACEIremikerinspironolactoneRAAS InhibitorsAngiotensinConvertingenzymeinhibitors(ACEI)Captopril,enalaprilAngIIreceptor(AT1)blockersLosartan,valsartanAldosteroneantagonistsSpironolacton血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药（angiotensinconvertingenzymeinhibitors,ACEI）卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利依那普利(enalapril)雷米普利雷米普利(ramipril)赖诺普利赖诺普利(lysinopril)培哚普利培哚普利(perindopril)贝那普利贝那普利(benazapril)西拉普利西拉普利(cilazapril)福辛普利福辛普利(fosinopril)治疗治疗CHF作用机制作用机制抑制抑制ACE活性活性抑制心肌及血管重构抑制心肌及血管重构改善血流动力学改善血流动力学抑制交感神经活性作用抑制交感神经活性作用保护血管内皮细胞保护血管内皮细胞对血流动力学的影响对血流动力学的影响降低后负荷、平均动脉压降低后负荷、平均动脉压降低前负荷，左心充盈压降低前负荷，左心充盈压降低肾血管阻力，增加肾血流量降低肾血管阻力，增加肾血流量增加心输出量增加心输出量增加心输出量增加心输出量改善心脏舒张功能改善心脏舒张功能改善心脏舒张功能改善心脏舒张功能抑制交感神经活性抑制交感神经活性Ang交感神经突触前膜交感神经突触前膜AT1NE释放释放中枢神经系统中枢神经系统AT1交感冲动传递交感冲动传递 ()AngI IACEIACEI治疗治疗CHF的临床疗效的临床疗效治疗治疗CHF基础药，常与利尿药，地高辛合用基础药，常与利尿药，地高辛合用提高提高CHF病人的运动耐力和生活质量病人的运动耐力和生活质量逆转和防止左心室肥厚逆转和防止左心室肥厚提高提高CHF病人的生存率病人的生存率(轻、中、重轻、中、重)血管紧张素血管紧张素受体（受体（AT1）阻断药）阻断药常用药物常用药物氯沙坦（氯沙坦（losartan）缬沙坦（缬沙坦（valsartan)厄贝沙坦厄贝沙坦(irbesartan)作用特点：对缓激肽没有影响作用特点：对缓激肽没有影响醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药螺内酯螺内酯(spironalactone),依普利酮（依普利酮（eplerenone)抑制左室肥厚和心肌纤维化抑制左室肥厚和心肌纤维化改善血流动力学改善血流动力学降低死亡率降低死亡率目前常规治疗目前常规治疗CHF的措施的措施ACEI+醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药+受体阻断药受体阻断药利尿药利尿药轻度轻度CHF单独应用噻嗪类利尿药（对伴水肿或明显瘀血者）单独应用噻嗪类利尿药（对伴水肿或明显瘀血者）中度中度CHF口服强效利尿药或与中效及保钾利尿药合用口服强效利尿药或与中效及保钾利尿药合用严重严重CHF及慢性及慢性CHF急性发作急性发作静脉注射强效利尿药静脉注射强效利尿药使用方法：小剂量，合用使用方法：小剂量，合用ACEI，地高辛和，地高辛和受体阻断剂受体阻断剂 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药卡维地洛卡维地洛(carvedilol)(carvedilol)阻断阻断，1受体，抗氧化作用受体，抗氧化作用美国美国FDA第一个批准上市的用于治疗第一个批准上市的用于治疗CHF的的受受体阻断药体阻断药治疗治疗CHF的作用机制的作用机制对心脏功能和血流动力学的影响对心脏功能和血流动力学的影响初期：可能导致心功能恶化初期：可能导致心功能恶化长期：改善心功能，纠正血流动力学长期：改善心功能，纠正血流动力学抑制交感神经作用和上调抑制交感神经作用和上调受体受体抗心律失常和抗心肌缺血作用抗心律失常和抗心肌缺血作用抑制抑制RAAS的激活的激活 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药临床应用临床应用扩张型心肌病扩张型心肌病伴缺血，心律失常伴缺血，心律失常CHF注意事项注意事项观察时间长，观察时间长，3个月个月小剂量开始，逐渐加量小剂量开始，逐渐加量合并使用合并使用ACEI，利尿药，地高辛，利尿药，地高辛严重心动过缓、左心功能减退、明显房室传导阻滞、严重心动过缓、左心功能减退、明显房室传导阻滞、低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。低血压及支气管哮喘者慎用或禁用。其他治疗其他治疗CHF的药物的药物扩血管药扩血管药硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪硝普钠，硝酸异山梨醇酯，肼屈嗪，哌唑嗪钙拮抗药钙拮抗药氨氯地平氨氯地平非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药多巴胺，米力农，匹莫苯多巴胺，米力农，匹莫苯扩血管药扩血管药硝酸酯类硝酸酯类硝酸异山梨醇酯硝酸异山梨醇酯硝酸甘油硝酸甘油肼屈嗪肼屈嗪硝普钠硝普钠哌唑嗪哌唑嗪扩血管药扩血管药外周阻力外周阻力 血压血压 交感活性交感活性 肾素活性肾素活性 扩血管药扩血管药扩张静脉扩张静脉回心血量回心血量 前负荷前负荷 扩张动脉扩张动脉后负荷后负荷 治疗治疗治疗治疗CHFCHF缺点缺点钙拮抗药钙拮抗药不是常规用药，适用于继发于冠心病、高血压和不是常规用药，适用于继发于冠心病、高血压和舒张功能障碍的心衰舒张功能障碍的心衰常用药常用药非洛地平、非洛地平、氨氯地平氨氯地平非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药受体激动药受体激动药多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂米力农米力农依诺昔酮依诺昔酮维司力农维司力农匹莫苯匹莫苯钙增敏剂钙增敏剂钙增敏剂钙增敏剂ATPcAMP5-AMPAC受体激动药受体激动药PDEI抑制抑制PDE促进促进Ca2+内流内流正性肌力作用正性肌力作用副作用多，易使病情恶化，仅供短期静脉给药用副作用多，易使病情恶化，仅供短期静脉给药用正性肌力药物的临床试验正性肌力药物的临床试验PROMISEtrial1088例例-级级NYHA米力农米力农PRIME1906例例-级级NYHA异布帕明异布帕明均因治疗组均因治疗组死亡率显著增加死亡率显著增加而提前中止试验而提前中止试验SummaryPathophysiologicalmechanismsNeurohormonalresponse:sympatheticandRAASactivationDown-regulationof1-GssystemMyocardialremodelingCardiacglycosidesTypicalpositiveinotropicagentsInhibitingNa-K-ATPaseRAASinhibitorsNeurohormonal,hemodynamics,remodelingACEIthefirstlinetherapyofCHFAT1blockersandspironolatoneSummaryDiureticsReducesodiumandwaterretentionLowefficacydiuretics:CounteractK+loss-receptorblockersInitiatedwithlowdosesVasodilators,calciumchannelblockers,untypicalpositiveinotropicagentsNotroutineusefortreatingCHF思考题思考题心脏构型重建心脏构型重建治疗治疗CHF的药物有哪几类？主要代表药？的药物有哪几类？主要代表药？试述强心苷正性肌力作用及作用机理试述强心苷正性肌力作用及作用机理试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？试述强心苷治疗房颤、房扑的电生理学基础？如何防治强心苷中毒？如何防治强心苷中毒？试述试述ACEI和和受体阻滞剂治疗心衰药理学基础？受体阻滞剂治疗心衰药理学基础？