消化道大出血消化道大出血 鉴别诊断和处理原则鉴别诊断和处理原则 消化道大出血消化道大出血: : (Massive alimentary tract bleeding)(Massive alimentary tract bleeding) 是常见病是常见病, ,发病率随年龄增加而增加发病率随年龄增加而增加, , 急性消化道大出血急性消化道大出血, ,一次量可达一次量可达800ml800ml 以上以上. .约占总循环血量的约占总循环血量的20%,20%,会出现会出现 有效血循环量不足有效血循环量不足, ,组织灌流不良的组织灌流不良的 休克表现和体征休克表现和体征. . 尽管现代诊断技术有很大的进步尽管现代诊断技术有很大的进步, ,但对确但对确 定出血部位和病因诊断定出血部位和病因诊断, ,仍是一个难题仍是一个难题. . 消化道大出血的死亡率仍然徘徊在消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6-12%.6-12%. 上消化道大出血上消化道大出血: : 上消化道包括食道上消化道包括食道、胃胃、十二指肠十二指肠、 空肠上段和胆道出血空肠上段和胆道出血. . 临床所见的上消化道大出血临床所见的上消化道大出血, ,几乎都发几乎都发 生在生在TreitzTreitz韧带的近端韧带的近端. .很少发生在空很少发生在空 肠上段肠上段, ,为方便叙述将空肠出血都归于为方便叙述将空肠出血都归于 下消化道大出血中讨论下消化道大出血中讨论. . 病因病因: : 根据国内资料常见为根据国内资料常见为; ; 1.1.胃十二指肠溃疡胃十二指肠溃疡: : 约占上消化道出血的一半约占上消化道出血的一半, ,其中其中2/32/3 是十二指肠溃疡出血是十二指肠溃疡出血. . 年龄多在年龄多在5050岁以上岁以上, ,几乎是青年人的几乎是青年人的5 5倍倍, , 多为慢性溃疡所致多为慢性溃疡所致. . 一般发生在十二指肠球部后壁或胃小弯一般发生在十二指肠球部后壁或胃小弯. . 出血的严重程度出血的严重程度, ,取决于被腐蚀的血管大取决于被腐蚀的血管大 小和是何种血管小和是何种血管, ,动脉或静脉动脉或静脉. . 2. 2.门静脉高压症门静脉高压症: : 胃底食道静脉曲张破裂出血胃底食道静脉曲张破裂出血, ,约占约占25%. 25%. A.胃底食道粘膜胃底食道粘膜, ,因静脉曲张变薄因静脉曲张变薄, ,易易 被粗糙食物损伤被粗糙食物损伤; ; B. B.易被反流的酸性胃液所腐蚀易被反流的酸性胃液所腐蚀; ; C.C.腹内压力升高腹内压力升高; ; 导致曲张静脉破裂出血导致曲张静脉破裂出血. . 出血突然出血突然、量大量大、难以止血难以止血. . 3.3.出血性胃炎出血性胃炎( (糜烂性胃炎糜烂性胃炎) ) 或应激性溃疡或应激性溃疡: : 约占约占5% 5% 多由于酗酒或发生于休克多由于酗酒或发生于休克、脓毒症脓毒症、烧伤烧伤、 大手术大手术、严重颅脑伤等严重颅脑伤等. .也可为服用非甾体也可为服用非甾体 类抗炎止痛药物类抗炎止痛药物( (阿司匹林阿司匹林、消炎痛等消炎痛等. .但但 不属于应激性溃疡不属于应激性溃疡).). 4. 4.胃癌胃癌: :约占约占2-4%.2-4%.癌组织缺血坏死癌组织缺血坏死, ,以以 解黑色大便为主解黑色大便为主, ,少见有呕血少见有呕血. . 5.5.胆道出血胆道出血: :各种原因导致血管与胆道各种原因导致血管与胆道 相通相通, ,引起血液涌入胆道引起血液涌入胆道, ,再进入十再进入十 二指肠二指肠. .统称胆道出血统称胆道出血. . 多见于肝外伤及肝血管瘤多见于肝外伤及肝血管瘤、肝肿瘤肝肿瘤、 肝内感染肝内感染、胆结石等引起的胆道感染胆结石等引起的胆道感染. . 表现为表现为: :胆绞痛胆绞痛、阻塞性黄疸和消化道阻塞性黄疸和消化道 大出血大出血( (胆道出血三联征胆道出血三联征).). 临床分析临床分析: : 上消化道出血的临床表现上消化道出血的临床表现, ,取决于出取决于出 血的速度和出血量的多少血的速度和出血量的多少. . 出血很急出血很急、量又大量又大, ,则既有呕血则既有呕血, ,也有也有 便血便血. .由于血液在胃肠内停留的时间由于血液在胃肠内停留的时间 很短很短, ,呕出的血多为鲜红色呕出的血多为鲜红色. . 并且亚铁刺激肠蠕动并且亚铁刺激肠蠕动, ,便出的血颜色也便出的血颜色也 相当红相当红, ,大便稀软大便稀软, ,次数增多次数增多. .因经胃肠因经胃肠 液作用时间短液作用时间短、而较少而较少. . 反之出血较慢反之出血较慢, ,量较少量较少, ,则出现黑便则出现黑便( (柏柏 油样或紫褐色油样或紫褐色). ). 大便颜色与大便颜色与出血部位高低是次要关系出血部位高低是次要关系. .呕血呕血: :根据不同部位根据不同部位, ,各有不同特点各有不同特点, , 对诊断出血的原因有一定意义对诊断出血的原因有一定意义. . 1. 1.食道胃底曲张静脉破裂出血食道胃底曲张静脉破裂出血: : 一般突然一般突然, ,来势凶猛来势凶猛. . 出血量一次常达出血量一次常达500-1000500-1000ml,ml,常发生常发生 休克休克. . 主要是呕鲜红色血主要是呕鲜红色血, ,伴有血块伴有血块, ,少有单少有单 纯性便血纯性便血. . 积极非手术治疗后积极非手术治疗后, ,短期内仍可再出血短期内仍可再出血. . 2. 2.胃和十二指肠球部出血胃和十二指肠球部出血: : 虽也较急虽也较急, ,但一次出血量多不超过但一次出血量多不超过500ml, 500ml, 发生休克的较少发生休克的较少. . 以呕血为主以呕血为主, ,也可便血为主也可便血为主. . 3.3.球部以下出血球部以下出血: : 一次出血量往往是一次出血量往往是200-300200-300ml,ml,很少发生很少发生 休克休克, ,以便血为主以便血为主. . ( (胆道出血胆道出血) ) 常有三联征表现常有三联征表现, ,同时呈周同时呈周 期性出血期性出血, ,一般间隔一般间隔1-21-2周周. . 除上述特征外除上述特征外: :勿忘病史收集勿忘病史收集. .体检体检. .实验室实验室 检查等综合分析检查等综合分析. . 病史病史: : 有无溃疡病史有无溃疡病史; ; 有无有无 酗酒史酗酒史 ; 有无有无肝炎病史肝炎病史; ; 有无疫区史有无疫区史; ; 有无胆绞痛史有无胆绞痛史; ; 有无有无 服用非甾体类药物史等服用非甾体类药物史等. . 体格检查体格检查: : 应注意鼻咽部检查应注意鼻咽部检查, , 以排除咽下血液以排除咽下血液 可能性可能性. . 发现蜘蛛痣发现蜘蛛痣、肝掌肝掌、腹水腹水、肝脾肿大肝脾肿大、 巩膜黄疸巩膜黄疸, ,门静脉曲张破裂出血门静脉曲张破裂出血, ,即可即可 诊断诊断. .( (大出血时大出血时 脾窦内储存血进入血循脾窦内储存血进入血循 环环, ,脾脏可因导致脾脏缩小脾脏可因导致脾脏缩小, ,不易扪及不易扪及. .) ) 肝内胆道出血肝内胆道出血, ,常有胆绞痛史常有胆绞痛史, ,并多合并多合 并有胆囊长大并有胆囊长大, ,右上腹压痛右上腹压痛, ,以及感染以及感染 症状和黄疸症状和黄疸. . 实验室检查实验室检查: : 血常规血常规; ; 了解有无感染了解有无感染, ,贫血表现贫血表现; ; 肝功能检查肝功能检查: : 明确有无肝脏疾患明确有无肝脏疾患; ; 血生化检查血生化检查: : 在消化道出血时在消化道出血时, ,血液血液 在消化道中分解和吸收在消化道中分解和吸收, ,同时低血同时低血 压压, ,引起肾泌尿功能下降引起肾泌尿功能下降, ,尿素氮尿素氮 升高升高1.91.9mmolmmol/L/L 血氨升高血氨升高 大便隐血试验大便隐血试验: : 辅助检查辅助检查: : 1. 1.三腔双囊管检查三腔双囊管检查: : 此法可作治疗用此法可作治疗用, ,又可作为诊断用又可作为诊断用. . 插入三腔双囊管后插入三腔双囊管后囊内囊内注入空气注入空气. . 用等渗盐水冲洗胃用等渗盐水冲洗胃. . 若无血性液体抽出若无血性液体抽出, ,循环功能稳定循环功能稳定, , 说明是食道下段胃底曲张静脉出血说明是食道下段胃底曲张静脉出血. . 若清洗干净后若清洗干净后, ,不久又抽出血性液不久又抽出血性液, , 表示多为胃十二指肠出血表示多为胃十二指肠出血. . 2. 2.内窥镜检察内窥镜检察: : 是大多数上消化道出血的首选检查手是大多数上消化道出血的首选检查手 段段. . 若无严重的伴发疾病若无严重的伴发疾病, ,血流动力学相血流动力学相 对稳定对稳定, ,收入住院后收入住院后, ,维持静脉通道扩维持静脉通道扩 容下容下, ,立即行胃十二指肠纤维内窥镜立即行胃十二指肠纤维内窥镜 检查检查. . 距出血时间愈近距出血时间愈近, ,阳性率愈高阳性率愈高, ,可达可达 80-90%.80-90%.但血液太多影响观察但血液太多影响观察. . 3. 3.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影: : 在出血速度在出血速度0.50.5ml/ml/分效果好分效果好. .可定位诊断可定位诊断, , 并可从导管注入血管加压素并可从导管注入血管加压素, ,控制出血控制出血. . 4. 4.X X线钡餐照片线钡餐照片: : 应在出血应在出血停止停止后后36-4836-48小时进行小时进行. .对曲张对曲张 静脉静脉、大的溃疡和肿瘤有意义大的溃疡和肿瘤有意义. . 5. 5.核素检查核素检查: : 静脉注射静脉注射9999m mTcTc标记的红细胞标记的红细胞, ,行腹腔扫行腹腔扫 描描, ,只要出血速度达到只要出血速度达到0.05-0.10.05-0.1ml/ml/分分, , 就能在出血溢出部位显像就能在出血溢出部位显像. . 处理原则处理原则 1. 1.初步处理初步处理: : 迅速建立两条静脉通道迅速建立两条静脉通道, ,一条是构成对一条是构成对 CVPCVP的监测的监测. . 同时进行血型鉴定同时进行血型鉴定, ,交叉配血交叉配血. . 留置导尿管留置导尿管, ,观察每小时尿量观察每小时尿量. . 对补充血容量对补充血容量, ,了解组织灌流十分重要了解组织灌流十分重要. . 晶体液晶体液胶体液以胶体液以3-43-41 1为宜为宜 红细胞比容应红细胞比容应30% 30% 同时给氧和镇静同时给氧和镇静. . 2.2.病因治疗病因治疗: : A.A.治疗消化性溃疡出血治疗消化性溃疡出血: : 用抑酸药物用抑酸药物, ,包括包括H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂( (雷尼替丁雷尼替丁. . 法莫替丁法莫替丁. . 西咪替丁西咪替丁) ) 质子泵抑制剂质子泵抑制剂( (奥美拉唑奥美拉唑. .兰索拉唑兰索拉唑. .泮拉唑等泮拉唑等).). 用冷盐水反复洗胃用冷盐水反复洗胃, ,洗净后用等渗盐水洗净后用等渗盐水100100mlml中加去甲肾上中加去甲肾上 腺素腺素2-42-4mgmg灌洗灌洗. . 内窥镜检查时内窥镜检查时, ,可同时电凝可同时电凝, ,激光和微波激光和微波 治疗治疗. . 使小血管闭塞止血使小血管闭塞止血, ,但易反复出但易反复出. . 应初步止血后待内环境平稳后应初步止血后待内环境平稳后, ,不失时机尽早手术不失时机尽早手术. . 对于出血的动脉直径对于出血的动脉直径44mmmm或是难以止血者或是难以止血者, , 应在抗休克平应在抗休克平 稳时稳时, ,手术治疗手术治疗( (切除出血溃疡切除出血溃疡, ,出血点缝扎加迷走神经切出血点缝扎加迷走神经切 断幽门成形术断幽门成形术). ). 情况允许可胃大部切除情况允许可胃大部切除. . 十二指肠溃疡十二指肠溃疡若若位置低已穿入胰头位置低已穿入胰头, ,可结扎溃疡周围血管可结扎溃疡周围血管 并旷置并旷置. . B.B.对食道胃底曲张静脉出血治疗对食道胃底曲张静脉出血治疗: : 应视病人内环境情况和肝功能的情况应视病人内环境情况和肝功能的情况, ,来来 决定处理方法决定处理方法. . 病情危重病情危重. .全身情况差全身情况差, ,可选择双囊三腔管可选择双囊三腔管 压迫压迫. .并用内脏血管收缩剂并用内脏血管收缩剂( (垂体后叶素垂体后叶素. .生长生长 抑制素抑制素) ). .情况允许可行内窥镜直视下注射硬情况允许可行内窥镜直视下注射硬 化剂栓塞出血血管化剂栓塞出血血管. . 对于对于ChildChild评分评分A CA C级级, ,应积极手术治疗应积极手术治疗. . 手术方式手术方式: :根据门静脉高压病因根据门静脉高压病因, ,肝硬化类肝硬化类 型型, ,肝功能分级肝功能分级, ,以及门静脉血流动力学特以及门静脉血流动力学特 点点, ,选择断流手术或分流手术选择断流手术或分流手术. . 3.3.出血性胃炎出血性胃炎: : 绝大多数可通过非手术方法治疗绝大多数可通过非手术方法治疗. . 4:4:胆道出血胆道出血: : 包括抗感染和止血药物治疗包括抗感染和止血药物治疗, ,多可自动停止多可自动停止 出血出血. .若出血不能停止若出血不能停止, ,采用肝动脉造影采用肝动脉造影, ,明明 确出血灶确出血灶, , 经放射介入法插管至出血灶后经放射介入法插管至出血灶后, , 注入栓塞材料注入栓塞材料, ,栓塞成功率达栓塞成功率达50%.50%. 若为肝动脉胆管瘘若为肝动脉胆管瘘, ,应结扎瘘口部位肝动脉应结扎瘘口部位肝动脉, , 可收到止血效果可收到止血效果, ,肝内感染的胆道出血肝内感染的胆道出血, ,肝肝 叶切除也有效叶切除也有效. . 预防预防: : 颅脑损伤颅脑损伤、大面积灼伤大面积灼伤、呼吸衰竭呼吸衰竭 需用呼吸机需用呼吸机, ,或凝血机制障碍的病人或凝血机制障碍的病人, , 可经鼻胃管注入硷性药物或静脉滴入可经鼻胃管注入硷性药物或静脉滴入 H H2 2受体拮抗剂受体拮抗剂. . 长期服用非甾体抗炎药物者长期服用非甾体抗炎药物者, ,可用奥美可用奥美 拉唑预防出血拉唑预防出血. . 下消化道出血下消化道出血: : 便血提示下消化道出血便血提示下消化道出血, ,相对上消化相对上消化 道出血缓慢道出血缓慢, ,呈间隙性呈间隙性, ,约约80%80%可自行可自行 停止停止 小肠出血小肠出血: : 不常见不常见, ,为无痛性为无痛性. . 定位困难定位困难 病因病因: : A.A.血管发育异常血管发育异常: : 特点特点: :是呈急性是呈急性, ,且反复发生且反复发生. . B.B.憩室憩室: : 当小动脉破裂入憩室而致当小动脉破裂入憩室而致, ,发生率发生率31%,31%, 色鲜红或栗色色鲜红或栗色, ,常有直立性晕倒常有直立性晕倒. . C.C.良性肿瘤良性肿瘤: : 多为隐血性多为隐血性, ,术前诊断率低术前诊断率低, ,多因并发症多因并发症 手术中发现手术中发现. . 辅助检查辅助检查: :肠系膜上动脉造影肠系膜上动脉造影、CTCT、及术中及术中 内窥镜检查内窥镜检查, ,有助诊断有助诊断. . 9999m mTcTc核素扫描有诊断价值核素扫描有诊断价值. . 治疗治疗: : 1. 1.初步治疗初步治疗: :同上消化道出血同上消化道出血, , 均宜手术切除病变肠段均宜手术切除病变肠段. . 2. 2.结肠出血结肠出血: : 约占消化道出血的约占消化道出血的10-20%,10-20%, 多为中多为中. .老年人老年人, , 常见原因是癌和血管畸形常见原因是癌和血管畸形. . 结肠结肠、直肠出血直肠出血: : 可突然发生可突然发生, ,血色红血色红. . 右半结肠小量出血可为黑便右半结肠小量出血可为黑便. . 参考结肠直肠病变参考结肠直肠病变 辅助检查辅助检查: : 内窥镜是首选内窥镜是首选, ,若有活动出血可影响若有活动出血可影响 检查检查, , 选用血管造影可定位选用血管造影可定位, ,对对肿瘤肿瘤. . 憩室诊断有重要意义憩室诊断有重要意义 治疗治疗: : 多选择手术治疗多选择手术治疗. . 若病人情况不允许若病人情况不允许, ,可采用栓塞治疗可采用栓塞治疗, , 内窥镜止血等内窥镜止血等. .