临床检验分析前质量保证分析v近年来，检验医学发展迅速，检测技术不断提高，项目不断增加，这不仅要求检验人员要不断学习、掌握新知识，同时临床医师和护士也应该了解检验技术的新发展，使得检验新技术、新方法、新项目在应用过程中得到充分有效的利用，提高诊断和治疗的准确性和有效性。检验报告不仅是医师进行诊断的重要依据重要依据，同时还是记录医疗过程和效用的重重要资料要资料。因此，准确、恰当、合理地应用检验报告非常重要，各医院应重视检验项目的管理和应用，提高临床检验的全程质量控制，更好的为患者服务。临床检验分析前阶段的定义v又称检验前过程：该阶段按时间顺序，该阶段始于来自临床医师的申请，包括检验要求、患者准备、原始样本的采集、运送到实验室、实验室接收并在实验室内部的传递，至检验分析过程开始时结束。医学检验分析前质量保证的重要性：v这一阶段质量保证的重要性在于保证所提供的检验信息对临床医师用于患者诊断、治疗时的有效性和可靠性。即此阶段工作是为保即此阶段工作是为保证检验结果能真实、客观地反映患者当前病证检验结果能真实、客观地反映患者当前病情或健康状态所应采取的必要保证措施情或健康状态所应采取的必要保证措施。v例：一个溶血的血清标本，即使用最好的方法、最先进的仪器和最熟练的技术人员去检测，其钾的测定值一定是增高的。对该标本来说，此结果是准确的，因为它反映了血清中钾的真实含量，但对于患者来说，此结果是无效的，因为它并不反映患者当前病情的变化。v在临床诊断、治疗中，临床检验分析前质量保证，有助于临床医师对患者进行有效诊断和有效治疗，其检验结果直接关系到医师针对患者的病情应开展何种保证措施。通常临床检验分析前要通过临床医师对检验项目的选择、患者的准备、样本的采集及样本运输和接收4大环节进行开展，下面就临床检验分析前的各个步骤如何进行质量保证分析做一个简单的介绍：1.临床医师对检验项目的选择v1.临床医师要确定能开展什么检验项目？v2.临床医师要确定需要开展什么检验项目？v3.我院实验室所开展检验项目与我期望的项目不符合，该怎么办？v4.如果我院实验室不能开展的检验项目要如何处理？v5. 临床医师要确定开展的检验项目对患者有什么实际作用及检验价值？v1.检验实验室应提供检查项目清单v1.1 检验实验室应向临床提供本实验室开展检验项目的清单，包括：v检验项目名称；采用方法；标本类型；参考区间；主要的临床意义；结果回报时间；危急值；其他v1.2 外检项目v1.2 限于条件，本实验室尚未开展的检验项目，必须明确委托实验室，并将外送项目同样列出清单，内容同上。v1.3 积极开展新项目v1.3 因临床诊治需要，且对诊治有应用价值的项目，在满足开展条件和技术成熟的情况下，应向上级申报，并通知临床。v2.检验项目的选择原则v2.1 针对性v临床医师应根据病人主诉、体征、症状 、发病时间来选择检验项目。v如糖尿病患者，检查血糖、糖化血红蛋白、尿糖等是十分重要的；治疗过程中，连续监测末梢血或者用血糖仪进行床旁监测（POCT）。v2.2 有效性v主要应考虑该项检验对疾病诊断的敏感度和特异度。v2.2.1 如果是人群筛查时，应考虑敏感度较高的检验项目，以避免漏诊；v2.2.2 如果是确诊，应考虑特异度较高的检验项目，以避免误诊。v2.3 时效性v强调及时性。v如急性心肌梗死（AMI）患者，发病时间在1-2小时内的，可以检测肌红蛋白（Mb），发病3-8小时内的，可以检测肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）。v2.4 经济性v应从成本与效益的关系考虑。主要要从总体考虑患者的经济支出。v2.4.1 检查项目不够全面：导致患者诊断不明或治疗时间的延长；v2.4.2 过度检查：导致做了一些对患者病情无用的检查。v3.检验项目的“组合”v目的：提供较全面的信息，v 简化申请检验项目的步骤。v“组合”通常有下列几种情况：v3.1 为了解某器官不同功能情况或从不同角度了解某一疾病有关信息而形成的不同“组合”；v如：肝功能，肾功能，乙肝血清标志物等。v3.2 为正确、及时诊断而形成的“组合”；v如：心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白的组合等。v3.3 初诊时，为了解患者多方面信息而形成的“组合”；v如尿十项检测，生化检测的一些“组合”等。v3.4 为提高敏感度或特异性而形成的“组合”；v如几种肿瘤标志物的联合应用；空腹血糖、随机血糖、餐后血糖、尿糖、 糖耐量试验、胰岛素功能、C肽、糖化血红蛋白等的选用或联合应用等。v3.5 为临床医师选用合理的治疗药物而形成的“组合”；v如抗生素药敏试验等。v这些这些“组合组合”对早期诊断及治疗是非常必要对早期诊断及治疗是非常必要的，但的，但“组合组合”必须合理、科学，防止不必必须合理、科学，防止不必要的大要的大“组合组合”。v4. 申请单v至少应提供以下信息：患者姓名、住院号、性别、年龄、送检科室、病室、床号、诊断、标本类型、申请检验项目、申请医师姓名、申请日期、送检日期等；v外检标本还必须注明本单位名称及联系方式。2.患者的准备v2.1 固定因素：年龄、性别、民族等，但分析前质量保证工作考虑的主要不是这方面的因素。v2.2 可变因素：包括内在因素和外源性的因素v2.2.1 内在因素：情绪、运动、生理节律变化等v2.2.2 外源性因素：饮食、药物的影响等情绪：v如患者处于激动、兴奋、紧张、恐惧的状态中，可导致采集标本失败或采集标本中的血红蛋白、白细胞增高。运动：v可引起ALT 、AST 、LDH 、CK等酶一时的升高，K 、Na 、Ca 、白蛋白、血糖等成分的变化；劳累或受冷、热空气刺激，往往可见白细胞的增高。 昼夜生理变化：往往可引起一些指标的 成倍变化；v如白细胞：范围可达150%-300%，v 钾：5%-10%v 血红蛋白：8%-15%v 生长素：300%-400%体位：v卧位患者比立位时，Hb下降4%，Hct下降6%，K+下降1%，Ca2+下降4%；ALT下降7%，AST下降9%，ALP下降9%，TG下降6%等饮食（含饮料、 抽烟）：v进餐后，血中TG可增高50%，GLU可增高15%，进食高蛋白或高核酸，可使BUN及UA增高；v餐后采集的血液标本，其血清常出现乳糜状，可影响到很多检验测定的正确性。v控制这一因素的唯一办法就是空腹采集标本，特别是血液标本。通常是早晨空腹采集。v注：空腹是指进食后8-12小时，患者保持平静的心态，维持正常的饮食水平，宜清淡，不喝酒，咖啡等，少喝水或不喝水，睡眠充足，少运动或不运动的状态。药物的影响：v为观察治疗效果，某些药物造成检验结果的变动，恰恰是临床需要的信息；v如：服用降脂药物观察血脂变化来观察疗效；v 服用降糖药物，通过血糖的变化来调整用药剂量。v某些药物具有毒副作用，治疗中观察某些指标来调整用药剂量或考虑是否停药；v如：肿瘤化疗时，经常需要检查白细胞、血小板及肝功能、肾功能等v输液也可影响检验结果。v如：输注电解质可使K,Na,Mg，输葡萄糖可使血糖，输入右旋糖苷可使凝血酶原时间降低。v维生素C对部分检验结果的影响增高降低CreCHOUATGBilLDHALTASTGlu尿Cre常用抗生素及镇静药对部分检验结果的影响WBCHBPLTALTASTALPCKLDHCHOGLUBUN青霉素G钾-羧苄青霉素-头孢噻肟三嗪- -硫酸链霉素-硫酸庆大霉素-红霉素-林可霉素-异烟肼-地西泮-？-利眠宁-？-苯巴比妥？-奋乃静-？-苯妥英钠-？-氯丙嗪？-？-溶血：v溶血标本对检验结果的影响项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Cl-0.501.05Na+0.110.81K22.701.91P0.78-2.64Ca2+0.100.96ALT6.702.20AST40.003.59LDH180.008.04CK014.08Cr1.631.94UA0.550.50Glu0.820.91BUN0.821.14脂血v1）被分析物分布非均一性；v2）血清或血浆中水分被取代，有时可达10%左右；v3）对吸光度的干扰；v4）物理化学机制的干扰。v如标本中的脂蛋白可整合亲脂成分，降低与抗体的结合，并影响电泳和层析。3.标本的正确采集v基本原则：v1.必须满足检测结果正确性的各项要求；v2.检测结果必须能真实、客观地反映患者当前病情。v一句话：用不符合质量要求的标用不符合质量要求的标本进行检验，不如不进行这项检本进行检验，不如不进行这项检验。验。标本的正确采集应注意的基本问题v1.采样时间的控制-最佳采样时间的选择v（1）最具“代表性”的时间：血液标本原则上晨起空腹时采集标本；v1）减少患者昼夜节律带来的影响；v2）患者一般处于平静、休息的状态，减少运动带来的影响；v3）减少饮食带来的影响；v4）易于参考区间作比较：v检出阳性率最高的时间：如尿常规宜采取晨尿（易发现病例成分）；细菌培养应尽量在抗生素使用前采集标本等；v对诊断最有价值的时间：如AMI患者查cTnT或cTnI在发病后4-6小时采样较好；病毒性感染抗体的检测，在急性期及恢复期采取双份血清检查对诊断意义较大。v2.采取具代表性的标本v如大便检查应取黏液、血液部分；痰液检查应防止唾液混入；末梢血采集要防止组织液混入；骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入；输液的患者应在输液后至少1h采集血液标本，且不要在输液的同侧；静脉采血时患者采取坐位或卧位，止血带使用不能超过1min，回血后立即松开。v3.采取最合乎要求的标本v抗凝剂、防腐剂的正确使用；v防溶血、防污染；v容器洁净度或无菌程度；v防止过失性的采样；如采错部位、用错真空采血管等；v防止边输液边采血；v采集标本运送间隔时间及运送条件。v我院实验室常用采血管颜色 抗凝剂 用途 紫色 EDTA 血常规、血型、BNP、 hbA1c淡蓝色 枸橼酸纳 （1:9） 血凝黑色 枸橼酸纳 （1:4） 血沉红色 无或肝素钠 生化及免疫项目粉红色 无 血库v4.唯一性标志（标本容器的标签）v送检科室及病床号v患者姓名及病历号v送检标本名称及量v检查项目v采集标本的时间v注：防止贴错标签注：防止贴错标签v5.努力做好患者的配合工作v做好解释工作：检查目的及注意事项v避免饮食、药物影响v由患者自己留取标本时，要告之留取方法、注意事项等4.标本的运送v1.专人运送v除门诊患者自行采集的某些标本外，其他情况原则上一律由医护人员或经训练的护工运送；v2.保证标本运送途中的安全性v防止过度震荡、容器的破损、标本被污染、标本及唯一性标志的丢失和混淆、标本对环境的污染等；v特殊标本要按照相关规定的要求运送，如微生物标本、需低温或保温的标本等。v3.保证运送的及时性v标本采集后应及时送检，有些项目（如血气分析等）应立即送检。v标本的采集时间应有记录，收到标本的时间也应有记录。v原始标本在室温中的温度时间项目 稳定时间 项目 稳定时间 项目 稳定时间 肌红蛋白 1h PH(血浆)15min杆状核中性粒细胞 2h 肌钙蛋白T 8h PCO2(血浆) 15min分叶核中性粒细胞 3h 全血GLU 10minPO2（血浆） 15min嗜酸性粒细胞 9h 总胆红素 不稳定 氯 1d 单核细胞 2h 结合胆红素 不稳定 钾 1h 淋巴细胞 3h凝血酶原时间 8h 无机磷 1h 血沉 2h 部分凝血活酶时间 4h 锌 30min 纤维蛋白原 8h 氨 15min 纤维蛋白降解产物 不稳定离子钙 15min C3 1h铁 2h C41h5.标本的验收v验收的基本程序和内容：v唯一性标志是否正确无误；v申请检验项目与标本是否相符；v标本容器是否正确、有无破损；v检查标本的外观及标本量；v如有无溶血、血清有无乳糜状、抗凝血有无凝块等，细菌培养标本有无被污染的可能；v检查标本采集时间到接收时间之间的间隔。遇下列情况可以拒收v唯一性标志错误或不清楚的；脱落、丢失的；v用错标本容器的，容器破损难以补救的；v溶血、脂血严重的；v抗凝血中有凝块的；v标本量不足的；v该加防腐剂未加导致标本腐败的；v不应该接触空气的接触了空气的；v细菌培养被污染的；v输血、输液中采集的标本；v采集标本离送检间隔过长的。v分析前的质量保证工作完全是从提高整个医疗质量的目的出发，工作中实验室要与临床各科室、职能部门间多沟通、多解决实际问题。