吴吴琼琼 钱赛钱赛梅梅 2013.09.25膀胱癌根治术双侧输尿管皮肤造瘘2013-09-251编辑ppt输尿管皮肤造口特点一、适用于：一、适用于：1、预预期寿命短、期寿命短、 2、有、有远处转远处转移、移、 3、姑息性膀胱全切、姑息性膀胱全切、 4、肠肠道疾患无法利用道疾患无法利用肠肠管管进进行尿流行尿流 改道改道为为治治疗疗目的的膀胱癌患者目的的膀胱癌患者二、二、术术后需使用尿路造口袋收集尿液，后需使用尿路造口袋收集尿液， 2编辑ppt输尿管皮肤造瘘并发症主要并主要并发发症：皮肤受症：皮肤受损损、尿路感染、尿路感染部分病例部分病例发发生：生：输输尿管末端坏死、狭窄尿管末端坏死、狭窄导导致造口萎致造口萎缩缩、变变短，短，致尿液收集困致尿液收集困难难，加重皮肤，加重皮肤损伤损伤，严严重影响患者自尊和生活重影响患者自尊和生活质质量。量。因此因此：让让患者或家属熟患者或家属熟练练掌握造口掌握造口护护理方法，减少造口理方法，减少造口并并发发症非常关症非常关键键。 3编辑ppt输尿管造口腹部定位一、腹部造口区域一、腹部造口区域为脐为脐向左、右向左、右髂髂前上棘前上棘联线联线的内的内上上1/3皮肤平整的腹直肌上。避开凹陷、瘢痕、皮肤平整的腹直肌上。避开凹陷、瘢痕、皱皱褶、褶、骨性突起等位置骨性突起等位置;患者取不同体位均能患者取不同体位均能见见到造口到造口;特特殊体型如大腹便便者，膨隆的腹部易殊体型如大腹便便者，膨隆的腹部易挡挡住患者的住患者的视视线线，定位，定位时时造口位置造口位置应应在最膨隆在最膨隆处处，便于自我，便于自我护护理。理。二、避免造口位置与手二、避免造口位置与手术术切口距离太近而影响手切口距离太近而影响手术术切口的愈合，或切口的愈合，或导导致造口袋的粘致造口袋的粘贴贴困困难难。由于皮肤造口狭窄是最重要的并由于皮肤造口狭窄是最重要的并发发症。因此在做症。因此在做输输出道出道时时，造口至少需要高出皮肤，造口至少需要高出皮肤12cm，可以减低，可以减低造口旁并造口旁并发发症的症的风险风险，使造口装置粘附良好，从而，使造口装置粘附良好，从而减少漏尿减少漏尿现现象。象。4编辑ppt输尿管皮肤造口5编辑ppt*主要内容 一、膀胱癌一、膀胱癌术后后护理理 二、二、输尿管造口尿管造口护理理6编辑ppt病史介绍患者患者 戴戴绍绍西西 男男 59岁岁 住院号住院号13008680主主诉诉:间间歇性肉眼血尿一月余歇性肉眼血尿一月余入院入院查查体：体：T36.5 P70次次/分分 R20次次/分分 BP160/80mmHg 现现病史：病史：患者一月前患者一月前发现发现肉眼血尿入院肉眼血尿入院既往史：既往史：八年前因膀胱癌在泰八年前因膀胱癌在泰兴兴人民医院行人民医院行“膀胱部膀胱部分切除分切除术术”，术术后五年膀胱癌复后五年膀胱癌复发发，行，行“经经尿道等离尿道等离子膀胱子膀胱肿肿瘤瘤电电切切术术”，术术后恢复良好。后恢复良好。入院入院诊诊断：断：膀胱占位膀胱占位手手术术前前诊诊断：断：膀胱癌、膀胱癌、肾肾功能不全、双功能不全、双肾积肾积水、水、 前列腺增生、右前列腺增生、右侧侧胸腔包裹性胸腔包裹性积积液。液。7编辑ppt术前检查心心电图电图：窦窦性心性心动过缓动过缓，ST段改段改变变 。全胸片示：右全胸片示：右侧侧胸腔包裹性胸腔包裹性积积液？液？泌尿系泌尿系B超：膀胱占位，双超：膀胱占位，双肾积肾积水，双水，双侧输侧输尿管上段尿管上段扩张扩张，前列腺增生伴前列腺增生伴结结石。石。血生化：尿素血生化：尿素17.18mmol/L，肌，肌酐酐 248.9 umol/L，尿酸，尿酸 376.6 umol/l血常血常规规示：中性粒示：中性粒细细胞数目胞数目 6.36*109/L，淋巴，淋巴细细胞数目胞数目 0.43 *109/L，红细红细胞数目胞数目 3.74*1012/L，血，血红红蛋白蛋白 112.0*g/L，血小板数目，血小板数目 118*109/L凝血常凝血常规规：凝血：凝血酶酶原原时间时间13.10S病原体病原体检查检查：提示小三阳，但目前不：提示小三阳，但目前不处处于活于活动动期期胸部胸部+腹部腹部CT：右：右侧侧包裹性胸腔包裹性胸腔积积液；膀胱占位；双液；膀胱占位；双侧肾侧肾盂、盂、输输尿管尿管扩张扩张。 病理病理诊诊断示：（膀胱）尿路上皮癌。断示：（膀胱）尿路上皮癌。 8编辑ppt病程经过2013-08-26 患者膀胱患者膀胱镜检查镜检查，取部分，取部分组织组织送病理送病理检查检查示：示：（膀胱）尿路上皮癌。（膀胱）尿路上皮癌。 09-05 患者病情平患者病情平稳稳，胸部出，胸部出现红现红色斑疹，遵医嘱停氨曲色斑疹，遵医嘱停氨曲南抗感染南抗感染维维生素生素补补液，改用液，改用头孢头孢匹按抗感染、力匹按抗感染、力时补时补液，液，氯氯本那敏片口服后皮疹消失。本那敏片口服后皮疹消失。 09- 07 患者患者08:00在腰硬在腰硬联联合麻醉下行膀胱全切合麻醉下行膀胱全切+双双侧输侧输尿管腹壁造口尿管腹壁造口术术。术毕术毕回房于回房于13：30，生命体征平，生命体征平稳稳，切，切口腹口腹带带包扎，外包扎，外观观干燥。右干燥。右侧颈侧颈静脉置管固定在位，静脉置管固定在位，输输液液通通畅畅。留置左、右。留置左、右侧输侧输尿管引流管各一根，引流通尿管引流管各一根，引流通畅畅，尿，尿色清；盆腔引流管一根，通色清；盆腔引流管一根，通畅畅，引流出血性液体，引流出血性液体约约10ml。予心予心电监护电监护，氧气吸入，指，氧气吸入，指导导去枕平卧六小去枕平卧六小时时，暂暂禁食，禁食，记记24小小时时尿量。尿量。 9编辑ppt 14：30患者主患者主诉诉切口切口处处疼痛，疼痛，长长海痛尺海痛尺评评分分6分，遵医分，遵医嘱予生理嘱予生理盐盐水水500ML+地佐辛地佐辛3支支缓缓慢静滴。慢静滴。15：00患者患者长长海痛尺海痛尺评评分分2分。分。2013-09-08术术后第一天后第一天 患者患者诉诉下腹部切口稍疼痛，下腹部切口稍疼痛，长长海海痛尺痛尺评评分分2分。分。07：00双双侧输侧输尿管尿管导导管在位，引流管在位，引流畅畅，总总结结尿量：尿量：19小小时时共引流出尿液共引流出尿液4900ML，盆腔引流管（左，盆腔引流管（左腹部）引流腹部）引流畅畅，19小小时时共引流出血性液体共引流出血性液体20ml。肛。肛门门尚尚未排气。遵医嘱改流未排气。遵医嘱改流质饮质饮食。食。术术后第二天，患者盆腔引流管引流后第二天，患者盆腔引流管引流畅畅，引流出淡血性液体，引流出淡血性液体270ml，双，双侧输侧输尿管尿管导导管引流在位管引流在位畅畅，共引流出淡黄色尿，共引流出淡黄色尿液液 尿量尿量4430ML。肛。肛门门已排气。已排气。 10编辑ppt术术后第三天，患者双后第三天，患者双侧输侧输尿管尿管导导管引流在位管引流在位畅畅，共引流出，共引流出淡黄色尿液淡黄色尿液4220ml，盆腔引流管引流，盆腔引流管引流畅畅，引流出淡血性，引流出淡血性液体液体50ml。 术术后第四天，双后第四天，双侧输侧输尿管尿管导导管引流在位管引流在位畅畅，共引流出淡黄，共引流出淡黄色尿液色尿液3650ml，盆腔引流管引流，盆腔引流管引流畅畅，引流出淡血性液体，引流出淡血性液体20ml。今拔除盆腔引流管，患者大便自解。今拔除盆腔引流管，患者大便自解。术术后第五天，后第五天，T：38.0，物理降温，嘱多，物理降温，嘱多饮饮水。水。 术术后第六天，停后第六天，停记记尿量尿量 嘱多嘱多饮饮水，加水，加强强营营养。养。 术术后第十一天，拔除后第十一天，拔除输输尿管尿管导导管。管。术术后第十三天出院。后第十三天出院。11编辑ppt护理诊断1、尿潴留：、尿潴留：长长期排尿障碍引起期排尿障碍引起肾积肾积水，前列腺增生伴水，前列腺增生伴结结石石2、恐惧、恐惧/焦焦虑虑：与疾病复：与疾病复发发、多次手、多次手术术以及担心本次手以及担心本次手术术 创伤创伤有关有关3、知、知识识缺乏缺乏:缺乏手缺乏手术术相关知相关知识识4、营营养不良：养不良：营营养养摄摄入低于机体需要量入低于机体需要量5、疼痛：与手、疼痛：与手术创伤术创伤有关有关6、潜在并、潜在并发发症：症：1、感染、感染 2、出血、出血7、排尿形、排尿形态态改改变变：输输尿管皮肤造口尿管皮肤造口8、自我形象紊乱：与、自我形象紊乱：与术术后排尿形后排尿形态态改改变变有关有关9、知、知识识缺乏：缺乏缺乏：缺乏术术后造口袋使用的相关知后造口袋使用的相关知识识12编辑ppt护理措施P1:P1:尿潴留：尿潴留：长长期排尿障碍引起期排尿障碍引起肾积肾积水，前列腺增生伴水，前列腺增生伴结结 石石目目标：患者解除尿潴留：患者解除尿潴留措施：措施：1 1、保留、保留导尿，保持引流通尿，保持引流通畅。 2 2、及及时观察小便的察小便的颜色、量的色、量的变化，如有异化，如有异 常及常及时汇报医医师，及，及时处理。理。 3 3、指、指导患者多患者多饮水，水，进食新食新鲜的蔬菜水果。的蔬菜水果。 4 4、尿道口、尿道口护理每天理每天1212次。次。 5 5、定、定时复复查肾功能。功能。评价：患者尿液引流通价：患者尿液引流通畅，尿色清。复，尿色清。复查肾功能已好功能已好转。13编辑pptP2P2：恐惧：恐惧/ /焦焦虑虑：与疾病复：与疾病复发发、多次手、多次手术术以及担心本次手以及担心本次手术创伤术创伤有关有关目目标标：减：减轻轻焦焦虑虑，对对疾病的相关知疾病的相关知识识有所了解有所了解 1 1、介、介绍绍主管医主管医师师、护护士及病区士及病区环环境，减少病人境，减少病人对对新新环环境境的陌生感，增的陌生感，增强强病人的安全感；病人的安全感； 2 2、经经常常观观察病人的心理状察病人的心理状态态，鼓励病人及家属提出关，鼓励病人及家属提出关心的心的问题问题，认认真耐心的真耐心的给给予解予解释释； 3 3、向病人及家属、向病人及家属讲讲解解该该疾病的相关知疾病的相关知识识及及术术前前术术后的后的注意事注意事项项； 4 4、介、介绍绍手手术术成功的事例，成功的事例，树树立病人立病人战胜战胜疾病的信心疾病的信心 评评价价: :患者焦患者焦虑虑减减轻轻，对对疾病的相关知疾病的相关知识识有所了解。有所了解。14编辑pptP3：知知识识缺乏缺乏:缺乏手缺乏手术术相关知相关知识识目目标标：减：减轻轻焦焦虑虑 患者患者对对疾病相关知疾病相关知识识有所了解有所了解措施：措施：1 1、介、介绍绍病房病房环环境及管床医生及境及管床医生及护护士。减少病人士。减少病人对对 环环境陌生感，增境陌生感，增强强病人安全感。病人安全感。 2 2、予以心理、予以心理护护理。耐心向患者解理。耐心向患者解释释减少减少紧张紧张恐惧恐惧 心理。耐心向病人介心理。耐心向病人介绍绍手手术术的基本知的基本知识识、优优点。点。 3 3、介、介绍绍手手术术成功事例，成功事例，树树立病人立病人战胜战胜疾病的信心。疾病的信心。 4 4、经经常巡常巡视视病房，多与患者沟通交流，病房，多与患者沟通交流，给给予心理予心理 支持和安慰。支持和安慰。评评价：患者价：患者对对手手术术相关知相关知识识有所了解。有所了解。15编辑pptP4P4：营营养不良：养不良：营营养养摄摄入低于机体需要量入低于机体需要量目目标标：患者：患者营营养不良有所改善养不良有所改善措施：措施：1 1鼓励病人吃高蛋白、高鼓励病人吃高蛋白、高热热量、量、营营养丰富的食物，养丰富的食物，增增 强强体体质质，以，以补补充机体需要量。充机体需要量。 2 2 嘱病人大量嘱病人大量饮饮水，达到冲洗膀胱。服用水，达到冲洗膀胱。服用维维生素生素C C、 维维生素生素B6.B6. 3 3根据医嘱及根据医嘱及时时合理合理补补充液体充液体 4 4 遵医嘱遵医嘱术术后复后复查查血常血常规规、电电解解质质评评价：患者价：患者营营养不良有所改善养不良有所改善16编辑pptP5P5疼痛：与手疼痛：与手术创伤术创伤有关有关目目标标：患者疼痛：患者疼痛缓缓解解措施：措施：1 1、遵医嘱予以生理、遵医嘱予以生理盐盐水水500ml+500ml+地佐辛地佐辛40mg40mg持持续续静静脉脉缓缓慢滴注，以慢滴注，以缓缓解疼痛。解疼痛。 2 2、保持、保持盆腔引流管盆腔引流管平平稳稳、避免、避免牵牵拉。拉。 3 3、注意保暖、避免着凉、注意保暖、避免着凉、协协助生活助生活护护理，指理，指导导有效有效 咳嗽、咳嗽、协协助叩背。助叩背。 4 4、做好心理、做好心理护护理，保持病房安静，减少探理，保持病房安静，减少探访访人人员员。评评价：患者疼痛价：患者疼痛缓缓解解17编辑pptP6:P6:潜在并潜在并发发症：出血、感染症：出血、感染 目目标标：病人未：病人未发发生出血及感染。生出血及感染。 措施：措施：出血：膀胱全切手出血：膀胱全切手术创伤术创伤大，大，术术后可后可发发生出血，密切生出血，密切观观察血察血压压、脉搏、引流物性状，若、脉搏、引流物性状，若血血压压下降、脉搏加快、引流管内引出下降、脉搏加快、引流管内引出鲜鲜血，每小血，每小时时超超过过100ml100ml以上且易凝固，提示有出血，以上且易凝固，提示有出血，应应及及时时通知医生通知医生处处理。理。预预防感染：防感染：观观察体温察体温变变化情况；加化情况；加强强基基础护础护理，理，保持切口清保持切口清洁洁，敷料渗湿及，敷料渗湿及时时更更换换；保持引流管；保持引流管引流通引流通畅畅及牢靠的固定。及牢靠的固定。应应用广用广谱谱抗生菌抗生菌类药类药物物预预防感染。如有体温升高，引流物防感染。如有体温升高，引流物为脓为脓性并有切性并有切口疼痛，多提示有感染，口疼痛，多提示有感染，应应尽快通知医生尽快通知医生处处理。理。18编辑ppt（3 3）、）、术术前皮肤准前皮肤准备备：手：手术术前前应应做好阴囊及会阴部的皮做好阴囊及会阴部的皮肤准肤准备备，避免，避免损伤损伤皮肤。皮肤。保持切口敷料清保持切口敷料清洁洁和干燥，避免大小便和干燥，避免大小便污污染，若染，若发现发现敷料敷料污污染或脱落，染或脱落，应应及及时时更更换换。注意注意观观察体温和脉搏的察体温和脉搏的变变化及切口有无化及切口有无红红、肿肿、疼痛，一、疼痛，一旦旦发现发现切口感染，切口感染，应应尽早尽早处处理。理。评评价：无切口感染价：无切口感染发发生生 评评价：患者未价：患者未发发生并生并发发症症19编辑pptP7P7、排尿形、排尿形态态改改变变：输输尿管皮肤造口尿管皮肤造口目目标标：尿液排出通：尿液排出通畅畅措施：措施：1 1、向病人做好尿液引流的健康教育指、向病人做好尿液引流的健康教育指导导 2 2、观观察造口小便察造口小便颜颜色、量的色、量的变变化，如有异常及化，如有异常及时时 汇报汇报医生并做好医生并做好处处理理 3 3、遵医嘱予以止血、抗生素、遵医嘱予以止血、抗生素药药物治物治疗疗。 4 4、鼓励病人多、鼓励病人多饮饮水；水；评评价：尿液排出通价：尿液排出通畅畅，尿量正常。，尿量正常。20编辑ppt8 8、自我形象紊乱：与膀胱切除尿液改道、造瘘口或引流、自我形象紊乱：与膀胱切除尿液改道、造瘘口或引流装置的存在不能主装置的存在不能主动动排尿有关。排尿有关。目目标标 ：病人接受造瘘口排尿的：病人接受造瘘口排尿的现实现实。 护护理措施：帮助病人接受自我形象改理措施：帮助病人接受自我形象改变变的的认识认识和和护护理理解解释释尿道改尿道改变变的必要性：告知病人尿道改的必要性：告知病人尿道改变变是膀胱癌治是膀胱癌治疗疗的一部分，有助治的一部分，有助治疗疗的的彻彻底性，通底性，通过护过护理和理和训练训练，能逐，能逐步适步适应术应术后改后改变变。输输尿管皮肤造口的尿管皮肤造口的护护理：保持造瘘理：保持造瘘处处清清洁洁，敷料渗湿后，敷料渗湿后及及时时更更换换，保，保证证内支撑引流管固定牢靠且引流通内支撑引流管固定牢靠且引流通畅畅.3.3集尿集尿袋袋护护理：造口理：造口处伤处伤口愈合后口愈合后选择选择合适的集尿袋外接造瘘口、合适的集尿袋外接造瘘口、引流尿液，指引流尿液，指导导病人定期更病人定期更换换集尿袋。集尿袋。评评价：病人能接受造瘘口排尿的价：病人能接受造瘘口排尿的现实现实。 21编辑pptP9：知：知识识缺乏：缺乏缺乏：缺乏术术后造口袋使用的相关知后造口袋使用的相关知识识目目标标：3日内患者及家属能正确复述有关造口袋的日内患者及家属能正确复述有关造口袋的护护理措理措施施措施：措施： 1评评估患者及家属知估患者及家属知识识缺乏的程度。缺乏的程度。2教会患者及家属正确教会患者及家属正确选择选择造口袋，造口周造口袋，造口周围围皮肤清洗方皮肤清洗方法，向患者家属演示造口袋更法，向患者家属演示造口袋更换换的方法。的方法。3为为患者患者讲讲解沐浴、着装、解沐浴、着装、饮饮食等方面的相关知食等方面的相关知识识。4介介绍绍造口并造口并发发症。症。5指指导导患者建立患者建立规规律排便。律排便。评评价：价：3日内患者及家属能正确复述有关造口袋的日内患者及家属能正确复述有关造口袋的护护理措理措施施22编辑ppt尿路造口护理指导1、更更换换造口袋最好造口袋最好选择选择在清晨未在清晨未进进食以前，避免食以前，避免换换袋袋过过程中尿液流出程中尿液流出过过多而影响造口底多而影响造口底盘盘的粘的粘贴贴及及稳稳固性。固性。2、造口袋内尿液达、造口袋内尿液达1/31/2需及需及时时排放，排放， 睡睡觉时觉时床床边连边连接集尿袋，防止尿液接集尿袋，防止尿液过满过满致逆流影响致逆流影响肾肾功能，功能，也影响造口底也影响造口底盘盘的的稳稳固性。固性。3、用柔、用柔软软小毛巾或小毛巾或纱纱布蘸布蘸1:1白醋生理白醋生理盐盐水或白醋水或白醋温开水清洗造口周温开水清洗造口周围围皮肤及造口，去除尿酸皮肤及造口，去除尿酸结结晶，晶，抹洗抹洗顺顺序从外向内。禁用消毒序从外向内。禁用消毒剂剂或或强强碱性肥皂清洗。碱性肥皂清洗。23编辑ppt尿路造口护理指导4、操作、操作时时用棉用棉签签或餐巾或餐巾纸纸揉成小揉成小团团置于造口上，置于造口上，换换袋袋动动作要快，可两人同作要快，可两人同时时操作，避免粘操作，避免粘贴时贴时尿液尿液流出影响造口底流出影响造口底盘盘的粘性。的粘性。5、底、底盘盘粘粘贴贴后用吹后用吹风风机机时间应时间应在在510s，加，加强强底底盘盘粘粘贴贴，但温度，但温度过过高或高或时间过长时间过长会引起底会引起底盘盘粘胶干粘胶干裂，反而降低粘裂，反而降低粘贴贴效果。效果。6、指、指导导患者患者观观察尿液察尿液颜颜色、量、性状、气味色、量、性状、气味;观观察察造口及造口周造口及造口周围围皮肤的皮肤的颜颜色、完整性等情况。色、完整性等情况。7、尿路造口袋更、尿路造口袋更换时间为换时间为1周，如有渗漏周，如有渗漏应应随随时时更更换换。24编辑ppt*不是不是结束束 ，是开始，是开始25编辑ppt