第三节第三节 肠肠 瘘瘘王芳昭【概念】l系肠管与其他空腔脏器，体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器，体腔或至体外。l并发症多、处理难度大、死亡率高。【分类】l（一）按发生原因： 1、先天性：脐肠瘘 2、后天性： （1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡 性结肠炎，肠结核 （2）肠道缺血性疾病： （3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管 损伤，手术误伤，伤口吻合不良 （4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘【分类】（二）按肠腔是否与体表相同：1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按肠道连续性是否存在： 1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性 2、端瘘（完全瘘）：完全中断，近侧段与体表相通（四）按瘘管所在位置：1、高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘 胃十二直肠瘘，十二指肠空肠瘘 2、低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘 空肠下端瘘，回肠瘘，结肠瘘【分类】l按肠瘘日排出量（1）高流量瘘：每天排出的消化液500ml（2）中流量瘘：每天排出的消化液200ml500ml（3）低流量瘘：每天排出的消化液200ml【病理生理】l高位生理紊乱重、低位感染重。l（一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染【临床表现】l腹膜炎期：腹膜炎期：腹部手术后3-5天 局部：局部：肠内容物刺激周围组织器官引起腹痛， 腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多或麻痹性肠 梗阻而停止排气排便。肠外漏可在体表找到瘘 口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现 红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。 全身：全身：继发感染患者体温升高38，水电解 质及酸碱平衡失调，严重脱水者发生低容量性休克，脸色苍白皮肤湿冷和血压下降【临床表现】l腹腔内脓肿期：腹腔内脓肿期：瘘发生后7-10天 肠内容物漏入腹腔引起炎性反应，若得以局限， 形成腹腔内脓肿。表现为发热，脓肿所在不同有 不同的临床表现，如恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻， 里急后重，部分病人有压痛性包块。若腹腔冲洗 引流通畅，病人症状可减轻。l瘘管形成期瘘管形成期: :肠瘘发生后1-2月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现l瘘管闭合：瘘管闭合：炎症反应消失愈合，病人临床症状消失【辅助检查】l（一）实验室检查1、血常规：RBC HB WBC N2、肝功能检查：GPT GOT AKPl r-GT 胆红素3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降【辅助检查】l（二）特殊检查l1、口服或瘘管管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿 瘤、结核l（三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小3、胃肠道钡剂造影【诊断】 1、病史 2、临床表现 3、造影检查【处理原则】l纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。（一）腹膜炎期及腹腔内脓肿期： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电解质酸碱失衡 3、有效冲洗和引流 4、营养支持： 5、抑制肠道分泌 6、回输引流的消化液【处理原则】l（二）瘘管形成期 1、加强营养 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等。 3、手术治疗 （1）、时机：感染完全控制、全身营养改善 （2）、手术适应症： 唇状瘘伴有肠梗阻； 管状瘘已上皮化或疤痕化； 特异性病变； 多全瘘口存在等。【处理原则】l3、手术方式： 肠段部分切除； 肠瘘局部楔形切除缝合术； 肠瘘旷置术； 小肠浆膜补片覆盖术。【护理评估】l（一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况【护理评估】l（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情 况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘 口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况【护理诊断/问题】 【预期目标】（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。（二）体温升高 病人体温恢复正常。（三）营养失调（低） 病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。（五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。【护理措施】l（一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压，回输引流的消化液 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量) 3、病情观察，严格记录l（二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为20004000ml，温度30-40 （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素【护理措施】（三）营养支持（肠内、肠外） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理： （1）及时清除溢出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）【护理措施】 （五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾） 3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡） （1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药【护理措施】4、腹腔感染及肠瘘 （1）术前充分肠道准备，保持口腔卫生 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色） （4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理5、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理【护理评价】 （一）体液平衡是否得到维持 （二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症【健康教育】l（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。l（二）鼓励和指导病人早期活动。l（三）定期门诊随访。【小结】l系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。l肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。【思考题】l1、何谓肠瘘？有何局部和全身表现？ （全身：感染、水电解质紊乱和营养不良。 局部：腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口）l2、为明确瘘管的部位和走向何种检查方法为优？（X造影）l3、肠瘘的处理原则？ （应及抗菌素、营养支持，局部引流和堵瘘）l4、肠瘘的护理措施是什么？ （观察、营养支持、负压引流、瘘口周围皮肤的护理）