弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 D I C DIC是一种在许多严重疾病的过程中，由致病要素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓构成及继发性纤溶亢进的综合症。临床可表现为广泛的全身性出血，组织器官供血缺乏，功能妨碍等一系列病症。病因病因感感染染：占占DIC发发病病数数的的30%。细细菌菌、病病毒毒、真真菌菌、原原虫虫、立克次体等。立克次体等。恶恶性性肿肿瘤瘤：占占20%30%。急急性性白白血血病病，各各种种实实体体瘤瘤，如如前前列列腺腺、胰胰腺腺、肝肝、肺肺、肾肿瘤。肾肿瘤。病病理理产产科科：占占4%12%。羊羊水水栓栓塞塞、前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、死死胎胎潴潴留留、重重度度妊妊高高征征、感感染染性性流流产产等。等。手术及创伤：占手术及创伤：占1%5%。医医源源性性疾疾病病：占占4%8%。药药物物、手手术术及及医医疗疗操操作作、肿肿瘤瘤治治疗疗、不不正正常常的的医医疗疗过过程程，如如溶溶血血性性输输血血反反响。响。全身各系全身各系统疾病：疾病：心心血血管管如如恶性性高高血血压、肺肺心心病病、心心梗梗、自自发性性细菌性腹膜炎菌性腹膜炎(SBE)(SBE)。呼吸系如呼吸系如ARDSARDS、肺堵塞。、肺堵塞。消消化化系系如如细菌菌性性腹腹膜膜炎炎、坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎、重症肝硬化、胆道感染。重症肝硬化、胆道感染。造造血血系系统统疾疾病病如如AL(APL)AL(APL)、溶溶贫贫、溶溶血性尿毒症综合征血性尿毒症综合征(HuS)(HuS)、TTPTTP。肾脏病如急进性肾炎。肾脏病如急进性肾炎。内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒。内分泌疾病如糖尿病酮症酸中毒。其其它它如如COCO中中毒毒、中中暑暑、新新生生儿儿硬硬肿肿症、症、GVHDGVHD、严重输液反响。、严重输液反响。诱发要素要素单核核巨巨噬噬细胞胞系系统功功能能受受损，如如重重症症肝肝炎炎、延延续大量运用糖皮大量运用糖皮质激素。激素。 高凝形状：妊娠、高凝形状：妊娠、肾病病综合症。合症。 纤熔熔活活性性下下降降：过度度运运用用纤溶溶抑抑制制剂。可可使使DIC“启启动阀下下降降的的要要素素如如缺缺O2、酸中毒、脱水、休克。、酸中毒、脱水、休克。致病要素致病要素血管内皮细胞血管内皮细胞致病要素致病要素单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统TNFIL-11组织因子组织因子凝血酶凝血酶DIC微血栓微血栓继发性纤溶继发性纤溶 FDP出血出血致病要素致病要素组织细胞或体液组织细胞或体液微血管病溶血微血管病溶血组织功能损害组织功能损害凝血因子耗费凝血因子耗费临床表现出血 是DIC最常见的病症，发生率84%96%，其特点：出血忽然发生，不易用原发病解释；出血部位广泛；出血部位广泛；除除出出血血外外，常常伴伴有有DIC其其它它临临床床表表现现，如：休克、栓塞、脏器功能不全；如：休克、栓塞、脏器功能不全；抗抗DIC治疗有效。治疗有效。休休克克和和微微循循环衰衰竭竭 发生生率率3080%，特特点：点：忽然忽然发生，不易用原生，不易用原发病解病解释；常伴常伴DIC其它病症；其它病症；休休克克在在DIC早早期期即即出出现，可可伴伴各各脏器器功功能不全。能不全。 微微血血管管检塞塞 发生生率率12%50%，特特点：点：分分布布广广泛泛，甚甚少少出出现血血栓栓构构成成或或栓栓塞塞的的部部分分定定位位病病症症及及体体征征，很很难找找到到影像学影像学证据。据。常常为为体体表表浅浅层层栓栓塞塞，如如皮皮肤肤、粘粘膜膜发发绀绀，进进一一步步可可开开展展为为血血栓栓栓栓塞塞性性坏死。坏死。体体腔腔深深部部脏脏器器检检查查表表现现为为有有关关脏脏器器功功能能衰衰竭竭，发发生生率率最最高高为为肾肾(54%)，其次为肺、大脑等。其次为肺、大脑等。微血管病性溶血微血管病性溶血 发生率生率25%，特点：，特点：多数缺乏血管内溶血病症及体征；多数缺乏血管内溶血病症及体征；血色素血色素进展性下降；展性下降；血血片片可可见较多多量量红细胞胞碎碎片片、三三角角形形、盔形盔形红细胞。胞。实验室室检查血血小小板板计数数减减低低，或或血血小小板板代代谢产物物，如如:GMP-140、PF4、TXB2升高。升高。凝血因子有关凝血因子有关检查：1)纤纤维维蛋蛋白白原原(Fg)含含量量减减低低，高高凝凝期期可可增增高，高， 1.5g/L，4.0g/L。2)凝血酶原时间凝血酶原时间PT延伸延伸3秒以上。秒以上。3)凝血酶时间凝血酶时间TT延伸延伸3秒以上。秒以上。4)活活化化部部分分凝凝血血酶酶时时间间APTT延延伸伸10秒秒以上。以上。v纤溶目的溶目的v13P实验：反反映映FDP，尤尤其其是是碎碎片片X存存在在，阳阳性性率率较高高，操操作作简单。阳阳性性见于于DIC早早、中中期期。阴阴性性见于于正正常常人人，DIC晚晚期期及及原原发性性纤溶。溶。v2血血FDP测定定 FDP含量升高含量升高3血血D-D二二聚聚体体 为为交交联联纤纤维维蛋蛋白白特特异异性性降降解解产产物物分分子子标标志志之之一一，DIC时时阳阳性性率率93%，原发性纤溶阴性。，原发性纤溶阴性。4纤溶酶原纤溶酶原PLG含量及活性减低。含量及活性减低。v其它分子其它分子标志物志物v1)凝血凝血酶原碎片原碎片1+2(F1+2)是凝血是凝血酶原原凝血凝血酶过程中的降程中的降酶产物，直接反映物，直接反映凝血凝血酶早期激活程度。早期激活程度。2)2)纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A、B BFPAFPA、FPBFPB是纤维蛋是纤维蛋白原白原 凝血酶凝血酶 纤维蛋白过程中最早释放纤维蛋白过程中最早释放的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白构的肽链片段，是凝血酶激活纤维蛋白构成的前期目的。成的前期目的。3)3)抗凝血酶抗凝血酶III(AT-III)III(AT-III)含量及活性减低。含量及活性减低。DIC诊断断存在易引起存在易引起DIC的根底疾病。的根底疾病。有以下二有以下二项以上的以上的临床表床表现：多发性出血倾向。多发性出血倾向。 不不易易用用原原发发病病解解释释的的微微循循环环衰衰竭或休克。竭或休克。 多发性微血管栓塞病症。多发性微血管栓塞病症。 抗凝治疗有效。抗凝治疗有效。实验室目的室目的 主主要要诊断断目目的的 同同时有有以以下下三三项以上异常。以上异常。 PLT20mg/L肝肝病病60mg/L，D-D二聚体阳性。二聚体阳性。 纤溶溶酶原含量及活性下降。原含量及活性下降。 AT-III含含量量及及活活性性下下降降不不适适于于肝肝病。病。 血血浆浆VIII:C，活活性性50%肝肝病病必必备备DIC分期、分型分期、分型 分期分期 高高凝凝期期 DIC早早期期，CT、PT、APTT可可缩短短，其其它它凝凝血血因因子子活活性性及程度升高。及程度升高。耗耗费费性性低低凝凝血血期期 临临床床表表现现出出血血，CT、PT、APTT均均延延伸伸，各各种种凝凝血血因子程度下降。因子程度下降。 继继发发性性纤纤溶溶 出出血血病病症症进进一一步步恶恶化化，CT延伸，各项纤溶实验阳性。延伸，各项纤溶实验阳性。 分型分型急急性性型型 起起病病急急骤骤，数数小小时时至至12天天内内发发病病，病病症症凶凶险险，常常见见于于严严重重感感染染、羊羊水水栓栓塞塞、溶溶血血性性输输血血反反响响、APL、大大手术及创伤。手术及创伤。l慢慢性性型型 起起病病缓缓慢慢，病病程程较较长长，可可继继续续几几周周以以上上，临临床床以以血血栓栓栓栓塞塞表表现现多多见见，早早期期出出血血病病症症不不严严重重，可可见见于癌肿播散、死胎滞留、于癌肿播散、死胎滞留、SLE等。等。 鉴别诊断断 重症肝炎重症肝炎TTP原原发性性纤溶溶 以以原原发性性纤溶溶而而不不伴伴发血血管管内内凝凝血的血的综合症。合症。 原原发性性纤溶的溶的诊断断存在易引起原存在易引起原发性性纤溶的根底疾病。溶的根底疾病。广泛出血。广泛出血。实验室室检查 ： 与与DIC继发性性纤溶一溶一样点：点：纤维蛋白原降低；纤维蛋白原降低；FDP增高增高 与与DIC继发性纤溶不同点：继发性纤溶不同点：血血小小板板减减低低及及凝凝血血因因子子程程度度无无明明显显减减低；低；3P实验实验(一一)；D-D聚体聚体(一一)。血栓性血小板减少性紫癜血栓性血小板减少性紫癜DIC 治治 疗根底疾病治根底疾病治疗及及诱因的消除因的消除补充充血血容容量量，改改善善微微循循环，纠正正酸酸碱碱失失衡衡 抗凝血治抗凝血治疗 肝素肝素 机理机理 加速加速AT-III对凝血凝血酶的中和；的中和； 中和活化的因子中和活化的因子XIa、Xa、IXa； 促促进纤溶作用；溶作用； 降低血粘度等。降低血粘度等。顺应症症 有有DIC的的诊断断根根据据而而暂不不能能去去除除DIC病病因因者者都都可可思思索索运运用用，尤尤适适用用于于羊羊水水栓栓塞塞、严重重血血型型不不合合的的溶溶血血性性输血血反反响响、迸迸发性性紫紫癜癜等等。感感染染性性DIC、重重症症肝肝病病DIC及新生儿及新生儿DIC肝素运用有争肝素运用有争议。 忌忌讳讳症症 有有手手术术史史及及损损伤伤创创面面未未经经良良好好止止血血者者；近近期期有有活活动动性性出出血血；晚晚期期DIC以以继继发发性性纤纤溶溶亢亢进进为为主主时时肝肝素素作作用用不不大大，原原发发性性纤纤溶溶也也无无运运用用指指征。征。剂量量：普普通通首首剂1.0mg/kg iv或或静静滴滴，以以后后0.51.0mg/kg q6h，滴滴完完后后3h用用CT试管管法法作作为监测肝肝素素用用量量根根据据。普普通通CT延延伸伸1倍倍左左右右，提提示示剂量量适适宜宜，近近年年来来趋向向于于小小剂量用量用药0.250.5mg/kg，q12h皮下注射。皮下注射。DIC类类型型与与病病期期 急急性性型型及及重重症症DIC早早期期肝肝素素用用量量可可偏偏大大，慢慢性性型型及及DIC晚期，或预防性运用，剂量宜偏小。晚期，或预防性运用，剂量宜偏小。酸酸中中毒毒时时，肝肝素素灭灭活活快快，用用量量宜宜偏偏大。大。肝肝肾肾功功能能妨妨碍碍时时，肝肝素素灭灭活活及及排排泄泄慢，用量宜小。慢，用量宜小。血血小小板板重重度度减减少少，凝凝血血因因子子明明显显低低下时，应减少肝素用量。下时，应减少肝素用量。血血浆AT-III减减少少时，肝肝素素用用量量适适当当添添加加，并并补充充AT-III制制剂。用用肝肝素素后后要要求求 CT延延伸伸至至1530，12提提示示用用量量缺缺乏乏30提提示示过量量或或纤溶溶亢亢进，可分可分别予以予以鱼精蛋白中和或用精蛋白中和或用纤溶抑制溶抑制剂。低分子量肝素的运用低分子量肝素的运用分分子子量量30007000，对对凝凝血血酶酶的的作作用用较较普普通通肝肝素素弱弱，而而抗抗Xa作作用用强强于于抗抗凝凝血血酶酶，因因此此出出血血的的副副反反响响小小。皮皮下下注注射射90%被被吸吸收收普普通通肝肝素素15%20%抗抗凝凝作作用用可可继继续续24h；只只需需1天天皮皮下下注注射射1次次普普通通肝肝素素只只能能坚坚持持0.68h，尤尤适适用用于于预预防防血血栓栓构构 成成 及及 血血 栓栓 构构 成成 急急 性性 期期 。 用用 量量75150u/kg.d不同剂型，用量不同不同剂型，用量不同)其其它它抗抗凝凝药与与抗抗血血小小板板药 适适用用于于慢慢性性DIC或可疑或可疑DIC病例。病例。复方丹参复方丹参 :抗凝血，抗血小板聚集作用。抗凝血，抗血小板聚集作用。低低分分子子右右旋旋糖糖酐:抗抗血血小小板板聚聚集集，补充充血血容量，疏通微循容量，疏通微循环。潘生丁潘生丁: 抑制血小板聚集，抗血栓作用。抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿阿司司匹匹林林: 抑抑制制前前列列腺腺素素代代谢谢抗抗血血小小板板聚聚集。集。噻噻氯氯匹匹定定Ticlopidine:稳稳定定血血小小板板膜膜，抑制抑制ADP诱导的血小板聚集。诱导的血小板聚集。AT-III : 和和肝肝素素合合用用可可减减少少肝肝素素用用量量，添添加肝素疗效。加肝素疗效。 补充充凝凝血血因因子子 新新颖全全血血、新新颖血血浆、血血小小板板、纤维蛋蛋白白原原、人人凝凝血血酶原原复复合合物物(PPSB)。 在在DIC发病病要要素素未未去去除除前前单独独补充充凝凝血因子可加重血因子可加重DIC，需合并肝素运用。，需合并肝素运用。纤溶抑制溶抑制剂顺应症：症： 有有纤溶亢溶亢进的的临床及床及实验证据据; DIC晚晚期期继发性性纤溶溶成成为出出血血的的主主要要 缘由。由。 制制剂： 6氨氨基基乙乙酸酸EACA2.010.0g/d分分次次静静滴滴，静滴静滴过快可使血快可使血压下降，血尿忌用。下降，血尿忌用。 对羧基基苄胺胺PAMBA0.21.0g/d分次分次iv 止血止血环酸酸AMCA500700mg/d分次分次 抑抑肽酶 广广谱蛋蛋白白酶抑抑制制剂，兼兼有有抑抑制制纤溶及溶及Xa作用，作用，5万万u首首剂1万万u/h，继续静滴。静滴。溶栓溶栓疗法法顺应症症 脏器器功功能能损害害表表现突突出出，经DIC治治疗无好无好转； DIC末末期期，凝凝血血及及纤溶溶过程程均均无无阻阻止，止，脏器功能恢复欠佳；器功能恢复欠佳； 有明有明显血栓栓塞的血栓栓塞的临床及床及实验室根据。室根据。制制剂 尿尿激激酶: 首首剂4000u/kg400u/kg.h，新新制制剂单链尿尿激激酶特特异异性性强有有赖于于纤维蛋白存在，副反响少。蛋白存在，副反响少。 t-PA : 高效特异的高效特异的纤溶溶酶原激活原激活剂。 其它治其它治疗糖糖皮皮质类固固醇醇激激素素: 不不宜宜常常规运运用用，在在以以下下情情况况时可可顺应运用：运用： 根根底底疾疾病病需需糖糖皮皮质激激素素运运用用，如如各各种种变态反响所致的反响所致的DIC。 感感染染性性休休克克伴伴发DIC，皮皮质激激素素可可减减轻中毒病症。中毒病症。 并并发肾上腺皮上腺皮质功能不全。功能不全。山山莨莨岩岩碱碱 可可解解除除血血管管痉挛，改改善善微微循循环，纠正休克。正休克。