新生儿常频机械通气参数调理新生儿常频机械通气参数调理 湘雅医院新生儿科湘雅医院新生儿科 曹传顶曹传顶 2019.8.16 德国德国-斯蒂芬尼斯蒂芬尼Stephanie 英国英国-SLE50001 1 新生儿机械通气的目的新生儿机械通气的目的2 2 机械通气指征机械通气指征3 3 常用机械通气方式常用机械通气方式4 4 参数设定及调理参数设定及调理5 5 撤机撤机6 6 镇静止痛镇静止痛新生儿机械通气的目的新生儿机械通气的目的1 1、维维维维持适当的气体交持适当的气体交持适当的气体交持适当的气体交换换换换，PaO2PaO2，PaCO2PaCO22 2、尽能、尽能、尽能、尽能够够够够减少肺减少肺减少肺减少肺损伤损伤损伤损伤3 3、尽能、尽能、尽能、尽能够够够够减少血流减少血流减少血流减少血流动动动动力学力学力学力学变变变变化化化化4 4、尽能、尽能、尽能、尽能够够够够防止其他防止其他防止其他防止其他损损损损害害害害 如如如如脑损伤脑损伤脑损伤脑损伤 5 5、减少呼吸功、减少呼吸功、减少呼吸功、减少呼吸功新生儿机械通气的指征新生儿机械通气的指征1 1 1 1、吸入氧、吸入氧、吸入氧、吸入氧浓浓浓浓度度度度为为为为60%60%60%60%，Pa02Pa02Pa02Pa0250mmHg50mmHg50mmHg50mmHg或或或或经经经经皮皮皮皮Pa02Pa02Pa02Pa0285%85%85%85% 除紫除紫除紫除紫绀绀绀绀型先心病型先心病型先心病型先心病 2 2 2 2、动动动动脉血脉血脉血脉血PaC02PaC02PaC02PaC0260-65mmHg pH60-65mmHg pH60-65mmHg pH60-65mmHg pH7.257.257.257.253 3 3 3、严严严严重或重或重或重或药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗无效的呼吸无效的呼吸无效的呼吸无效的呼吸暂暂暂暂停停停停 nCPAP nCPAP nCPAP nCPAP 、 BiPAP BiPAP BiPAP BiPAP、HFNCHFNCHFNCHFNC或或或或nIPPV nIPPV nIPPV nIPPV 治治治治疗疗疗疗无效无效无效无效 思索气管插管机械通气思索气管插管机械通气思索气管插管机械通气思索气管插管机械通气新生儿常用的常频机械通气方式新生儿常用的常频机械通气方式控制通气方式：控制通气方式：CMV, A/CVPCV、VCV支持方式：支持方式：SIMV 自主通气方式：自主通气方式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP 双重通气方式：双重通气方式：PRVC(压力调理容量控制通气压力调理容量控制通气 )、完全控制通气完全控制通气 控制支持控制支持 自主呼吸自主呼吸 同步间歇指令通气同步间歇指令通气 SIMV是指呼吸机经过识别患儿吸气初期气道压力或气体流是指呼吸机经过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进展速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进展机械通气，即与患儿吸气同步机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机那么以设定当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机那么以设定的频率控制通气的频率控制通气患儿的吸气只需在呼吸机按预设频率送气后的较短时患儿的吸气只需在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内时间窗才干触发呼吸机的机械通气间内时间窗才干触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV处理了人机不同步景象，防止处理了人机不同步景象，防止IMV的副作用的副作用 参数设定及调理参数设定及调理1.1.氧浓度氧浓度FiO2FiO22.2.容量参数：气体流速容量参数：气体流速FlowFlowL Lminmin或或L/L/秒秒 潮气量潮气量Tidal VolumeTidal Volume，VTVT 每分通气量每分通气量minute ventilationminute ventilation，MVMV3.3.压力参数：吸气峰压压力参数：吸气峰压PIPPIP 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP) 平均气道压平均气道压MAPMAP 同步触发灵敏度同步触发灵敏度 4.4.时间参数时间参数 ：通气频率：通气频率(Rate)(Rate) 吸气时间吸气时间ITIT长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用, ,因此通气治疗目的因此通气治疗目的FiO2FiO2应尽能够地低应尽能够地低尽量尽量FiO2 100% 30 minFiO2 100% 30 min 80% 80% 12 h12 h 55% 55% 长期长期 无呼吸系统病变无呼吸系统病变40%40% 呼吸系统病变呼吸系统病变40%-80%40%-80%吸入氧吸入氧浓度度FiO2 吸入氧吸入氧浓度度FiO2 吸入氧吸入氧吸入氧吸入氧浓浓度，度，度，度，FiO2FiO2低低低低浓浓度，度，度，度， 40% 40%，早，早，早，早产产儿儿儿儿 30% 60% 60%新生儿尽能新生儿尽能新生儿尽能新生儿尽能够够运用低运用低运用低运用低浓浓度度度度FiO2FiO2PIPPIP是决是决是决是决议议议议潮气量潮气量潮气量潮气量 的主要要素的主要要素的主要要素的主要要素提高提高提高提高PIPPIP可使萎陷的肺泡可使萎陷的肺泡可使萎陷的肺泡可使萎陷的肺泡扩张扩张扩张扩张，PaO2PaO2上升；可添加上升；可添加上升；可添加上升；可添加MVMV，进进进进而使而使而使而使PaCO2PaCO2下降下降下降下降PIP30cmH2O PIP30cmH2O 添加肺气添加肺气添加肺气添加肺气伤伤伤伤危危危危险险险险性性性性吸气峰压吸气峰压PIP过高高的的PIPPIP可可引引起起肺肺气气漏漏、BPDBPD和和妨妨碍碍静静脉脉回回心心血血量，使心搏出量减少。防止出量，使心搏出量减少。防止出现“鸟咀景象。咀景象。吸气峰压吸气峰压PIP同一同一PIPPIP，VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异为保证适当的为保证适当的VTVT，PIPPIP的调理应：的调理应： 因人而异胎龄、体重因人而异胎龄、体重 因病而异病种、病情、病期因病而异病种、病情、病期 个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进展调理并根据血气进展调理 经过察看胸廓起伏幅度及呼吸环来判经过察看胸廓起伏幅度及呼吸环来判别别 吸气峰压吸气峰压PIP新生儿新生儿新生儿新生儿PIPPIPPIPPIP普通普通普通普通 20 cmH2O 20 cmH2O 20 cmH2O 20 cmH2O左右左右左右左右调调高高高高PIPPIPPIPPIP：两肺广泛本：两肺广泛本：两肺广泛本：两肺广泛本质质病病病病变变、肺出血、肺出血、肺出血、肺出血 低氧血症、高低氧血症、高低氧血症、高低氧血症、高PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2调调低低低低PIPPIPPIPPIP：早：早：早：早产产儿儿儿儿15-20 cmH2O15-20 cmH2O15-20 cmH2O15-20 cmH2O左右左右左右左右 肺部病肺部病肺部病肺部病变变不不不不严严重者重者重者重者经过经过察看胸廓起伏幅度来判察看胸廓起伏幅度来判察看胸廓起伏幅度来判察看胸廓起伏幅度来判别别吸气峰压吸气峰压PIPPEEP PEEP PEEP PEEP 维维维维持肺泡持肺泡持肺泡持肺泡稳稳稳稳定定定定, , , , 改善通气改善通气改善通气改善通气/ / / /血流比血流比血流比血流比值值值值, , , , 降低降低降低降低肺外表活性物肺外表活性物肺外表活性物肺外表活性物质质质质耗耗耗耗费费费费，预预预预防肺不防肺不防肺不防肺不张张张张适当的适当的适当的适当的 PEEP PEEP PEEP PEEP 能防止肺能防止肺能防止肺能防止肺损伤损伤损伤损伤 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP)提高提高PEEPPEEP： 减减少少潮潮气气量量，PaCO2PaCO2添添加加，增大增大MAPMAP值，值，PaO2PaO2升高升高PEEP10cmH2O PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环降低肺顺应性和影响循环 吸气未正压吸气未正压(PEEP)(PEEP)呼气末呼气末压PEEPPEEP调调高高高高PEEPPEEPPEEPPEEP： 肺泡肺泡肺泡肺泡实变实变，肺水，肺水，肺水，肺水肿肿，NRDSNRDSNRDSNRDS， 4 6 4 6 4 6 4 6 cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O 肺出血，肺出血，肺出血，肺出血，6 8 cmH2O 6 8 cmH2O 6 8 cmH2O 6 8 cmH2O 调调低低低低PEEPPEEPPEEPPEEP： 无肺部病无肺部病无肺部病无肺部病变变者者者者2-3cmH2O2-3cmH2O2-3cmH2O2-3cmH2OP-VP-V低位拐点确定低位拐点确定PEEPPEEP平均气道平均气道压MAPMAP4 4 4 4个参数决个参数决个参数决个参数决议议议议MAPMAPMAPMAP：PIPPIPPIPPIP，PEEPPEEPPEEPPEEP， FR FR FR FR ，TiTiTiTi如如如如MAPMAPMAPMAP太高太高太高太高应应应应下下下下调这调这调这调这4 4 4 4个参数个参数个参数个参数无肺部病无肺部病无肺部病无肺部病变变变变：MAPMAPMAPMAP普通普通普通普通维维维维持持持持5cmH2O5cmH2O5cmH2O5cmH2O；有肺部病有肺部病有肺部病有肺部病变变变变：MAPMAPMAPMAP通常通常通常通常坚坚坚坚持持持持10-12cmH2O10-12cmH2O10-12cmH2O10-12cmH2O；MAPMAPMAPMAP12cmH2O12cmH2O12cmH2O12cmH2O为为为为高高高高MAPMAPMAPMAP，多用于肺不，多用于肺不，多用于肺不，多用于肺不张张张张、肺出血，、肺出血，、肺出血，、肺出血，如如如如严严严严重重重重RDSRDSRDSRDS，MAPMAPMAPMAP可高达可高达可高达可高达20cmH2O20cmH2O20cmH2O20cmH2O。新生儿MAP 12 cmH2O ，早产儿 10 cmH2O 要留意气漏平均气道平均气道压MAPMAP潮气量潮气量VtVt潮气量，潮气量，潮气量，潮气量，VtVtVtVt，Tidal VolumeTidal VolumeTidal VolumeTidal Volume每分每分每分每分钟钟通气量，通气量，通气量，通气量，Minute VentilationMinute VentilationMinute VentilationMinute VentilationMVMVMVMV新生儿新生儿新生儿新生儿VtVtVtVt普通普通普通普通 6 8 ml/kg 6 8 ml/kg 6 8 ml/kg 6 8 ml/kg，早，早，早，早产产儿儿儿儿 4 - 6 4 - 6 4 - 6 4 - 6 ml/kgml/kgml/kgml/kg容量肺容量肺容量肺容量肺损伤损伤已成已成已成已成为为新生儿机械通气的重要新生儿机械通气的重要新生儿机械通气的重要新生儿机械通气的重要问题问题呼吸机呼吸机频率率RRRRRespiratory rate, RRRespiratory rate, RRRespiratory rate, RRRespiratory rate, RR预调预调预调预调RRRRRRRR普通普通普通普通40404040次次次次/ / / /分左右分左右分左右分左右如通气缺乏，如通气缺乏，如通气缺乏，如通气缺乏， PaCO2 60 cmH2O PaCO2 60 cmH2O PaCO2 60 cmH2O PaCO2 60 cmH2O，RRRRRRRR可可可可调调调调至至至至50-7050-7050-7050-70次次次次/ / / /分分分分吸气吸气时间TiTi吸气吸气吸气吸气时间时间，Inspiratory TimeInspiratory TimeInspiratory TimeInspiratory TimeTiTiTiTi呼气呼气呼气呼气时间时间，Expiratory TimeExpiratory TimeExpiratory TimeExpiratory TimeTeTeTeTe新生儿新生儿新生儿新生儿TiTiTiTi普通普通普通普通 0.4 0.4 0.4 0.4 秒左右，早秒左右，早秒左右，早秒左右，早产产儿儿儿儿0.2 -0.50.2 -0.50.2 -0.50.2 -0.5秒秒秒秒TiTiTiTi太太太太长长，过过度通气，气漏度通气，气漏度通气，气漏度通气，气漏 TiTiTiTi太短，通气缺乏太短，通气缺乏太短，通气缺乏太短，通气缺乏Te Te Te Te 不需不需不需不需设设定，定，定，定，Ti Ti Ti Ti 决决决决议议 Te Te Te Te吸气吸气时间TiTi吸吸吸吸/ / / /呼比呼比呼比呼比I I I I ：E E E E由由由由TiTiTiTi决决决决议议生理形状生理形状生理形状生理形状I I I I：E E E E 为为1 1 1 1：1.5 - 21.5 - 21.5 - 21.5 - 2I/EI/EI/EI/E变变化影响化影响化影响化影响MAPMAPMAPMAP，影响，影响，影响，影响PaO2PaO2PaO2PaO2其作用小于其作用小于其作用小于其作用小于PIPPIPPIPPIP或或或或PEEPPEEPPEEPPEEP变变化化化化TiTiTiTi和和和和TeTeTeTe足足足足够够，I/EI/EI/EI/E变变化不改化不改化不改化不改动动潮气量潮气量潮气量潮气量 不影响不影响不影响不影响PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2 触发灵敏度：普通调至1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功添加 过低：易致误触发触发灵敏度触发灵敏度StriggerStriggerFR到达MV的2.5倍4-10L/min足以去除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。病情严重时需较高PIP或较快RR，可经过较大的FR8-10L/min到达，此时构成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至4-8L/min。流流 速速 FR FR 流流 速速 FR FR FRFR决议气道压力波型决议气道压力波型新生儿呼吸机流速为新生儿呼吸机流速为810L/810L/分，压力波型为分，压力波型为 方型，有利于氧合方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，呵斥气体浪费过高流速对改善氧合无大作用，呵斥气体浪费吸气温度吸气温度湿度：湿度： 60% 60%在供气管道末端和湿化罐有温度探在供气管道末端和湿化罐有温度探头: :湿化罐湿化罐: 35 : 35 供气管道末端供气管道末端:37 :37 吸气温度：吸气温度：30-35 30-35 呼吸机湿化器呼吸机湿化器有效机械通气有效机械通气维持动脉血气维持动脉血气/ /血血pH pH 的根本要求的根本要求( (即即PaCO2 PaCO2 和和pH pH 正常正常, PaO2 , PaO2 到达根本期望值如至少到达根本期望值如至少 50-60 50-60 mmHg)mmHg)无气压伤、容积伤或肺泡伤无气压伤、容积伤或肺泡伤. .患者呼吸不同步情况减低到最少患者呼吸不同步情况减低到最少, ,减少镇静剂、肌减少镇静剂、肌松弛剂的运用松弛剂的运用. .患者呼吸肌得到适当的休憩和康复患者呼吸肌得到适当的休憩和康复. .初始参数调定初始参数调定初调参数应因人、因病而异初调参数应因人、因病而异双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音明晰双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音明晰口唇、皮肤无发绀及口唇、皮肤无发绀及SO290%动脉血气结果是判别参数调定的金规范动脉血气结果是判别参数调定的金规范肺力学监测可指点参数调理肺力学监测可指点参数调理早产儿早期通气战略生后早产儿早期通气战略生后1 1周内周内防止插管防止插管假设插管：假设插管：1 1早期运用早期运用PSPS生后生后2 2小时内小时内2 2短吸气时间短吸气时间0.24-0.4s0.24-0.4s3 3快速呼吸频率快速呼吸频率40-6040-60次次/min/min4 4低吸气峰压低吸气峰压14-20cmH2O)14-20cmH2O)5 5中等呼吸末正压中等呼吸末正压4-6cmH2O)4-6cmH2O)6 6潮气量潮气量3-6 ml/kg3-6 ml/kg参数调理原那么参数调理原那么 普通情况下每次调理1或2个参数血气结果偏向大可多参数一同调整上调参数时：调高较低参数 下调参数时：调低较高参数原那么是运用最低参数保证通换气功能 呼吸机参数调理幅度呼吸机参数调理幅度呼吸机参数呼吸机参数调节调节幅度幅度PIPPEEPTiRRFiO22 3 cmH2O1 2 cmH2O0.1 - 0.2 sec5 bpm0.05-0.1 低氧血症的低氧血症的调理理如如如如SpO2 90%SpO2 90%SpO2 90%SpO2 60 mmHgPaCO2 60 mmHgPaCO2 60 mmHgPaCO2 60 mmHg提示：提示：提示：提示：1 1 1 1、气道阻塞、气道阻塞、气道阻塞、气道阻塞 2 2 2 2、通气缺乏、通气缺乏、通气缺乏、通气缺乏先吸痰，如仍高，添加通气先吸痰，如仍高，添加通气先吸痰，如仍高，添加通气先吸痰，如仍高，添加通气 上上上上调调RRRRRRRR， 然后上然后上然后上然后上调调PIPPIPPIPPIP，Vt Vt Vt Vt 低碳酸血症低碳酸血症问题如如如如PaCO2 30-35 mmHgPaCO2 30-35 mmHgPaCO2 30-35 mmHgPaCO2 30-35 mmHg为为低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症低碳酸血症可低碳酸血症可低碳酸血症可低碳酸血症可导导致致致致脑损伤脑损伤，应该应该防止防止防止防止PaCO2PaCO2PaCO2PaCO2普通普通普通普通坚坚持在持在持在持在40 - 50 mmHg40 - 50 mmHg40 - 50 mmHg40 - 50 mmHg比比比比较较理想理想理想理想撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征血气正常血气正常: PIP16cmH2O; FiO20.4 : PIP16cmH2O; FiO20.4 PEEP=2-3cmH2O; PEEP=2-3cmH2O; RR10bpmRR10bpm非非绝对！自主呼吸自主呼吸撤机后改撤机后改为nCPAPnCPAP或或nIPPVnIPPV镇静止痛药物运用镇静止痛药物运用咪咪唑安定：安定：1-15ug/Kg/min1-15ug/Kg/min肌松肌松药：潘：潘库嗅胺嗅胺 0.1mg/Kg 0.1mg/Kg ，1-1.5ug/kg/min1-1.5ug/kg/min吗 啡：啡：0.05 - 0.1 mg/kg q4-6hr0.05 - 0.1 mg/kg q4-6hr；0.01 - 0.02 0.01 - 0.02 mg/kg/hrmg/kg/hr芬太尼：芬太尼：0.5-2 g/kg q2h0.5-2 g/kg q2h；1-4 g/kg/hr1-4 g/kg/hr机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症机械通气并发症 谢谢！谢谢！