外科护理学外科护理学温故知新温故知新李先生，李先生，56岁岁，因呕血、便血两小时来院就诊。患者既往有乙肝，因呕血、便血两小时来院就诊。患者既往有乙肝病史二十余年。近病史二十余年。近2月来感乏力，食欲减退，右上腹饱胀不适，月来感乏力，食欲减退，右上腹饱胀不适，2小时前因劳累突起呕吐鲜血约小时前因劳累突起呕吐鲜血约100ml，解柏油样便约，解柏油样便约200ml来院就来院就诊。入院查体：体温：诊。入院查体：体温：OC；脉搏：；脉搏：110次次/分；呼吸分；呼吸25次次/分；血分；血压：压：85/60mmHg。面容消瘦，体重。面容消瘦，体重68kg。巩膜轻度黄染，面部。巩膜轻度黄染，面部有蜘蛛痣一枚。腹部软，肝肋下有蜘蛛痣一枚。腹部软，肝肋下3cm，质硬，表面不规则脾肋下，质硬，表面不规则脾肋下2cm，移动性浊音阳性。，移动性浊音阳性。辅助检查：辅助检查：Hb90g/L,RBC4.0109/L,PLT90109/L,AFP800g/L,CT示：右肝叶见低密度阴影。示：右肝叶见低密度阴影。请思考：请思考：1.该患者可能发生何种疾病？该患者可能发生何种疾病？2.如何治疗，术后护理重点是什么？如何治疗，术后护理重点是什么？门静脉高压症门静脉高压症(portal hypertension)(portal hypertension)教学目标教学目标：了解：门脉系统解剖生理概要了解：门脉系统解剖生理概要;门脉高压门脉高压的病因、病理生理、辅助检查、的病因、病理生理、辅助检查、诊断要点。诊断要点。 熟悉：门脉高压的临床表现熟悉：门脉高压的临床表现;门脉高压的门脉高压的治疗原则。治疗原则。掌握：门脉高压病人的护理。掌握：门脉高压病人的护理。门静脉高静脉高压症症 由于门血流受阻，血液淤滞，由于门血流受阻，血液淤滞，引起门引起门V V系统压力增高，继而引系统压力增高，继而引起一系列症状的临床综合征称门起一系列症状的临床综合征称门静脉高压症。静脉高压症。门门静静脉脉系系统统示示意意图图【解剖生理解剖生理】门属支：门属支：脾（占门脾（占门V V血流血流20204040 ）；肠系）；肠系膜上和肠系膜下。膜上和肠系膜下。正常门正常门V V压力为压力为131324cmH24cmH2 2O O； 门静脉高压症：门静脉高压症：24cmH24cmH2 2O O；门脉高压后侧支循环开放门无瓣，与体有四个交通支即：门无瓣，与体有四个交通支即： 胃底食道下段；胃底食道下段； 肛管直肠下端交通支肛管直肠下端交通支 前腹壁交通支前腹壁交通支 腹膜后交通支腹膜后交通支 门静脉系与腔静脉系之门静脉系与腔静脉系之间存在有四个交通支。间存在有四个交通支。【病病因因】、肝前型、肝前型 门主干或脾受阻门主干或脾受阻、肝内型、肝内型 约占约占9595, ,窦前，窦窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后后 血吸虫血吸虫 胆汁性）胆汁性）、肝后型、肝后型 肝静脉流出道的阻塞肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻肝或下腔受阻【病理生理病理生理】脾肿大、脾功能亢进脾肿大、脾功能亢进门静脉血流受阻门静脉血流受阻脾充血肿大脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进脾肿大和脾功能亢进全血细胞减少全血细胞减少【病理生理病理生理】交通支扩张交通支扩张食管下段和胃底静脉曲张食管下段和胃底静脉曲张急性大出血急性大出血直肠上、下交通支扩张直肠上、下交通支扩张继发性痔继发性痔前腹壁静脉曲张前腹壁静脉曲张水蛇头水蛇头【病理生理病理生理】腹水腹水门静脉压力升高门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加肝内淋巴液的容量增加白蛋白合成减少，胶体渗透有下降白蛋白合成减少，胶体渗透有下降【临床表床表现】 （一）（一）脾大、脾亢脾大、脾亢（全血细胞（全血细胞） （二）（二）交通支开放交通支开放（易致休克和肝（易致休克和肝昏迷昏迷) ) （三）（三）腹水腹水 （四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、（四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）腹壁怒张、内痔）2 2交通支曲张：交通支曲张： 食管胃底曲张静脉出食管胃底曲张静脉出血是血是门脉高压症最凶险的门脉高压症最凶险的并发症并发症 呕血量大，可呈喷呕血量大，可呈喷射状，血色鲜红，常伴黑射状，血色鲜红，常伴黑便或柏油样便便或柏油样便 出血不易自止，极出血不易自止，极易诱发肝昏迷易诱发肝昏迷前腹壁交通支开放3 3腹水：腹水：4 4其它：其它：其它：其它：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲黄疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、男性乳房发育、睾丸萎缩等张、男性乳房发育、睾丸萎缩等张、男性乳房发育、睾丸萎缩等张、男性乳房发育、睾丸萎缩等肝掌【辅助助检查】、血象：全血细胞、血象：全血细胞、出凝血时间和凝血、出凝血时间和凝血酶原时间延长酶原时间延长、肝功能检查：、肝功能检查：A/GA/G倒置倒置Child肝功能分级肝功能分级检查项目检查项目检查项目检查项目分级标准分级标准分级标准分级标准A A A AB B B BC C C C血清胆红素血清胆红素血清胆红素血清胆红素(mol/L(mol/L(mol/L(mol/L）血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/Lg/Lg/L）腹水腹水腹水腹水肝性脑病肝性脑病肝性脑病肝性脑病营养状态营养状态营养状态营养状态34.234.234.234.235353535无无无无无无无无优优优优34.234.234.234.251.351.351.351.33030303035353535易控制易控制易控制易控制轻轻轻轻良良良良51.351.351.351.330303030难控制难控制难控制难控制重、昏迷重、昏迷重、昏迷重、昏迷差、消耗差、消耗差、消耗差、消耗性性性性【辅助助检查】、线食道吞钡示：食道下端、胃底曲、线食道吞钡示：食道下端、胃底曲张。（张。（串珠状或蚯蚓状串珠状或蚯蚓状）【诊断要点断要点】( (一一) )肝硬化病史。肝硬化病史。 ( (二二) ) 症状和体征症状和体征 脾肿大、脾脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血、腹水。功能亢进、上消化道出血、腹水。 ( (三三) )实验室检查实验室检查 全血细胞减少，全血细胞减少，A AG G倒置。倒置。治疗原则治疗原则 以内科综合保肝治疗为重点。以内科综合保肝治疗为重点。 制止食管胃底曲张静脉破裂引起制止食管胃底曲张静脉破裂引起 的上消化道大出血，解除脾肿大、的上消化道大出血，解除脾肿大、 矫正脾功能亢进。矫正脾功能亢进。 （一）食管胃底曲张静脉破裂出血（一）食管胃底曲张静脉破裂出血1 1. .非手术治疗非手术治疗(1)(1)紧急处理紧急处理 绝对卧床休息绝对卧床休息 迅速建立静脉通道，快速补充血容量迅速建立静脉通道，快速补充血容量 吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起吸氧；维持呼吸道通畅；防误吸引起 窒息或吸入性肺炎窒息或吸入性肺炎 禁食禁食（2 2 2 2）止血药物的应用）止血药物的应用）止血药物的应用）止血药物的应用 1 1 1 1）垂体加压素）垂体加压素）垂体加压素）垂体加压素 2 2 2 2）1 1 1 1 、止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、止血敏、止血芳酸、6-6-6-6-氨基氨基氨基氨基 己酸、立止血、云南白药等己酸、立止血、云南白药等己酸、立止血、云南白药等己酸、立止血、云南白药等（3 3 3 3）硬化剂治疗）硬化剂治疗）硬化剂治疗）硬化剂治疗（4 4 4 4）三腔管气囊压迫止血）三腔管气囊压迫止血）三腔管气囊压迫止血）三腔管气囊压迫止血（5 5 5 5）介入放射疗法）介入放射疗法）介入放射疗法）介入放射疗法（肝内门体分流术肝内门体分流术肝内门体分流术肝内门体分流术）1 1. .非手术治疗（续）非手术治疗（续）2.手术治疗：手术治疗：（1 1）分流术：）分流术：将门静脉和腔静脉连通，使将门静脉和腔静脉连通，使 压力较高的门静脉血流直接压力较高的门静脉血流直接 分流到压力较低的腔静脉内，分流到压力较低的腔静脉内， 降低门静脉压力，达到止血降低门静脉压力，达到止血 目的。目的。 适应证：适应证：无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿无活动性肝病及肝功能代偿 良好良好良好良好（ChildA、B级）级）者。者。者。者。 常用术式：常用术式： 门腔静脉分流术门腔静脉分流术 脾肾静脉分流术脾肾静脉分流术 脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术 肠系膜上、下腔静脉分流术肠系膜上、下腔静脉分流术图图图图1 1 1 1 门腔静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉分流术门腔静脉分流术 图图图图2 2 2 2 肠腔静脉肠腔静脉肠腔静脉肠腔静脉H H H H架桥术架桥术架桥术架桥术 图图图图3 3 3 3 肠腔静脉侧侧分流术肠腔静脉侧侧分流术肠腔静脉侧侧分流术肠腔静脉侧侧分流术 图图图图4 4 4 4 脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术脾腔静脉分流术 优点：优点：降压效果好，再出血率低。降压效果好，再出血率低。 缺点：缺点： 阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝，阻断门静脉血（包括肝营养因子）入肝， 加重肝损害加重肝损害 经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经经肠道吸收的氨直接进入血循环而未经 肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高肝脏解毒，易致肝性脑病，死亡率较高 不能消除脾功能亢进不能消除脾功能亢进分流术的特点分流术的特点（2 2）断流术：）断流术： 阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。阻断门奇静脉间反常血流，达到止血目的。 贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：贲门周围血管离断术：脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切脾切除彻底结扎、切 断贲门周围血管。断贲门周围血管。断贲门周围血管。断贲门周围血管。 优优优优 点：点：点：点：保存门静脉入肝血流。保存门静脉入肝血流。保存门静脉入肝血流。保存门静脉入肝血流。 适应证：适应证：适应证：适应证：门静脉系统中无可供与体静脉吻合的门静脉系统中无可供与体静脉吻合的门静脉系统中无可供与体静脉吻合的门静脉系统中无可供与体静脉吻合的 通畅静脉、肝功能较差通畅静脉、肝功能较差通畅静脉、肝功能较差通畅静脉、肝功能较差( ( ( (ChildCChildC级级级级) ) ) )、 不适合作分流术者。不适合作分流术者。不适合作分流术者。不适合作分流术者。胃前壁切口胃前壁切口胃前壁切口胃前壁切口缝扎胃底血管缝扎胃底血管缝扎胃底血管缝扎胃底血管缝扎贲门口血管缝扎贲门口血管缝扎贲门口血管缝扎贲门口血管缝合胃前壁、缝扎冠状血管缝合胃前壁、缝扎冠状血管缝合胃前壁、缝扎冠状血管缝合胃前壁、缝扎冠状血管胃底静脉缝扎术胃底静脉缝扎术胃底静脉缝扎术胃底静脉缝扎术（3 3） 脾切除术脾切除术： 适用于严重脾肿大合并明显脾适用于严重脾肿大合并明显脾功能亢进者，功能亢进者， 尤其是晚期血吸虫性肝硬变。尤其是晚期血吸虫性肝硬变。 伴明显食管静脉曲张并曾大出伴明显食管静脉曲张并曾大出血者，同时血者，同时 行贲门周围血管离断术。行贲门周围血管离断术。 （4 4）肝移植）肝移植 治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底治疗终末期肝病并发门静脉高压食管胃底 曲张静脉出血病人的理想方法，存活率曲张静脉出血病人的理想方法，存活率70。 优点：优点： 替换病肝替换病肝 使门静脉系统血流动力学恢复正使门静脉系统血流动力学恢复正常常 缺点：缺点： 供肝短缺供肝短缺 手术风险大手术风险大 终生服用免疫抑制剂终生服用免疫抑制剂 费用昂贵费用昂贵护理诊断护理诊断/问题问题 体液不足：体液不足：与上消化道大量出血有关与上消化道大量出血有关 营养失调：营养失调：低于机体需要量：与失血、禁食有关低于机体需要量：与失血、禁食有关 体液过多（腹水）：体液过多（腹水）：与低蛋白血症等有关与低蛋白血症等有关 恐惧恐惧/ /焦虑：焦虑：与突然大出血、病情危重有关与突然大出血、病情危重有关 知识缺乏：知识缺乏：关于上消化道出血预防及自我保健关于上消化道出血预防及自我保健 潜在并发症：潜在并发症：上消化道大出血、切口出血、肝性上消化道大出血、切口出血、肝性 脑病、静脉血栓形成脑病、静脉血栓形成护理措施护理措施（一）病情观察（一）病情观察 1 1. . 生命体征、意识、性格、精神状态生命体征、意识、性格、精神状态 2 2. . 呕吐物及排泄物次数、性状及量呕吐物及排泄物次数、性状及量 3 3. . 伤口敷料渗血情况、引流物性状及量伤口敷料渗血情况、引流物性状及量 4 4. 24. 24小时出入量，休克者记录小时尿量小时出入量，休克者记录小时尿量 5 5. . 测腹围（三定）测腹围（三定）Q.D.Q.D.，测体重，测体重Q.W.Q.W. 6. 6. 动态监测血常规、肝功、血氨等动态监测血常规、肝功、血氨等 （二）预防上消化道出血（二）预防上消化道出血 注意休息，避免过劳注意休息，避免过劳注意休息，避免过劳注意休息，避免过劳 饮食护理：饮食护理：饮食护理：饮食护理：禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；禁烟酒；少喝咖啡和浓茶；禁烟酒；少喝咖啡和浓茶； 进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带进无渣饮食，避免进食粗糙、干硬、带 骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不骨渣或鱼刺、油炸及辛辣食品；饮食不 宜过热宜过热宜过热宜过热 避免引起腹内压升高的因素避免引起腹内压升高的因素避免引起腹内压升高的因素避免引起腹内压升高的因素（三）减少腹水形成和积聚（三）减少腹水形成和积聚 1 1 1 1. . . .限制水和盐（钠）的摄入限制水和盐（钠）的摄入限制水和盐（钠）的摄入限制水和盐（钠）的摄入 NaNaNaNa： 500500500500800mg/d800mg/d800mg/d800mg/d 盐：盐：盐：盐： 2.0g/d2.0g/d2.0g/d2.0g/d 液体：液体：液体：液体： 1000ml/d1000ml/d1000ml/d1000ml/d 2.2.2.2.按医嘱应用利尿剂按医嘱应用利尿剂按医嘱应用利尿剂按医嘱应用利尿剂 3.3.3.3.记录记录记录记录24242424小时出入量小时出入量小时出入量小时出入量 4.4.4.4.定时测量腹围定时测量腹围定时测量腹围定时测量腹围（四）改善营养状况、保护肝脏（四）改善营养状况、保护肝脏1 1 1 1. . . .营养调理：营养调理：营养调理：营养调理： 肝功轻度损害者：肝功轻度损害者：肝功轻度损害者：肝功轻度损害者：“三高一低三高一低三高一低三高一低”饮食饮食饮食饮食 肝功重度损害及分流术者：肝功重度损害及分流术者：肝功重度损害及分流术者：肝功重度损害及分流术者：补充支链氨基酸、补充支链氨基酸、补充支链氨基酸、补充支链氨基酸、 限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含限制蛋白质（尤其芳香族氨基酸）及含 氨食物的摄入氨食物的摄入氨食物的摄入氨食物的摄入 2 2 2 2. . . .纠正营养不良、改善凝血功能纠正营养不良、改善凝血功能纠正营养不良、改善凝血功能纠正营养不良、改善凝血功能3.3.3.3.保护肝脏：保护肝脏：保护肝脏：保护肝脏：应用保肝药物，避免损肝药物应用保肝药物，避免损肝药物应用保肝药物，避免损肝药物应用保肝药物，避免损肝药物（五）急性出血期的护理（五）急性出血期的护理1 1 1 1. . . .一般护理一般护理一般护理一般护理（1 1 1 1）绝对卧床休息）绝对卧床休息）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2 2 2 2）心理护理）心理护理）心理护理）心理护理（3 3 3 3）口腔护理）口腔护理）口腔护理）口腔护理2.2.2.2.迅速补充血容量迅速补充血容量迅速补充血容量迅速补充血容量 3.3.3.3.积极止血积极止血积极止血积极止血（1 1 1 1）局部灌注止血：）局部灌注止血：）局部灌注止血：）局部灌注止血：自胃管灌注冰盐水或自胃管灌注冰盐水或自胃管灌注冰盐水或自胃管灌注冰盐水或 冰盐水加血管收缩剂冰盐水加血管收缩剂冰盐水加血管收缩剂冰盐水加血管收缩剂（2 2 2 2）药物止血：）药物止血：）药物止血：）药物止血：按医嘱应用止血药按医嘱应用止血药按医嘱应用止血药按医嘱应用止血药 4 4 4 4双囊三腔管置管及护理双囊三腔管置管及护理双囊三腔管置管及护理双囊三腔管置管及护理（1 1）置管前准备：）置管前准备：认真检查，注意漏气认真检查，注意漏气 充分解释，争取配合充分解释，争取配合（2 2）置管步骤及方法：）置管步骤及方法：注气先胃囊后食道囊注气先胃囊后食道囊（3 3）置管后护理：）置管后护理：着重并发症预防着重并发症预防 吸入性肺炎吸入性肺炎 鼻及口唇粘膜糜烂、坏死鼻及口唇粘膜糜烂、坏死 食管及胃底粘膜糜烂、坏死食管及胃底粘膜糜烂、坏死 呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息置管后的一些注意点：置管后病人的头应转向一侧；三腔管压迫期间应每12小时放气2030分钟；床边应备剪刀；三腔管放置时间不宜超过35日（六）分流术前准备（六）分流术前准备1 1 1 1. . . .术前术前术前术前2 2 2 23d3d3d3d口服肠道不吸收抗生素口服肠道不吸收抗生素口服肠道不吸收抗生素口服肠道不吸收抗生素2.2.2.2.术前术前术前术前1 1 1 1日清洁灌肠日清洁灌肠日清洁灌肠日清洁灌肠 3.3.3.3.脾脾脾脾- - - -肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常（七）术后护理（七）术后护理1 1 1 1. . . .保护肝脏：保护肝脏：保护肝脏：保护肝脏：吸氧吸氧吸氧吸氧2424242448h48h48h48h、避免损肝、避免损肝、避免损肝、避免损肝 药物药物药物药物2.2.2.2.卧位与活动：卧位与活动：卧位与活动：卧位与活动：避免过多过度活动及避免过多过度活动及避免过多过度活动及避免过多过度活动及 过早下床活动，一般卧床休息一周，过早下床活动，一般卧床休息一周，过早下床活动，一般卧床休息一周，过早下床活动，一般卧床休息一周， 防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血防吻合口破裂出血 3.3.3.3.脾脾脾脾- - - -肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常肾分流术前明确肾功能是否正常4.4.4.4.饮食护理饮食护理饮食护理饮食护理5 5 5 5. . . .并发症的观察和预防并发症的观察和预防并发症的观察和预防并发症的观察和预防（1 1 1 1）肝性脑病肝性脑病（2 2 2 2）静脉血栓形成静脉血栓形成 监测血小板或监测血小板或 血小板血小板60010600109 9/L/L应立即报告并抗凝治疗应立即报告并抗凝治疗 （七）术后护理（七）术后护理十、健康教育十、健康教育 休息和饮食对预防出血的重要性休息和饮食对预防出血的重要性 饮食管理及避免腹压增高因素饮食管理及避免腹压增高因素 加强自我保护避免外伤加强自我保护避免外伤 按医嘱服用保肝药物按医嘱服用保肝药物 定期复查肝功定期复查肝功 维持情绪稳定维持情绪稳定【病例介绍】既往史：慢性丙肝半年，既往史：慢性丙肝半年，1991年在肿瘤医院年在肿瘤医院行乳腺癌根治术，有输血史，行乳腺癌根治术，有输血史，2011年年4月在月在我院行部分脾栓塞术。我院行部分脾栓塞术。35岁绝经。岁绝经。肝胆彩超：肝脏弥漫性改变并肝右叶钙化灶。慢性胆囊炎。脾、胰、双肾未见明显异常。胸片示主动脉硬化。治疗：给予保肝、对症治疗。与患者沟通，治疗：给予保肝、对症治疗。与患者沟通，患者及家属考虑手术治疗。故转我科于患者及家属考虑手术治疗。故转我科于8月月12日行脾切除日行脾切除+肝活检术肝活检术+肠粘连松解术。肠粘连松解术。今日为术后第今日为术后第4日。给予二级护理，半流食。日。给予二级护理，半流食。