月经(yujng)失调闭经2谭世桥功能失调性子宫出血3 1四川大学华西第二医院妇产科3第一页，共九十九页。功血闭经-13春-1功能(gngnng)失调性子宫出血n n目的要求：目的要求：目的要求：目的要求：n n(1)(1)掌握功血的定义和分类掌握功血的定义和分类n n(2)(2)熟悉熟悉(shx)(shx)无排卵性功血的病因和病理生理无排卵性功血的病因和病理生理n n(3)(3)掌握无排卵性功血的诊断、鉴别诊断和治疗原则掌握无排卵性功血的诊断、鉴别诊断和治疗原则n n(4)(4)熟悉无排卵性功血的治疗方法熟悉无排卵性功血的治疗方法n n(5)(5)熟悉排卵性功血的病因和病理熟悉排卵性功血的病因和病理n n(6)(6)掌握排卵性功血的诊断和治疗原则掌握排卵性功血的诊断和治疗原则第二页，共九十九页。功血闭经-13春-1n n调节生殖的神经内分泌机制失常n n异常子宫出血n n全身及内外生殖器官无器质性病变存在。n n分为无排卵和有排卵性功血.n n异常子宫出血(chxi)(chxi)常表现为月经周期长短不一，经量过多，经期延长，甚至不规则阴道出血(chxi)(chxi)。简称功血。功能失调(shtio)性子宫出血(功血DUB)定义第三页，共九十九页。功血闭经-13春-1功血-分类(fnli)：有排卵有排卵:生育期生育期无排卵无排卵:青春期青春期绝经绝经(ju jn)过过渡期渡期功血功血黄体(hungt)功能不足子宫内膜不规则脱落第四页，共九十九页。功血闭经-13春-1功能(gngnng)失调性子宫出血(功血DUB)有排卵有排卵:生育期生育期无排卵无排卵:青春期青春期绝经绝经(ju jn)过过渡期渡期功血功血第五页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵性功血n n概述(ish)(ish)n n病因病理n n诊断和鉴别诊断n n治疗第六页，共九十九页。功血闭经-13春-1下丘脑下丘脑垂体垂体(chut)促性腺激素释放激素促性腺激素释放激素(GnRH)垂体垂体(chut)促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素皮层皮层(pcng)生生殖殖内内分分泌泌轴轴第七页，共九十九页。功血闭经-13春-1激素(js)与子宫内膜第八页，共九十九页。功血闭经-13春-1Initiation of menstrual bleeding第九页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵性功血n n概述n n病因病理n n诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)n n治疗第十页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵性功血病因(bngyn)n n机体(jt)(jt)内外任何因素影响了下丘脑垂体卵巢轴（HPO轴）任何调节部位的调节功能，均可能导致月经失调。第十一页，共九十九页。功血闭经-13春-1青春期n n下丘脑发育不完善，对E2的正反馈机制未建立或不完善n n垂体分泌FSH持续低水平，无LH高峰n n成批(chnp)(chnp)的卵泡发育，卵泡退化成闭锁卵泡，不成熟，无排卵第十二页，共九十九页。功血闭经-13春-1更年期功血n n卵泡的逐渐耗竭(hoji)(hoji)，其余卵泡对LH、FSH的敏感性下降，E2低，对下丘脑的负反馈弱，FSH/LH高，不出现中期LH高峰，无排卵。第十三页，共九十九页。功血闭经-13春-1生育期n n内外环境的变化或疾病（肥胖(fipng)(fipng)、PCOS、高泌乳素血症）等引起不排卵。第十四页，共九十九页。功血闭经-13春-1病理(bngl)生理无排卵性功血的异常出血与自限机制缺陷有关：n n组织脆性n n内膜不完全(wnqun)(wnqun)脱落致修复困难n n血管结构和功能异常n n血管舒缩因子异常n n凝血与纤溶第十五页，共九十九页。功血闭经-13春-1宫内膜病理(bngl)n n增生型子宫(zgng)(zgng)内膜（proliferativephaseofendometrium)n n萎缩型子宫内膜(atrophicendometrium)n n子宫内膜增生过长(hyperplasiaofendometrium)第十六页，共九十九页。功血闭经-13春-1月月经经周周期期中中子子宫宫( (z z g g n ng g) )内内膜膜的的变变化化第十七页，共九十九页。功血闭经-13春-1单纯性增生(zngshng)第十八页，共九十九页。功血闭经-13春-1单纯性增生(zngshng)第十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1子宫(zgng)内膜增生过长vv子宫内膜简单型增生(zngshng)(zngshng)过长(simplehyperplasia)：即腺囊型增生过长。vv子宫内膜复杂型增生过长(complexhyperplasia)：腺瘤型增生过长vv不典型增生不典型增生(atrophichyperplasia)癌前病变癌前病变第二十页，共九十九页。功血闭经-13春-1n复杂型增生(zngshng)(zngshng)第二十一页，共九十九页。功血闭经-13春-1不典型(dinxng)增生第二十二页，共九十九页。功血闭经-13春-1子宫(zgng)内膜癌第二十三页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵性功血n n概述n n病因病理(bngl)(bngl)n n诊断和鉴别诊断n n治疗第二十四页，共九十九页。功血闭经-13春-1诊断(zhndun)n n病史n n临床表现：症状：各种子宫异常(ychng)(ychng)出血体征：无器质性疾病，可见贫血n n排卵监测n n辅助检查第二十五页，共九十九页。功血闭经-13春-1病史(bnsh)n n年龄，月经史，生育(shngy)(shngy)史，避孕措施n n全身性疾病：肝肾疾病，血液，内分泌疾病（肾上腺/甲状腺等）n n精神因素，大的环境改变等第二十六页，共九十九页。功血闭经-13春-1临床表现n n异常子宫出血：月经过多，月经频发（21天），月经不规则，月经稀发（35天），月经过(jnggu)(jnggu)少，月经期长，围排卵期出血。第二十七页，共九十九页。功血闭经-13春-1体检(tjin)n n全身检查：有无出血倾向，肝肾，甲状腺，多毛，泌乳等n n妇检：有无阴道、宫颈(njn)(njn)疾病，子宫肿瘤及附件包块等目的：排除全身及生殖道疾病第二十八页，共九十九页。功血闭经-13春-1正常(zhngchng)女性盆腔第二十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助(fzh)检查-1n n诊刮：已婚妇女应常规进行n n宫腔镜检查：有助于发现小型宫腔息肉(xru)(xru)、粘膜下肌瘤，在直视下选点活检，增加疾病检出率肌瘤第三十页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助(fzh)检查-2n nB超：对卵巢病变(bngbin)(bngbin)及宫内膜状态有帮助，可发现子宫肌壁、宫腔内小的肿块及卵巢包块，阴道B超更敏感。n nHCG：排除妊娠n n卵巢功能测定：BBT、MI、宫颈粘液、激素、B超监测卵泡发育、宫内膜检查第三十一页，共九十九页。功血闭经-13春-1特特 征征 无排卵性功血无排卵性功血 有排卵性功血有排卵性功血 青春期青春期 更年期更年期 黄体功能不足黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 年龄年龄 青春期青春期 更年期更年期 生育期生育期 生育期生育期 月经周期月经周期 无一定规律无一定规律 周期缩短（周期缩短（2222天）天）正常正常 经期经期 长短不一长短不一 大多正常大多正常 经期延长，一般经期延长，一般 8 8天天经量经量 时多时少，甚大出血时多时少，甚大出血 正常或时多时少正常或时多时少 月经后淋漓不尽月经后淋漓不尽 孕产史孕产史 不孕不孕 不孕不孕/ /易流产易流产 常发生在流产常发生在流产/ /或足月或足月产后产后 卵巢变化卵巢变化 无排卵，卵泡内有不无排卵，卵泡内有不同发育时期的卵泡同发育时期的卵泡排卵正常，黄体持排卵正常，黄体持续时间短续时间短 1212天天 排卵正常，黄体萎缩排卵正常，黄体萎缩延迟延迟 功血的临床特征(tzhng)及类型判别第三十二页，共九十九页。功血闭经-13春-1正常典型(dinxng)双相基础曲线363636.536.5373737.537.51 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111 1212 1313 14141515161617171818191920202121 222223232424 252526262727282829293030313132323333343435353636 第三十三页，共九十九页。功血闭经-13春-1卵泡期短的基础体温曲线(qxin)363636.536.5373737.537.51 12 23 34 45 56 67 78 89 9101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424252526262727 第三十四页，共九十九页。功血闭经-13春-1363636.536.5373737.537.51 13 35 57 79 911111313151517171919212123232525272729293131333335353737393941414343454547474949卵泡期长的基础体温曲线(qxin)第三十五页，共九十九页。功血闭经-13春-1单相(dnxin)型基础曲线无排卵363636.536.5373737.537.51 13 35 57 79 91111131315151717191921212323252527272929313133333535373739394141434345454747494951515353第三十六页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵性功血无排卵性功血有排卵性功血有排卵性功血 青春期青春期 更年期更年期 黄体功能不足黄体功能不足 子宫内膜不规则脱子宫内膜不规则脱落落 BBTBBT单相单相 双相，高温相仅双相，高温相仅991010天天 双相，但不典型，双相，但不典型，体温下降缓慢体温下降缓慢 MIMI无周期变化无周期变化 有周期性变化有周期性变化 宫颈粘液宫颈粘液 整个周期呈羊齿状结晶整个周期呈羊齿状结晶 有周期性变化有周期性变化 宫宫内内膜膜病病理理经经前前/ /月月经经来来潮潮6 6小小时时内内诊诊刮刮，可可见见增增生生期期变变化化/ /增生过长增生过长 诊诊刮刮时时间间同同前前；宫宫内内膜呈分泌不良改变膜呈分泌不良改变月月经经第第五五天天诊诊刮刮，可可见见增增生生期期和和分分泌泌期宫内膜期宫内膜 E E、PP无周期性变化无周期性变化 月经后半期月经后半期P P明显增加明显增加 B B超检查超检查有卵泡发育，但不良，有卵泡发育，但不良，无排卵无排卵 有卵泡的发育和排卵有卵泡的发育和排卵 排卵监测(jinc)第三十七页，共九十九页。功血闭经-13春-1鉴别(jinbi)诊断第三十八页，共九十九页。功血闭经-13春-1异位(ywi)妊娠输卵管妊娠(rnshn)(rnshn)第三十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵性功血n n概述n n病因病理(bngl)(bngl)n n诊断和鉴别诊断n n治疗第四十页，共九十九页。功血闭经-13春-1无排卵型功血的处理(chl)支持治疗支持治疗止血：止血：t t 内膜修复内膜修复(xif)(xif)法法t t 内膜脱落法内膜脱落法t t 内膜萎缩法内膜萎缩法 调节周期调节周期E-PE-P序贯序贯E-PE-P联合联合定期黄体酮撤退定期黄体酮撤退诱导排卵诱导排卵t t 7第四十一页，共九十九页。功血闭经-13春-1治疗(zhlio)-支持治疗支持治疗：n n适当锻炼身体，增加营养，增强体质；n n失血期注意休息，严重贫血防晕倒(yn(yn do)do)，补铁，输血：HB14,14,第第二二性征未发育性征未发育, ,无月经来潮无月经来潮n n 继继发发性性(secondaryamenorrhea)：既既往往(j(jwn)wn)有有正正常常月月经经，因因病病理理原原因因而而月月经经停停止止6 6个个月月或或3 3个个月经周期（按本人月经周期长短计算）。月经周期（按本人月经周期长短计算）。n n 生生理理性性：青青春春前前期期，妊妊娠娠期期，哺哺乳乳期期，绝绝经经后后期期。第六十八页，共九十九页。功血闭经-13春-1病因病因(bngyn)n n月经调控各部位、各环节异常-闭经n n包括：先天异常，损伤(snshng)(snshng)，炎症、肿瘤及女性生殖系统功能障碍n n其他内分泌腺异常也可影响月经第六十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1下丘脑下丘脑垂体促性腺激素释放垂体促性腺激素释放(shfng)激素激素(GnRH)垂体垂体(chut)促性腺激素促性腺激素FSHLH孕激素孕激素雌激素雌激素皮层皮层(pcng)生生殖殖内内分分泌泌轴轴反反馈馈机机制制（）（+）（）（）（）第七十页，共九十九页。功血闭经-13春-1（一）子宫子宫(zgng)性闭经性闭经：n n1、先天性子宫缺陷（米勒管发育不全综合征，MRK综合征）：n n青春期20%原发性闭经伴子宫阴道发育不全。n n表现(bioxin)(bioxin)为：始基子宫，无子宫无阴道，外阴、输卵管、卵巢发育正常。女性第二性征发育正常。n n30%伴有肾畸形，12%伴骨骼畸形第七十一页，共九十九页。功血闭经-13春-1n n2子宫内膜损伤(snshng)(snshng)：Asherman综合征，子宫性闭经中最常见n n3子宫内膜炎：TBn n4子宫切除或放疗后第七十二页，共九十九页。功血闭经-13春-1（二）（二）卵巢卵巢(luncho)性闭经性闭经n n1先天性卵巢发育不良或缺如n n1）Turner综合征（45，X）性腺发育不全、原发闭经、第二性征(d(drrxnxnzhn)zhn)发育不良。身材矮小，智力低下，蹼颈、肘外翻、盾胸。第七十三页，共九十九页。功血闭经-13春-12)XO/XY性腺(xngxin)发育不全n n核型：45,X/46,XY第七十四页，共九十九页。功血闭经-13春-13)XX单纯(dnchn)性腺发育不全n n表现型为女性，身高正常，类去睾体型，n n原发闭经，神经性耳聋发生率稍高。n n乳房及第二性征不发育(fy)(fy)，n n内外生殖器为发育不良的女性，有输卵管、子宫与阴道。第七十五页，共九十九页。功血闭经-13春-12，卵巢功能早衰(zoshui)（Prematureovarianfailure）:n n40岁前发生绝经n n表现为继发闭经、绝经症状，E40MIU/ml。n n卵巢内无卵母细胞或虽有原始卵泡，但对FSHLH无反应。n n自身免疫病或卵巢组织(zzh)(zzh)内酶不足。第七十六页，共九十九页。功血闭经-13春-1n n3卵巢切除或组织破坏(phui)(phui)n n4卵巢功能性肿瘤：n nT-睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤n nE-颗粒-卵泡膜细胞瘤短期闭经第七十七页，共九十九页。功血闭经-13春-1（三）（三）垂体垂体(chut)性闭经性闭经n n1垂体(chut)(chut)梗死：Sheehan综合征n n性腺、甲状腺、肾上腺功能均低。第七十八页，共九十九页。功血闭经-13春-1（三）（三）垂体垂体(chut)性闭经性闭经n n2垂体肿瘤：n n催乳激素瘤：PRL泌乳n n间接抑制GnRH闭经n n垂 体 肿 瘤 压 迫(yp)(yp)分 泌 细 胞 FSH、LH闭经第七十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1（三）（三）垂体垂体(chut)性闭经性闭经3空蝶鞍综合征发育炎症肿瘤手术脑脊液流入垂体窝蝶鞍扩大垂体受压变小压迫垂体柄闭经(bjn)(bjn)，泌乳第八十页，共九十九页。功血闭经-13春-1下丘脑性闭经(bjn)n n最常见(chnjin)(chnjin)n n1.特发性因素：最常见原因之一n n2.精神性因素：n n3.体重下降：低于标准体重15%-25%。精神性厌食、严重消瘦、闭经n n4.运动性第八十一页，共九十九页。功血闭经-13春-1n n5.药物性：闭经、泌乳，生殖器萎缩。药物（奋乃静、氯丙嗪，利血平，甾体类避孕药）n n6.其他(qt)(qt)内分泌功能异常第八十二页，共九十九页。功血闭经-13春-17低促性腺激素性腺功能(gngnng)减退：n n最常见为Kallmann综合征，为下丘脑GnRH分泌缺乏或不足引起。n n以低促性腺激素、低性激素为特征。n n表现：青春期延迟，无月经来潮，无性征发育，女性(nxng)(nxng)内生殖器分化正常。n n常伴有嗅觉障碍及先天性耳聋第八十三页，共九十九页。功血闭经-13春-18颅咽管瘤：罕见(hnjin)vv先天性残余细胞发展形成vv瘤体增大(znd)(znd)压迫下丘脑垂体柄时可引起闭经、生殖器萎缩、肥胖、颅压增高、视力障碍。vv称为肥胖生殖无能营养不良症第八十四页，共九十九页。功血闭经-13春-1诊断(zhndun)n n闭经是症状，诊断是先找闭经的病变环节，再确定是闭经是症状，诊断是先找闭经的病变环节，再确定是何种疾病。何种疾病。n n病史病史n n查体查体n n辅助诊断方法：药物撤退辅助诊断方法：药物撤退(chtu)(chtu)试验，子宫检查，卵试验，子宫检查，卵巢功能检查，垂体功能检查、其他特殊检查（染色巢功能检查，垂体功能检查、其他特殊检查（染色体、甲功检查、肾上腺功能等）体、甲功检查、肾上腺功能等）n n闭经诊断步骤：闭经诊断步骤：第八十五页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助诊断方法功能(gngnng)试验n n孕激素试验（孕激素试验（progestationalchallenge)：n n黄体酮20mg/d,IM,5dayn nMPA10mg,po,5dayn n停药3-7天撤退出血，为阳性反应n n说明体内(tni)(tni)有一定E2水平，为度闭经度闭经n n无撤血，为阴性反应，进行EP试验第八十六页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助(fzh)诊断方法功能试验n n雌、孕激素序贯试验：雌、孕激素序贯试验：雌、孕激素序贯试验：雌、孕激素序贯试验：n n适用于适用于P P试验阴性试验阴性n nCEE1.25-2.5mg,qd,20day,CEE1.25-2.5mg,qd,20day,后后1010天加用天加用MPA10mg,qdMPA10mg,qdn n停药停药3-73-7天撤退出血，为阳性反应天撤退出血，为阳性反应, ,说明子宫内膜正说明子宫内膜正常，原因为体内常，原因为体内(tni)(tni)E E水平低，为水平低，为度闭经度闭经度闭经度闭经n n无撤血，为阴性反应，应重复一次无撤血，为阴性反应，应重复一次EPEP试验，仍阴试验，仍阴性，为子宫性闭经性，为子宫性闭经第八十七页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助诊断方法功能(gngnng)试验n n垂体兴奋试验：垂体兴奋试验：n nLHRH100ug+NS5ml,30s内内IV完毕，注完毕，注射前、后射前、后15、30、60、120分抽血查分抽血查LH水水平平n n注射后注射后15-60分钟内分钟内LH升高升高2-4倍，为有倍，为有反应，垂体功能正常，病变在下丘脑反应，垂体功能正常，病变在下丘脑n n无反应者，说明无反应者，说明(shumng)(shumng)垂体功能减退垂体功能减退第八十八页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助诊断(zhndun)方法激素测定n n卵巢卵巢(luncho)(luncho)激素：激素：n nE2、P、Tn nE2低-卵巢功能减退n nP排卵指标n nT高-PCOS，雄激素肿瘤，CAH第八十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1辅助诊断方法激素(js)测定n n垂体激素：垂体激素：n nPRL25g/ml,HPRL，PRL100g/ml-头颅MRI或或CTn nFSH40MIU/ml,POFn nLH、FSH40,E214,第二性征未发育,无月经来潮。月经调控各部位、各环节异常-闭经。核型：45,X/46,XY第九十九页，共九十九页。功血闭经-13春-1