补佳乐在妇科领域中的应用补佳乐在妇科领域中的应用拜耳医药保健有限公司拜耳医药保健有限公司陈敏艳陈敏艳雌激素介绍雌激素之一补佳乐介绍补佳乐在妇科领域的临床应用补佳乐的副作用和禁忌症总结内容内容雌激素介绍雌激素介绍内源性雌激素外源性雌激素雌激素的生理作用内源性雌激素内源性雌激素人体自身分泌的雌激素内源性雌激素来源和分类内源性雌激素来源和分类C27 胆固醇孕烯醇酮17羟孕烯醇酮17羟孕酮孕酮C21脱氢表雄酮雄烯二醇C19雄烯二酮雌酮(E1)睾酮17雌二醇(E2)代谢产物雌三醇(E3)内源性雌激素内源性雌激素约95%雌激素在血循环中与特异的SHBG或白蛋白相结合，仅45呈游离状态游离状态和与白蛋白结合的部分雌激素发挥生物效应雌激素经肝脏代谢，其代谢速度与SHBG结合容量呈反比，大部分经肾脏排泄，少部分经胆道入肠腔，吸收入肝进行肠肝循环，极少经粪便排泄E2（100）E1（3050）E3（10）内源性雌激素的生物活性内源性雌激素的生物活性内源性雌激素内源性雌激素外源性雌激素外源性雌激素药物制剂来源的雌激素外源性雌激素分类外源性雌激素分类天然雌激素类：基本上是体内分泌的天然雌激素制剂，包括雌二醇、雌酮、雌三醇半合成雌激素类：是在甾体激素的基本结构上经过人工方法去丢某些基团或增加某些基团而合成的具有雌激素活性的药物 合成雌激素类：也称为非甾体雌激素。此类药物的基本结构并非甾体的框架结构，但它们具有雌激素活性 外源性雌激素外源性雌激素戊酸雌二醇：商品名补佳乐，即雌二醇的戊酸酯，是长效雌二醇衍生物17雌二醇：商品名诺坤复，是微粒化的天然17雌二醇妊马雌酮：商品名倍美力，是从孕马尿中提取的水溶性天然结合型雌激素，其中含5065的雌酮硫酸钠和2035孕烯雌酮硫酸钠苯甲酸雌二醇：是雌二醇的苯甲酸酯，作用时间维持25天，是油溶剂，仅供肌肉注射环戊丙酸雌二醇：长效雌激素制剂，是雌二醇的环戊丙酸酯，作用比戊酸雌二醇强而持久，维持34周以上雌三醇：是体内雌二醇的代谢产物，对阴道和宫颈管具有选择性，对子宫内膜无影响 天然雌激素类天然雌激素类外源性雌激素外源性雌激素炔雌醇：也称乙炔雌二醇，是口服强效的雌激素制剂，作用约为己烯雌酚的20倍左右或雌二醇的78倍，常作为复方口服避孕药的雌激素成分 尼尔雌醇：是雌三醇衍生物，为长效口服雌激素，特点与雌三醇相同，即能选择性作用于阴道及宫颈管，而对子宫内膜作用小 半合成雌激素类半合成雌激素类外源性雌激素外源性雌激素己烯雌酚，也称为乙菧酚：作用较强，是以往常用的雌激素制剂之一，近年因恶心、呕吐等副反应已较少使用 氯烯雌醚：雌激素活性比乙烯雌酚弱，仅为后者的1/10，但作用持久，耐受性较好合成雌激素类合成雌激素类外源性雌激素外源性雌激素雌激素的生理作用雌激素的生理作用增加子宫血供，使子宫肌层增厚，提高肌层对缩宫素的敏感性，促进子宫内膜的修复，增殖促进宫颈管分泌腺体增多，利于精子的存活和穿透促进输卵管肌层发育及收缩，利于受精卵运行，促进输卵管管腔上皮细胞分泌增多及纤毛生长促进阴道粘膜增厚和成熟，角化细胞增多，细胞内糖原储存，在乳酸杆菌作用下，阴道内PH值呈酸性，促使大、小阴唇色素沉着，脂肪沉积促使卵泡早期发育，协同FSH促使卵泡膜细胞和颗粒细胞合成LH受体，促进颗粒细胞增殖分化对下丘脑、垂体具有正负反馈的双重生理调节作用雌激素的生理作用生殖系统雌激素的生理作用生殖系统雌激素的生理作用雌激素的生理作用代谢：促进肝内多种蛋白（SHBG，CBG，肾素底物即血管紧张素原等）合成，促进水钠潴留，促使体内脂肪呈女性化分布，刺激肝内胆固醇代谢酶的合成，改善血脂骨骼：促进儿童期长骨生长，加速骨骺闭合。直接促进成骨细胞功能，抑制破骨细胞分化及功能，抑制骨吸收和骨转换。可通过促进1,25(OH)2VitD3的合成而增加肠钙吸收，促进降钙素合成，对抗甲状旁腺素作用，保持骨量雌激素的生理作用其他靶器官雌激素的生理作用其他靶器官1雌激素的生理作用雌激素的生理作用乳腺：促使乳腺基质和腺管生长发育，可刺激垂体泌乳素分泌，促进乳汁生成心血管：通过改善血脂成分，抑制动脉粥样硬化斑块形成，扩张血管，改善血供脑：促进神经细胞的生长，分化，存活与再生，促进神经胶质细胞发育及突触形成，促进乙酰胆碱、多巴胺、5羟色胺等神经递质的合成皮肤：使真皮增厚，结缔组织内胶原分解减慢，使表皮增殖，皮肤弹性和血供改善雌激素的生理作用其他靶器官雌激素的生理作用其他靶器官2雌激素的生理作用雌激素的生理作用补佳乐介绍补佳乐介绍补佳乐的来源补佳乐的化学结构补佳乐的代谢过程补佳乐的药代动力学补佳乐的特点雌二醇来源于天然植物： 谷固醇，胆固醇 来源于大豆的加工 薯蓣皂苷元 来源于大豆和薯蓣大豆薯蓣补佳乐补佳乐外源性天然雌激素外源性天然雌激素补佳乐介绍补佳乐介绍补佳乐的化学结构补佳乐的化学结构O OHOHOO O微粒化、酯化的雌二醇微粒化、酯化的雌二醇溶解更迅速，吸收更好在体内平稳转换，对肝脏的 影响小，副反应更少在雌二醇的17位加上了戊酸 补佳乐介绍补佳乐介绍补佳乐的代谢过程补佳乐的代谢过程E E2 2V VE E1 1COCO2 2H H2 2O OE E3 3E2V+ + +补佳乐介绍补佳乐介绍补佳乐的药代动力学补佳乐的药代动力学18位绝经后妇女每天一次服药2mg戊酸雌二醇后，血浆中雌二醇及雌酮水平。 DataonfileatScheringAG(ResearchReportNo.A633)400350300250200150100500012 24血浓度血浓度(pg/ml)雌酮雌酮雌二醇雌二醇治疗前治疗前 治疗后治疗后补佳乐介绍补佳乐介绍补佳乐的特点总结补佳乐的特点总结补佳乐从植物中提取，是天然的外源性雌激素，与人体自身产生的雌激素极其相似补佳乐是微粒化和酯化的雌二醇，溶解性更好，吸收更好补佳乐在雌二醇的17位加上了戊酸，使得雌激素的口服吸收得以实现补佳乐介绍补佳乐介绍补佳乐在妇科领域的临床应用补佳乐在妇科领域的临床应用功血下丘脑、垂体、卵巢性闭经ART中应用子宫切除术后围绝经期的HRTGnRHa使用时的反添加性幼稚宫腔粘连或内膜损伤稽留流产及流产后的内膜修复其他补佳乐治疗功血补佳乐治疗功血治疗环节： 止血 调整周期 作用机制修复内膜，迅速止血大剂量可改善凝血功能作用机制与孕激素联合使用模拟正常生理月经周期进行调节补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血补佳乐止血补佳乐止血1 1单雌激素止血：（适用于雌激素水平低下，内膜较薄的青春期功血） 补佳乐4-6mgq8hpo； 血止3天后减量，所减剂量不超过原剂量的1/3，每3天减1/3量直至维持量12mg； 维持量治疗直至血止后20天，当Hb提高至90g/l以上可加用孕激素撤退停药，同时补 铁以纠正贫血补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血补佳乐止血补佳乐止血2 2单雌激素止血：03691220补佳乐6mg4mg3mg2mgMPA 10mg qd出血补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血补佳乐止血补佳乐止血3 3雌孕激素联合止血：（小剂量雌激素可增加子宫内膜雌孕激素受体，减少孕激素所需剂量，并增强凝血功能）03691220妇康片8 q8h补佳乐 2mg qd出血8 q12h6 q12h4 q12h补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血补佳乐调整月经周期补佳乐调整月经周期调整周期：模拟正常生理周期，促使恢复正常月经的内分泌调节，促进排卵功能的建立和恢复；直接作用于内膜，控制出血，预防内膜增生或癌变 雌孕激素序贯疗法 雌孕激素联合疗法补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血雌孕激素序贯疗法雌孕激素序贯疗法适用于内源性雌激素水平较低的患者。 补佳乐 12mgqdpo21天MPA610mgqd后10-14天月经周期月经周期51626MPA 610mg补佳乐补佳乐 12mg补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血雌孕激素联合疗法雌孕激素联合疗法适用于雌激素水平偏高，内膜偏厚，止血周期撤退性出血较多的患者 补佳乐 2mgqdpo21天 MPA6mgqd21天月经周期月经周期51626MPA 6mg qd补佳乐补佳乐 2mg qd补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用功血功血下丘脑、垂体、卵巢性闭经下丘脑、垂体、卵巢性闭经下丘脑、垂体性闭经：即低促性腺素性腺功能低落，病变在中枢（如垂体肿瘤，席罕综合症）卵巢性闭经：即高促性腺素性腺功能低落，病变在卵巢（如卵巢早衰）雌孕激素序贯疗法模拟人工周期补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用闭经闭经雌孕激素序贯疗法模拟人工周期雌孕激素序贯疗法模拟人工周期雌孕激素序贯疗法模拟人工周期的作用： 1）维持女性生殖健康和全身健康，包括神经系统、心血管、骨骼、皮肤、血脂代谢等2）维持女性性征和月经周期3）维持子宫发育，为诱发排卵做受孕准备补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用闭经闭经ART中的应用中的应用1辅助生育技术（ArtificialReproductionTechnologyART）包括：人工授精（ ArtificialInsemination，AI）和体外受精胚胎移植（InVitroFertilizationEmbryoTransfer，IVF-ET）及其衍生技术 ART的一般过程：超排卵 卵母细胞和精子的收集 体外受精胚胎移植 移植术后的处理补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用ART克罗米酚是诱发排卵的药物，在超排卵环节中具有一定的作用克罗米酚化学结构与雌激素相似，可与下丘脑的雌激素受体结合，解除内源性雌激素对下丘脑的负反馈抑制，释放GnRH，垂体分泌FSH与LH，刺激卵泡发育克罗米酚具有弱的抗雌激素作用，与宫颈管的雌激素受体结合，影响宫颈粘液，精子不宜生存与穿透；同理，影响卵管蠕动，及宫内膜发育，不利胚胎着床 因此，在使用克罗米酚同时加用雌激素可改善宫颈粘液，利于精子穿透 补佳乐 1mgqdpoART中的应用中的应用2补佳乐补佳乐 1mg qd 补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用ART 胚胎移植前的子宫内膜准备，维持内膜环 境与胚胎发育同步化（内膜厚度考虑在 8mm以上） 雌激素逐渐增量方案 雌激素恒定剂量方案ART中的应用中的应用3补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用ART补佳乐逐渐增量方案：ART中的应用中的应用42mgqdpo连续1-8天4mgqdpo第9-11天6mgqdpo 第12天开始实际应用时需参考内膜厚度来调整剂量补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用ART补佳乐恒定剂量方案补佳乐恒定剂量方案：ART中的应用中的应用5实际应用时需参考内膜厚度来调整剂量3-4mgbidpo24周取卵前1天加用孕酮补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用ART胚胎移植后：ART中的应用中的应用6应用时需参考雌激素水平调整剂量 补佳乐3mgbidpo，同时合用孕激素，妊娠90天起逐步撤退激素治疗。补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用ART101010是绝对必要的子宫切除：恶性肿瘤或产科急症大出血其它包括子宫内膜炎、子宫脱垂、子宫肌腺病等中国妇产科杂志2008第1期1/31/3是子宫肌瘤90以上是子宫良性病变中国目前子宫肌瘤患者就有近3200万人子宫切除的原因：子宫切除术后的应用子宫切除术后的应用1补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用子宫切除子宫切除据不完全资料统计，全世界每年的子宫切除手术约500万例以上050100年手术例数年手术例数中国 美国 台湾100100万左右万左右万左右万左右（万）（万）6060万万万万近近近近3 3万万万万子宫切除术是仅次于剖腹产术的最常见妇产科手术中国年手术例数居世界之首http:/www.wrongdiagnosis.com的数据中国妇产科临床杂志2008年01期 中国妇女的子宫切除率为281万/13亿， 约为0.22%子宫切除术后的应用子宫切除术后的应用2补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用子宫切除子宫切除美国：大部分患者年龄在3554岁，高峰年龄段 为3544岁中国：从30岁左右女性到六七十岁的老人 , , 多 集中在3050岁http:/www.wrongdiagnosis.com的数据中华医药信息网 行子宫切除术的患者年龄：子宫切除术后的应用子宫切除术后的应用3补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用子宫切除子宫切除子宫切除后对身体的影响：子宫切除术可破坏子宫，输卵管，卵巢之间血管网的完整性，可引起卵泡退化，激素减少或失调，导致卵巢功能不全，产生类似更年期综合征的症状。如潮热，多汗，烦躁，失眠，阴道干涩，性交疼等尽管子宫全切术后绝大多数患者有正常的卵巢功能，但术后卵巢功能早衰的临床症状也确实存在 子宫切除术后的应用子宫切除术后的应用4补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用子宫切除子宫切除子宫切除术后的应用子宫切除术后的应用5综合以上因素可见子宫切除术后及时的补充雌激素非常必要的补佳乐 12mgqd po 不间断用药补佳乐补佳乐 12mg qd补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用子宫切除子宫切除围绝经期是卵巢功能逐渐衰退到功能衰竭的过程，逐渐出现了低雌孕激素，高促性腺激素的一种状态，并伴随出现了围绝经期综合症症状及远期的心血管、骨骼、血脂、泌尿生殖道等方面的影响 具备完整子宫的HRT 子宫切除术后的ERT围绝经期的围绝经期的HRT1补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用围绝经期围绝经期具备完整子宫的HRT 周期序贯法(要求保留月经者 )： 补佳乐 1-2mgqdpo21d 孕激素 qd后10-14d补佳乐补佳乐 12mg qd1d21d孕激素孕激素1014d停药7天围绝经期的围绝经期的HRT2补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用围绝经期围绝经期具备完整子宫的HRT周期联合法(子宫内膜较厚,要求保留月经者)： 补佳乐 1-2mgqdpo21d 孕激素 qd21d补佳乐补佳乐 12mg qd1d21d孕激素孕激素 qd停药7天围绝经期的围绝经期的HRT3补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用围绝经期围绝经期具备完整子宫的HRT连续联合法( 停经1年后不要求月经来潮者 )： 补佳乐 12mgqdpo 孕激素 qd补佳乐补佳乐 12mg qd孕激素孕激素 qd不间断用药围绝经期的围绝经期的HRT4补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用围绝经期围绝经期子宫切除术后的ERT 单雌激素补充 补佳乐 12mgqdpo （不间断用药）补佳乐补佳乐 12mg qd围绝经期的围绝经期的HRT5补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用围绝经期围绝经期GnRH-a使用时的反添加使用时的反添加某些疾病如子宫内膜异位症使用GnRHa，抑制下丘脑垂体性腺轴，导致雌激素水平低下补充小剂量雌激素可缓解GnRHa治疗后引起的低雌激素性更年期症状，同时又不降低GnRHa的治疗效果。当雌激素的补充达到体内30pg/ml左右，则可以最大限度地抑制异位内膜的生长，又防止骨质脱丢 补佳乐1mgqdpo 孕激素 qd补佳乐补佳乐 12mg qd连续应用孕激素孕激素 qd补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用反添加疗法反添加疗法性幼稚性幼稚 中枢性闭经，性腺发育不全，睾丸退化综合征，雄激素 受体缺陷，雄激素合成缺陷等可导致女性青春期发育 低下，予以雌激素发育子宫，维持第二性征 连续雌激素补充：补佳乐 1mgqdpo6月 oror 周期序贯法： 补佳乐 1-2mgqdpo21天 MPA10mgqd7-10天中枢性闭经，垂体性闭经，为发育子宫，促排卵作准备 补佳乐46mgqdpo21天 MPA10mgqd10天补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用性幼稚性幼稚宫腔粘连宫腔粘连人流手术或刮宫术后内膜机械性损伤或慢性炎症刺激内膜引起，宫腔镜手术或输卵管静脉造影术可证实宫腔镜手术分解粘连后放置宫内节育器同时使用大剂量雌激素促进内膜增殖修复，防止再次粘连 补佳乐 3mgtidpo3月 黄体酮 20mgqdim后5天 撤退性出血后干净35天取环 补佳乐补佳乐 3mg tid po黄体酮黄体酮 20mg qd im补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用宫腔粘连宫腔粘连内膜损伤内膜损伤反复人流手术或其他原因反复刮宫术后内膜机械性损伤或慢性炎症刺激内膜引起自然周期卵泡成熟时内膜厚度小于8mm，经宫腔镜手术可发现内膜缺损大剂量雌激素可促进内膜增生修复，刺激内膜生长，阴道B超进行治疗监测 补佳乐 3mgtidpo15、30天，最长可达3月 黄体酮 20mgqdim后5天 补佳乐补佳乐 3mg tid po黄体酮黄体酮 20mg qd im补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用内膜损伤内膜损伤稽留流产稽留流产稽留流产胚胎在宫内死亡已久，胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，不易完全剥离，又因雌激素不足，子宫收缩差，故流产时往往伴有大量出血。稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，发生 DIC在药物流产或刮宫术前使用雌激素可提高子宫对宫缩药物的敏感性 药物流产前：补佳乐 5mgtidpo3d 第2天开始米非司酮150mg 空腹顿服， 48小时后服用米索前列醇600ug口服 刮宫术前：补佳乐 5mgtidpo35d 补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用稽留流产稽留流产稽留流产或人流术后的内膜修复稽留流产或人流术后的内膜修复流产术后予以雌孕激素序贯治疗可以有助于子宫内膜的生长修复，至少连续3周期 补佳乐 12mgqdpo21天 MPA610mgqd后10-14天补佳乐补佳乐 12mg qd1d21d孕激素孕激素 qd补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用内膜修复内膜修复其他方面治疗其他方面治疗1产后回奶 产后呈低雌激素、高泌乳素水平，乳房分泌乳汁。大剂量雌激素可负反馈抑制垂体分泌泌乳素，起到回奶的作用 补佳乐 3mgtidpo57d补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用其他其他其他方面治疗其他方面治疗2绝经1年后取环 绝经1年未行HRT治疗的患者，子宫、宫颈萎缩明显，颈管狭窄，颈口紧闭，弹性差，难以扩张，此时进行宫腔操作极易导致宫体，宫颈损伤。雌激素补充可使阴道粘膜上皮增生，组织变软，弹性增大，宫颈粘液分泌物增多，宫口变软，易于扩张，减少手术损伤 补佳乐 3mgqdpo7d 后取环 补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用其他其他其他方面治疗其他方面治疗3改善宫颈粘液 对宫颈粘液粘稠，量少的患者可使用小剂量雌激素增加宫颈粘液量，并改善其性状，利于精子穿透，提高受孕率 补佳乐 12mgqdpo710d 从月经第10天开始补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用其他其他其他方面治疗其他方面治疗4小剂量雌激素促排卵 少量雌激素有调整下丘脑垂体卵巢功能的作用，特别是LH的分泌 补佳乐 0.5mgqdpo20d 从月经第5天开始补佳乐的临床应用补佳乐的临床应用其他其他 副作用：少数病例可有乳房涨感，胃部不适，恶心，头痛， 体重增加及子宫出血 注意事项：个体化，小剂量，饭后服 规律服用巴比妥类，保泰松，乙内酰脲，利福 平，氨苄西林可干扰补佳乐的作用 禁忌症：妊娠及哺乳期 严重的肝功异常，黄疸或以前妊娠有或持续性瘙 痒。Dubin-Johnson综合征，Rotor综合征，曾患或 正患肝脏肿瘤，曾患或正患血栓栓塞（如中风心 肌梗塞）,镰刀细胞贫血症，患有或疑有子宫或乳 房的激素依赖性肿瘤，子宫内膜异位，伴有血管 病变的严重糖尿病补佳乐的副作用和禁忌症补佳乐的副作用和禁忌症