血脂知识培训血脂知识培训基 础 篇内容提要内容提要一、血脂与脂蛋白一、血脂与脂蛋白二、血脂检测及临床意义二、血脂检测及临床意义三、血脂异常分类三、血脂异常分类四、血脂异常的检出四、血脂异常的检出五、心血管病综合危险的评估五、心血管病综合危险的评估一、血脂与脂蛋白一、血脂与脂蛋白n n血血血血 脂脂脂脂 是是是是 血血血血 浆浆浆浆 中中中中 的的的的 胆胆胆胆 固固固固 醇醇醇醇 （ TCTC） 、 甘甘甘甘 油油油油 三三三三 酯酯酯酯（TGTG）和其他类脂如磷脂等的总称）和其他类脂如磷脂等的总称）和其他类脂如磷脂等的总称）和其他类脂如磷脂等的总称n n胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇和和和和甘甘甘甘油油油油三三三三酯酯酯酯必必必必须须须须与与与与特特特特殊殊殊殊的的的的蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质即即即即载载载载脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白(apo)(apo)结结结结合合合合形形形形成成成成脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白，才才才才能能能能被被被被运运运运输输输输至至至至组组组组织织织织进进进进行行行行代谢代谢代谢代谢血脂组成血脂组成成分成分血血脂脂中性中性脂肪脂肪类脂类脂甘油三酯甘油三酯（TG ）胆固醇胆固醇（TC）磷脂、糖脂、固醇、类固醇磷脂、糖脂、固醇、类固醇参与能量代谢参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸脂蛋白的结构脂蛋白的结构胆固醇胆固醇磷脂磷脂载脂蛋白载脂蛋白C胆固醇酯胆固醇酯甘油三酯甘油三酯载脂蛋白载脂蛋白E载脂蛋白载脂蛋白B-100极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白 (VLDL)脂蛋白的分类及特点脂蛋白的分类及特点血浆脂蛋白血浆脂蛋白（TCTG)TCTG)密度密度相对分子相对分子大小大小（nmnm）TGTG含量含量TCTC含量含量备注备注1 1备注备注2 2乳糜微粒乳糜微粒（CM)CM)0.950.95808090%90%10%10%正常空腹正常空腹12hr12hr后，后，检测不到检测不到奶酪实验奶酪实验极低密度脂极低密度脂蛋白蛋白（VLDLVLDL）1.0061.0068030803055%55%20%20%T1/2 6-12hT1/2 6-12h高高TGTG低密度脂蛋低密度脂蛋白（白（LDLLDL）1.0061.0061.0191.0191.0631.063252025206%6%50%50%血浆血浆70%70%的的TCTC“ “坏胆固醇坏胆固醇坏胆固醇坏胆固醇” ”高密度脂蛋高密度脂蛋白（白（HDLHDL）1.211.21127.5127.5HDLHDL将胆固醇从周围组织转运到肝脏，进行将胆固醇从周围组织转运到肝脏，进行再循环或以胆酸的形式排泄（胆固醇的逆转再循环或以胆酸的形式排泄（胆固醇的逆转运）。运）。“ “好胆固醇好胆固醇好胆固醇好胆固醇” ”脂蛋白的大小（超速离心法）脂蛋白的大小（超速离心法）204060801000密度密度 (g/ml)直径直径 (nm)VLDL510IDLVLDL乳糜乳糜残粒残粒HDL3HDL2乳糜乳糜微粒微粒LDLLp(a)n n总总总总胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇（TCTC）：血血血血液液液液中中中中各各各各脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白所所所所含含含含胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇之之之之总和总和总和总和n n甘甘甘甘油油油油三三三三酯酯酯酯（TGTG）： 临临临临床床床床上上上上所所所所测测测测定定定定的的的的TGTG是是是是血血血血浆浆浆浆中中中中各各各各脂蛋白所含脂蛋白所含脂蛋白所含脂蛋白所含TGTG的总和的总和的总和的总和n n低低低低密密密密度度度度脂脂脂脂蛋蛋蛋蛋白白白白胆胆胆胆固固固固醇醇醇醇（LDL-CLDL-C）：基基基基本本本本能能能能反反反反映映映映血血血血液液液液LDLLDL总量，具有致总量，具有致总量，具有致总量，具有致ASAS作用作用作用作用n n高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C）：具有抗）：具有抗）：具有抗）：具有抗ASAS作用作用作用作用二、血脂检测及临床意义二、血脂检测及临床意义LDLLDLCMCMVLDLVLDLHDLHDL脂蛋白的临床意义脂蛋白的临床意义AS发生必备因素：发生必备因素：LDL和单核和单核/巨噬细胞巨噬细胞（Nature 2008）管腔管腔单核细胞单核细胞内膜内膜中膜中膜内弹力膜内弹力膜修饰修饰LDL泡沫细胞泡沫细胞细胞外基质细胞外基质氧化应激氧化应激髓过氧物酶髓过氧物酶分泌型分泌型PLA2神经磷脂酶神经磷脂酶内吞作用内吞作用噬菌作用噬菌作用巨噬细胞巨噬细胞脂蛋白代谢脂蛋白代谢ApoE脂蛋白酯酶脂蛋白酯酶炎症炎症血管紧张素血管紧张素II蛋白质水解蛋白质水解MMPs自溶酵素自溶酵素内皮内皮炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定不稳定斑块斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症并发症并发症 LDL-C在动脉粥样硬化起始在动脉粥样硬化起始、进展、并发症等进展、并发症等阶段均起重要作用阶段均起重要作用进展进展 持续的持续的LDLLDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDLLDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化形成形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全 稳定斑块和不稳定斑块稳定斑块和不稳定斑块中膜脂质核心纤维帽血管内腔内膜纤维帽血管内腔脂质核心稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ )正常的内膜肌细胞斑块进展的终点：发生心血管事件斑块进展的终点：发生心血管事件Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定不稳定心绞痛心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定性稳定性 心绞痛心绞痛稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块三、血脂异常分类三、血脂异常分类n n血脂异常通常指血浆中总胆固醇和血脂异常通常指血浆中总胆固醇和血脂异常通常指血浆中总胆固醇和血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/ /或甘油三酯升高，俗称高或甘油三酯升高，俗称高或甘油三酯升高，俗称高或甘油三酯升高，俗称高脂血症脂血症脂血症脂血症n n高脂血症也泛指包括低高脂血症也泛指包括低高脂血症也泛指包括低高脂血症也泛指包括低HDL-CHDL-C血症在内的各种血脂血脂异常血症在内的各种血脂血脂异常血症在内的各种血脂血脂异常血症在内的各种血脂血脂异常临床分型临床分型临床分型临床分型TCTCTGTGHDL-CHDL-CWHOWHO表型表型表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症高胆固醇血症 aa高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症高甘油三酯血症 、 混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高脂血症混合型高脂血症 bb、 、 低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症 继发性或原发性高脂血症继发性或原发性高脂血症n n继发性高脂血症指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。继发性高脂血症指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。继发性高脂血症指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。继发性高脂血症指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。n n糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、肾肾肾肾病病病病综综综综合合合合征征征征、甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能减减减减退退退退症症症症，其其其其他他他他疾疾疾疾病病病病有有有有肾肾肾肾功功功功能能能能衰衰衰衰竭竭竭竭、肝肝肝肝脏脏脏脏疾疾疾疾病病病病等等等等。某某某某些些些些药药药药物物物物如如如如利利利利尿尿尿尿剂剂剂剂、 - -受受受受体体体体阻阻阻阻滞滞滞滞剂剂剂剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高n n在排除了继发性高脂血症后在排除了继发性高脂血症后在排除了继发性高脂血症后在排除了继发性高脂血症后, , 即可诊断为原发性高脂血症即可诊断为原发性高脂血症即可诊断为原发性高脂血症即可诊断为原发性高脂血症四、血脂异常的检出四、血脂异常的检出n n2020岁岁岁岁以以以以上上上上的的的的成成成成年年年年人人人人至至至至少少少少每每每每5 5年年年年测测测测量量量量一一一一次次次次空空空空腹腹腹腹血血血血脂脂脂脂，包包包包括括括括TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C和和和和TGTG测定测定测定测定n n对对对对于于于于缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心血血血血管管管管病病病病及及及及其其其其高高高高危危危危人人人人群群群群，则则则则应应应应每每每每半半半半年年年年至至至至少少少少测测测测定定定定一次血脂一次血脂一次血脂一次血脂n n对对对对于于于于因因因因缺缺缺缺血血血血性性性性心心心心血血血血管管管管病病病病住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗的的的的患患患患者者者者应应应应在在在在入入入入院院院院时时时时或或或或2424小小小小时内检测血脂时内检测血脂时内检测血脂时内检测血脂血脂检查的重点对象血脂检查的重点对象n n冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者n n高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者n n冠冠冠冠心心心心病病病病或或或或动动动动脉脉脉脉粥粥粥粥样样样样硬硬硬硬化化化化病病病病家家家家族族族族史史史史者者者者，尤尤尤尤其其其其是是是是直直直直系系系系亲亲亲亲属属属属中中中中有有有有早发病或早病死者早发病或早病死者早发病或早病死者早发病或早病死者n n皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者n n家族性高脂血症者家族性高脂血症者家族性高脂血症者家族性高脂血症者n n4040岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查我国人群的血脂合适水平我国人群的血脂合适水平TCTCmmol/Lmmol/LTCTCmg/dlmg/dlLDL-CLDL-Cmmol/Lmmol/LLDL-CLDL-Cmg/dlmg/dlHDL-CHDL-Cmmol/Lmmol/LHDL-CHDL-Cmg/dlmg/dlTGTGmmol/Lmmol/LTGTGmg/dlmg/dl合适合适范围范围5.185.182002003.373.371301301.701.70150150边缘边缘升高升高5.18-5.18-6.196.19200-200-2392393.37-3.37-4.124.12130-159130-1591.70-1.70-2.252.25150-150-199199升高升高6.226.222402404.144.141601601.551.5560602.262.26200200降低降低1.041.044040五、心血管病综合危险的评估五、心血管病综合危险的评估n n一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和, , 即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度病的危险程度病的危险程度病的危险程度n n二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和缺血性脑卒中）的发病危险总和缺血性脑卒中）的发病危险总和缺血性脑卒中）的发病危险总和n n我国长期队列随访资料表明，我国长期队列随访资料表明，我国长期队列随访资料表明，我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作高血压对我国人群的致病作高血压对我国人群的致病作高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素用明显强于其他心血管病危险因素用明显强于其他心血管病危险因素用明显强于其他心血管病危险因素n n稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛稳定性心绞痛n n陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死陈旧性心肌梗死n n有客观证据的隐匿性有客观证据的隐匿性有客观证据的隐匿性有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血心肌梗死或心肌缺血n n冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术冠脉介入及冠脉手术后患者后患者后患者后患者n有临床表现的冠脉以有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化外动脉的粥样硬化n 糖尿病糖尿病n BP140/90mmHg或或正在接受降压药治疗正在接受降压药治疗合并合并3项缺血性心项缺血性心血管病危险因素者血管病危险因素者冠心病及其等危症冠心病及其等危症稳定型冠心病稳定型冠心病冠心病等危症冠心病等危症危险评估危险评估其他心血管病主要危险因素其他心血管病主要危险因素n n 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大n n 吸烟吸烟吸烟吸烟n n 肥胖（肥胖（肥胖（肥胖（BMI28kg/mBMI28kg/m2 2) )n n HDL-C1.04mmol/L (40mg/dL) HDL-C4545岁岁岁岁, ,女性女性女性女性5555岁岁岁岁n n 高高高高HDL-CHDL-C血症血症血症血症(60mg/dL)(60mg/dL)：保护性因素：保护性因素：保护性因素：保护性因素代谢综合征代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断具备以下的三项或更多即可作出诊断n n腹部肥胖：男性腰围腹部肥胖：男性腰围腹部肥胖：男性腰围腹部肥胖：男性腰围90cm90cm，女性，女性，女性，女性85cm85cmn nBMI BMI ： 25kg/m25kg/m2 2n n血甘油三酯：血甘油三酯：血甘油三酯：血甘油三酯： （150mg/dL150mg/dL）n n血血血血HDL-CHDL-C：男：男：男：男（35mg/dL35mg/dL） 女女女女（39mg/dL39mg/dL）n n血压：血压：血压：血压： 140/ 90mmHg140/ 90mmHgn n空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖 110mg/dL110mg/dL或餐后或餐后或餐后或餐后2 2小时血糖小时血糖小时血糖小时血糖 140mg/dL140mg/dL；或有糖尿病史；或有糖尿病史；或有糖尿病史；或有糖尿病史心血管病综合危险评估心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年 风险20%为冠心病等危症*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危TC 200-239mg/dlTC 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dlTCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl无高血压且其他无高血压且其他危险因素数危险因素数33低危低危低危低危高血压高血压或其他或其他危险因素数危险因素数 3 3低危低危中危中危高血压高血压且其他且其他危险因素数危险因素数 1 1中危中危高危高危冠心病及其等危冠心病及其等危症症* *高危高危高危高危*治 疗 篇内容提要内容提要一、血脂异常的治疗原则一、血脂异常的治疗原则二、血脂异常的药物治疗二、血脂异常的药物治疗一、血脂异常的治疗原则一、血脂异常的治疗原则心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素血脂水平血脂水平血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定治疗决定治疗确定目标值确定目标值达标达标血脂异常的干预措施血脂异常的干预措施治疗性生活方式改变治疗性生活方式改变(TLC)药物治疗药物治疗达标达标根据危险分层根据危险分层 个体化调脂个体化调脂n心血管病综合危险：低危，中危，心血管病综合危险：低危，中危， 高危，极高危高危，极高危n干预强度：不同之目标水平干预强度：不同之目标水平调脂的基本原则调脂的基本原则Kastelein JP. Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21. LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435 降低降低 LDL-C是调脂治疗的首要目标是调脂治疗的首要目标1,2LDL-C160mg/dlLDL-C130mg/dlLDL-C100mg/dlLDL-C5555岁，男岁，男岁，男岁，男性，吸烟）：至少为中等高危性，吸烟）：至少为中等高危性，吸烟）：至少为中等高危性，吸烟）：至少为中等高危改善生活方式与药物治疗改善生活方式与药物治疗n n血脂异常与饮食和生活方式有密切关系血脂异常与饮食和生活方式有密切关系血脂异常与饮食和生活方式有密切关系血脂异常与饮食和生活方式有密切关系n n饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施施施施n n在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物治疗需要达到的目的选择调脂药物治疗需要达到的目的选择调脂药物治疗需要达到的目的选择调脂药物血脂异常治疗的其他措施血脂异常治疗的其他措施n n外外外外科科科科手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗包包包包括括括括部部部部分分分分小小小小肠肠肠肠切切切切除除除除和和和和肝肝肝肝脏脏脏脏移移移移植植植植等等等等，现现现现已已已已基基基基本本本本不不不不用用用用n n基因治疗技术尚不成熟基因治疗技术尚不成熟基因治疗技术尚不成熟基因治疗技术尚不成熟n n透透透透析析析析疗疗疗疗法法法法(“(“洗洗洗洗血血血血” ”）仅仅仅仅用用用用于于于于极极极极个个个个别别别别的的的的对对对对他他他他汀汀汀汀类类类类药药药药物物物物过过过过敏敏敏敏或或或或不不不不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者二、血脂异常的药物治疗二、血脂异常的药物治疗n n 他汀类他汀类n 贝特类贝特类贝特类贝特类n n 烟酸类烟酸类烟酸类烟酸类n n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂n n 胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂胆固醇吸收抑制剂n n 其他其他其他其他: : 普罗布考普罗布考普罗布考普罗布考, , -3-3脂肪酸脂肪酸脂肪酸脂肪酸血脂异常的药物治疗血脂异常的药物治疗类别类别循证医学证据循证医学证据降脂疗效降脂疗效安全性安全性他汀类他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低冠心病死亡率和致残率明显降低(4S(4S、CARECARE、LIPIDLIPID、WOSCOPSWOSCOPS和和AFCAPS/TexCAPS)AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低尤其是总死亡率显著降低(AVERT(AVERT、MIRACLMIRACL、LIPSLIPS、HPSHPS、PROSPERPROSPER、ASCOTASCOT、PROVE-PROVE-ITIT、TNTTNT和和IDEAL)IDEAL) LDL-CLDL-C明显明显 HDL-CHDL-C TGTG耐受性良好耐受性良好肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肌病肌病贝特类贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件冠脉事件( (临床试验包括临床试验包括HHSHHS、VA-HITVA-HIT、BIPBIP、DAISDAIS、FIELDFIELD等证实等证实) ) TGTG明显明显 HDL-CHDL-C肌病肌病( (吉非罗齐吉非罗齐) )烟酸烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率( (临床试验包括临床试验包括CDPCDP、CLASCLAS、FATSFATS、HATSHATS、ARBITER2ARBITER2等证实等证实) ) TG TG HDL-C HDL-C 明显明显不良反应有：不良反应有：颜面潮红、高血颜面潮红、高血糖、高尿酸、上糖、高尿酸、上消化道不适消化道不适胆酸螯合剂胆酸螯合剂N/AN/A LDL-CLDL-C不良反应有：不良反应有：胃肠不适，便秘胃肠不适，便秘胆固醇吸收胆固醇吸收抑制剂抑制剂( (依折麦布依折麦布) )N/AN/A与他汀合用：与他汀合用： LDL-CLDL-C明显明显 HDL-C HDL-C 明显明显 TGTG明显明显良好良好针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率率和心血管事件发生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀他汀15年循证：奠定抗动脉粥样硬化基石地位年循证：奠定抗动脉粥样硬化基石地位2008JUPITER为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据2009ARMYDA-RECAPTURENAPLES II为为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据围手术期他汀使用提供了证据安全有效推广应用他汀安全有效推广应用他汀当前我国他汀应用的问题当前我国他汀应用的问题: 不足不足-应用面不够广应用面不够广 积极积极 不规范不规范-安全掌握不够安全掌握不够 谨慎谨慎指南要求严格注意事项治疗指南要求严格注意事项治疗:n根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值根据不同对象进行危险估计，设定起治要求和治疗目标值n按降脂强度和安全性合理选用药物按降脂强度和安全性合理选用药物n达标或降低达标或降低LDL-C达达30-40%n选择他汀单药或与其他药物合并应用选择他汀单药或与其他药物合并应用n起用前后检查肌酶和肝酶起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状严密观察肌肉症状n合理安排剂量合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量不宜追求高效而盲目加大剂量 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安全达标、安全未达标未达标6-_月复月复查查调整剂量调整剂量达标达标安全安全2. 48周复查周复查 6-_月复查月复查降脂治疗过程中的安全性监测降脂治疗过程中的安全性监测他汀类药物常见不良反应他汀类药物常见不良反应n n肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高肝脏转氨酶升高0.5-2%0.5-2%剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性剂量依赖性他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病他汀禁忌：胆汁郁积和活动性肝病n n肌痛、肌炎、横纹肌溶解肌痛、肌炎、横纹肌溶解肌痛、肌炎、横纹肌溶解肌痛、肌炎、横纹肌溶解n n头痛，失眠，抑郁头痛，失眠，抑郁头痛，失眠，抑郁头痛，失眠，抑郁n n消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状消化不良，腹泻，腹痛，恶心等消化道症状中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关他汀严重不良反应与大剂量或药物合用密切相关n n单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，单用标准剂量的他汀类药物治疗，很少发生肌炎，但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生但当大剂量使用或与其他药物合用时，肌炎的发生率增加率增加率增加率增加n n多数他汀类药物由肝脏细胞色素多数他汀类药物由肝脏细胞色素多数他汀类药物由肝脏细胞色素多数他汀类药物由肝脏细胞色素P-450P-450进行代谢，因进行代谢，因进行代谢，因进行代谢，因此，同其他与此，同其他与此，同其他与此，同其他与CYPCYP药物代谢系统有关的药物同用时药物代谢系统有关的药物同用时药物代谢系统有关的药物同用时药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用会发生不利的药物相互作用会发生不利的药物相互作用会发生不利的药物相互作用中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.他汀以外的调脂药物他汀以外的调脂药物n 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐n 烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂n 胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊n 胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布n 其他其他 -3脂肪酸脂肪酸普罗布考普罗布考不同类别调脂药的疗效不同类别调脂药的疗效药物种类TCLDL-CHDL-CTG他汀类+贝特类+烟酸类+树脂类+-胆固醇吸收抑制剂+：强效 +：中效 +：弱效 -：无效赵水平.降脂药物临床疗效评价.实用药物与临床2006;9:67-70.中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.调脂药物的联合应用调脂药物的联合应用n n目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率目的：提高血脂达标率同时降低不良反应发生率n n原则：原则：原则：原则： 他汀类药物与另外一种降脂药物组成他汀类药物与另外一种降脂药物组成他汀类药物与另外一种降脂药物组成他汀类药物与另外一种降脂药物组成 依折麦布：增强依折麦布：增强依折麦布：增强依折麦布：增强LDL-CLDL-C达标，不增加不良反应达标，不增加不良反应达标，不增加不良反应达标，不增加不良反应 贝特：不良反应增多，小剂量，多监测贝特：不良反应增多，小剂量，多监测贝特：不良反应增多，小剂量，多监测贝特：不良反应增多，小剂量，多监测 烟酸：加小剂量烟酸升高烟酸：加小剂量烟酸升高烟酸：加小剂量烟酸升高烟酸：加小剂量烟酸升高HDL-CHDL-C 胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂: :服用不便服用不便服用不便服用不便 - - 3 3 脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱脂肪酸：安全有效的治疗混合性血脂紊乱他汀中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.