胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术内容提要内容提要u复习胸膜腔有关知识复习胸膜腔有关知识u胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的u胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的原理u胸腔闭式引流的安装胸腔闭式引流的安装u胸腔闭式引流管的位置安放胸腔闭式引流管的位置安放u胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理胸膜腔有关知识胸膜腔有关知识u胸膜腔是由脏胸胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间膜与壁胸膜之间构成的封锁腔隙构成的封锁腔隙u腔内呈负压腔内呈负压, ,助助于肺组织膨胀、于肺组织膨胀、维持肺的通气和维持肺的通气和换气功能换气功能; ;添加上添加上下腔静脉的回心下腔静脉的回心血量血量 气体进入胸膜腔，呵斥积气形状，称为气胸pneumothorax。 正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生： 肺泡和胸腔之间构成破口 胸壁创伤产生与胸腔的交通 胸腔内有产气的微生物胸腔闭式引流的目的胸腔闭式引流的目的u排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积液u排除胸膜腔内积气排除胸膜腔内积气u恢复和坚持胸膜腔负压，维持纵隔的正常恢复和坚持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀位置，促使术侧肺迅速膨胀u发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等顺应症和忌讳症顺应症和忌讳症顺应征顺应征外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 气胸压迫呼吸者普通单侧气胸肺紧缩在气胸压迫呼吸者普通单侧气胸肺紧缩在50以上时。以上时。 切开胸膜腔者。切开胸膜腔者。忌讳证忌讳证 结核性脓胸那么忌讳。结核性脓胸那么忌讳。 引流的原理引流的原理u当胸膜腔内因积当胸膜腔内因积液或积气构成高液或积气构成高压时，胸膜腔内压时，胸膜腔内的液体或气体可的液体或气体可排至引流瓶内排至引流瓶内.u当胸膜腔内恢复当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶负压时，水封瓶内的液体被吸至内的液体被吸至引流管下端构成引流管下端构成负压水柱，阻止负压水柱，阻止空气进入胸膜腔空气进入胸膜腔.引流的安装引流的安装u胸腔闭式胸腔闭式引流管引流管水封瓶水封瓶一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且坚持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路引流管的位置安放引流管的位置安放u引流气体普通选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管 u引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入部分浸部分浸润麻醉壁麻醉壁层胸膜后，胸膜后，进针少少许，再行胸膜腔穿刺抽吸确再行胸膜腔穿刺抽吸确诊。沿肋沿肋间做做23CM的切口，依次切开皮的切口，依次切开皮肤及皮下肤及皮下组织胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入 用2把弯止血钳交替钝性分别胸壁肌层达肋骨上缘，于肋间穿破壁层胸膜进入胸膜腔，此时可有突破感，同时切口有液体或气体溢出。胸腔闭式引流管的植入胸腔闭式引流管的植入立刻将引流管顺止血钳进入胸膜腔立刻将引流管顺止血钳进入胸膜腔; 侧孔位于胸腔侧孔位于胸腔23CM.切口延切口延续缝合合12针，并，并结扎固定引扎固定引流管流管;引流管引流管结于水封瓶，各接口于水封瓶，各接口处必需必需严密，以防漏气密，以防漏气; 套管针穿刺置管套管针穿刺置管u严厉灭菌严厉灭菌u妥善固定妥善固定,管道密封管道密封u坚持引流通畅坚持引流通畅u留意察看留意察看u发生不测，及时处置发生不测，及时处置u拔管拔管胸腔闭式引流的护胸腔闭式引流的护理理严厉无菌操作，防止逆行感染严厉无菌操作，防止逆行感染引流安装坚持无菌；坚持伤口处敷料清引流安装坚持无菌；坚持伤口处敷料清洁枯燥，一旦浸湿及时改换；引流瓶位洁枯燥，一旦浸湿及时改换；引流瓶位置低于胸腔置低于胸腔60cm100cm，防止引流液，防止引流液逆流；定时改换引流瓶；严厉无菌操作。逆流；定时改换引流瓶；严厉无菌操作。妥善固定妥善固定, ,管道密封管道密封u胸腔闭式引流主要是靠重力胸腔闭式引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸引流，水封瓶应置于病人胸部程度下部程度下60100cm，并应，并应放在特殊的架子上，防止被放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。踢倒或抬高。u各衔接处均要求密封各衔接处均要求密封u引流管固定引流管固定u搬运病人前，先用两把止血搬运病人前，先用两把止血钳双重夹住引流管，将引流钳双重夹住引流管，将引流瓶放在病床上以利搬运。搬瓶放在病床上以利搬运。搬运后，先把引流瓶放于低于运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血钳。胸腔的位置，再松止血钳。坚持引流通畅坚持引流通畅u术后病人血压平术后病人血压平稳稳,应取半卧位应取半卧位. u鼓励病人咳嗽及鼓励病人咳嗽及深呼吸运动。深呼吸运动。u防止引流管受压、防止引流管受压、折曲、阻塞。尤折曲、阻塞。尤其病人躺向插管其病人躺向插管侧，留意不要压侧，留意不要压迫胸腔引流管。迫胸腔引流管。留意察看留意察看u察看玻璃管水柱随呼吸动摇的幅度u察看并记录引流液量，颜色，性状发生不测，及时处置发生不测，及时处置u水封瓶破裂或衔接部位脱节应立刻用血管水封瓶破裂或衔接部位脱节应立刻用血管钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏钳夹闭软质的引流管。用手将其折叠后捏紧，勿使漏气，立刻改换新的无菌引流安紧，勿使漏气，立刻改换新的无菌引流安装。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔装。鼓励病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔内的空气和液体。内的空气和液体。u引流管零落应及时用手指捏压伤口，消毒引流管零落应及时用手指捏压伤口，消毒后以无菌敷料封锁，报告医生及时处置。后以无菌敷料封锁，报告医生及时处置。u绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔绝不可擅自将脱出的引流管再插入胸膜腔内，以免呵斥污染或损伤。内，以免呵斥污染或损伤。引流管的长度与固定引流管的长度与固定 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，能使它垂直降到引流瓶为宜。过长时易扭曲，还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身还会增大死腔，影响通气。过短时病人翻身或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，或坐起时易牵拉到引流管。固定引流管时，可将引流管两端的床单拉紧构成一凹槽，再可将引流管两端的床单拉紧构成一凹槽，再用别针固定。用别针固定。拔管拔管u24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出u病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好拔管方法拔管方法拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，拔管时病人应取半卧位或坐在床边，鼓励病人咳嗽，挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病挤压引流管后夹闭，嘱病人深吸一口气后屏住。病人屏气时拔管，拔管后立刻用凡士林纱布覆盖伤口。人屏气时拔管，拔管后立刻用凡士林纱布覆盖伤口。拔管后，要察看病拔管后，要察看病人有无呼吸困难、人有无呼吸困难、气胸和皮下气肿。气胸和皮下气肿。检查流口覆盖情况，检查流口覆盖情况，能否继续渗液，拔能否继续渗液，拔管后第二天应改换管后第二天应改换敷料。敷料。胸腔穿刺术胸腔穿刺术胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、胸腔穿刺的目的是明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常用促使肺膨胀。胸腔穿刺术为胸外伤等常用的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。的诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。顺应症1.诊断性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液或积血影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。忌讳症病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。胸腔积液穿刺术胸腔积液穿刺术术前预备术前预备术前患者应进展胸部术前患者应进展胸部x线和超声波检查，线和超声波检查，确定胸腔内有无积确定胸腔内有无积液或积气，了解液液或积气，了解液体或气体所在部位体或气体所在部位及量的多少，并标及量的多少，并标上穿刺记号。上穿刺记号。器械与药物预备：器械与药物预备：体位体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽； 不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。 穿刺部位穿刺部位旋叩诊为实音及呼吸音旋叩诊为实音及呼吸音明显减低处，普通常选明显减低处，普通常选腋后线与肩胛下角线之腋后线与肩胛下角线之间第间第79肋间，也可在肋间，也可在腋中线第腋中线第56肋间穿刺。肋间穿刺。现多作现多作B型超声检查确定型超声检查确定穿刺点及进针深度，并穿刺点及进针深度，并应留意参照应留意参照X线检查结果线检查结果及查体情况。及查体情况。包裹性积液及少量积液包裹性积液及少量积液者，那么必需于者，那么必需于X线检查线检查及及B型超声检查标志定位型超声检查标志定位后穿刺或超声引导下穿后穿刺或超声引导下穿刺。刺。操作步骤操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手术者戴口罩和无菌手套，助手协助翻开胸穿包。按无菌操协助翻开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以作常规消毒铺巾，以1%1%利多利多卡因卡因3-5ml3-5ml部分麻醉，在选定部分麻醉，在选定的穿刺点沿肋骨上缘垂直进的穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，缓慢推进并注药，估计针，缓慢推进并注药，估计接近胸膜时麻醉要充分，至接近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证明已进入胸腔内出液体，证明已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深积液处，记住进针方向及深度后拔针。度后拔针。检查穿刺针能否通畅，与穿刺检查穿刺针能否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳针连结的乳胶管先用血管钳夹住，预备穿刺。夹住，预备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器衔接胶管抽液。感后以注射器衔接胶管抽液。助手留意抽液时固定好穿刺助手留意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，防止空气进入先夹闭胶管，防止空气进入胸腔。胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流菌生理盐水冲洗脓腔，至流出的灌洗液清洁时为止。而出的灌洗液清洁时为止。而后可注入适当的抗生素。后可注入适当的抗生素。抽液终了，拔出穿刺针，盖以抽液终了，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休憩。者卧床休憩。抽出的胸液，根据病情需求分抽出的胸液，根据病情需求分别送检。别送检。气胸穿刺术穿刺部位气胸穿刺术穿刺部位参照胸部透视或拍片结果，穿刺点取第23肋间锁骨中线处，或第45肋间腋前线处。如为张力性气胸，病情危急无法作X线检查时，可按上述部位直接作诊断性穿刺。留针3分钟，察看胸内压变化即拔针，无菌敷料包扎。如压力很快上升，那么提示为张力性气胸，须及时行肋间切开引流术等进一步治疗。在张力性气胸紧急处置时，如现场无相应设备，可用 50100ml消毒注射器直接衔接穿刺针后的胶管抽气。张力性气胸病情紧急而无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可用粗针头迅速刺入胸膜腔以到达暂时减压的目的。亦可用粗注射针头，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂痕，使成简单的单向活瓣。穿刺针留置于胸腔内针尖入胸腔l2cm，用胶布固定于胸壁皮肤，然后迅速转送至有条件的医院。本卷须知本卷须知1术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，获得配合。2严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变临近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。3穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进展穿刺。4不协作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。6.部分麻醉应充分，固定好穿刺针，防止刺破肺组织。夹紧乳胶管防止气体进入胸腔。本卷须知本卷须知7.穿刺抽液量穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，普通为水肿发生。以诊断为目的者，普通为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超越；以减压为目的时，第一次不宜超越600ml，以后每次不要超越，以后每次不要超越1000ml。创伤性血。创伤性血胸穿刺时，宜延续放出积血，随时留意血压，胸穿刺时，宜延续放出积血，随时留意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中忽然发并加快输血输液速度，以防抽液过程中忽然发生呼吸循环功能紊乱或休克。生呼吸循环功能紊乱或休克。8穿刺中患者应防止咳嗽及转动，必要时可事先穿刺中患者应防止咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生延续咳嗽或出现头晕、服用可待因。术中如发生延续咳嗽或出现头晕、胸闷、面包惨白、出汗，甚至昏厥等胸膜反响，胸闷、面包惨白、出汗，甚至昏厥等胸膜反响，应即停顿抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必应即停顿抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射要时皮下注射1：1000肾上腺素肾上腺素0.3O.5m1。9需求向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛需求向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。有药液的注射器，将药液注入。10.抽液后患者应卧床休憩，继续临床察看，必要抽液后患者应卧床休憩，继续临床察看，必要时复查胸透，察看有无气胸并发症。时复查胸透，察看有无气胸并发症。