导管相关感染导管相关感染诊断与预防诊断与预防中华预防医学会医院感染控制分会中华预防医学会医院感染控制分会复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院高晓东高晓东2024/9/211ICU感染监控的重点环节在哪里感染监控的重点环节在哪里？控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）控制医院感染的一系列技术规范、标准？（有哪些？）建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制？严格执行有关规章制度和技术操作规范？严格执行有关规章制度和技术操作规范？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？隔离衣、口罩、帽子、鞋套、踏脚垫？医院感染发病率和漏报率监测？医院感染发病率和漏报率监测？严格的环境消毒？空气消毒或层流？严格的环境消毒？空气消毒或层流？手卫生？手卫生？隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）隔离措施？（隔离谁？怎么隔离？）定期环境（空气、物表与手）微生物监测？定期环境（空气、物表与手）微生物监测？抗菌药物管理？抗菌药物管理？2024/9/212ICU的主要医院感染是什么？的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染暴发感染管理：向ICU进军！2024/9/2132024/9/214导管相关血流感染导管相关血流感染预防与控制预防与控制导管相关血流感染：导管相关血流感染： 美国目前存在的问题美国目前存在的问题 每年美国有近每年美国有近每年美国有近每年美国有近7 7百万个百万个百万个百万个CVCCVC，4 4百万个百万个百万个百万个PICCPICC，5 5百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及百万个动脉导管，以及1 1亿亿亿亿8 8千千千千万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。万个外周导管在使用。 在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的在美国不太清楚确切的CLABSICLABSI数字，数字，数字，数字，但数字在下降，但数字在下降，但数字在下降，但数字在下降，19901990年代以来，估计每年代以来，估计每年代以来，估计每年代以来，估计每年有：年有：年有：年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total250,000 total 粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：粗死亡率：10%-35%10%-35%，归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：，归因死亡率：1%-25%1%-25%（2%2%） 住院日延长：住院日延长：住院日延长：住院日延长：5-205-20天天天天 每病例花费每病例花费每病例花费每病例花费8 8千千千千-5-5万美金万美金万美金万美金2024/9/215美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响2024/9/216但是，但是，CR-BSI发病率不到发病率不到NNIS的一半！的一半！ICUICU类型类型导尿管导尿管感染例数感染例数总天数总天数感染率感染率CCUCCU10610610859108599.76 9.76 心胸心胸ICU202023476234760.85 0.85 内科内科ICU97979654965410.05 10.05 混合混合ICU41241249690496908.29 8.29 神经外科神经外科ICU979720334203344.77 4.77 儿科儿科ICU4 4126012603.17 3.17 外科外科ICU31531550751507516.21 6.21 创伤创伤ICU40403412341211.72 11.72 呼吸呼吸ICU4949719571956.81 6.81 ICUICU类型类型感染率感染率2005年年 2006年年CCUCCU1.11 1.11 1.05心胸心胸ICU1.35 1.35 2.04内科内科ICU2.56 2.56 1.95混合混合ICU2.53 2.53 2.22神经外科神经外科ICU0.62 0.62 1.43儿科儿科ICU2.03 2.03 3.18外科外科ICU3.77 3.77 2.95创伤创伤ICU0.43 0.43 1.26呼吸呼吸ICU0.56 0.56 0.802024/9/217导管相关血流感染导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊在我国存在大量漏诊! !2024/9/218血培养送检指征血培养送检指征国际标准国际标准下列三项中的一项下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎怀疑亚急性心内膜炎体温体温39.4留置深静脉留置深静脉下列项目中的下列项目中的2项以上项以上体温为体温为38.3-39.3，年龄年龄65y寒战寒战收缩压低于收缩压低于90mmHg白细胞计数白细胞计数1.8万万/mm3肌酐肌酐 2.0 mg/d LNathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008, 35(3):2552642024/9/219不同疾病合并情况和医院等级不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响对血培养送检率的影响合并情况合并情况医院等级医院等级应送应送检数检数实际送实际送检数检数送检率送检率%P值值OR（95%CI）医院内肺炎医院内肺炎二级医院二级医院101 6059.4 0.143三级医院三级医院117 6051.3 留置留置CVC二级医院二级医院915358.2 0.0030.48（0.29-0.80）三级医院三级医院1787139.9 无明显感染无明显感染* 二级医院二级医院248 6827.4 0.0160.65（0.44-0.95）三级医院三级医院3476819.6 使用特殊类使用特殊类二级医院二级医院42 1638.1 0.580抗菌药物抗菌药物*三级医院三级医院552138.2 * 无医院内肺炎、未留置无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者且无明显其他部位感染的发热患者*使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物2024/9/2110血培养的数量血培养的数量v研究结果研究结果一套血培养的阳性率为一套血培养的阳性率为65二套血培养的阳性率为二套血培养的阳性率为80三套血培养的阳性率为三套血培养的阳性率为96vCLSI建议方针建议方针对于每位需要血培养的患者需采取对于每位需要血培养的患者需采取2至至3套。套。对于成年患者的血培养，只采对于成年患者的血培养，只采单一的血培养是不允许的单一的血培养是不允许的。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。因为单一血培养的结果的临床意义很难解释。采血培养后的采血培养后的2至至5天内，不需要重复采血培养，因为治天内，不需要重复采血培养，因为治疗后的疗后的2至至5天内血液中的感染细菌不会马上消失。天内血液中的感染细菌不会马上消失。CLSI指南：指南：血培养的原则和流程血培养的原则和流程2024/9/2111需氧菌需氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌厌氧菌厌氧菌需氧瓶需氧瓶厌氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整要不要做厌氧培养？菌血症病原菌种类构成2024/9/2112导管接口污染导管接口污染CR-BSI的重要原因的重要原因2024/9/21132024/9/2114常见类型的诊断常见类型的诊断导管相关性血流感染导管相关性血流感染 导导管管定定量量或或半半定定量量培培养养和和其其他他静静脉脉抽抽取取的的血血液液培培养养分分离离到到相相同同病病原原体体，并并且且病病人人有有血血液液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血血液液感感染染病病人人导导管管培培养养不不能能取取得得实实验验室室证证据据，但但如如果果拔拔取取导导管管全全身身感感染染征征象象好好转转，可可认认为为是是CR-BSI的间接证据的间接证据2024/9/2115上海医院感染暴发流行举例上海医院感染暴发流行举例2001年上海某医院儿年上海某医院儿科心脏术后科心脏术后18例肺炎例肺炎克雷白杆菌血流感染克雷白杆菌血流感染暴发暴发1999年上海某医院心年上海某医院心脏手术后脏手术后5例鲍曼不动例鲍曼不动杆菌血流感染暴发杆菌血流感染暴发2024/9/21162024/9/2117有效的干预措施可以使有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少明显减少2024/9/21172024/9/21Dr.HU Bijie18Broviac associated bloodstream infections（导管相关血流感染）（导管相关血流感染） NICU208208天没有天没有1 1例血流感染（例血流感染（2006-20072006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2024/9/21182011年美国年美国CDC指南指南CRBSI预防中，加入维护的预防中，加入维护的Bundle Insertion bundles导管插入核查表导管插入核查表手卫生手卫生穿刺点，避免股静脉穿刺点，避免股静脉最大屏障保护最大屏障保护洗必泰消毒皮肤洗必泰消毒皮肤Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰擦拭接口（洗必泰-酒酒精或酒精，精或酒精，15m）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）2024/9/2119容易产生遗漏手掌手背2024/9/2120手卫生手卫生Hand Hygiene Technique酒精2024/9/2121洗手 已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2024/9/2122Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec2024/9/2123手动洗手龙头 横向情况2024/9/2124上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2024/9/21252024/9/2126皂液和快速手消毒液用量2024/9/2127国外文献报告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床年份年份类型类型部门部门平均数平均数百分位数百分位数 25%25%50%50%90%90%20092009年年皂液皂液ICU ICU 37.6437.6422.922.933.9533.9564.1264.12病区病区 8.638.636.466.468.578.5712.0612.06快速手快速手消毒液消毒液ICU ICU 18.0718.0710.2710.2718.6218.6226.8326.83病区病区 3.953.951.351.353.433.438.518.5120102010年年皂液皂液ICU ICU 37.97 37.97 25.28 25.28 34.53 34.53 59.20 59.20 病区病区 8.50 8.50 6.49 6.49 8.43 8.43 12.53 12.53 快速手快速手消毒液消毒液ICU ICU 20.64 20.64 13.93 13.93 19.03 19.03 36.06 36.06 病区病区 4.45 4.45 2.06 2.06 3.85 3.85 9.70 9.70 2024/9/2127Gloves are not a substitute for handwashing!2024/9/2128手套阻隔性测试2024/9/2129上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心医务人员手卫生依从性改善项目医务人员手卫生依从性改善项目基线调查基线调查（2011.11.17-2011.1.31）30接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触物品后0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1846684345284513207626299482074934235958924423272141844352211673395手套未采取擦手洗手73所医院，观察15718例美国手卫生依从性改进工具2024/9/21312024/9/2132尽量使用锁骨下静脉尽量使用锁骨下静脉（二）中心静脉导管（二）中心静脉导管（CVC）1.1.在选择在选择置管部位置管部位前，须权衡降低感染并发症和增前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（空气栓塞，置管错位）的风险。（AA）2.2.对于成人，对于成人，避免选择股静脉避免选择股静脉作为穿刺点。（作为穿刺点。（AA）2024/9/2133股静脉置管股静脉置管CVC增加感染的风险增加感染的风险(RCT)Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)颈内颈内颈内颈内VSVS股静脉股静脉股静脉股静脉CVCCVC。肥胖患者股静脉置管。肥胖患者股静脉置管。肥胖患者股静脉置管。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险有导管尖端细菌定植升高的风险有导管尖端细菌定植升高的风险有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)股静脉股静脉股静脉股静脉VSVS锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下CVCCVC。增加了感染和血栓。增加了感染和血栓。增加了感染和血栓。增加了感染和血栓形成的风险形成的风险形成的风险形成的风险2024/9/21342024/9/2135最大无菌屏障最大无菌屏障2024/9/21362024/9/21372%2%洗必泰消毒洗必泰消毒改改进流程流程http:/www.gchc.org/CommunityInitiatives/PatientSafety/CentralLineInfectionReduction/tabid/657/Default.aspx中央导管插入套装中央导管插入套装中央导管车中央导管车2024/9/2138用含用含2%洗必泰的消毒液消毒导管接口洗必泰的消毒液消毒导管接口2024/9/2139指南中导管维护规定对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换天更换1次次（A类）类）输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（小时内更换输液管（B类）类）使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险（险（A类）类）在使用无针装置时，在使用无针装置时，分隔膜接头分隔膜接头可能优于其他机械可能优于其他机械接接头头，因为后者可增加感染风险。（，因为后者可增加感染风险。（类）类）一次性或可重复使用压力换能器每一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换一次，小时更换一次，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（和冲洗液）。（B类）类）2024/9/2140IVAIVA的正确选择的正确选择机械阀的使用会导致机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的安全的IVA应该应该至少满足至少满足以下条件以下条件表面无缝隙，避免细菌残留和定植表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况透明，便于观察内部情况外在条件：外在条件：液体通路：液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件内在要求：内在要求：2024/9/2141FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。2024/9/2142正压接头增加正压接头增加CRBSI风险风险*2005年1月引入正压无针接头#2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头2024/9/21432024/9/2144确保15 的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通导管接头消毒导管接头消毒 2024/9/2145覆盖透气透明无菌贴膜覆盖透气透明无菌贴膜2024/9/2146导管感染及细菌定植与覆膜关系覆膜含洗必泰及更换时间的影响2024/9/21472024/9/2148患者清洁患者清洁 使用使用2%氯己定每日清洁皮肤氯己定每日清洁皮肤1次以减次以减少少CRBSI。（。（类）类） 洗必泰全身擦浴洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）、鲍曼等）减少交叉感染减少交叉感染降低降低CRBSI的发生率的发生率减少抗生素的使用减少抗生素的使用2024/9/2148CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%2024/9/21492024/9/2150抗菌药抗菌药/ /消毒剂涂层导管消毒剂涂层导管 对于导管预计留置超过对于导管预计留置超过5 5天的患者，若天的患者，若采用综合措采用综合措施仍不能降低施仍不能降低CLABSICLABSI率，推荐使用氯己定率，推荐使用氯己定/ /磺胺嘧磺胺嘧啶银或米诺环素啶银或米诺环素/ /利福平包裹的利福平包裹的CVCCVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素2024/9/21502024/9/2151抗菌药物封管、抗菌导管抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防冲洗和导管封管预防 对于长期置管患者，虽然最大程度地执行对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（用预防性抗菌药物溶液封管。（）2024/9/2151Flush Solution Containers冲管装置的选择冲管装置的选择Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器推荐独立包装容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，独立包装容器，例如例如10ml不含防腐剂的生理不含防腐剂的生理盐水盐水Prefilled syringes 预冲式注射预冲式注射装置装置2024/9/2152手工配制补液的危险手工配制补液的危险1.受微生物污染的危险因素受微生物污染的危险因素配制环境配制环境操作的时间操作的时间缺少标准的无菌操作步骤缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒2.职业暴露职业暴露3.2024/9/2153静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍与外界相通，无法避免液体污染无需使用进气管，全密闭，避免污染患者的感染是由污染所致患者的感染是由污染所致输液安全2024/9/2154Worthington 研究研究手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。物污染以及继发菌血症的发生。Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.2024/9/2155不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大法差别很大无菌操作技术：无菌操作技术：44%的护士未使用的护士未使用一次性手套：一次性手套：仅仅33%的护士佩戴了的护士佩戴了手卫生：手卫生：仅仅23%的护士的护士安瓿瓶外部消毒：安瓿瓶外部消毒：没有任何护士没有任何护士结论2024/9/21562024/9/2157呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎预防与控制预防与控制2024/9/2158呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP定义定义NNIS对对VAP的定义进行了的定义进行了严格的限定，即病人必须严格的限定，即病人必须是经气管切开或气管插管是经气管切开或气管插管接受支持或控制呼吸接受支持或控制呼吸启动启动MV24hMV24h后发生的感染性肺炎，包括撤后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后停呼吸机和拔除人工气道导管后48h48h内发生内发生的肺炎。的肺炎。MVMV最初最初4 4天内发生的肺炎为天内发生的肺炎为早发性早发性VAPVAP，5 5天者为天者为晚发性晚发性VAPVAP为什么我国的为什么我国的VAP发病率远高于欧美？发病率远高于欧美？HAP占全部医院感染占全部医院感染30%以上以上VAP发病率：发病率：中国：中国：1530/1000VD 欧美：欧美：5/1000VD2024/9/21592024/9/2160发病机制与发病机制与危险因素危险因素什么是VAP最重要的发病原因？口咽和胃腔细菌吸入气溶胶吸入直接接种与交叉污染血道播撒2024/9/2161采取何种方法可以使采取何种方法可以使医院内肺炎医院内肺炎的发病率降下来的发病率降下来?保暖保暖室内通风室内通风翻身拍背翻身拍背增加抵抗力增加抵抗力注意营养和休息注意营养和休息加强消毒隔离工作加强消毒隔离工作?2024/9/2162美国目前推行的美国目前推行的预防预防VAP bundle床头抬高至少床头抬高至少30度度Head of bed - 30 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机Sedation Holiday/weaning用应激性溃疡预防药物用应激性溃疡预防药物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每口腔护理：用洗必泰冲洗每26小时小时Oral care 深静脉血栓预防深静脉血栓预防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管气囊上方分泌物的吸引（？）插管气囊上方分泌物的吸引（？）床头床头(HOB)(HOB)抬高抬高3030度度2024/9/21632024/9/2164仰卧位与半卧位仰卧位与半卧位VAP发病率发病率仰卧仰卧 23半卧半卧 5VAP预防措施的证据预防措施的证据Lancet 1999; 354:1851-58预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成将头部的床摇高形成3045度角（度角（IB）口腔卫生与脱污染口腔卫生与脱污染2024/9/2165口腔护理的意义口腔护理的意义ICU重症病人重症病人唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液分泌量减少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭唾液中含有蛋白质，如果不清洁，易引起口臭口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔内的分泌物易流入气管引起吸入性肺炎口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染口腔自洁作用低下，容易引起口腔感染插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化插管后食物对牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 2024/9/2166如何让护士改进口腔护理方法？如何让护士改进口腔护理方法？ 现状现状采用盐水棉球作口腔护理采用盐水棉球作口腔护理口腔护理的工具，没有办口腔护理的工具，没有办法收费，做一次亏一次法收费，做一次亏一次 有采用有采用“口泰口泰”（洗必泰（洗必泰和甲硝唑复合制剂）和甲硝唑复合制剂）口腔护理每人每天只能收口腔护理每人每天只能收费费4元元口腔护理棒，操作不方便口腔护理棒，操作不方便困惑困惑洗必泰作为口腔护理液安全吗洗必泰作为口腔护理液安全吗？误咽对身体有无伤害？长期？误咽对身体有无伤害？长期使用敏感性会下降吗？使用敏感性会下降吗？用用0.15%洗必泰，目前药房只洗必泰，目前药房只有有4%葡萄糖洗必泰溶液，是葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀释否可以稀释利康公司利康公司4%葡萄糖洗必泰溶葡萄糖洗必泰溶液在瓶签上写明不得口服，因液在瓶签上写明不得口服，因此不可用作口腔护理？此不可用作口腔护理？ 洗必泰用于口腔护理，护理质洗必泰用于口腔护理，护理质控同意吗？控同意吗？口腔护理适应于卧床等不能自口腔护理适应于卧床等不能自行进行口腔卫生的病人行进行口腔卫生的病人现有操作确应改改了，徒有虚现有操作确应改改了，徒有虚名，很难达到效果名，很难达到效果2024/9/2167口腔卫生用具口腔卫生用具2024/9/21682024/9/2169Oral CarePreintervention Mean 3.8Post Intervention Mean 0.9NNIS 5.1p0.01降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oropharynx and upper GIT经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗经常口腔卫生：洗必泰口腔冲洗regular mouth toilet 选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2024/9/2170合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌药物不要局部使用抗菌药物不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎（IA）2024/9/2171经口腔与经鼻腔插管？经口腔与经鼻腔插管？VAP发病率发病率RR 0.52 (0.24, 1.13)经口腔经口腔6（9/51）经鼻腔经鼻腔11（17/149）VAP预防措施新证据预防措施新证据2024/9/21722024/9/2173使使用用气气囊囊上上方方带带侧侧腔腔的的气气管管插插管管，有有利利于于积积存存于于声声门门下下气气囊囊上上方方分分泌泌物物的的引流引流气气囊囊放放气气或或拔拔除除气气管管插插管管前前应应确确认认气气囊囊上上方方的的分分泌泌物物已已被清除被清除VAP预防措施方面新的证据与进展预防措施方面新的证据与进展减少外源性污染减少外源性污染2024/9/2174减少外源性污染减少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合适的手卫生合适的手卫生proper hand-washing气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌maintain sterility during tracheal suctioning 密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统closed endotracheal suctioning system使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器use of HME vs heated humidifier减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率reduce frequency of circuit changes2024/9/2175吸痰与隔离吸痰与隔离如如果果预预计计会会有有呼呼吸吸道道分分泌泌物物污污染染，则则应应穿穿隔隔离离衣衣，并并在处理下一病人前更换隔离衣（在处理下一病人前更换隔离衣（IBIB）气气管管切切开开应应在在无无菌菌环环境境下下进进行行（IBIB），更更换换气气切切套套管管要要注注意意无无菌菌技技术术，重重置置的的套套管管要要进进行行灭灭菌菌或或高高水水平平消消毒（毒（IBIB）如如果果是是开开放放吸吸引引系系统统，要要采采用用一一次次性性无无菌菌吸吸引引管管（IIII）。去去除除吸吸引引管管上上的的分分泌泌物物，要要用用无无菌菌水水（IBIB）。不不同同病病人人间间作作吸吸引引时时，要要更更换换整整个个长长条条吸吸引引管管，并并且且更换吸引瓶（更换吸引瓶（IBIB）2024/9/2176上海市上海市ICU环境中环境中PDR-AB污染严重污染严重2024/9/2177闭合式气管内闭合式气管内吸引系统吸引系统2024/9/2178比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防比较闭合式和开放式气管内吸痰系统预防VAPOBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV duration; in the incidence of exogenous VAP; in the microorganisms responsible for pneumonia. Patient cost per day for the CS was more expensive than the OS (11.11 US dollars +/- 2.25 US dollars vs. 2.50 US dollars +/- 1.12 US dollars, p 15m）使用抗菌导管使用抗菌导管含洗必泰的贴膜含洗必泰的贴膜抗菌剂封管抗菌剂封管洗必泰洗澡（洗必泰洗澡（ICU）2024/9/21162美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费2008年年10月月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目年还将增加项目1.Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.Blood incompatibility,配血不合配血不合4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染插管相关尿路感染5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮褥疮6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响烧伤，其他外源性的影响2024/9/21163如果我们不能管理错误，如果我们不能管理错误， 那么错误就会管理我们！那么错误就会管理我们！2024/9/21164CR-BSI 零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！“When we all work together, we all win together”2024/9/21165欢迎浏览 我国最大的医院感染控制交流平台 上海国际医院感染控制网上论坛 bbs.icchina.org.cn2024/9/21166