第第3节节 护理体检护理体检护理体检是检查者运用自己的感官或借助于简单的辅助工具（听诊器、叩诊锤、血压表、体温计）对被检者进行细致的观察和系统的检查，以了解其身体状况的一组最基本的检查方法。护理体检的目的是全面了解被检者的健康状况，以结合健康史等资料，及时发现被检者现存的或潜在的健康问题，确立护理诊断，为制定护理计划提供依据。 一、护理体检的准备和基本方法一、护理体检的准备和基本方法（一）体检前准备（一）体检前准备（一）体检前准备（一）体检前准备1. 1. 用品准备用品准备用品准备用品准备 治疗盘内，放置已消毒的血压计、治疗盘内，放置已消毒的血压计、体温计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软体温计、听诊器、叩诊锤、手电筒、压舌板、软皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、记录用纸、皮尺、消毒棉签、清洁玻璃片、弯盘、记录用纸、笔等。此外，需准备体重秤、身高测量仪。笔等。此外，需准备体重秤、身高测量仪。2. 2. 环境准备环境准备环境准备环境准备 检查环境应安静、温暖，有适宜的检查环境应安静、温暖，有适宜的光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。光线，必要时用屏风遮挡和有第三者陪伴在场。3.3.被检者准备被检者准备被检者准备被检者准备 检查前向被检者做好解释工作，如检查前向被检者做好解释工作，如检查的部位、检查的方法、检查的目的，以免引检查的部位、检查的方法、检查的目的，以免引起被检者惊恐不安。让被检者舒适地平卧于床上，起被检者惊恐不安。让被检者舒适地平卧于床上，适当被盖。适当被盖。（二）体检时注意事项（二）体检时注意事项（二）体检时注意事项（二）体检时注意事项 1.1.检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、检查者应关心和体贴病人并做到仪表端庄、举止大方、态度和蔼、操作轻柔。举止大方、态度和蔼、操作轻柔。 2.2.检查应细致、准确、全面而又重点突出，操检查应细致、准确、全面而又重点突出，操作要规范。作要规范。 3.3.检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般检查时依次暴露被检部位，一般先检查一般状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四状况，然后头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器、神经系统，按一定顺序进肢、肛门和外生殖器、神经系统，按一定顺序进行，以避免不必要的重复或遗漏。行，以避免不必要的重复或遗漏。 4.4.体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关体检时应把重点放在视诊及与护理诊断有关的内容上。的内容上。 5.5.如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，如遇危重病人，应重点检查，立即配合抢救，待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情待病情好转后再做补充检查。此外，应根据病情变化随时复查，及时发现新的体征，以修正或补变化随时复查，及时发现新的体征，以修正或补充护理诊断及护理计划。充护理诊断及护理计划。（三）护理体检的基本方法（三）护理体检的基本方法 1.1.视诊视诊视诊视诊 是检查者用视觉观察被检者全身及局部是检查者用视觉观察被检者全身及局部状态的检查方法。此法简单易行，是护理体检中状态的检查方法。此法简单易行，是护理体检中基本的和重要的方法。视诊内容包括病人的年龄、基本的和重要的方法。视诊内容包括病人的年龄、发育、营养、体型、意识、面容、精神状况、体发育、营养、体型、意识、面容、精神状况、体位、步态、外表整洁程度等一般状况；还包括皮位、步态、外表整洁程度等一般状况；还包括皮肤黏膜、头颈、五官、胸部、腹部、脊柱、四肢、肤黏膜、头颈、五官、胸部、腹部、脊柱、四肢、肛门和外生殖器等局部体征。视诊最好在自然光肛门和外生殖器等局部体征。视诊最好在自然光线下进行，观察的部位要充分暴露，利用侧面来线下进行，观察的部位要充分暴露，利用侧面来的光线观察波动、蠕动或肿块比较清楚。的光线观察波动、蠕动或肿块比较清楚。2.触诊触诊 是检查者通过手的触觉来判断病人的器官或组织物理特征的检查方法。触诊适用于全身的各个部位，尤以腹部触诊最常用。触诊可进一步确定视诊所发现的体征，并补充视诊所不能观察到的异常征象，如温度、湿度、震颤、波动感、摩擦感以及包块的部位、大小、轮廓、压痛、质地、移动度等。触诊应使指腹和掌指关节掌面的皮肤与触诊部位接触，因这两处皮肤最为敏感。而对于温度的分辨，则以手背较为敏感。 (1)触诊方法 浅部触诊法：将右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸以触知被检查部位有无触痛或异常感觉。常用以检查皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等。深部触诊法：运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。常用于腹部位检查，了解腹腔及盆腔脏器的病变。(2)(2)触诊的注意事项触诊的注意事项 触诊前应向被检者说明检触诊前应向被检者说明检查目的及可能造成的不适，以减轻其紧张或害怕查目的及可能造成的不适，以减轻其紧张或害怕的情绪；的情绪；检查腹部时，检查者应立于被检者的检查腹部时，检查者应立于被检者的右侧，面向被检者，以利于观察被检者的面部表右侧，面向被检者，以利于观察被检者的面部表情。被检者取仰卧位双手置于身体两侧，双腿稍情。被检者取仰卧位双手置于身体两侧，双腿稍屈，以使腹肌放松，检查肝、脾或肾时可取侧卧屈，以使腹肌放松，检查肝、脾或肾时可取侧卧位；位；触诊时手要温暖、干燥，从健侧开始，逐触诊时手要温暖、干燥，从健侧开始，逐渐移向患侧，由浅入深，由轻变重，边触边注意渐移向患侧，由浅入深，由轻变重，边触边注意手下的感觉，并观察被检者的面部表情，设法引手下的感觉，并观察被检者的面部表情，设法引开被检者注意力，随时指导被检者做好配合工作；开被检者注意力，随时指导被检者做好配合工作；做下腹部检查时，根据需要可让被检者排空膀做下腹部检查时，根据需要可让被检者排空膀胱，或排出粪便。胱，或排出粪便。3.叩诊叩诊 是检查者用手指叩击体表某部，使之振动而产生音响，根据振动和音响特点判断被检部位的器官有无异常的一种检查方法。主要用于胸部和腹部检查。（1）叩诊的注意事项：瞩被检者充分暴露被检部位，肌肉放松；根据检查部位不同，采取不同体位；环境应安静，注意保暖；叩诊应以掌指关节和腕关节活动为主，避免肘关节的运动；叩诊力量的轻重，随被检器官病灶大小与位置深浅而改变，如对心、肝绝对浊音界用轻叩，而对心、肝相对浊音界偏重叩。（2）常见的叩诊音及临床意义：清音，正常肺部叩诊为清音；浊音，心、肝被肺遮盖的部位为浊音；肺炎时因肺组织含气量少可为浊音；腹腔内有一定量液体时可出现移动性浊音，实音，叩击心、肝实质器官时产生实音，大量胸腔积液、肺实变、肿瘤时叩诊音为实音；鼓音，胃泡区为鼓音区；肺大空洞、气胸、气腹、肠麻痹、肠胀气时可为鼓音；过清音，肺气肿的叩诊音可为过清音。 4.听诊听诊 是检查者用听诊器或直接用耳贴在被检部位，听取体内器官所发出的声音，以判断被检器官有无异常的一种检查方法。在心、肺疾病的护理体检中有重要意义，还用于腹部和血管等疾病的检查。广义的听诊包括听语声、咳嗽、呃逆、嗳气、呼吸、肠鸣音、呻吟和哭声等。听诊得到的声音可为护理诊断提供重要的线索。 5.5.嗅诊嗅诊嗅诊嗅诊 指用嗅觉来感受病人的体表、呼气、尿指用嗅觉来感受病人的体表、呼气、尿液、粪便、痰液及分泌物等发出的异常异味，判液、粪便、痰液及分泌物等发出的异常异味，判断其与疾病关系的一种检查方法。嗅诊时，检查断其与疾病关系的一种检查方法。嗅诊时，检查者用手将发自被检者的气味轻轻扇向自己的鼻部，者用手将发自被检者的气味轻轻扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。通过嗅诊可为病情仔细辨别气味的特点和性质。通过嗅诊可为病情判断提供有价值的线索，如恶臭气味的痰液，提判断提供有价值的线索，如恶臭气味的痰液，提示可能患支气管扩张或肺脓肿；呼气带有刺激性示可能患支气管扩张或肺脓肿；呼气带有刺激性的蒜味可能为有机磷中毒、有烂苹果味考虑糖尿的蒜味可能为有机磷中毒、有烂苹果味考虑糖尿病酮症酸中毒、带有氨味见于尿毒症、腥臭味见病酮症酸中毒、带有氨味见于尿毒症、腥臭味见于肝性脑病；呕吐物胃内容物有酸臭味提示幽门于肝性脑病；呕吐物胃内容物有酸臭味提示幽门梗阻、带粪臭味见于低位肠梗阻。梗阻、带粪臭味见于低位肠梗阻。 二、二、 一般检查一般检查（一）（一） 生命体征生命体征 1.体温体温 测量体温是护理体检的重要内容之一。腋测法正常体温为3637.，若体温在这个范围之外，即为体温异常。（1）体温升高 （2）体温过低 2.2.脉搏脉搏脉搏脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。正常成人脉率正常成人脉率6060100100次分，平均次分，平均7272次分，次分，节律较规则，有力。常见异常脉搏及其临床意义节律较规则，有力。常见异常脉搏及其临床意义如下：如下： （1 1）速脉：指脉率）速脉：指脉率100100次次/ /分。见于情绪激动、分。见于情绪激动、剧烈体力活动时；也为发热、甲状腺功能亢进、剧烈体力活动时；也为发热、甲状腺功能亢进、休克等病人的表现之一。一般体温升高休克等病人的表现之一。一般体温升高1 1，脉搏，脉搏约增加约增加1010次次/ /分。分。 （2 2）缓脉：指脉率）缓脉：指脉率602424次分，称为呼吸次分，称为呼吸增快，见于发热、甲状腺功能亢进、心肺疾患的病人。呼增快，见于发热、甲状腺功能亢进、心肺疾患的病人。呼吸次数吸次数1212次分，称为呼吸减慢，见于颅内压增高或麻次分，称为呼吸减慢，见于颅内压增高或麻醉剂、镇静剂过量应用的病人。醉剂、镇静剂过量应用的病人。 （2 2）呼吸深度的改变：呼吸深而稍快，称为深长呼吸）呼吸深度的改变：呼吸深而稍快，称为深长呼吸或或KussmaulKussmaul呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症的病呼吸，常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症的病人。呼吸浅而较快，见于呼吸肌麻痹、肺气肿、腹腔积液、人。呼吸浅而较快，见于呼吸肌麻痹、肺气肿、腹腔积液、胸腔积液的病人。胸腔积液的病人。 （3 3）呼吸节律的改变：包括潮式呼吸、间停呼吸，严）呼吸节律的改变：包括潮式呼吸、间停呼吸，严重时不能维持自主呼吸。呼吸节律的改变，多发生在中枢重时不能维持自主呼吸。呼吸节律的改变，多发生在中枢神经系统严重受损、兴奋性降低的病人，如脑炎、颅内压神经系统严重受损、兴奋性降低的病人，如脑炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。若病人出现间增高、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。若病人出现间停呼吸或不能维持自主呼吸，多提示预后不良。停呼吸或不能维持自主呼吸，多提示预后不良。 呼吸频率或深度的变化，常预示着被检者存在清理呼吸呼吸频率或深度的变化，常预示着被检者存在清理呼吸道无效、低效性呼吸型态或气体交换受损等护理诊断。道无效、低效性呼吸型态或气体交换受损等护理诊断。4.4.血压血压血压血压 成人正常血压为：收缩压成人正常血压为：收缩压130mmHg130mmHg，舒张压，舒张压85mmHg85mmHg，脉压，脉压303040mmHg40mmHg。血压异常及其临床意义。血压异常及其临床意义如下：如下： （1 1）高血压：成人以非药物状态下非同日至少）高血压：成人以非药物状态下非同日至少3 3次测次测定所得的血压平均值为依据：收缩压定所得的血压平均值为依据：收缩压 140mmHg140mmHg和舒张压和舒张压 90mmHg90mmHg，即为高血压。其中绝大多数是原发性高血压，即为高血压。其中绝大多数是原发性高血压病人，极少数为肾脏疾病、肾上腺肿瘤、颅内压增高等引病人，极少数为肾脏疾病、肾上腺肿瘤、颅内压增高等引起的症状性或继发性高血压。起的症状性或继发性高血压。 （2 2）低血压）低血压 ：成人血压：成人血压9040mmHg40mmHg为脉压增大，见于为脉压增大，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。脉压脉压30mmHg30mmHg为脉压减小，主要见于主动脉狭窄、心力为脉压减小，主要见于主动脉狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等病人。衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等病人。（二）意识状态（二）意识状态 ( (三三) ) 发育与体型发育与体型 （四）营养状态（四）营养状态 （五）面容与表情（五）面容与表情（六）体位（六）体位 1.被动体位被动体位 2.强迫体位强迫体位 （七）四肢、脊柱与步态（七）四肢、脊柱与步态 三、皮肤及粘膜检查三、皮肤及粘膜检查 ( ( ( (一一一一) ) ) )颜色颜色颜色颜色 （二）皮疹（二）皮疹（二）皮疹（二）皮疹 （三）皮下出血（三）皮下出血（三）皮下出血（三）皮下出血 （四）蜘蛛痣（四）蜘蛛痣（四）蜘蛛痣（四）蜘蛛痣 （五）弹性（五）弹性（五）弹性（五）弹性 （六）湿度与温度（六）湿度与温度（六）湿度与温度（六）湿度与温度（七）水肿（七）水肿（七）水肿（七）水肿 ( ( ( (八八八八) ) ) )皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡皮肤、黏膜破损与溃疡 1. 1.口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 2. 2.压疮压疮压疮压疮 四、淋巴结检查四、淋巴结检查五、颈部检查五、颈部检查 （一）气管（一）气管 （二）甲状腺（二）甲状腺 （三）颈部血管（三）颈部血管 1.颈静脉怒张颈静脉怒张 2. 肝肝-颈静脉反流征颈静脉反流征 3.颈动脉颈动脉 六、呼吸系统检查六、呼吸系统检查 （一）胸廓外形（一）胸廓外形 1.桶状胸桶状胸 2.扁平胸扁平胸 3.佝偻病胸佝偻病胸 4.一侧或局部变形一侧或局部变形 （二）肺与胸膜的检查（二）肺与胸膜的检查 1.视诊视诊 2.触诊触诊 3.叩诊叩诊 4.听诊听诊 七、循环系统检查七、循环系统检查（一）心脏检查（一）心脏检查 1.视诊视诊 2.触诊触诊 3.叩诊叩诊 4.听诊听诊 （二）周围血管征（二）周围血管征 八、腹部检查八、腹部检查（一）视诊（一）视诊（一）视诊（一）视诊 1. 1.腹部外形腹部外形腹部外形腹部外形 2.2.呼吸运动呼吸运动呼吸运动呼吸运动 3. 3.腹壁静脉腹壁静脉腹壁静脉腹壁静脉 4.4.胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波胃肠型和蠕动波 （二）触诊（二）触诊（二）触诊（二）触诊 1.1.腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度腹壁紧张度 2. 2.压痛及反跳痛压痛及反跳痛压痛及反跳痛压痛及反跳痛 3. 3.肝触诊肝触诊肝触诊肝触诊 4.4.胆囊触诊胆囊触诊胆囊触诊胆囊触诊 5.5.脾触诊脾触诊脾触诊脾触诊 6.6.膀胱触诊膀胱触诊膀胱触诊膀胱触诊 （三）叩诊（三）叩诊 1.腹部叩诊音腹部叩诊音 2.移动性浊音移动性浊音 （四）听诊（四）听诊 九、神经系统检查九、神经系统检查 （一）神经反射检查（一）神经反射检查 1.生理反射生理反射 根据刺激部位不同，可分根据刺激部位不同，可分为浅反射与深反射。为浅反射与深反射。 2.病理反射病理反射 3.脑膜刺激征脑膜刺激征 （二）瞳孔检查（二）瞳孔检查 1.瞳孔大小瞳孔大小 2.瞳孔对光反射瞳孔对光反射