关于呼吸机使用的几个基本问题问题1机械通气的目的有哪些？2机械通气的适应症是什么？3机械通气的禁忌症？4呼吸机需要调节那些参数？5常用的呼吸机模式有哪些？机械通气的目的有哪些?机械通气是一种呼吸支持技术，它不能消除呼吸衰竭的病因，它只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。机械通气的临床目的如下：1为纠正严重的呼吸性酸中毒，维持恰当的肺泡通气。主要监测pH值和paCO2。整个过程应尽可能维持动脉血pH于正常范围，避免忽酸忽碱的摆动；维持多高的paCO2水平即需要根据患者情况，通常需要维持paCO2于正常水平，某些特殊临床情况，通气的目的也许需要达到paCO2低于正常（例如有意过度通气以降低颅内压），或适当高于正常（例如慢性呼吸衰竭伴急性恶化者，或采用许可高碳酸血症通气策略时）。2为纠正低氧血症，缓解组织缺氧。机械通气的重要目的是努力维持动脉血氧合达临床可接受水平。主要监测paO2、SaO2和动脉血氧含量（CaO2）等指标，通过增加吸氧浓度（FiO2），增加肺泡通气，加用呼气末正压（PEEP），降低氧耗等措施维持FiO2情况下，SaO290%约等于paO28.0kPa(60mmHg)。慢性呼吸衰竭患者维持SaO285%或paO26.67kPa(50mmHg),也可以认为基本达到临床可接受最低水平。因为SaO2由血红蛋白和paO2决定，组织氧合和氧的输送直接与心输出量（Qt）和血氧含量(CaO2)相关，因此同期的目的在于迅速改善组织氧合时，这些因素也应重视。3为缓解呼吸窘迫。当患者自主呼吸十分困难难以忍受时，应用机械通气可缓解呼吸窘迫，直至原发病的逆转或改善。遇到某些特殊临床情况，若欲改善paO2或PH至正常范围，需应用很高的通气条件（如高气道压，大潮气量，过高PEEP或FiO2等）使患者面临气压伤（或容量伤）、氧中毒高度危险时，适当降低paO2和PH的通气目标值是合理的。机械通气除了以上目的，有时也可用于以下其他目的。4为预防或治疗肺不张。胸腹手术后卧床，或神经肌肉疾病导致呼吸机麻痹者易诱发肺不张。应用正压通气可防治肺不张，避免或纠正肺膨胀不全的各种副作用。5为逆转呼吸肌的疲劳。在某些情况下，患者呼吸肌负荷急剧增加，不堪负担。以机械通气代替或辅助自主呼吸，提供机械辅助功以减轻呼吸肌负荷，有利于呼吸肌疲劳的恢复。6允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。当患者需要手术麻醉，进行某些ICU操作，或处于高度焦虑、躁狂、抽搐等疾病状态时，机械通气可保证应用镇静安定药或神经肌肉阻断剂的安全性，而不必担心自主呼吸受抑制的危险。7为减少全身或心肌耗氧。当额外呼吸功或其他肌肉活动损害全身氧的运输，或产生受损心肌的过渡负荷时，机械通气可降低全身或心肌的氧耗。例如心源性休克、急性左心衰竭或严重的ARDS病例。8为降低颅内压。遇某些临床情况，如急性闭合性头颅损伤，颅脑外科术后，当颅内压增高时，通过控制性过度通气，使paCO2kPa（2530mmHg），可使颅内压降低。（最好检测颅内压）机械通气的适应症有哪些？常规正压通气的适应症中枢神经系统疾病：外伤，出血，感染，水肿，镇痛或安定药物中毒，特发性中枢性肺泡通气不足神经肌肉疾病：多发性肌炎，格林巴利综合征，重症肌无力，肌肉迟缓症，有机磷中毒骨骼肌肉疾病：胸部外伤，脊柱侧弯后凸，即营养不良，皮肌炎，严重营养不良肺部疾病：包括各种肺实质或气道的病变，如婴儿或成人呼吸窘迫综合征，限制性肺疾病，肺栓塞，肺炎，弥漫性肺间质纤维化，慢性气管炎，肺气肿，肺心病的急性恶化，重症哮喘围手术期：各外科手术的常规麻醉和术后管理的需要，心胸腹部和神经外科手术，手术时间延长或需特殊体位，体弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗2应用指征在掌握通气支持疗法的应用指征时，主要应根据患者的临床情况。患者的呼吸生理指标可作为参考。临床指征：原则上说，凡因各种原因导致严重呼吸衰竭，经一般处理、给氧、药物治疗等效果不佳，病情继续恶化者均应给与通气支持疗法。但在具体临床实施过程中应注意以下几点：A注意患者的神志、呼吸、吞咽反射。如昏迷、呼吸不规则或呼吸暂停、呼吸道分泌物多而患者的咳嗽、吞咽反射减弱或消失，随时有窒息可能者应立即给予气管插管和机械通气。B因神经肌肉疾病导致呼吸肌无力或疲劳者，一般说来如肺活量小于1L或15ml/kg，可作选择性插管和机械通气。如 肺 活 量 小 于 10ml/kg（ 或 ）PaCO2kPa(45mmHg),应立即给予气管插管和机械通气。C严重哮喘患者，机械通气的指征取决于PaCO2水平。如已发生高碳酸血症，PaCO2大于kpa(45mmHg)，对药物治疗无反应，应紧急行气管插管和机械通气。如（40-mmHg），可能与呼吸机疲劳和进行性严重气道阻塞有关，也是气管插管和机械通气的相对指征。因为绝大部分哮喘发作的早期，肺泡通气过度，PaCO2降低（kpa,即3033mmHg）.paCO2常反映了临床状态的恶化和早期呼吸衰竭。这种情况下paCO2正常已被称为转折点（thecross-overpoint），以提高医生对其不祥预兆的重要性的认识。与此不同，慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者的机械通气指征既不能仅凭PaCO2水平，而应与严重呼吸性酸中毒相联系，如PH小于。因肺泡受损而致呼吸衰竭，包括成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、心源性肺水肿、范围广泛的肺炎、弥漫性肺泡出血综合征等，如发生高碳酸血症和严重的缺氧，再吸入50%以上的氧30分钟后PaO2kpa（50mmHg），paCO2kpa（ 7080mmHg） ， pH小 于7.27.25，应是机械通气的指征，并加用呼吸末正压(PEEP)。不论何病因，突然发生呼吸浅慢，不规则或呼吸心跳停止，应是气管插管和机械通气的紧急指征。2成人患者机械通气的生理学标准见表成人患者机械通气的生理学指标（括号内为正常值范围）通气力学潮气量（ml/kg）35（1220）每分通气量（L/分）35（610）肺活量（ml/kg）1015（6575）第1秒用力呼气量ml/kg-1.96-2.45（-7.36-9.8）生理死腔气量/潮气量0.6（）气体交换指标PaO2(吸氧浓度0.5)kPa4660（）PaCO2(kPa)6.78（）循环指标心输出量(L/分)90%（kPa或PaO260mmHg） ， FiO2不 能 维 持SaO290%，即可加用PEEP，增加平均气道压，应用镇静或肌肉松弛剂，在保证适当心输出量情况下也可适当降低SaO2目标值90%。 呼 气 末 正 压 (PEEP) POSITIVE END-EXPIRATORYPRESSURE应用PEEP的好处是：增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，使P(A-B)O2减少，有利于氧向血液内弥散；使萎陷的肺泡复张；对容量和血管肺水的肺内分布产生有利影响；改善V/Q比例；增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用有：增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。而高气道峰压增加了肺气压伤的危险。因为应用PEEP有两面性，所以临床应用时要掌握适应症，并注意选择最佳PEEP水平，所谓最佳PEEP水平是指能达到治疗作用最好而副作用最小的PEEP。多年来人们对如何选择最佳PEEP进行了研究，最近已有明显进展。PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有确切作用，ARDS时应用PEEP应与FiO2和Ti联合考虑，已达到PaO2（SaO2）的目标值和恰当的氧输送。这种情况下要确定PEEP的上限值是困难的，但一般认为，若（25cmH2O），虽可改善PaO2，但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的PEEP应予避免。除了对氧合的影响外，另一集中关注点是如何应用恰当的PEEP防治呼吸机相关肺损伤（ventilator-inducedlunginjury）。现代不少学者倡导机械通气时常规测定呼吸系统压力-容量(P-V)曲线，认为有以下好处：P-V曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点（inflectionpoint），常反映原来闭合肺单位的大量开启。机械通气时若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血液动力学，若进一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP值低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的积压作用，易致呼吸机相关肺损伤。kPa（812cmH2O）。COPD伴II型呼吸衰竭患者一般不加用PEEP，这是因为这些患者的低氧血症经增加FiO2等措施校正；这些患者常伴有严重肺气肿，加用PEEP对血液动力学影响较大。但近年的研究认为：当COPD患者存在肺过度充气和隐性PEEP（PEEPi）时，加用低水平PEEP（70%85%PEEPi），以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，可减轻吸气负荷。但若加用PEEP超过PEEPi的85%，即可进一步加重肺过度充气，并影响血液动力学和气体交换。急性左心衰竭时，应用正压通气加用PEEP0.51kPa可取得病情缓解，氧合改善的好效果。严重的支气管哮喘机械通气时加用0.51kPaPEEP(kPa)业已证明对哮喘的治疗有好处。机械通气有哪些常用的模式辅助通气（assistedventilation，AV）AV由患者吸气用力来触发，触发后呼吸机就以预设的条件提供通气辅助，压力切换型呼吸机提供压力辅助，容量切换型呼吸机提供容量辅助，其主要优点是呼吸机易与自主呼吸同步。ICU中应用AV的主要理由：使自主呼吸与呼吸机协调；减少对镇静剂的需要；预防呼吸肌萎缩；减少机械通气对血流动力学的影响；有利于撤机过程。正确应用AV的关键是恰当调整触发敏感度和预设通气条件。因为呼吸机触发和启开吸气活瓣需要用力，故AV为部分通气支持方式，患者吸气用功约占通常呼吸功的1/3，与呼吸机性能（按需活瓣敏感性和启开延迟，压力或容量供给系统的构造，呼气回路的流量阻抗等）及触发敏感度相关。预设通气条件需恰当，如预设VT过大，可致呼吸性碱中毒。应用AV模式时，机械提供的通气不能根据患者的需要调整。控制通气（controlledventilation,CV）CV是指患者的呼吸完全由呼吸机控制，即由呼吸机来提供全部呼吸功，实行CV时，患者呼吸用力应被有效抑制。CV常用于：呼吸中枢严重抑制或暂停，如麻醉、中枢神经系统疾病、药物中毒等。重度通气泵衰竭，如呼吸机麻痹、胸部外伤、急性或慢性呼吸衰竭致严重呼吸肌疲劳等情况；可最大限度减轻呼吸机负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳。心肺功能储备耗竭，如循环休克、急性肺水肿、烦躁和焦虑的急性肺损伤（ARDS）患者，CV可增加混合静脉血氧分压，减轻心肺负荷，改善冠脉血流和心肌缺血。实施“非生理性”特殊通气，如反比通气、分侧肺通气、低频通气、许可高碳酸血症通气（permissivehypercapnicventilation）、有意过度通气（闭合性颅脑外伤，为减少脑血流和降低颅内压）等情况。需对患者的呼吸力学，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼吸功等准确测定时。但CV的缺点是：如设置条件不当，易致通气过度或不足；也较常发生自主呼吸与呼吸机不协调，为避免两者对抗，须应用镇静安定剂或肌肉松弛剂，从而可带来药物的各种副作用。应用CV时间过长，易致呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。辅 助 -控 制 通 气 （ assit-controlledventilation，A-CV）A-CV是将AV和CV的特点结合应用，通气一般靠患者触发，但以CV的预设频率作为备用，当吸气用力不能触发或触发频率低于备用频率时，呼吸机以备用频率取代。因此，触发时为辅助通气，没有触发时为控制通气。A-CV是目前临床上最常用模式，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。A-CV的缺点：若吸气流速或触发敏感度预设不当，尤其是患者的呼吸中枢驱动增加时，可能消耗呼吸功过多；常需应用镇静剂以便自主呼吸与呼吸机同步；若预设VT过大，易致通气过度；可能使COPD患者的气体陷闭（airtrapping）加重；患者的气道阻力或呼吸驱动改变，自主呼吸与呼吸机不同步时，VT也改变。容量预设型A-CV时，患者的呼吸功与触发敏感度，吸气流速（应避免少于40ml/min）及呼吸驱动（发热、贫血、缺氧、疼痛、低血容量、神志清醒程度等许多因素影响呼吸驱动）相关；而压力预设型A-CV时，只要触发，呼吸机就提供足够呼吸流速以迅速达到预设压力平台水平，患者的呼吸功一般不会消耗过多。间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）IMV是指呼吸机按照指令，间歇对患者提供正压通气，间歇期间让患者自由呼吸。指令通气与自主呼吸完全同步时，称SIMV。理论上，IMV可根据需要提供0100%之间任何水平的通气支持。增加指令通气的频率和潮气量，即增加通气支持水平，减少患者的呼吸功，直至完全控制通气。IMV和SIMV的主要优点是：降低平均气道压；改善V/Q比例；有利于呼吸肌功能的维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩和呼吸机依赖；自主呼吸易与呼吸机同步，减少对镇静剂的需要。IMV的主要缺点是：可能发生过度通气和呼吸性碱中毒；COPD患者可能加重气体陷闭，增加PEEPi；kPa的压力支持，以克服呼吸机回路阻力；二是在吸气回路内持续提供恒定气流，只要患者一开始吸气，即可提供新鲜气体，此法称为“flow-by”。IMV和SIMV常作为撤机技术，完全从控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。如今他也已成为长期部分通气支持的标准技术，用于具有部分自主呼吸能力的患者。 压 力 支 持 通 气 （ pressure support ventilation，PSV）PSV是在患者吸气时呼吸机提供一恒定的气道压力，以帮助克服吸气阻力和扩张肺脏，故又称吸气压力支持（IPS）。PSV至目前ICU中最常用的通气模式，既可作为患者的长期通气支持模式，也可作为撤机技术应用。其主要特点是，提供的气流方式能与患者的呼吸力学相协调，可根据患者的呼吸生理和呼吸能力改变进行调整，提供恰当的通气辅助功，同步性能与控制通气比较，气道峰压和平均气道压较低，因此可减少气压伤等并发症。患者应用PSV后均较舒适。PSV的主要缺点是：当患者的气道阻力增加或肺的顺应性降低时，如不及时增加压力支持（PS）水平，就不能保证足够的VT.。PSV的吸气开始靠患者触发，没有触发，呼吸机即不提供呼吸支持，因此，中枢驱动受控制或不稳定的患者也应避免应用PSV。若欲用好PSV，须仔细调整触发敏感度和PS水平。触发敏感度需调至最敏感而不至引起自动切换（self-cycling）的水平；常用PS水平为kPa（530cmH2O）。选用PS的高低取决于患者的通气需要、自主呼吸能力、肺阻力和顺应性。不同肺疾病或疾病的不同阶段，所需PS水平可有较大差异，正常的肺应用kPa的PS，有时已可致过度通气，而某些ARDS患者应用kPa的PS仍不能达到理想通气，过高的PS可导致过度通气或呼吸暂停，过低的PS可致患者呼吸困难和呼吸肌疲劳。故应恰当选用PS水平。选用PS水平时，医生需在床旁边选用边检测，主要监测VT和通气频率两个指标，调整PS水平后两指标的改变常在12分钟内观察到。开始通常调整PS使潮气量达810ml/kg，呼吸频率1525/min，同时观察患者是否有呼吸困难体征，如吸气时有无胸锁乳突肌收缩等。随后的观察可借助于设置每分通气量和通气频率的报警限。随着患者病情好转和呼吸功能的恢复，可逐渐降低PS水平。当PSkPa时一般认为所提供的PS仅够用于克服呼吸机回路的阻力。如能持续应用48小时而血氧合正常，既可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。其他通气模式除上述通气模式外，尚有连续气道正压（CPAP）、指令每分钟气量通气（MMV）、反比通气（IRV）、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）、压力调节容积控制通气（PRVCV）、容积支持通气（VSV）、容积保障压力支持通气（VAPSV）、液体通气（LV）和成比例通气（PAV）等通气模式。