预防性抗菌素预防性抗菌素预防性抗菌素预防性抗菌素与外科部位感染控制与外科部位感染控制与外科部位感染控制与外科部位感染控制天津医科大学总医院天津医科大学总医院 朱理玮朱理玮E. Patchen Dellinger. What Is the Ideal Time for Administration of AntimicrobialProphylaxis for a Surgical Procedure?JAnn of Surg 2008,247(6):927-928手手手手术术部位感染部位感染部位感染部位感染 surgical site infection (SSI)surgical site infection (SSI) 手手术后操作入路中任何部位的感染后操作入路中任何部位的感染 延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理这里感染将导致这里感染将导致: :延迟愈合延迟愈合疝疝内脏膨出内脏膨出脓肿，瘘形成。脓肿，瘘形成。需要进一步处理需要进一步处理SSISSI的后果的后果的后果的后果Kirkland. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; 20: 725病死率 7.8% 3.5%入住ICU 29% 18%住院时间 11d 6d平均直接消费 $7531 $3844再次入院 41% 7%未感染未感染感染感染严重手术部位感染严重手术部位感染严重手术部位感染严重手术部位感染病人的灾难医生的梦魇病人的灾难医生的梦魇美国美国美国美国NNISNNIS已经采用目标性监测已经采用目标性监测已经采用目标性监测已经采用目标性监测NNIS SystemAURICUHRNSurgicalPatient抗菌药物应用抗菌药物应用和耐药性和耐药性AntimicrobialUse and Resistance成人与儿童成人与儿童ICUIntensive CareUnit(Adult/Pediatric)高危新生儿高危新生儿High Risk Nursery (NICU)危险度调整的危险度调整的手术部位感染手术部位感染Risk adjustedSSIs byProcedures公共健康意义重大公共健康意义重大SSI 在非腹部手术发生率为 2-5% ，腹部手术的发生率可高达 20%SSI 病人 入住ICU 的机会增加60% 再次入院的机会是未感染者的5倍死亡率是未感染者的2倍SSI:40%60% 可以预防可以预防手术切口的感染率手术切口的感染率手术切口的感染率手术切口的感染率清洁伤口1-2%清洁有植入物 5%可染伤口 10%污染伤口 阑尾炎 60%Am J Surg 1994;167:15S-19S7无抗菌素覆盖的手术部位感染率无抗菌素覆盖的手术部位感染率无抗菌素覆盖的手术部位感染率无抗菌素覆盖的手术部位感染率手术部位手术部位 伤口感染率伤口感染率 (%)结、直肠结、直肠 40阑尾炎阑尾炎, 正常正常/发炎发炎/坏疽坏疽 14/16/56 胃、十二指肠胃、十二指肠, 未限定未限定 27十二指肠溃疡十二指肠溃疡, 择期择期/梗阻梗阻/穿孔穿孔 5/16/18胃溃疡胃溃疡 23胃癌胃癌 31上消化道出血上消化道出血 49胆囊切除术胆囊切除术 15血管血管 13头颈头颈 45Annu Rev Med 1993;44:385-938SSI 监控监控 NNIS 风险指数风险指数ASA：美国麻醉医师学会身体状况分级系统病人特异性风险积分可能得分：可能得分：03病人特点得分得分类或IV类伤口1分分ASA评分为3、4或5分1分分超时手术1分分伤口分类伤口分类NNIS 风险评分风险评分0123All清洁清洁1.02.35.42.1可染伤口可染伤口2.14.09.53.3污染伤口污染伤口3.46.813.26.4感染伤口感染伤口3.18.112.87.1全部全部1.52.96.813.02.8Adapted from Dellinger EP, Ehrenkranz NJ: Surgical infections. In Bennett JV, Brachman PS (eds): Hospital Infections, 4th ed. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998. NNIS 评分和伤口分类评分和伤口分类 预测手术部位感染风险的对比预测手术部位感染风险的对比NNIS System, 1986-199904812161986-9019921993199419951996199719981999目标目标Years每100次手术的感染率Low riskMediumlow riskMediumhigh riskHigh riskHoran/NNIS/CDC危险度分级的手术部位感染率危险度分级的手术部位感染率美国拯救美国拯救十万生命运动十万生命运动始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十万条生命3000所医院参与该活动6种干预措施 针对SSI到2005年3月，减少死亡65,000例SSI 风险因素风险因素年龄肥胖糖尿病营养不良术前住院时长远处感染吸烟手术区剃毛手术时间手术技术安放引流预防性抗菌素使用不妥新近确定新近确定:高血糖、低体温和组织缺氧高血糖、低体温和组织缺氧预防预防SSI干预方法干预方法根据指南使用预防性抗菌药物正确脱毛方法缩短术前住院时间维持结肠直肠手术患者的正常体温血糖控制氧疗抗菌素：预防抗菌素：预防抗菌素：预防抗菌素：预防/ /治疗治疗治疗治疗预防预防 在污染细菌接触宿主手术部位前前给药治疗治疗 在污染细菌接触宿主手术部位后后给药15预防性抗菌素预防性抗菌素Antibiotics given for the purpose of preventing infection when infection is not present but the risk of post-operative infection is present“预防性预防性”：防患于未然：防患于未然结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史结、直肠手术预防性抗感染药物研究的历史1961: Burke 通过动物实验证明时间对于预防皮肤感染的重要性。通过动物实验证明时间对于预防皮肤感染的重要性。11969: Polk and Lopez-Mayor 证明使用预防性抗菌剂可显著减低病人伤口和腹腔感染证明使用预防性抗菌剂可显著减低病人伤口和腹腔感染 的发生率的发生率.21970s: Key Veterans Affairs 试验显示在择期结肠手术中抗菌素预防组较安慰剂组有试验显示在择期结肠手术中抗菌素预防组较安慰剂组有 利的结果利的结果-抗菌素治疗组病人伤口感染率为抗菌素治疗组病人伤口感染率为 9% ，相对应的安慰剂组为，相对应的安慰剂组为35% 3-69名使用新霉素名使用新霉素-红霉素准备的病人无一感染，而接受机械肠道准备的红霉素准备的病人无一感染，而接受机械肠道准备的16名名病人病人3例出现感染。例出现感染。41981: Baum and colleagues 建议在择期结肠手术抗菌素预防试验中删除建议在择期结肠手术抗菌素预防试验中删除“无治疗无治疗”对对照组照组 51998: Song and Glenny 回顾了回顾了 1984 -1995年间的年间的147个试验结果个试验结果64. Nichols RL, et al. Ann Surg. 1973;178:453459.5. Baum ML, et al. N Engl J Med. 1981;305 :795799.6. Song F, et al. Br J Surg. 1998;85:12321241.1. Burke JF. Surgery. 1961;50:161167.2. Polk HC Jr, et al. Surgery. 1 969;66:97103.3. Clarke JS, et al. Ann Surg. 1977;186:251258.青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系青霉素注射时间与葡萄球菌病灶的关系Timing of penicillin injection and the size of staphylococcal lesion in guinea pigTiming of penicillin injection and the size of staphylococcal lesion in guinea pig平均24小时损害灶直径 (mm)损害灶青霉素注射时间未处理葡萄球菌的损害灶葡萄球菌损害灶 +青霉素杀灭葡萄球菌的损害灶Burke JF. Surgery 1961;1:161-818预防性抗菌素和结直肠手术预防性抗菌素和结直肠手术 Antibiotic Prophylaxis in CRSyear1 0505101520256668707274767880有利于治疗有利于治疗有利于对照有利于对照%Baum ML et al. N Engl J Med. 1981;305:795799. 细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical woundKinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound 手术过程手术过程 012345671 hr2 hrs6 hrs1 day3-5 days细菌数细菌数log CFU/ml20 手术过程 抗生素抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical woundKinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound血浆血浆血肿血肿Antibiotics in clot 手术过程手术过程 血浆中抗生素血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血块中抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学Kinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical woundKinetics of bacterial growth after its seeding into a surgical wound22抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性抗生素预防性应用的时间和手术切口感染的危险性The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infectionClassen DC, et al. N Engl J Med 1992;326:281切开前时间切开后时间予以抗生素予以抗生素切开切开预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率预防性抗菌素使用的时间和手术伤口感染率早期早期: 切皮前切皮前2-24 小时小时 手术前手术前:切皮前切皮前0-2 小时小时围手术期围手术期: 切皮后切皮后 3 小时内小时内 手术后手术后: 切皮切皮3小时以上小时以上NEJM 1992;326:281-6结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时投药投药时间感染数（%）相对相对危险度( 95%CI)早期36914(3.8%)6.7 (2.9-14.7)4.3手术前170810(0.9%)1.0围手术期2824(1.4%)2.4 (0.9-7.9)2.1手术后48816(3.3%)5.8 (2.6-12.3)5.8全部284744(1.5%)似然比病人数24切口切开后，局部抗生素分布受阻切口切开后，局部抗生素分布受阻必须在切口切开前给药！必须在切口切开前给药！ABXABX抗菌素投药基本点抗菌素投药基本点外科抗生素预防性应用外科抗生素预防性应用预防性抗生素对那些病人有用?什么时候开始用药?抗生素种类选择?使用单次还是多次?采用怎样的给药途径？预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用预防性抗菌素使用Dr. Maxwell Finland RI Med J 1960;43:499-504 “the routine use of prophylaxis in clean operations is unnecessary and undesirable”清洁手术常规预防是多余并且清洁手术常规预防是多余并且让人失望的让人失望的27预防性抗菌素使用指征预防性抗菌素使用指征预防性抗菌素使用指征预防性抗菌素使用指征可染伤口(Clean-contaminated wound) 污染伤口（Contaminated wound）清洁伤口（Clean wound）但存在感染风险，需植入假体，心脏手术，神经外科手术，血管外科手术预防性抗菌素应用于存在术后感染风险或虽然感染风险不高但感染将导致较严重后果的病人预防和治疗性抗菌素使用的目的预防和治疗性抗菌素使用的目的预防和治疗性抗菌素使用的目的预防和治疗性抗菌素使用的目的清洁手术：防止可能的外源污染可染手术：减少粘膜定植细菌的数量污染手术：清除已经污染宿主的细菌29预防性抗菌素显示有效预防性抗菌素显示有效胃肠道手术 (包括阑尾炎)口咽部手术腹部和肢体血管手术心脏手术妇产科手术骨科假体植入术开颅手术某些“清洁”手术理想的投药时间？理想的投药时间？目前还没有明确的证据指明最佳的给药时机目前还没有明确的证据指明最佳的给药时机有研究显示切皮前75-45分钟给药，SSI发生率最低，并且不建议在切皮前30分钟内给药。影响给药时间的因素所选药物的代谢动力学特性手术中污染发生的可能时间病人的循环动力学状态止血带的使用剖宫产抗菌素投药的时间抗菌素投药的时间Bratzler DW, Houck PM, et al. Arch Surg. 2005; 140:174-182.0抗生素的选择抗生素的选择有效安全杀菌剂半衰期长相对窄谱廉价建议使用抗菌素建议使用抗菌素 手术种类手术种类推荐抗菌素推荐抗菌素膝或髋关节置换最好使用: Cefazolin 或 cefuroxime病人存在 MRSA风险: VancomycinBeta内酰胺类过敏:Vancomycin 或 clindamycin心血管手术最好使用: Cefazolin 或 cefuroxime病人存在 MRSA风险: VancomycinBeta内酰胺类过敏:Vancomycin 或 clindamycin建议使用抗菌素建议使用抗菌素 手术种类手术种类推荐抗菌素推荐抗菌素子宫切除术 Cefotetan, cefazolin, cefoxitin, cefuroxime, 或 ampicillin-sulbactamBeta内酰胺类过敏: Clindamycin + gentamicin 或fluoroquinolone或 aztreonam Metronidazole + gentamicin 或 fluoroquinolone Clindamycin monotherapy结、直肠手术 Neomycin + erythromyc或neomycin + metronidazole Cefotetan, cefoxitin, cefazolin + metronidazole, 或 ampicillin-sulbactamBeta内酰胺类过敏: Clindamycin + gentamicin or fluoroquinolone或 aztreonam Metronidazole + gentamicin或fluoroquinolone维持给药维持给药没有证据显示多次给药比单次给药好伤口关闭后给药没有益处多数指南建议24小时内停药没有必要维持抗菌素治疗直到撤除尿管和引流管手术时间延长或术中出血量较大时可考虑重复给药延长抗菌素使用的后果延长抗菌素使用的后果 药品消耗增加抗菌素相关并发症增加耐药抗菌素种类增加脆弱芽孢杆菌肠炎MRSA 定植外科手术预防性抗菌素外科手术预防性抗菌素外科手术预防性抗菌素外科手术预防性抗菌素在开刀前1个小时之内投药按最新临床指南选药术后24小时内停药。 控制控制SSI的其他措施的其他措施备皮备皮手术部位备皮方法与切开感染率的关系手术部位备皮方法与切开感染率的关系备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛0.6%备皮时间备皮时间术前术前24小时前小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪毛术前即刻剪毛 1.8%前1晚剪/剃毛 4.0%控制控制SSI的其他措施的其他措施温度控制温度控制200 名结肠直肠手术患者对照组- 常规术中加温护理 (保持34.7 的平均温度直到送入PACU)处理组- 积极加温 (平均温度为 36.6)结果对照组- SSI： 19% (18/96)处理组 SSI： 6% (6/104) P=0.009%Kurz A, et al. N. Engl J Med. 1996SSIs 和葡萄糖水平和葡萄糖水平Zerr KJ et al. The Annals of Thoracic Surgeons, Vol. 63. 012345678100150150200200250250300术后第一天血糖术后第一天血糖 (mg/dL)深部感染率（深部感染率（ %）1.3%1.6%2.5%6.7%P=0.002糖尿病、血糖水平和外科感染糖尿病、血糖水平和外科感染糖尿病、血糖水平和外科感染糖尿病、血糖水平和外科感染Latham,ICHE 2001; 22:607-12感染率（感染率（%）建议：术后病人常规监测血糖， 术后2天控制血糖在200mg/dl以下控制控制控制控制SSISSI是外科的使命是外科的使命是外科的使命是外科的使命“Not everything that can be counted counts, and not everything that counts can be counted.” Albert EinsteinThanks!