肾病综合征肾病综合征北京协和医院肾内科李学旺PUMCHw定义w肾病综合征的病因w原发性肾病综合征的病理学表现w肾病综合征的病理生理w肾病综合征的临床表现与常见合并症w肾病综合征的治疗w肾病综合征的预后影响要素PUMCH肾病病综合征的定合征的定义PUMCHw肾病综合征肾病综合征(Nephrotic Syndrome,NS)： 是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病病所致的临床综合征。特征性的临床表现所致的临床综合征。特征性的临床表现是是大量蛋白尿大量蛋白尿( 3.5克克/24小时小时/1.73米米2)、低血低血浆白蛋白浆白蛋白(Alb 30克克/升升)、程度不等的、程度不等的水肿，常伴高脂血症。水肿，常伴高脂血症。PUMCH肾病病综合征的病因合征的病因PUMCHw因外源性或内源性要素启动的免疫学过程引起肾小球损害，这些要素可以只是激活免疫过程，也可以在整个肾小球损害过程中继续存在。w由生物化学缺陷所致，如先天性遗传性要素引起的蛋白质、脂质、碳水化合物代谢异常，以及对外源性有害物质的反响等。w因血液动力学要素破坏了肾小球毛细血管完好性。PUMCHw原发性NS：w肾小球疾病NSw继发性NS：w全身性或系统性疾病肾小球损害 NSNSNS的临床分类的临床分类PUMCHNS病因分类病因分类(1)w原发性肾病综合征w原发性肾小球肾病w急性肾小球肾炎w慢性肾小球肾炎w急进性肾小球肾炎PUMCHNS病因分类病因分类(2)w继发性肾病综合征w免疫性要素所致者(大多为伴免疫复合物构成)w不伴有免疫复合物构成的多系统及代谢性疾病w暂时性机械要素w重金属中毒：金、铋、汞、锂w药物w遗传性疾病w其他要素PUMCH继发性继发性NS病因病因(1)w免疫性要素所致者(大多为伴免疫复合物构成)w狼疮性肾炎w过敏性紫癜性肾炎w多发性结节性动脉周围炎w原发性混合性冷球蛋白血症w混合性结缔组织病PUMCH枯燥综合征炎症性肠病溃疡性结肠炎，克隆氏病结节病Goodpasture综合征新生物继发性继发性NS病因病因(1)PUMCHw不伴有免疫复合物构成的多系统及代谢性疾病w糖尿病性肾小球硬化w肾淀粉样变(原发性、继发性及多发性骨髓瘤)w新生物w妊娠相关性(子痫、先兆子痫)w急进性高血压继发性继发性NS病因病因(2)PUMCHw暂时性机械要素w缩窄性心包炎w肾静脉血栓构成w充血性心力衰竭w重金属中毒：金、铋、汞、锂。继发性继发性NS病因病因(3)PUMCHw药物w青霉胺 非激素类消炎镇痛药w巯甲丙脯酸 利福平w氯磺丙脲 甲苯乙基内酰脲w三甲恶唑烷二酮(抗惊厥剂)w干扰素 造影剂w海洛因 华法令继发性继发性NS病因病因(4)PUMCHw遗传性疾病wAlports氏征wFabry氏病w指甲膑骨综合征w先天性骨病综合征芬兰型w家族性肾病综合征继发性继发性NS病因病因(5)PUMCHw其他要素w移植肾慢性排异w镰状细胞贫血w栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)w溶血性尿毒症综合征(HUS)继发性继发性NS病因病因(6)PUMCH原发性肾病综合征的病理学表现PUMCH病理学类型病理学类型wMCNS(Minimal Change Nephrotic Syndrome)wFSGS(Focal and Segmental Glomerulosclerosis)wMN(Membranous Nephropathy)wMPGN(Membranoproliferative Glomerulonephritis)wMePGN(Mesangial Proliferative Glomerulonephritis)wIgA nephropathyPUMCH相对发生率相对发生率wNS可见于各种类型的原发性肾小球疾病w不同作者报告的统计学资料各异w缘由：w活检病例选择规范的差别w地域及人种要素的影响w与国外资料比较，我国的主要不同点w系膜增殖性肾炎的比例较高，为2037.7w肾病综合征中IgA肾病的相对发生率较高，为68.3%。PUMCH引起NS的原发性肾小球疾病的病理类型 协和 南京国外 上海 广州 (成人) (成人) (成人) (成人)(成人)MCNS14 6.521 26.425.9FsGN16 2.8MepGN20 37.72 31.932.1FSGS18 15.48 6.96.2MN8 32.0 20.811.1MPGN145 5.64.9AGN1030 1.4IgAN6 8.9 2.411.1SGN1 1.4不能分类1Cre.GN6.2PUMCH肾病综合征的病理生理PUMCHw蛋白尿w低蛋白血症w水肿w高脂血症与脂尿PUMCH蛋白尿蛋白尿w缘由：肾小球滤过膜通透性改动PUMCHw生理情况下，阻止血浆蛋白滤过肾小球的机制：w分子大小选择性屏障：w可阻止大分子血浆成份滤过w分子大小屏障与滤过膜滤过孔径大小有关，以有效分子半径为限w小于14A的，如GS、尿素可不受限制，自在滤过；w20A者可滤过，但受限。如人血白蛋白分子半径35A，分子量6.9万即属此类；w42A者那么完全不能滤过。PUMCH电荷选择性屏障：滤过膜各层均具有阴电荷上皮细胞、内皮细胞外表的蛋白(Polyseitic Sialopeetein)基底膜内外稀疏层的硫酸肝素样物(Neparan sulfate )可阻止带阴电荷的血浆成份滤过。PUMCHw肾病综合征时：因各种缘由可引起部分或整体的上述两种屏障作用减弱或消逝，从而使大量的血浆成份从尿中丧失，引起显著的蛋白尿。PUMCHwNS发生蛋白尿的机理发生蛋白尿的机理w失去大小选择性屏障失去大小选择性屏障w实际上实际上GBM滤过孔孔径加大，长度缩短，滤过孔孔径加大，长度缩短，每单位每单位GBM面积上孔密度添加。面积上孔密度添加。w以上两项均有。以上两项均有。w失去电荷选择性屏障失去电荷选择性屏障w由于由于GBM失去带阴电荷的分子，如糖蛋失去带阴电荷的分子，如糖蛋白，白， 从而从而使使GBM失去阴电荷其缘由有分解添加，失去阴电荷其缘由有分解添加，合成减少。合成减少。w带阳电荷的分子中了阴电荷。带阳电荷的分子中了阴电荷。w以上两项均有。以上两项均有。PUMCHw尿蛋白尿蛋白选择性程度性程度 ww尿尿IgG/血血IgGwSPIw 尿白蛋白尿白蛋白/血白蛋白血白蛋白w0.178%，对激素敏感激素敏感wC/C=尿尿/0.3选择性程度高性程度高w选择性程度与病情性程度与病情严重程度及重程度及对激素反响有关。激素反响有关。w治治疗会使会使SPI升高，故升高，故应在治在治疗开开场前前测定。定。PUMCH低蛋白血症w低蛋白血症是诊断肾病综合征的 主要目的w总蛋白6g/dl，白蛋白2g/24h)与肾功能下降明显相关；与肾功能下降明显相关；(2)大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此程度；大部分肾功能稳定的患者尿蛋白量低于此程度；(3)疾病发作疾病发作23年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。年内，肾功能稳定和恶化的患者明显分开。PUMCH蛋白尿对预后的影响：蛋白尿对预后的影响：(1)分为分为NS组与非组与非NS组；组；FSGS组、组、MCGN I组、组、MN组；组；(2)NS组与非组与非NS组中三种病理类型患者存活率类似；组中三种病理类型患者存活率类似；(3)非非NS组患者存活优于组患者存活优于NS组。组。PUMCH病理类型对预后的影响：病理类型对预后的影响：(1)分为分为MCD组组( )和和FSGS组组( )；(2)MCD组和组和FSGS组不同年龄段的生存率。组不同年龄段的生存率。PUMCH治疗反响对预后的影响：治疗反响对预后的影响：治疗初始对激素有反响的患者预后较无反响者好。治疗初始对激素有反响的患者预后较无反响者好。