妊娠高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy复旦大学附属妇产科医院李笑天2021/9/101流行病学资料o发病率6-9%n子痫前期-子痫70%n慢性高血压30%o子痫0.5% - 1%n国内1%n国外0.5%n子痫发病率放映了医疗水平o孕产妇死亡病因占20%，第二位o早产病因占10%o病因不明2021/9/102高危因素o年轻产妇升高3倍o高龄产妇o多胎妊娠o高血压o慢性肾炎o结缔组织病2021/9/103病因和发病机制o病因不明，但有很多的理论和假说o与胎盘功能有关的疾病n证据：o多胎o腹腔妊娠o葡萄胎2021/9/104IL-8TNFMMPATFETNOPGF/TXA？2021/9/105 Immune maladaptationPlacental ischemiaOxidativestressAbnormal placentalThe change of cytokinePEdevelopmentEndothelium injuredDICComplications2021/9/106一、遗传易感o母系n血缘关系n母亲子痫前期，子代风险升高n单卵双胎高于双卵双胎o父系n父系遗传n更换性伴侣后，风险发生改变2021/9/107二、免疫因素o第一次正常妊娠后，风险降低o改变性伴侣后，多次妊娠效应消失o流产和输血有预防作用o供卵/捐精，高发2021/9/108三、胎盘缺血o胎盘滋养细胞浸入的二个时期n受精卵着床、种植n血管重铸o螺旋动脉总面积升高4-6倍o发生在14-16周o子痫前期减少40%2021/9/109四、氧化应激学说妊娠期能力需求增加妊娠期能力需求增加VLDL升高升高甘油三酯浓度升高甘油三酯浓度升高甘油三酯沉积于内皮细胞甘油三酯沉积于内皮细胞内皮细胞应激反应能力下降内皮细胞应激反应能力下降氧自由基转化为脂质过氧化物氧自由基转化为脂质过氧化物内皮细胞结构与功能损伤内皮细胞结构与功能损伤2021/9/1010o细胞滋养细胞的分化细胞滋养细胞的分化n绒毛外滋养细胞绒毛外滋养细胞n合体滋养细胞合体滋养细胞o氧调节滋养细胞的分化氧调节滋养细胞的分化 绒毛间隙氧分压的变化绒毛间隙氧分压的变化妊娠妊娠810周周17.96.9mmHg妊娠妊娠1012周周90100mmHg2021/9/1011病理生理o基本病变n全身小动脉痉挛n血管内皮细胞损伤2021/9/1012血液系统血液系统2021/9/1013脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离皮质盲皮质盲感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加2021/9/1014肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：肾小球扩张肾小球扩张血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小内皮细胞下或肾小球间质球间质肾皮质坏死肾皮质坏死肾肾功能不可逆损害功能不可逆损害临床表现：临床表现：蛋白尿蛋白尿低蛋白血症低蛋白血症肾功能损害肾功能损害肌酐肌酐尿素氮尿素氮尿酸尿酸少尿少尿肾功能衰竭肾功能衰竭2021/9/1015肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改变凝血功能改变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低2021/9/1016血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多2021/9/1017血液系统o血容量相对不足o贫血o血小板减少o高凝状态n凝血因子消耗2021/9/1018胎盘-胎儿o胎盘n胎盘血流灌注不足n螺旋动脉硬化n胎盘梗死n胎盘早剥n胎盘功能下降o胎儿n胎儿发育受限n胎儿窘迫n羊水过少n死胎2021/9/1019临床表现o典型n高血压、蛋白尿、水肿o不典型：n可无症状o重症：n恶心、呕吐n头痛、眼花n抽搐、昏迷n胸闷、心悸2021/9/1020分类妊妊娠娠期期高高血血疾疾病病妊娠期高血压妊娠期高血压子痫前期子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期子痫子痫2021/9/1021妊娠期高血压o定义n高血压妊娠期出现，产后12W恢复oSBP=140mmHgoDBP =90mmHgn无蛋白尿o诊断思路：n产后12周血压恢复正常妊娠期高血压n产后12W，血压仍异常慢性高血压n以后出现蛋白尿子痫前期（25%）2021/9/1022子痫前期o发生在20W后o血压升高nBP=140/90mmHgo蛋白尿n尿蛋白（+）n24h尿蛋白定量300mgn清洁中段尿2021/9/1023血压测量o坐位（仰卧位？）o心脏平面o右手o记录第一和第五音o10-15min重复2021/9/1024重度子痫前期o下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：n中枢神经系统异常表现中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头晕；严重者神志不清、昏迷等n肝包膜下血肿或肝破裂的症状肝包膜下血肿或肝破裂的症状：包括上腹部不适或右上腹持续性疼痛等n肝细胞损伤肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高n血压血压改变：收缩压P160mmHg，或舒张压110mmHgn血小板减少血小板减少：100109Ln蛋白尿蛋白尿：5g/24h，或间隔4小时两次尿蛋白（+）n少尿少尿：24小时尿量500mLn肺水肿肺水肿n脑血管意外脑血管意外n血管内溶血血管内溶血：贫血、黄疸、或乳酸脱氢酶升高n凝血功能障碍凝血功能障碍n胎儿生长受限或羊水过少胎儿生长受限或羊水过少 2021/9/1025重度子痫前期并发症肝包膜下血肿HELLP综合症早发型子痫前期2021/9/1026子痫o过程：n强直n抽搐n嗜睡n昏迷o分类n产前n产时n产后2021/9/1027妊娠合并慢性高血压o妊娠前出现o妊娠20W前出现o产后12W不恢复o妊娠期无明显加重2021/9/1028慢性高血压并发子痫前期o慢性高血压n妊娠20W前出现o并发子痫前期n20W出现蛋白尿n血压进一步升高n血小板减少2021/9/1029诊断思路（1）o子痫前期是从轻到重的发展过程。o这个过程可能是几小时，也可能是几天。o因此，子痫前期的诊断需要密切观察，提前做好准备。2021/9/1030诊断思路（2）o第一步：确定是否子痫前期？n症状n血压n尿常规n血常规o第二步：确定是否重度？n肝功能n肾功能n电解质n凝血功能n心电图n眼底检查n胎儿检查2021/9/1031鉴别诊断o子痫前期n慢性肾炎o重度子痫前期n妊娠期急性脂肪肝n溶血性尿毒症综合症n血小板减少症o子痫n癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑出血n糖尿病高渗性昏迷2021/9/1032处理o目的：n防治子痫或并发症n试图治疗子痫前期n改善孕妇状态，适合的时候终止妊娠o方法n镇静n解痉n降压n利尿n适时终止妊娠2021/9/1033一般处理o休息n左侧卧位n住院o间断吸氧o饮食o充足的营养o不限钠和水o母胎监护2021/9/1035母胎监护oQd n症状n血压n水肿/体重/腹水n尿常规n胎儿监护n自数胎动oQ3dn24h尿蛋白定量n血常规n肝功能n肾功能n凝血功能n电解质n眼底检查2021/9/1036镇静o地西泮o2.5-3mg tid poo10mg im qdo冬眠合剂o哌替啶 100mgo氯丙嗪 50mgo异丙嗪 50mgn用法(1)o +5%GS 500mL ivgttn用法（2）o1/3 +5%GS 20mL IV(5min)o2/3 +5%GS 250 Ivgtto其他：苯巴比妥/吗啡o注意事项：n胎儿抑制n鉴别脑病2021/9/1037解痉o硫酸镁首选n用法（1）o25%MgSO4 10mL +5%GS 20mL ivo25%MgSO4 60mL 5%GS 1000mL ivgttn用法（2）o25%MgSO4 20mL +普鲁卡因2mL IMn控制o控制补液，输液泵，1-1.5g/hnMg浓度o正常浓度：0.75 -1 mmol/Lo有效浓度：1.7 -3.0mmol/Lo重度浓度：3.0mmol/L2021/9/1038oMgSO4监测n尿量25mL/hn呼吸16次/分n膝反射（+）n镁离子浓度n心电图o解毒n10%葡萄糖酸钙 10mL IV2021/9/1039降压o控制血压n160/110MmHg,or MBP 34周n重度PE，孕周34W,但胎儿成熟n重度PE，孕周34W,促胎肺成熟n子痫，控制2h后n重度PE，伴有器官功能障碍，不管胎儿是否存活o分娩方式选择n引产n剖宫产2021/9/1043子痫处理o控制抽搐n25%MgSO4 10mL IV （5min）n西地泮/苯巴比妥o降低颅内压n20% 甘露醇 250mL ivgtt o降压o水电解质平衡o护理o并发症监测2021/9/1044结束语o子痫前期是一种可能导致孕产妇和围产儿死亡的妊娠并发症o治疗方法很有限o预防该疾病的发展：尚无明确的策略2021/9/1045结束语o子痫前期：一种胎盘植入导致的疾病，不能很好地预防o唯一有效的治疗方法：及时娩出胎儿和胎盘2021/9/1046防治策略定期的产前检查，早期发现，早期诊断+积极的、早期干预子痫前期的并发症可能最大限度地：降低重度子痫前期的发生，减少并发症，降低死亡率2021/9/1047 THANK YOU FOR THANK YOU FOR 2021/9/1048