1沐雨书屋什么是什么是PICC？PICCPICC的全称的全称：外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管PICCPICC定义：定义：由外周静脉穿刺插管，导管尖由外周静脉穿刺插管，导管尖端位于上腔静脉，用于为患者提供中、长端位于上腔静脉，用于为患者提供中、长期的静脉输液治疗（期的静脉输液治疗（7 7天至天至1 1年）年）2沐雨书屋经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管 3沐雨书屋4沐雨书屋 血管系统血管系统-新生儿新生儿5沐雨书屋血管系统血管系统-新生儿新生儿6沐雨书屋新生儿新生儿PICC的护理的护理一、新生儿一、新生儿picc维护维护 特点特点二、观察与评估二、观察与评估三、冲管与封管三、冲管与封管四、更换敷贴四、更换敷贴7沐雨书屋PICCPICC静脉选择静脉选择肘正中静脉肘正中静脉头静脉头静脉贵要静脉贵要静脉8沐雨书屋导管尖端 位置体表定位导管尖端两个可供选择位置 上腔静脉上腔静脉从预穿刺点沿静脉至右从预穿刺点沿静脉至右胸锁关节再向下至第三肋间。胸锁关节再向下至第三肋间。 锁骨下静脉锁骨下静脉 -由于其高血流量和高流速，使进入血管中的药物迅速被稀释警惕：导管进入右心房引起 心率失常、心肌损伤、心包 填塞注意：体外的测量不能十分准确地注意：体外的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖位置。显示体内静脉的解剖位置。上腔静脉锁骨下静脉9沐雨书屋通过通过X线拍片确定导管尖端位置线拍片确定导管尖端位置10沐雨书屋新生儿新生儿PICC维护特点维护特点穿刺困难；穿刺困难； 血管选择范围小；血管选择范围小； 免疫力差，易感染；免疫力差，易感染； 置管后维护难度大；置管后维护难度大； 不能自控不能自控,无表达能力；无表达能力； 需要密切观察需要密切观察11沐雨书屋患者维护患者维护日常生活无影响日常生活无影响12沐雨书屋生活中避免避免13沐雨书屋PICCPICC术后护理术后护理2、是一条放射显影的导管 使用时可确认导管及其尖端的位置。3、 总长度为50cm，可据个体及治疗需要预先修剪 导管上以厘米做的刻度标记使得修剪导管既准确又容易 测量并记录上臂周长。测量并记录上臂周长。注意：这一测量应在手臂外展注意：这一测量应在手臂外展9090度，位于臂和肘之间（通常在肘度，位于臂和肘之间（通常在肘上上4 4横指）的部位进行。横指）的部位进行。如果周长增加如果周长增加2 2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。特别注意。14沐雨书屋导管规格与选择导管规格与选择型号型号自然流率自然流率最大流率最大流率容积容积临床应用临床应用1.9Fr1.9Fr0ml/h0ml/h125ml/h125ml/h0.23ml0.23ml新生儿，禁输血新生儿，禁输血3Fr3Fr22ml/h22ml/h400ml/h400ml/h0.25ml0.25ml幼儿或儿童，禁输血幼儿或儿童，禁输血4Fr4Fr287ml/h287ml/h750ml/h750ml/h0.33ml0.33ml14y14y，可输血，可输血5Fr5Fr350ml/h350ml/h750ml/h750ml/h0.44ml0.44ml成人，可输血成人，可输血1.9Fr1.9Fr：全长全长50cm50cm，外径，外径0.64mm0.64mm、内径、内径0.28mm0.28mm15沐雨书屋一、观察与评估一、观察与评估第一个第一个24小时观察有无渗血渗液等小时观察有无渗血渗液等观察穿刺点及周围皮肤有无红肿或渗出等观察穿刺点及周围皮肤有无红肿或渗出等敷料有无潮湿、脱落、污染和是否到期敷料有无潮湿、脱落、污染和是否到期查看导管刻度查看导管刻度.（有无脱出或进入体内）（有无脱出或进入体内）每班观察穿刺侧的上臂及肩胛处每班观察穿刺侧的上臂及肩胛处.头皮静脉头皮静脉置管时检查同侧颈部置管时检查同侧颈部.下肢静脉置管时检查下肢静脉置管时检查肢端的血液循环肢端的血液循环.16沐雨书屋二、冲管与封管二、冲管与封管三向瓣膜阀三向瓣膜阀脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净。三向瓣膜阀三向瓣膜阀直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管。脉冲直冲17沐雨书屋冲管冲管使用使用10ml注射器注射器冲管用冲管用0.9%NS 5ml脉冲脉冲式动作（推一下停一下）式动作（推一下停一下）每次输液或静脉推药前后冲管（先回抽，每次输液或静脉推药前后冲管（先回抽，避免反复抽吸，避免反复抽吸，见回血见回血后在注入生理盐后在注入生理盐水）水） 用高浓度、刺激性等特殊药物的前后均用高浓度、刺激性等特殊药物的前后均必须冲管必须冲管导管内回血导管内回血连续输液每班冲管一次连续输液每班冲管一次注射器型号注射器压力（psi）1ml1501803ml1205ml9010ml6018沐雨书屋封管封管BD公司公司PICC用用肝素液肝素液肝素液肝素液封管，新生儿浓度：封管，新生儿浓度：1u/ml予予2ml；儿童浓度：儿童浓度：10u/ml，予予5-10mlBARD公司公司PICC用用生理盐水生理盐水生理盐水生理盐水-正压封管正压封管1.9Fr导管禁止抽血导管禁止抽血 输血和血制品输血和血制品刺入肝素帽针头不宜过粗，用刺入肝素帽针头不宜过粗，用5紫色紫色头皮针头皮针输液完毕或外出检查，给予先冲管再封管。输液完毕或外出检查，给予先冲管再封管。SASH程序： S生理盐水生理盐水 A药物注射药物注射 S生理盐水生理盐水 H肝素溶液肝素溶液 脉脉冲冲会会产产生生负负压压，使使血血液液返返流流进进导导管管。若若干干个个脉脉冲冲后后必必需需在在剩剩余余时时要要边边推推边边退退针针撤撤离离针针头头时时针针头头是是出出水水状状态态。维维持持导导管管内内正正压压效效果果。脉冲冲管脉冲冲管正压封管正压封管19沐雨书屋三、更换敷贴原则更换敷料必须严格无菌操作技术。更换敷料必须严格无菌操作技术。使用无菌透明贴膜固定。使用无菌透明贴膜固定。第一个第一个2424小时须更换敷贴小时须更换敷贴去除纱布；以后每周更换以后每周更换1 1次次（因新生儿因新生儿皮肤较脆弱，频繁更换损害皮肤角质层，换膜时间长，导管在外暴露时间长，也皮肤较脆弱，频繁更换损害皮肤角质层，换膜时间长，导管在外暴露时间长，也易感染）；易感染）； 或贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、松脱随时更换。或贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、松脱随时更换。如需用纱布，这样的贴膜应每如需用纱布，这样的贴膜应每4848小时更换一次。小时更换一次。更换后须注明日期时间，外露长度，操作者姓名。更换后须注明日期时间，外露长度，操作者姓名。同时测量臂围并记录。同时测量臂围并记录。肝素帽肝素帽每周每周更换更换1-2次，污染或帽内有血液残留立即更换次，污染或帽内有血液残留立即更换.注意注意：连接前须预冲肝素帽，排尽空连接前须预冲肝素帽，排尽空 气，防止空气栓塞；气，防止空气栓塞； 肝素帽与导管连接须紧密，防止回肝素帽与导管连接须紧密，防止回 血引起的堵管。血引起的堵管。20沐雨书屋更换敷贴更换敷贴用物准备用物准备洗手洗手戴口罩戴口罩准备用物准备用物-无菌手套无菌手套-消毒碘酒、酒精消毒碘酒、酒精-透明无菌贴膜一片透明无菌贴膜一片（1012cm）-肝素冒肝素冒-无菌胶带三条无菌胶带三条-棉签棉签21沐雨书屋更换敷贴更换敷贴方法方法更换前：更换前：则打开无菌巾则打开无菌巾，戴无菌手套，确定无菌区，戴无菌手套，确定无菌区用酒精棉用酒精棉签签松解贴在透明贴膜上的固定胶带松解贴在透明贴膜上的固定胶带撕敷贴方法：撕敷贴方法：一手固定圆盘，另一手由下向上（向心性）撕敷贴一手固定圆盘，另一手由下向上（向心性）撕敷贴.（避免牵动导管、严（避免牵动导管、严禁回送导管、禁回送导管、不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区不要用手碰触贴膜覆盖区域内的皮肤，以免污染无菌区）消毒范围：消毒范围：应敷贴的尺寸应敷贴的尺寸.消毒剂：消毒剂：标准碘伏溶液应含标准碘伏溶液应含1.0%有效碘有效碘.消毒方法：消毒方法：以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒三遍，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒三遍，（顺逆顺）待干待干.固定方法：固定方法：先固定圆盘，再贴敷贴（先固定圆盘，再贴敷贴（完全覆盖以穿刺点为中心到圆盘下部范围完全覆盖以穿刺点为中心到圆盘下部范围）在交）在交叉固定导管尾端，外露部分以叉固定导管尾端，外露部分以“S”型固定型固定.用无张力黏贴：用无张力黏贴：用指腹轻压整片透明敷贴，使皮肤、导管、贴膜、三者合一用指腹轻压整片透明敷贴，使皮肤、导管、贴膜、三者合一.换贴时测量臂围换贴时测量臂围:有异常情况每班记录有异常情况每班记录更换后：更换后：须在贴膜注明日期时间，外露长度，操作者姓名。维护单，护理记录上记录。须在贴膜注明日期时间，外露长度，操作者姓名。维护单，护理记录上记录。22沐雨书屋正确选用消毒剂正确选用消毒剂 碘浓度低，消毒效果差碘浓度低，消毒效果差 1%1%碘伏碘伏或者或者2%2%洗必肽最后洗必肽最后不再脱碘不再脱碘0.5%0.5%活力碘活力碘碘浓度低碘浓度低安尔碘成分：安尔碘成分：0.2%碘或更低碘或更低0.5%聚氯已定聚氯已定65%酒精酒精23沐雨书屋消消 毒毒 液液导管、接头、接口导管、接头、接口75%酒精酒精 只能消毒硅胶类导管的管体只能消毒硅胶类导管的管体 不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂类导管的不可以消毒聚氯乙烯或聚脲胺脂类导管的管体如：抗高压紫色导管、管体如：抗高压紫色导管、CVC导管等导管等 酒精是消毒所有接头、接口的消毒剂，酒精是消毒所有接头、接口的消毒剂， 但把握干湿程度但把握干湿程度导导管管接头接头接口接口24沐雨书屋消消 毒毒 液液导管、接头、接口导管、接头、接口1%碘伏碘伏 可以消毒所有导管的管体可以消毒所有导管的管体 不要用碘伏消毒接头与接口不要用碘伏消毒接头与接口导导管管接头接头接口接口25沐雨书屋PICCPICC置管后并发症置管后并发症静脉炎静脉炎导管相关性感染导管相关性感染堵管堵管导管异位导管异位导管断裂导管断裂其他其他并发症并发症26沐雨书屋 常见并发症常见并发症一、一、导管堵塞导管堵塞二、二、静脉炎静脉炎三、三、穿刺点感染穿刺点感染 、渗血或渗液、渗血或渗液四、四、导管体外部分断裂导管体外部分断裂五、五、导管脱出或移位导管脱出或移位六、六、罕见：导管体内部分断裂、心律失罕见：导管体内部分断裂、心律失常、乳糜胸常、乳糜胸.感染堵管27沐雨书屋一、导管堵塞一、导管堵塞（症状）（症状） 1. 给药、冲管时感觉给药、冲管时感觉有阻力或无法冲管有阻力或无法冲管2. 输注困难，注射泵输注困难，注射泵阻塞报警阻塞报警3. 输液速度减慢或停输液速度减慢或停止止4. 抽回血困难，或抽回血困难，或无无法抽到回血法抽到回血28沐雨书屋导管堵塞导管堵塞（原因）（原因）1.血凝血凝性堵塞：性堵塞：静脉血管内膜损伤静脉血管内膜损伤导管易位（尖端贴到静脉壁）导致血栓导管易位（尖端贴到静脉壁）导致血栓病人高凝状态病人高凝状态胸腔内压力增加胸腔内压力增加2.非血凝堵塞：非血凝堵塞：导管维护不当，未正确冲管导管维护不当，未正确冲管/封管封管换药不及时或输液环路松开，使持续输液中断换药不及时或输液环路松开，使持续输液中断药物配伍禁忌，形成药物微粒沉积所致药物配伍禁忌，形成药物微粒沉积所致输注黏稠药液，如脂肪乳（冲管不及时或不彻底）输注黏稠药液，如脂肪乳（冲管不及时或不彻底）针刺肝素帽壁或导管壁发生材质脱落堵管针刺肝素帽壁或导管壁发生材质脱落堵管3.纤维蛋白鞘形成纤维蛋白鞘形成（静脉血管内膜损伤）（静脉血管内膜损伤）4.导管打折或受压：导管打折或受压：延长管打折，患儿体位不当延长管打折，患儿体位不当29沐雨书屋导管堵塞导管堵塞（处理）（处理）1.检查导管是否打折、患儿体位是否恰当检查导管是否打折、患儿体位是否恰当2.用用10ml注射器缓慢回抽注射器缓慢回抽,或稍用力推注肝素盐水（切不可或稍用力推注肝素盐水（切不可暴力推注暴力推注)3、 确认导管尖端位置确认导管尖端位置 美国BD公司生产的1.9Fr：全长50cm外径0.64mm内径0.28mm30沐雨书屋血栓性堵管血栓性堵管怎样溶栓？怎样溶栓？堵塞程度堵塞程度：不完全不完全堵塞堵塞表现：表现：输液速度减慢，但是仍可入液输液速度减慢，但是仍可入液处理：处理：速度减慢的初期速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式冲管及时用生理盐水脉冲方式冲管 脉冲冲管无法缓解脉冲冲管无法缓解 5000u/ml5000u/ml脲激酶，注入脲激酶，注入1ml1ml，保留，保留2020分钟，回抽，分钟，回抽，直到看到回血，不可静推。直到看到回血，不可静推。 完全完全堵塞堵塞 负压方式负压方式再通：再通：利用三通管将尿激酶吸进导管，保留利用三通管将尿激酶吸进导管，保留5 5分钟后回吸可见回血，如果不成功可于分钟后回吸可见回血，如果不成功可于3030分钟内按每分钟内按每5 5分钟回吸一次，分钟回吸一次，第二个第二个3030分钟内按同样方法操作一次。保留至少分钟内按同样方法操作一次。保留至少4 4小时，推荐小时，推荐24-4824-48小小时。时。31沐雨书屋三通负压方式再通脲激酶20ml空注射器32沐雨书屋导管堵塞导管堵塞（预防）（预防）1. 置管后常规拍胸片，确定导管尖端位置；并定期复查确定是否置管后常规拍胸片，确定导管尖端位置；并定期复查确定是否发生导管易位发生导管易位2. 尽量减少穿刺时静脉损伤尽量减少穿刺时静脉损伤3. 采用采用正压脉冲式正压脉冲式冲管冲管技术（无技术（无正压输液接头正压输液接头采用采用正压正压封管封管）4. 注意药物间的配伍禁忌注意药物间的配伍禁忌5. 输注脂肪乳剂要定时冲管（应每输注脂肪乳剂要定时冲管（应每68小时正压冲管小时正压冲管1次）次）6. 1.9F的导管用输液泵时速度必须的导管用输液泵时速度必须3ml/h 。 4F导管严禁抽血导管严禁抽血 输血及血制品输血及血制品7. 不在有导管的肢体测血压不在有导管的肢体测血压8.在用泵时，加强巡视，及时更换液体在用泵时，加强巡视，及时更换液体(保证输液的连续性保证输液的连续性)9.尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动尽量减少可能导致胸腔内压力增加的活动剧烈咳嗽、频繁呕吐剧烈咳嗽、频繁呕吐等等33沐雨书屋二、静脉炎二、静脉炎分类分类机械性静脉机械性静脉炎炎血栓性静脉血栓性静脉炎炎细菌性静脉细菌性静脉炎炎化学性静脉化学性静脉炎炎拔针后静脉拔针后静脉炎炎34沐雨书屋机械性静脉炎机械性静脉炎1 1、定义：、定义：机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见机体对于外来物质的反应产生的静脉无菌性炎症。最初常见后于穿刺后第一周（后于穿刺后第一周（3-73-7天）天）2 2、症状：、症状：置管后置管后72小时，小时，穿刺静脉红、肿、痛穿刺静脉红、肿、痛3 3、原因：、原因：选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；选择的导管型号和血管的粗细不当；穿刺侧肢体活动过度；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣机械性摩擦刺激；导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。导管尖端位置；病人状况；头静脉置入。4 4、处理：、处理：在局部给以隔湿热敷（用热水袋）每天在局部给以隔湿热敷（用热水袋）每天4 4次，每次次，每次2020分钟，连续分钟，连续2-32-3天。天。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状。抬高患肢，促进静脉的回流，缓解症状。抗炎消肿药物：如意金黄散，喜疗妥，扶他林，静脉炎软膏等抗炎消肿药物：如意金黄散，喜疗妥，扶他林，静脉炎软膏等TDP灯照射灯照射 ，2次次/日日若天后未见好转或更严重应拔管若天后未见好转或更严重应拔管5、预防：、预防：选择适当的导管规格，避免直接触摸导管，选择适当的导管规格，避免直接触摸导管，将导管充分地浸泡在生理盐水中，送管中动作轻柔，尽量匀速运动35沐雨书屋血栓性静脉炎1、症状：置管部位红肿置管部位红肿/渗液，形成侧支循渗液，形成侧支循环环 冲管冲管s缓慢的流速缓慢的流速2、原因：刺激性药物在外周血管，导管尖端刺激性药物在外周血管，导管尖端移位移位 、静脉流速下降、高凝脱水、静脉流速下降、高凝脱水3、处理：热敷热敷 尿激酶溶栓治疗，无效拔管尿激酶溶栓治疗，无效拔管4、预防：确定导管开口位置，低剂量抗凝治确定导管开口位置，低剂量抗凝治疗疗36沐雨书屋细菌性静脉炎1、症状：发作较慢，发作较慢，静脉走形红肿静脉走形红肿热痛可触及热痛可触及条索感、条索感、穿刺点处穿刺点处可见分可见分泌物泌物，严重可致发热严重可致发热2、原因：无菌操作不严；病情重；免疫力低无菌操作不严；病情重；免疫力低 ；机械性；机械性/化学性静脉炎的进化学性静脉炎的进化化3、处理：加用抗生素加用抗生素在肿胀部位使用在肿胀部位使用喜疗妥喜疗妥或或肝素钠软膏肝素钠软膏外涂外涂25%硫酸镁硫酸镁湿敷湿敷 3次次/日日先停止输液，先停止输液，3天后未见好转或更严重应拔管天后未见好转或更严重应拔管4、预防：手卫生手卫生.（置管、接触、更换导管前后均洗手）（置管、接触、更换导管前后均洗手）严格无菌操作和接口消毒（稍用力擦拭，停留时间严格无菌操作和接口消毒（稍用力擦拭，停留时间-默数默数10秒秒）持续输液时持续输液时24小时更换输液器或延长管及头皮针小时更换输液器或延长管及头皮针.禁止将导管体外部分人为移入体内禁止将导管体外部分人为移入体内.37沐雨书屋化学性静脉炎原因：原因：刺激性药物、刺激性药物、PHPH或渗透压超出正常范或渗透压超出正常范围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留围、不合理的稀释、快速输注、微粒、留置时间与导管尖端位置置时间与导管尖端位置临床表现：临床表现：手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼手臂、肩膀、颈、面部肿胀，疼痛。手臂、颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。痛。手臂、颈部静脉扩张。皮肤颜色改变。肢端麻木。肢端麻木。处理：处理：通知医生；拔管通知医生；拔管预防：预防：确定导管尖端位置；充分血液稀释；确定导管尖端位置；充分血液稀释；合理药物稀释；滤器使用合理药物稀释；滤器使用38沐雨书屋三、导管断裂三、导管断裂或破损或破损原因：原因：体外部分：体外部分：未预冲导管，撤导丝时划伤导管，未预冲导管，撤导丝时划伤导管，不正确的固定或换药不当；高压注射泵不正确的固定或换药不当；高压注射泵体内部分：体内部分：损伤的导丝划破导管；（送导管时损伤的导丝划破导管；（送导管时镊子损伤导管）镊子损伤导管）处理处理：（：（体外体外部分断裂予以修复。）部分断裂予以修复。） 体内体内断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的断裂设法固定导管，用手指压迫导管远处的血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知血管，或用止血带绑住腋下，病人制动，通知医生，必要时静脉切开医生，必要时静脉切开/血管介入取出断裂之导血管介入取出断裂之导管。管。预防：预防： PICC穿刺的导管走向肢体不得行穿刺。穿刺的导管走向肢体不得行穿刺。不可暴力冲管不可暴力冲管39沐雨书屋四、导管脱出四、导管脱出脱出脱出原因：原因：操作不当操作不当 敷贴固定不牢固敷贴固定不牢固预防：预防： 1.定期检查敷料定期检查敷料 2.正确固定导管正确固定导管3.每班查看导管外露长度每班查看导管外露长度40沐雨书屋导管移位导管移位原因：原因：固定不当固定不当 活动过度活动过度 胸腔压力改变胸腔压力改变 意意外情况外情况临床表现：临床表现：滴速减慢；输液泵警报；无法抽滴速减慢；输液泵警报；无法抽到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼到回血；外露刻度增加；输液时疼痛、呼吸困难、听觉异常吸困难、听觉异常预防：预防：导管置入或换药后均要妥善固定导管置入或换药后均要妥善固定 ，处理：处理：行行X线检查确定导管位置线检查确定导管位置，不要重复不要重复插入外移导管；可能更换导管插入外移导管；可能更换导管41沐雨书屋总结总结：导管留置时间的长短，：导管留置时间的长短，是由一个专业护理团队的精心是由一个专业护理团队的精心维护来决定的。维护来决定的。42沐雨书屋43沐雨书屋