呼吸机的应用知识 l机械通气的机械通气的 目的目的l机械通气的机械通气的 适应症和禁适应症和禁 忌症忌症l呼吸机基本呼吸机基本 构造构造l呼吸机常用呼吸机常用 的通气模式的通气模式 和功能和功能l机械通气参机械通气参 数的设置和数的设置和 调整调整l机械通气的机械通气的 常见问题及常见问题及 处理处理l机械通气的机械通气的 撤离撤离 机械通气的机械通气的 并发症并发症机械通气的目的替代自主呼吸改善通气改善换气降低呼吸作功纠正病理性呼吸动作：链枷胸为肌松剂或镇静剂的使用提供呼吸保障实施肺内雾化吸入治疗等机械通气的应用指征及禁忌证应用指征：呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率3540次/分或68次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿 PaO250mmHg，尤其是吸氧后仍 吸气气流，吸气省力。呼气期气道内正压，起到PEEPPEEP的作用。 注意：只能用于呼吸中枢正常、有自主呼吸的病人。增加胸内压，通气不足者效果差。呼气末基线呼气末基线双水平正压 通气通过两个压力水平肺容积差达到通气效果，患者在两个压力水平均可自主呼吸。优点：充分发挥自主呼吸在通气中的作用缺点：潮气量难以保证，难以完全同步。呼气末正压PEEPPEEP特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放利于CO2CO2排出；功能残通气量（FRCFRC）上升利于氧合。用于：肺水肿，ARDSARDS，肺不张，COPDCOPD防止通气道 陷闭及利于CO2CO2排出, ,减少肺泡内渗出。影响: : 平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEPPEEP使胸内压上升，门脉回流障碍。最佳PEEPPEEP选择 最佳最佳PEEPPEEP值为对循环无不良影响而达值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的高的氧运输、最低的FiO2FiO2时最小的时最小的PEEPPEEP值，值，选择应从选择应从2.5cmH2O2.5cmH2O开始逐步增加至有效血开始逐步增加至有效血气状态。一般可提高到气状态。一般可提高到4646。不可。不可10 10 cmH2OcmH2O。ARDSARDS：1015cmH2O1015cmH2O ，肺复张：肺复张：20cmH2O,1320cmH2O,13分钟。分钟。参数的设置与调节原则：兼顾呼吸和循环参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比， 气道压力，吸气峰流速及吸入氧浓度。潮气量：成人5 58ml/Kg8ml/Kg体重，兼顾患者氧合通气、气 VTVT 道阻力、胸肺顺应性等，气道峰压40cmH2O 40cmH2O 平台压 35cmH2O 35cmH2O，避免气压伤及容量伤。呼吸频率：一般为12122020次/ /分，限制性肺疾病患者预RRRR 设频率可达20202525次/ /分参数的设置与调节吸/ /呼比（I/EI/E）：通常1 1：1.51.52 2左右。阻塞性通气障碍11：2 2以上。限制性通气障碍11：1 11.51.5。ARDSARDS和重症哮喘患者可调节吸气时间超过呼气时间为反比通气1.5-2:11.5-2:1 。气道压力：最低压力最充分通气效果，VTVT一定 ，压力胸肺顺应性呼吸道阻力 PEEP PEEP、CPAPCPAP、PSVPSV参数的设置与调节吸气峰流速：只有容量预设型通气才可直接设置。压力预设则由预设压力、呼吸阻力、患者用力之间关系而定。 吸气流速越高，吸气峰压越高。 峰值流量（速）：有自主呼吸 4060L/min。触发敏感度：设定病人带动呼吸机所需要产生的负值压。压力触发：0.5-2cmH2O0.5-2cmH2O流量触发：2-5L/min2-5L/min参数的设置与调节吸入氧浓度（FiO2）： 原则：用最低的氧浓度，维持PaO2PaO2在606080mmHg80mmHg。机械通气的报警及其处理气道压过高病人端：呼吸道分泌物多且粘稠； 病人气管痉挛，或有病情变化； 气道异物堵塞或有套囊脱落堵塞气管插管；管路：送气管折叠或被压于病人身下； 送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳；呼吸机：设置的气道压力报警上限太低；机械通气的报警及其处理气道压过低病人端：人工气道脱落；管路：管道漏气：管道衔接不紧密、湿化罐盖 未拧紧、气囊漏气或充气不足；呼吸机：呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常机械通气的报警及其处理通气量不足病人端：病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足管路：管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞呼吸机：呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种传感器失灵机械通气的报警及其处理通气过量病人端：病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机：参数调整不合理 通气量报警上限预置过低 呼吸机传感器或校正等故障处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障呼吸机与自主呼吸的协调人机对抗的危害原因处理低氧血症加重；低氧血症加重；呼吸作功增加；呼吸作功增加；循环负担增加。循环负担增加。 明确原因明确原因 对因治疗对因治疗必要时镇静镇痛处理必要时镇静镇痛处理人机对抗原因 病人因素1.1.缺氧未纠正；2.2.急性左心衰；3.3.中枢性呼吸节律（率）改变；4.4.咳嗽、分泌物堵塞、体位不当；5.5.精神因素、疼痛；6.6.代谢、发热、抽搐、寒颤等 呼吸机因素1.1.呼吸机同步性能差；2.2.同步触发灵敏度设置不当或失效；3.3.管道漏气机械通气并发症插管和套管 导管堵塞粘膜溃疡出血皮下气肿呼吸道感染本身所引起的 通气不足 通气过度 低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升 自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。 呼吸机肺和氧中毒消化道出血，胃肠充气膨胀。呼吸机的撤离呼吸机的撤离撤撤机机前前提提病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平态肌力恢复到上机前水平呼吸机的撤离最大吸气压20cmH2O20cmH2O，VCVC101015ml/kg15ml/kgRR30RR 5ml/kgVT 5ml/kg，深吸气量 10ml/kg10ml/kg静息MV0.1 L/kgMV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHgFiO2=1.0 PA-aO2300-500mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHgFiO20.4 PaO260mmHg PaCO250mmHg肺内V-AV-A脉分流率15%, 25 ml/cmH2O25 ml/cmH2O最新指标：浅快呼吸指数（f/VTf/VT）105105次/min/L/min/L等撤撤机机生生理理指指标标撤撤机机步步骤骤与与方方法法准备工作准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性强信心和自理性调整呼吸机调整呼吸机 减少减少VTVT和和MMVMMV，刺激呼吸，刺激呼吸中枢，逐渐适应中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持间断停机，时间逐渐延长，维持2424小时小时SIMVSIMV和和PSVPSV过度撤机，过度撤机，3 34 4小时减少频率小时减少频率2 2次分次分面罩过度，较长时间使用机械通气面罩过度，较长时间使用机械通气注意：注意：管路连接紧密性；管路连接紧密性；予力臂或衬带固定良予力臂或衬带固定良好；好；收水杯开口朝下，予收水杯开口朝下，予及时倾倒及时倾倒勿使管道受压、扭曲、勿使管道受压、扭曲、打折打折