腹腔热灌注的概述适应症禁忌症作用原理13245热灌注的管理学习目标药物选择与毒副作用概述腹腔热灌注化疗(HIPEC)是一种腹腔恶性肿瘤辅助治疗手段。是指将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜的种植转移。HIPEC如要实现安全和有效的最大化，其在理论上和技术上都要求达到精准化和规范化。这其中包含了精准控温、精准定位和精准清除三大新理念：(1)精准控温：测温精度0.1，控温精度0.5，流速控制精度5%；(2)精准定位：X腹腔内交叉放置灌注管至膈下和盆底，使热灌注液体充盈整个腹腔，不留治疗盲区，发挥HIPEC的最佳效果；(3)精准清除：容量清除游离癌细胞、亚临床病灶和微小癌结节。概述适应症HIPEC在预防与治疗胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假性黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、肝癌、胆管癌和胰腺癌等腹腔恶性肿瘤的腹膜种植转移及其并发的恶性腹水方面具有独特的疗效腹腔热灌注化疗临床应用指南和共识总结：应用依据l恶性肿瘤：卵巢癌、晚期子宫内膜癌、原发性腹膜癌、 输卵管癌、腹膜间质瘤腹腔种植转移是患者的主要死因l良性肿瘤:腹膜粘液瘤腹腔种植转移导致的肠梗阻是患者 的主要死因l减少腹腔种植转移对改善妇科肿瘤患者的预后有重要意义适应症禁忌症(1)各种原因所致腹腔内广泛粘连；(2)吻合口存在水肿、缺血、张力等愈 合不良因素者；(3)肠梗阻患者；(4)有明显肝肾功能不全者；(5)严重心血管系统病变；(6)患者的生命征不稳定；(7)恶病质患者。作用原理(1)加温可破坏细胞膜的稳定状态，使细胞的通透性增加；热疗与化疗药物可发挥协同抗肿瘤作用，该协同作用在43时即明显增强，热效应可增强抗癌药物的渗透性，使药物的渗透深度从12 mm加深至5 mm。(2) 肿瘤组织细胞与正常组织细胞具有不同温度耐受性，正常组织细胞能耐受45摄氏度高温，而肿瘤细胞在40-43度就会死亡。作用原理作用原理(3)通过持续的循环灌注，可对腹腔内游离癌细胞和腹膜微小转移病灶起到机械性冲刷作用，从而清除腹腔内残留的癌细胞和微小转移灶。热灌注的管理l腹腔给药的优势1、直接作用于病灶，增加肿瘤接受的药物浓度；2、腹膜屏障科减缓腹腔内药物的代谢，长时间保持药物高浓度（顺铂：腹腔平均药物浓度是血浆中73倍，腹腔液体排出后仍有65%的顺铂留在体内）；3、药物大部分经门静脉吸收入肝，有利于减灭肝实质内的潜在病灶；4、全身毒性反应小；热灌注的管理l通过热灌注方式腹腔给药的优势1、热效应本身可导致肿瘤死亡；2、灌注时液体流动产生的剪切力和冲刷效应可诱发失巢凋亡 或直接导致肿瘤死亡；（脱离原来生存环境的特殊情况下发生的凋亡）3、热效应+化疗可产生协同效应(1+12）;瘤体中心多为乏氧细胞，对化疗不敏感，但对热疗敏感；高温主要杀死S期细胞，而化疗药物主要针对非S期细胞；热效应增加细胞膜通透性，加重DNA损伤；热效应可减少肿瘤细胞的耐药性；热灌注的管理优点 此外，可以借助腹腔热灌注化疗对常见的肿瘤腹腔转移区域或脏器进行直接化疗药物暴露，降低肿瘤转移或术后复发率。临床运用结果表明，腹腔热灌注化疗可以很好地改善肿瘤患者的预后状况、延长患者的生存期。 热灌注的管理药物选择实施HIPEC时，既可选择单一给药，也可联合序贯给药。化疗药物的剂量目前暂未有统一的标准，原则上以静脉用量为标准。如联合静脉应用，则剂量酌减。药物选择妇科肿瘤可选择药物：紫杉醇、多烯紫杉醇、顺铂、卡铂、奥沙利铂、表柔比星、吉西他滨、丝裂霉素。顺铂、奥沙利铂、卡铂、洛铂、紫杉醇、丝裂霉素、多柔比星11、顺铂/卡铂/奥沙利铂+紫杉醇2、顺铂/卡铂+多柔比星3、顺铂/卡铂+丝裂霉素热灌注的管理热灌注的管理 灌注液主要以生理盐水为主，HIPEC的容量循环式灌注为30005000 ml，常用灌注流量为300600 ml/min，入口温度44-45摄氏度，出口温度40-42摄氏度，腹腔内温度保持在42-43摄氏度，灌注时间1 h。 药物选择1灌注前准备23灌注中配合灌注后护理 了解患者的基本生理指标，如全血细胞、肝肾功能等。灌注前嘱患者排空膀胱，告知操作过程中可以口头表达，但勿翻动身体，咳嗽，以免穿刺针刺伤膀胱、肠管，同时注意测量心率、血压，有腹水者测腹围，填写灌注记录单。 在注入化疗药物时，一定要确保穿刺针在腹腔内以后，再注入顺铂等，严防药物注入腹壁组织或肠系膜内，引起局部皮肤、组织坏死。灌注完毕，协助患者取平卧15 min，后协助患者在12 h内不断改变体位，促使药物均匀分布，充分与腹腔内脏及腹膜接触，进一步提高杀灭癌细胞的效果。围灌注护理123 1、确认穿刺针或导水管在腹腔内。患者突然想大便应考虑为液体注入肠腔内，须立即停止。 2、一般认为注入热盐水温度在进口处不宜高于45度，注入水量不应少于1500ml，最好3000-4000ml，可以有效降低化疗引起的肠粘连和术后腹痛程度。 3、先注入生理盐水后注入化疗药。在化疗药注入前应再核实针头再腹腔内。注意事项注意事项 毒性作用 包括药物本身毒性作用、高温的毒性作用及操作意外。 高温毒性包括脓肿、反应性肺水肿、肝功能异常、出血、吻合口裂开、肾功能衰竭、肠穿孔、肠麻痹等。41胃肠道反应23肾脏毒性反应 顺铂是导致化疗患者发生恶心呕吐最严重的化疗药物之一，腹腔灌注后不仅可以直接刺激胃肠道黏膜，而且可刺激延髓催吐化学感受器引起呕吐，严重者出现代谢性酸中毒和电解质平衡失调，一般出现恶心、呕吐的时间为用药后12 h，可延续到24 h或更长时间。 造血功能损伤是肿瘤化疗过程中最常见的毒性反应，主要引起白细胞及血小板减少，顺铂联合其他化疗药物对血象影响较大，极易引起白细胞减低及血小板下降，故化疗期间应密切观察患者有无发热寒战、牙龈出血、皮下瘀斑等现象。不良反应 顺铂对肾脏的毒副作用较大，化疗前需常规检查肾功能及尿常规；观察尿量并记录。造血系统的毒性反应 化疗期间应密切观察患者有无发热寒战、牙龈出血、皮下瘀斑等现象。密切观察生命体征，每周检查白细胞及血小板计数2次，若白细胞、血小板过低，及时给予粒细胞集落刺激因子等治疗。严格执行消毒隔离措施，定期空气消毒，防止感染。 化疗期间让患者水化，需大量饮水或输液，总量大于3 000 ml，利于顺铂的排泄，水化利尿过程中注意观察液体超负荷病症并及时处理。定期检测血清电解质、肾功能情况，同时观察24 h尿量及颜色，大量饮水可促进毒物排泄，以防尿酸结晶形成，造成肾功能损害。热灌注护理 适当饮水可以减轻药物对消化道的影响，嘱患者调节饮食，少食多餐，清淡饮食，选择少油腻、易消化、刺激小和维生素含量丰富食品，加强营养，增强抵抗力。部分患者可以适当使用胃肠道动力药有助于缓解胃肠道症状。管道护理管道护理参考文献崔书中，巴明臣，黄迪文，等BR-TRG-I型体腔热灌注治疗系统的研制与开发陈祖龙，吴印兵，唐鸿生，等腹腔热灌注化疗联合静脉化疗治疗恶性腹水的临床疗效观察J实用医学杂志，2014，30(18)：2950-2952.王佳泓，张相良肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗治疗结直肠癌腹膜转移癌J中国肿瘤临床，2012，39(22)：1694-1695.THANKS演示完毕感谢观看延时符