小儿惊厥小儿惊厥 （Convulsions inchildren） 一一.概述概述bb 惊厥是儿科常见而重要的急症，自新生儿惊厥是儿科常见而重要的急症，自新生儿至各年龄小儿均可发生。小儿惊厥是指大脑皮至各年龄小儿均可发生。小儿惊厥是指大脑皮层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全层运动神经元突然、大量的异常放电，导致全身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性身或局部骨骼肌群突然不自主的强直或阵挛性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性抽动。可以由多种原因引起，是脑功能暂时性紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。紊乱的一种表现，常伴有意识障碍。 为什么惊厥易发生在小儿？为什么惊厥易发生在小儿？ 6 6岁惊厥发生率是成人的岁惊厥发生率是成人的10151015倍，尤以倍，尤以 338.8C，常见于上感；bb3. 惊厥呈全身性，次数少，时间短，恢复快。bb4. 无异常神经征，一般预后好。bb5. 热退后2周EEG正常。bb6. 3050%患儿以后发热时亦易惊厥，6岁不 再发生。急性中毒性脑病急性中毒性脑病bb 非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中非病原体直接侵入脑组织，而可能与感染中毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水毒，人体对病毒的过敏反应，缺氧，脑充血水肿，脑局部缺血坏死等有关。肿，脑局部缺血坏死等有关。bb特点：特点：特点：特点：任何年龄任何年龄. .各种体质均可发病。各种体质均可发病。多见多见于毒痢于毒痢、 败血症败血症、肺炎等肺炎等极期极期。惊厥可呈局惊厥可呈局限性限性、次数多次数多、时间长，常有意识障碍及神经时间长，常有意识障碍及神经系体征，预后较差。系体征，预后较差。CSFCSF正常或仅压力增高。正常或仅压力增高。感染性惊厥感染性惊厥其他颅外病因其他颅外病因bb新生儿破伤风等。癫痫bb定义定义 由多种病因引起的脑功能障碍综合征，脑细胞群异常的超同步放电而引起的发作性的、突然的、暂时的脑功能紊乱。bb分析三步曲：分析三步曲： 是不是癫痫。 发作形式。 病因（原发或继发）。（一）是不是癫痫？（一）是不是癫痫？bb反复发作。bb形式类似。bb持续短暂。bb突发突止。bb可自行缓解。bb无热惊厥。（二）发作形式？（包括疾病、综合征分类）bb 依据发作时临床表现及发作期及发作间期脑电图，按癫痫发作分类为：bb 全身性发作bb 部分性发作 全身性发作(广泛性) bb强直发作 bb强直-阵挛发作bb肌阵挛发作（似触电, 持续0.2秒）bb阵挛发作(屈的快,伸的慢,不同于寒战均匀)bb失神发作(不倒地) bb失张力发作(一定是发生在站或坐时) 不能分类的发作部分性发作(局灶或限局性) 指发作最初的临床表现及脑电图改变表明 : 初始的神经原异常放电限于一侧半球的某一部分，因此， 没有意识的突然丧失，但可以有意识障碍。往往有先兆，可泛化为全身性发作。进一步依据有无意识障碍分为： 简单部分性发作 复杂部分性发作简单部分性发作bb运动性 bb感觉性bb植物神经性 bb精神症状性复杂部分性发作bb开始即出现意识障碍，或简单部分性发作继之以意识障碍，常有自动症。非感染性惊厥其他颅内病因颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤bb新生儿新生儿产伤、缺氧（颅内出血，产伤、缺氧（颅内出血，HIEHIE）bb婴幼儿、年长儿婴幼儿、年长儿意外事故。意外事故。颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤颅内肿瘤 bb发病高峰发病高峰5-85-8岁岁, ,最小最小4 4月。多为神经胶质瘤。月。多为神经胶质瘤。脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形脑血管畸形bb大脑大静脉及半球静脉畸形大脑大静脉及半球静脉畸形大脑大静脉及半球静脉畸形大脑大静脉及半球静脉畸形破裂、出血。破裂、出血。破裂、出血。破裂、出血。小头畸形、神经皮肤综合征等小头畸形、神经皮肤综合征等小头畸形、神经皮肤综合征等小头畸形、神经皮肤综合征等非感染性惊厥非感染性惊厥颅外病因bb代谢性维生素缺乏症，水、电解质紊乱，氨基酸代谢异常。bb心源性先心病、心衰bb肾源性尿毒症、肾炎的高血压脑病bb中毒性CO、药物、鼠药等bb其他 非感染性惊厥非感染性惊厥颅外代谢性病因维生素维生素维生素维生素K K K K缺乏症缺乏症缺乏症缺乏症bb新生儿出血症新生儿出血症bb晚发性出血症晚发性出血症常发生在生后常发生在生后5050天左右。天左右。维生素维生素维生素维生素D D D D缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症缺乏性手足搐搦症水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱水、电解质紊乱 Na Na+ + + K + K+ + +OH+OH - - bb 神经肌肉应激性神经肌肉应激性神经肌肉应激性神经肌肉应激性 bb Ca Ca + + +Mg +Mg + + +H +H + + bb高钠、低镁、低钙、低血糖等高钠、低镁、低钙、低血糖等神经肌肉应激性神经肌肉应激性神经肌肉应激性神经肌肉应激性 氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常三. 临床表现bb1 典型惊厥：强直阵挛发作bb2 乳幼儿惊厥bb3 新生儿惊厥四.必要的辅助检查bb1. 三大常规bb2. 血生化检查bb3. CSF检查bb4. 其他：根据需要做如眼底检查， EEG，脑B超，脑CT，头颅MRI。五.诊断（Diagnosis）bb 当我们遇到一个小儿惊厥的病历, 分析其病因时：bb首先根据有无发热等感染中毒表现，分析惊厥是感染或非感染性；bb 然后考虑原发病在颅内或颅外；bb最后有针对的选择必要的检查和化验以确诊。bb 在病因诊断时，必须结合年龄年龄、季节季节、病史病史、体检体检全面分析。六六. . 治疗治疗（Treatment）bb1 1 一般治疗一般治疗：安静，侧头，严重者吸氧bb2 2 止惊治疗止惊治疗：首选安定静注，5分钟起效，15分钟后可重复使用。 新生儿惊厥首选。苯巴比妥，负荷量：1530mg/kg静注或肌注，24h后予维持量35mg/kg。其他 ：副醛， 10%水合氯醛05ml/kg PO 或灌肠。冬眠号1mg/kg肌注。EP持续状态：氯硝安定，安定，苯妥英钠。六六. . 治疗治疗（Treatment）bb3 3 3 3 对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗： 降温：擦浴，冷盐水灌肠，予降温：擦浴，冷盐水灌肠，予退烧药。退烧药。 必要时脱水防治脑水肿。必要时脱水防治脑水肿。bb4 4 4 4 病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗：对病因不明的新生儿惊厥，检查：对病因不明的新生儿惊厥，检查血样的同时，予血样的同时，予25%GS25%GS，钙剂，钙剂， 镁剂，镁剂， vitaminBvitaminB6 6实验治疗。实验治疗。bb预防：预防： 针对病因。针对病因。 非典型高热惊厥：非典型高热惊厥： 可可口服苯巴比妥口服苯巴比妥1212年，血浓度年，血浓度15mg/dl15mg/dl以上方起以上方起作用。作用。 EP EP病人按发作类型服药病人按发作类型服药2424年，逐渐年，逐渐减量，停药。减量，停药。举例举例bb 生后5天足月儿，因“皮肤黄染2天，惊厥1次”入院，近2日不吃，不哭。查体：T38C，前囟饱满，呼吸平稳，心肺（-）腹软，脐部少许脓性分泌物，血 wbc 28000/mm3 ， N 85%，胆红素11.5mg/dl，GPT稍增高。bb诊断： bb需检查： bb分析： 感染途径 ？ 最可能病原菌？ 举例举例bb问题：问题：问题：问题： 诊断诊断 ？ 需做哪些辅助检查？需做哪些辅助检查？1 1 1 1 诊断：诊断：诊断：诊断： 新生儿败血症新生儿败血症 新生儿脐炎新生儿脐炎 新生儿化脓性新生儿化脓性脑膜炎脑膜炎2 2 2 2 需做辅助检查需做辅助检查需做辅助检查需做辅助检查 ：bb CSF CSF检查，血培养，脐分泌物培养。检查，血培养，脐分泌物培养。 问题问题问题问题：感染途径感染途径 ？ 最可能病原菌？最可能病原菌？ 3 3 3 3 感染途径感染途径感染途径感染途径 血源。血源。血源。血源。 最可能病原菌最可能病原菌最可能病原菌最可能病原菌葡萄球菌。葡萄球菌。葡萄球菌。葡萄球菌。 举例举例 病史病史病史病史 6 6岁，男孩，岁，男孩，8 8月份，因发热月份，因发热1313小时伴惊厥小时伴惊厥 1 1次来诊。无明显诱因，体温次来诊。无明显诱因，体温39C39C，无寒战及，无寒战及皮疹，皮疹，2 2小时前惊厥小时前惊厥1 1次，表现为意识丧失，双次，表现为意识丧失，双眼凝视，牙关紧闭，四肢强直，持续眼凝视，牙关紧闭，四肢强直，持续8 8分钟经分钟经手掐人中后缓解，呕吐手掐人中后缓解，呕吐3 3次，非喷射性，为胃次，非喷射性，为胃内容物，不伴腹痛及腹泻。否认外伤、不洁内容物，不伴腹痛及腹泻。否认外伤、不洁饮食、及特殊用药史，既往饮食、及特殊用药史，既往2 2岁有过一次发热岁有过一次发热惊厥，家族史（），生产史及神经系统发惊厥，家族史（），生产史及神经系统发育无异常，曾有青霉素皮试过敏。按期预防育无异常，曾有青霉素皮试过敏。按期预防接种，近期无接种史。接种，近期无接种史。bbT39CT39C，P102P102次次/ /分，分，R24R24次次/ /分，分，BP16/10kpaBP16/10kpa，神志清，精神略弱，急性热病容，自主体，神志清，精神略弱，急性热病容，自主体位，心肺腹未见异常，四肢肌力、肌张力正位，心肺腹未见异常，四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射及角膜反射正常引出，膝跟腱常，腹壁反射及角膜反射正常引出，膝跟腱反射活跃，病理征阴性，颈抵抗可疑，克氏反射活跃，病理征阴性，颈抵抗可疑，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：血常规辅助检查：血常规WBC2110WBC21109 9/L/L，便常规正，便常规正常。常。 查体查体bb可能为感染性惊厥：bb其病灶 颅内-中枢神经系统感染 颅外-高热惊厥 中毒性脑病-毒痢 初步分析初步分析排除排除依据证据除外绝无可能的病因中毒性痢疾：正值夏季肠道感染高发，应除外中毒性痢疾的可能，但因病史中否认不洁饮食史，无腹泻及腹痛的表现，大便化验正常，故可排除。 高热惊厥。因其年龄12岁，已超出高热惊厥的好发年龄，故不考虑高热惊厥的可能。bb另外，另外，6 6岁小儿，岁小儿，EPEP是引起惊厥的最常见的病是引起惊厥的最常见的病因，同时，该患儿既往有热性惊厥发作，故也因，同时，该患儿既往有热性惊厥发作，故也需除外以发热为诱因的需除外以发热为诱因的EPEP发作发作-非感染性惊非感染性惊厥的可能。必要时厥的可能。必要时 EEG EEG。bb该患儿该患儿LP LP 颅压颅压250 mmH250 mmH2 2O O，外观混浊，外观混浊，WBC800WBC800个，蛋白个，蛋白7.5g/L7.5g/L（4.5g/L4.5g/L），糖），糖0.3g/L0.3g/L（明显降低），氯化物正常。据此，（明显降低），氯化物正常。据此，化化化化脓性脑膜炎脓性脑膜炎脓性脑膜炎脓性脑膜炎诊断依据充分。诊断依据充分。最终诊断最终诊断化脓化脓化脓化脓性脑膜炎。性脑膜炎。性脑膜炎。性脑膜炎。归纳归纳目前最可能的诊断中枢神经系统感染( LP )ENDThanks !