甲状腺结节诊断和治疗的临床指南甲状腺结节诊断和治疗的临床指南美国临床内分泌医师协会美国临床内分泌医师协会(AA(AACE) CE) . .意大利临床内分泌医师协会意大利临床内分泌医师协会 (AME) (AME) 及欧洲甲状腺协会及欧洲甲状腺协会( ( ETA)-2010ETA)-2010引言：引言：甲状腺结节是临床常见疾病，需要与甲状腺癌及自主性甲状腺结节鉴别。由于新的诊断方法和治疗措施的普遍应用，对甲状腺结节的处理有了显著改变。影像学技术及实验室检测的发展改进了对甲状腺癌的风险评估和对甲状腺结节功能状态的评估。本文展现了来自大西洋两岸各协会的合作与共识。它是美国临床内分泌医师协会(AACE) .意大利临床内分泌医师协会 (AME) 及欧洲甲状腺协会( ETA) 共同的合作成果。本指南涵盖了甲状腺结节性疾病的诊断及治疗，但不包括甲状腺癌的处理。每项参考证据水平分为 1-4 级，推荐强度根据等级级别 A-D 分级!等级 A( 基于强有力证据),等级 D(无证据或不推荐)。最优证据水平( BEL) , 即与推荐等级一致的最确凿的证据。所有推荐均出自于AACE、 AME 及 ETA 主要作者的共识，并参考了特别工作组成员和评审员们的意见。医学文献报道的证据强度1级：良好对照，规模较大，随机试验级：良好对照，规模较大，随机试验 足够人群，良好对照的多中心临床试验足够人群，良好对照的多中心临床试验 含质量评分的大型含质量评分的大型Meta分析分析 全有或全无的证据全有或全无的证据2级：随机对照试验，但数据有限级：随机对照试验，但数据有限 妥善组织的前瞻性队列研究妥善组织的前瞻性队列研究 妥善组织的队列研究的妥善组织的队列研究的Meta分析分析3级：方法学上存在缺陷的随机临床试验级：方法学上存在缺陷的随机临床试验 观查性研究观查性研究 系列病例或病例报告系列病例或病例报告 与支持建议的证据分量不一致的证据与支持建议的证据分量不一致的证据4级：专家共识级：专家共识 专家经验性意见专家经验性意见 理论导向的结论理论导向的结论 未经证实的看法未经证实的看法推荐强度的分级A级：多个良好设计的随机或对照试验与足够量的统计学提级：多个良好设计的随机或对照试验与足够量的统计学提供的统一证据供的统一证据 一篇结论性的等级一篇结论性的等级1文献证明获益文献证明获益风险风险B级：至少一项设计良好的大型临床试验，队列研究或病例级：至少一项设计良好的大型临床试验，队列研究或病例对照分析研究，或对照分析研究，或Meta分析得出的证据分析得出的证据 一篇结论性的等级一篇结论性的等级2文献证明获益文献证明获益风险风险C级级：证明获益证明获益风险风险 根据临床经验，描述性研究或专家共识得出的证据根据临床经验，描述性研究或专家共识得出的证据 无结论性的等级无结论性的等级1或或2文献文献 无结论性证据证明存在风险或获益无结论性证据证明存在风险或获益D级级：未评级的：未评级的 无结论性的等级无结论性的等级1、2或或3文献证明获益文献证明获益风险风险 结论性等级结论性等级1、2或或3文献证明风险文献证明风险获益获益、1.疾病范围:甲状腺结节非常常见 触诊发现甲状腺结节的发病率为 3%-7% ，超声检测偶然发现的甲状腺结节的发病率为 20%-76%。此外 在触诊发现的单发甲状腺结节者中 20%-48% 经超声检查发现为多个结节。2. 临床评估及诊断: 等级 最优证据水平病史 记录以下信息 等级B 最优证据水平 2 年龄 。MTC M E N2 或乳头状甲状腺癌家族史 。头部或颈部放射史 。颈部肿块的生长速度 。持续性发音困难，吞咽因难 呼吸困难 。甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退的症状 。使用含碘药物或营养补充剂 绝大部分甲状腺结节是无症状的 因此无症状不能排除恶性可能等级C 最优证据水平 3 体格检查 必须对甲状腺及颈部淋巴结进行详尽体检 等级A 最 优证据水平 3 记录 等级C 最优证据水平 3 结节的位置A 质地及大小 颈部柔软性及触痛感 颈部淋巴结肿大 单发甲状腺结节与多结节性甲状腺肿 (MNG) 的恶性风险相似 等级B 最优证据水平 2 3.超声检查及其他诊断性影像学方法3.1.超声检查:何时进行甲状腺超声检查) 不建议将超声检查作为一种筛查手段用于一般人群，也不用于触诊甲状腺正常和甲状腺癌低风险人群 等级C. 最优证据水平3以下情况建议进行超声检查 等级B. 最优证据水平3有患甲状腺癌危险的患者有可触及到的甲状腺结节或多结节性甲状腺肿的患者淋巴结肿大提示为恶性病变的患者如何描述超声检查结果?超声报告应侧重于恶性肿瘤的危险分层 等级C. 最优证据水平4描述内容包括: 结节的位置、形状、大小、边界、内容、回声类型及血管分布特点 等级C. 最优证据水平3对于多发性甲状腺结节，应详细描述含有恶性肿瘤超声特点的结节(包括 低回声和/或边界不规则，形状呈长度宽度，微小钙化，结节内血管分布紊乱).而不是描述最大的(或”占优势的”)结节 等级C. 最优证据水平3如何选择适合细针穿刺活检术的结节3.2. 细针穿剌活检 (FNA Biopsy) 指征:以下甲状腺结节建议细针穿刺活检 等级B. 最优证据水平3超声检查提示直径 10mm 实质性低回声结节无论结节大小，超声提示存在囊外生长或颈部淋巴结转移无论结节大小有儿童或青春期颈部放射史，一级亲属具有 PTC(甲状腺乳头状癌)川TC(甲状腺髓样癌).或 MEN2(多发性内分泌肿瘤 2 )史，有甲状腺癌手术史 无干扰因素下，体内降钙素水平升高直径 2 个结节的甲状腺很少需要进行 FNA 5舌检 等级D. 若采用放射性同位素扫描，不可对“热”区域进行活检 等级B. 最优证据水平4如果存在可疑颈部淋巴结，有必要同时对淋巴结和可疑结节进行细针穿刺活检 等级B. 最优证据水平4复杂甲状腺结节 (实性-囊性) 的细针穿刺活检对结节的实性部分，均需进行超声引导下的细针穿刺活检( UGFNA) 等级B. 最优证据水平4细针穿刺活检标本及吸出的液体均需进行细胞学检查 等级B. 最优证据水平4甲状腺偶发瘤的细针 抽吸活检甲状腺偶发瘤应根据上述结节的诊断标准进行处理 等级C. 最优证据水平3由 CT 或 MRI附查发现的甲状腺偶发瘤需经超声评估后再确定是否进行超声引导下的细针穿刺活检 (UGFNA)等级C. 最优证据水平3 由 18 FDG PET (氟脱氧葡萄糖 正电子发射断层摄影术)发现的甲状腺偶发瘤恶性风险高 需同时进行超声评估及 UGFNA 等级C. 最优证据水平33.3.其他影像学诊断技术: MRI 和CT不作为常规甲状腺结节的评估检查 等级D 最优证据水平 MRI 和CT 检查有助于评估结节的大小、气道压迫状况或胸骨后结节性甲状腺肿的范围 等级C 最优证据水平33.4.新颖超声技术:弹性图及超声造影技术目前不用于常规甲状腺结节的评估 等级C.最优证据水平34.4.甲状腺细针穿剌活检甲状腺细针穿剌活检甲状腺细针穿剌活检甲状腺细针穿剌活检: : : :甲状腺细针穿刺活检 甲状腺结节的|阳床处理应结合超声评估及细针穿刺活检的 结果 等级A. 最优证据水平3 细胞学诊断更加可靠，采用超声引导下细针穿刺活检，结节的无法诊断率较低 等级B. 最优证据水平3细胞学报告 甲状腺涂片或吸取液的细胞学检查，应由在甲状腺疾病方面有特殊专长的细胞病理学家进行审核 等级C. 最优证据水平3 送检细胞学标本及其申请表需包括所有相关的临床及超声信息 等级D 细胞学报告应是描述性的，只要可能，应该作出诊断 等级C 最优证据水平3细胞学诊断 FNA 活检结果可能确定诊断(令人满意的)或未能诊断(令人不满意的）。即使评估难以标准化 ， 但如果标本包含最少 6 组保存良好的甲状腺上皮细胞，且每组包含至少 1 0 个细胞，则该标本即具有诊断性。等级D. 最优证据水平4细胞学诊断共分为 5 级 等级B. 最优证据水平3级别 1 无法诊断(不充分或不足够) 样本处理错误或滤泡细胞数量不足级别 2 良性(或对恶性而言为阴性) 包括胶质或增生性结节, 桥本或肉芽肿性甲状腺炎，囊肿级别 3 滤泡病变 包括滤泡性增生 Hrthle 细胞损伤，及 PTC 的滤泡改变等所有类型的滤泡病变。在甲状腺细胞病理中心滤泡细胞病理可再被细分为：“不确定意义的滤泡病变或不典型改变”以及”滤泡肿瘤”。 该2 个细胞学分组是基于甲状腺恶性肿瘤风险度不同，但它们的治疗方法相同。级别 4 可疑恶性，标本提示恶性病变，但并不完全符合恶性肿瘤的诊断标准级别 5 恶性(或阳性).由细胞病理学家鉴定标本具有可靠的恶性肿瘤的细胞学特征!并作出原发性或转移性肿瘤的诊断细针穿刺活检的缺陷 ： 假阴性结果通常由于标本不够或目标选择不适 当 等级D. 假阳性结果通常由于标本有可疑发现 等级D. 细胞学报告不确定是由于有提示 PTC 的滤泡改变及细胞学发现，但无法确定诊断 等级D. 滤泡损害中低恶性风险者，需考虑进行甲状腺核素扫描以排除热结节可能 等级B. 最优证据水平3 减少假阴性率的方法：减少假阴性率的方法： 使用超声指引下的细针穿刺活检( UGFNA Biopsy) 等级C. 最优证据水平3结节多位点穿刺 等级C. 最优证据水平4对多发结节，根据超声发现对重点结节进行穿刺活检对囊性结节的实性区域行UGFNA 活检，其囊液部分也应送检由经验丰富的细胞病理学家阅片鉴定对细胞学诊断为良性的结节进行随访对良性结节考虑重复 UGFNA活检检查 等级C. 最优证据水平35.实验室检查实验室检查: :甲状腺甲状腺结节患者的患者的实验室室检查1.均需测定血清促甲状腺素 (TSH) 等级A. 最优证据水平32.若 TSH 水平降低，测定游离甲状腺素 (FT4 )及总T3 或游离T3;若 TSH 水平升高，测定 FT4 及甲状腺过氧化物酶抗体等级B. 最优证据水平33.抗甲状腺球蛋白抗体检测仅用于超声及临床信息提示为慢性淋巴细胞性甲状腺炎 而其甲状腺过氧化物酶抗体正常者4.血清甲状腺球蛋白检测不推荐用于甲状腺结节的诊断。对有恶性肿瘤子术史的患者，检测血清甲状腺球蛋白有利于发现潜在的假阴性结果5.TSH 水平低于参考范围的患者，应进行 TSH 受体抗体检测 降降钙素素血清基础降钙素水平的检测可用于甲状腺结节的初始评估 等级B. 最优证据水平3结节性甲状腺肿患者甲状腺手术前可考虑检测血清非刺激性降钙素水平 等级B. 最优证据水平3有甲状腺髓样癌或 MEN2 家族史，或临床上怀疑存在上述两种疾病的患者，必须进行降钙素测定 等级A. 最优证据水平2 若降钙素水平升高应进行重复测定，如果要确定不存在干扰所致假象，五肤胃泌素或钙刺激试验可提高诊断的准确性 等级B. 最优证据水平3其他检查 如果超声检查怀疑结节为甲状腺内甲状旁腺腺瘤，应检测血清降钙素, 甲状旁腺激素，或两者同时检测。6.6.放射性核素扫描放射性核素扫描放射性核素扫描放射性核素扫描: : : :何时进行甲状腺核素扫描?1.TSH 水平低于正常参考范围下限的甲状腺结节及多结节性甲状腺肿.或怀疑为异位甲状腺组织或胸骨后甲状腺肿，甲状腺核素扫描是必需的等级B. 最优证据水平32.在破缺乏地区，即使 TSH 正常，也应考虑进行核素扫描，以排除自主性甲状腺结节或多结节性甲状腺肿 等级C. 最优证据水平3如何行甲状腺核素扫描) 1,123I or 99mTc04-(高得酸纳)均可用于甲状腺核素扫描等级B. 最优证据水平3 2,除怀疑为低碘摄取率的甲状腺毒症外，不推荐甲状腺摄131I率用于常规诊断 等级A. 最优证据水平3七、临床处理与治疗细针穿刺活检未能明确诊断的甲状腺结节：1，如果最初细针穿刺活检未能确定诊断，应在超声指引下重复细针穿刺活检 等级B. 最优证据水平32，大多数长期不能确定诊断的实质性结节应手术切除 等级C. 最优证据水平43，对 FNA 活检无法提供充足细胞学结果的甲状腺区域，芯针穿刺活检可以提供更多的信息 等级C. 最优证据水平37.7.1.1.FNA FNA 活检诊断为良性的甲状腺结节活检诊断为良性的甲状腺结节: :随访1,细胞学良性的甲状腺结节需定期随访 等级C. 最优证据水平32, 6-18 月重复临床体检，超声检查及血清 TSH 测定 等级D3,如果出现临床或超声可疑恶性的特征，必须重复超声引导下 FNA 活检 等级B. 最优证据水平34,如果结节体积增大超过 50% ，必须重复超声引导下 FNA 活检等级B. 最优证据水平35,即使最初细胞学诊断为良性结节的患者 6-18 月内也应考虑重复超声引导下FNA 活检 等级D良性结节的 左甲状腺素治疗1,不推荐常规左甲状腺素治疗 等级B. 最优证据水2,年轻患者伴有的小结节性甲状腺肿，如果没有自主功能依据，可考虑左甲状腺素治疗或补映治疗 等级B. 最优证据水平13,甲状腺叶切除术后，如果 TSH 仍维持正常，不建议采用左甲状腺素抑制性治疗来预防结节再发 等级B. 最优证据水平1良性结节的手术指征1,有与结节明显相关的局部压迫症状，曾有体外放射史!结节进行性增长，可疑恶性的超声特点，或美容需求 等级D2良性单结节性甲状腺肿的最佳手术切除范围是叶切除+峡部切除，而多结节性甲状腺肿则为甲状腺(接近)全切除 等级D超声引超声引导下下 经皮酒精注射皮酒精注射1,经皮酒精注射对甲状腺良性囊肿及含有大量液体的复杂性甲状腺结节有效 等级B. 最优证据水平12,单发实质性结节,无论是否为高功能结节，或多结节性甲状腺肿,均不宜使用经皮酒精注射治疗 等级C. 最优证据水平3影像学指引下的影像学指引下的热消融消融1,对引起压迫症状或影响美观的甲状腺结节, 若患者拒绝手术或存在手术风险，可考虑激光消融治疗，但必须在专业医学中心治疗 等级C. 最优证据水平22, 射频治疗( RFA ) 不推荐用于常规甲状腺结节的治疗 等级C. 最优证据水平27.2. 7.2. 良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗良性结节性甲状腺肿的放射性碘治疗: : : :指征指征1,适应症为高功能和/或有症状的甲状腺肿，有甲状腺手术史，或有手术风险者 等级B. 最优证据水平22,建议非毒性多结节性甲状腺肿在治疗前进行 UGFNA 检查 等级B. 最优证据水平33,在放射性碘治疗前，应避免使用破造影剂或含碘药物，治疗前应停用抗甲状腺药物至少 l 周，放射性碘治疗后 1周可恢复药物治疗 等级B. 最优证据水平2反指征反指征 1,孕妇及哺乳期妇女禁用放射性碘治疗 等级A. 最优证据水平22,育龄期妇女在放射性碘治疗前均需进行妊娠试验 等级A. 最优证据水平2治治疗后随后随访1,必须常规监测甲状腺功能 等级B. 最优证据水平32,如果发生持续性或复发性甲状腺功能亢进，或甲状腺体积未充分缩小，应考虑重复放射性破治疗 等级C. 最优证据水平37.3. 7.3. 滤泡病变滤泡病变滤泡病变滤泡病变: : : :临床处理临床处理1,不推荐对滤泡病变重复进行 FNA 活检，因为不能提供更多信息 等级C. 最优证据水平32,不推荐对滤泡病变重复进行芯针穿刺活检，因其并不能比 FNA 活检提供的信息更多 等级D. 最优证据水平43,目前不推荐常规使用分子或组化标记物，但可用于某些选择的病例 等级C. 最优证据水平3治疗治疗1,大多数滤泡性甲状腺病变建议手术治疗 等级B. 最优证据水平32,不建议将术中冰冻组织切片作为常规步骤 等级D3,对少数具有良好的临床,超声，细胞学及免疫细胞化学特征的病例考虑临床随访 等级D7 7.4.4.4.4.FNA FNA 活检疑似恶性结节的临床处理活检疑似恶性结节的临床处理活检疑似恶性结节的临床处理活检疑似恶性结节的临床处理: : : :1,推荐手术 等级B. 最优证据水平32,术中冰冻组织切片是有用的 等级D7.5. FNA 7.5. FNA 活检诊断为恶性结节的临床处理活检诊断为恶性结节的临床处理活检诊断为恶性结节的临床处理活检诊断为恶性结节的临床处理: : : :临床床处理理 1,经 FNA 活检证实为分化型甲状腺癌的结节，推荐手术治疗 等级A. 最优证据水平32,对未分化型甲状腺癌，转移性病灶和淋巴瘤，建议手术前进一步诊断检查 等级B. 最优证据水平3术前评估术前评估1,回顾患者的超声及细胞学检查的结果: 请富有内分泌外科经验的外科医师会诊并讨论治疗方案 等级D2,术前检查: 颈部超声检查，任何可疑结节或淋巴结的 UGFNA 活检；声带的检查评估 等级B. 最优证据水平3 3,如果出现可疑的超声表现，测定 UGFNA 活检所用细针的冲洗液中的甲状腺球蛋白或降钙素水平，可确定淋巴结转移灶的性质 等级C. 最优证据水平34, MRI 和/或 CT 检查对对选择病例的诊断可能有帮助 等级D. 最优证据水平38.8.孕妇和儿童孕妇和儿童孕妇和儿童孕妇和儿童: : : :孕期甲状腺孕期甲状腺结节的的处理：理：妊娠妇女甲状腺结节的处理与非妊娠者相同，临床或超声检查怀疑恶性的结节需要FNA活检 等级C. 最优证据水平3诊断和治疗中避免使用放射性药物 等级A. 最优证据水平2妊娠期间甲状腺结节的治疗不推荐使用甲状腺素抑制性治疗 等级C. 最优证据水平3对妊娠期间仍在生长的甲状腺结节，随访内容应包括超声及FNA活检 等级C. 最优证据水平3如果FNA活检提示滤泡性病变，手术应推迟到分娩以后。等级C. 最优证据水平3孕期孕期对FNAFNA活活检为恶性性结节的的处理理1, 妊娠早期或中期确诊的甲状腺癌，建议在妊娠中期进行甲状腺切除术。无进展性甲状腺癌依据的孕妇，分娩后立即手术治疗不会对预后产生不良影响。等级C. 最优证据水平32,妊娠后期确诊的甲状腺癌，手术应推迟至产后立即进行。儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节性疾病的处理与成年人相似 等级C. 最优证据水平3由于儿童甲状腺癌的发病率较高，因此冷结节或热结节均需要手术治疗谢谢！