120042004年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南 220042004年中国居民营养与健康状况调查年中国居民营养与健康状况调查中国中国18岁以上人群高血压患病率为岁以上人群高血压患病率为18.8%估计中国现有估计中国现有1.6亿多高血压病人亿多高血压病人与与1991年相比患病人数增加年相比患病人数增加7000万人万人3中国高血压病人知晓率、中国高血压病人知晓率、治疗率、控制率的比较治疗率、控制率的比较4正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压1级高血压级高血压(“轻度轻度”)14015990992级高血压级高血压(“中度中度”)1601791001093级高血压级高血压(“重度重度”)180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14055岁岁女性女性65岁岁吸烟吸烟血脂异常血脂异常总胆固醇总胆固醇5.7mmolL或或低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇3.3mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇或高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L早发心血管病家族史：早发心血管病家族史：一级亲属，发病年龄一级亲属，发病年龄38mm超声心动图超声心动图:左室质量指数（左室质量指数（LVMI)或或X线线超声显示有动脉壁增厚超声显示有动脉壁增厚颈动脉超声内膜中膜厚度（颈动脉超声内膜中膜厚度（IMT）0.9mm或或有动脉粥样斑块有动脉粥样斑块血肌酐轻度升高血肌酐轻度升高男性男性115133umol/L女性女性107124umol/l微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-300mg/24h,白蛋白白蛋白/肌酐比男性肌酐比男性2.5女性女性3.58（三）并存的临床情况（三）并存的临床情况脑血管疾病脑血管疾病缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血发作(TIA)史史心脏疾病心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿蛋白尿300mg/24h肾功能受损肾功能受损(血肌酐浓度）血肌酐浓度）男性男性133ummolL女性女性124ummol/L肾功能衰竭肾功能衰竭血肌酐浓度血肌酐浓度177ummolL 糖尿病糖尿病空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L外周外周血管疾病血管疾病视网膜病变视网膜病变出血或渗出出血或渗出、视乳头水肿视乳头水肿9其他危险因素和其他危险因素和病史病史1级级SBPl40159或或DBP90992级SBPl60179或或DBPl001093级SBP180或或DBP1101 1无其他危无其他危险因素因素1112个危险因个危险因素素III3个危险因素个危险因素或靶或靶器官器官损害或害或糖尿病糖尿病 并存并存临床情况床情况低危低危 中危中危 高危高危 很高危很高危中危中危 中危中危 高危高危 很高危很高危高危高危 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 按危险分层、量化地估计预后按危险分层、量化地估计预后10诊断性评估诊断性评估确定血压值及其它心血管危险因素确定血压值及其它心血管危险因素高血压的原因（明确有无继发性高血压）高血压的原因（明确有无继发性高血压）靶器官损害以及相关临床的情况靶器官损害以及相关临床的情况根据患者的病史家族史体格检查及实验根据患者的病史家族史体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断心血管病危险因素的评估，和因的鉴别诊断心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。指导诊治措施及预后判断。11家族史和临床病史家族史和临床病史重点了解高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、重点了解高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、卒中及肾病历史卒中及肾病历史可能存在的继发性高血压可能存在的继发性高血压心血管的危险因素、靶器官损伤的症状和既往心血管的危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗药物治疗12体格检查体格检查正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数（）、腰围（）数（）、腰围（）观察有无柯兴（观察有无柯兴（Cushing）面容神经纤维瘤性皮肤）面容神经纤维瘤性皮肤斑甲状腺功能亢进性突眼征下肢水肿斑甲状腺功能亢进性突眼征下肢水肿甲状腺触诊；检查腹部有无肾脏扩大肿块甲状腺触诊；检查腹部有无肾脏扩大肿块听诊颈动脉胸主动脉腹部动脉及股动脉有无杂音听诊颈动脉胸主动脉腹部动脉及股动脉有无杂音全面的心肺检查全面的心肺检查检查四肢动脉搏动；神经系统检查检查四肢动脉搏动；神经系统检查检查眼底，检查眼底，13实验室检查实验室检查常规检查：常规检查：血生化（血钾空腹血糖血清总胆固醇甘油三脂血生化（血钾空腹血糖血清总胆固醇甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇和尿酸高密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇和尿酸肌酐）肌酐）血红蛋白和血细胞压积血红蛋白和血细胞压积尿液分析：比重尿蛋白糖和尿沉渣镜检尿液分析：比重尿蛋白糖和尿沉渣镜检心电图心电图糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白尿蛋白14必要时进一步检查的项目必要时进一步检查的项目超声心动图、颈动脉和股动脉超声超声心动图、颈动脉和股动脉超声餐后血糖（当空腹血糖餐后血糖（当空腹血糖.mmol/L时）、时）、C反应蛋白（高敏感性）、反应蛋白（高敏感性）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性检查此项目）（纤维素试纸检查为阳性检查此项目）眼底检查眼底检查胸片胸片可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或或MRI15血压测定血压测定选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（准（BHS和和AAMI）的电子血压计进行测量。）的电子血压计进行测量。袖带的大小至少覆盖上臂臂围的袖带的大小至少覆盖上臂臂围的2/3。被测量者至少安静休息被测量者至少安静休息5分钟。分钟。被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊应测量四肢血压。老年人，糖管病，首次就诊应测量四肢血压。老年人，糖尿病患者及出现体位低血压情况者，应加测站尿病患者及出现体位低血压情况者，应加测站立位血压。立位血压。袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上上2.5cm,听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。16血压测定血压测定在放气过程中仔细听取柯氏音第在放气过程中仔细听取柯氏音第时相（第一时相（第一音）在第音）在第时相（消失音）水银柱凸面的垂直时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压时相，舒张压读数取柯氏音第读数取柯氏音第时相。时相。12岁儿童，妊娠妇女，严重贫血，甲状腺功岁儿童，妊娠妇女，严重贫血，甲状腺功能亢进，主动脉瓣关闭部全及柯氏音不消失者，能亢进，主动脉瓣关闭部全及柯氏音不消失者，以柯氏音第以柯氏音第时相（变音）作为舒张压读数。时相（变音）作为舒张压读数。应相隔应相隔1-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2次读数的平均值次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以以上，应再次测量，以3次读数的平均次读数的平均值作为测量结果值作为测量结果17动态血压动态血压使用符合国际标准（使用符合国际标准（BHS或或AAMI）的监测仪。）的监测仪。动态血压的国内正常参考标准：动态血压的国内正常参考标准：24h平均值平均值130/80mmHg，白昼平均值白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值夜间平均值125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低正常情况下，夜间血压值比白昼平均值低10%-20%。18高血压的治疗高血压的治疗治疗目标治疗目标主要目的是最大限度地减低心脑血管病的死亡和病残主要目的是最大限度地减低心脑血管病的死亡和病残的总危险。的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。并适当处理病人同时存在的各种临床情况。收缩压，舒张压降至收缩压，舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者以下，老年患者的收缩压降至的收缩压降至150mmHg以下以下，有糖尿病或肾病的高，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是血压患者，降压目标是130/80mmHg以下以下HOTHOT试验发现平均收缩压降至试验发现平均收缩压降至试验发现平均收缩压降至试验发现平均收缩压降至138.5mmHg138.5mmHg和平均舒和平均舒和平均舒和平均舒张压降至张压降至张压降至张压降至82.6mmHg82.6mmHg时，主要心脑血管事件危险性降时，主要心脑血管事件危险性降时，主要心脑血管事件危险性降时，主要心脑血管事件危险性降低最明显，而且降至此血压水平以下未见主要心脑血低最明显，而且降至此血压水平以下未见主要心脑血低最明显，而且降至此血压水平以下未见主要心脑血低最明显，而且降至此血压水平以下未见主要心脑血管事件增加。管事件增加。管事件增加。管事件增加。19治疗策略治疗策略检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。中危、高危或很高危。很高危与高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危很高危与高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医生决定何时开始药物治疗。药物治疗，或由临床医生决定何时开始药物治疗。低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素。的血压和各种危险因素。20 治疗策略治疗策略 对病人评估及监测程序对病人评估及监测程序 于不同日多次测收缩压在于不同日多次测收缩压在140179或舒张压或舒张压90109mmHg (1 (1级和级和2 2级高血压级高血压) ) 评估其他危险因素、靶器官损伤及并评估其他危险因素、靶器官损伤及并存存的临床情况的临床情况详细内容详细内容.开始改善生活方式开始改善生活方式按绝对危险分层按绝对危险分层21按绝对危险分层很高危很高危 高危高危 中危中危 低危低危 开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素监测血压及其他危险因素12个月个月36个月个月收缩压收缩压140收缩压收缩压140收缩压收缩压150收缩压收缩压150舒张压舒张压90舒张压舒张压90或或舒张压舒张压90舒张压舒张压90开始药物治疗开始药物治疗 继续监测监测 开始药物治疗开始药物治疗 继续监测或监测或 开始药物治疗开始药物治疗 22改变生活方式（非药物治疗）改变生活方式（非药物治疗）戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒量，增加蔬菜、水果，节制饮酒保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血病乃至糖尿病治疗的不疗的重要手段，也是其他心血病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础。容缺少的基础。无论是正常高值或高血压病人，无论是无论是正常高值或高血压病人，无论是1级、级、2级、级、3级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗将上述各项落实于日常生活中。即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒者亦不容松懈，并持之以恒23非药物治疗非药物治疗限盐限盐 每人每日平均食盐量降至每人每日平均食盐量降至6g6g以下。以下。保持膳食平衡保持膳食平衡, ,减少脂肪摄入减少脂肪摄入, ,总脂肪总脂肪 总热量的总热量的3030，饱和，饱和脂肪脂肪1010，新鲜蔬菜每日，新鲜蔬菜每日400-500g400-500g，水果，水果l00gl00g，肉类，肉类5050l00gl00g，鱼虾类，鱼虾类5050100g100g，蛋类每周，蛋类每周4 46 6个，奶类每日个，奶类每日250 250 500g500g，每日食油，每日食油202025g25g，少吃糖类和零食。，少吃糖类和零食。肥胖者减少热卡摄入，增加运动量，最好肥胖者减少热卡摄入，增加运动量，最好BMIBMI保持在保持在2024。 增加及保持适当的运动增加及保持适当的运动 , ,每周每周5 5次以上，每次次以上，每次3030分钟以上，分钟以上，如运动后自我感觉良好，则表明运动量和运动方式合适。如运动后自我感觉良好，则表明运动量和运动方式合适。保持乐观心态和平衡心理，提倡选择适合个体的体育、绘画、保持乐观心态和平衡心理，提倡选择适合个体的体育、绘画、书法等活动，增加社交机会。书法等活动，增加社交机会。戒烟、限酒，男性每日饮酒（酒精量）戒烟、限酒，男性每日饮酒（酒精量）2030g，女性，女性1520g，孕妇不饮酒孕妇不饮酒详细内容详细内容.24高血压的药物治疗高血压的药物治疗治疗目标治疗目标通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期减低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。减低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。治疗原则治疗原则采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。为了使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种为了使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压级以上高血压为达到目标血压需降压药联合治疗。需降压药联合治疗。为了有效地防止靶器官损害，要求每天为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小小时作用的药物。时作用的药物。25降压药的分类降压药的分类目前用于降压的药物主要有以下六类：目前用于降压的药物主要有以下六类：利尿药利尿药阻滞剂阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（血管紧张素受体阻滞剂（ARB）钙拮抗剂钙拮抗剂受体阻滞剂受体阻滞剂降压药物的选择降压药物的选择, , 降压治疗的收益主要来自降压本降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力 26常用口服降常用口服降压药剂量剂量(mg)及用法及用法主要不良反主要不良反应利尿药利尿药血钠血钠尿酸尿酸双双氢氯噻嗪12.525QD血钾血钾血血钙血胆固醇血胆固醇糖糖（Hydrochlorothiazide）吲哒帕胺帕胺（Indapamide）1.252.5QD血钾血钾布美他尼布美他尼（Bumetanide）0.54BIDTID血血钾呋噻米米（Furosemide）2040QDBID血血钾螺内螺内酯（Spironolctone）2040QDBID血钾血钾男性乳房男性乳房发育育氨苯蝶氨苯蝶啶（Triamterene）50100QDBID血血钾27常用口服降常用口服降压药-阻滞阻滞剂体位性低血体位性低血压压多沙多沙唑嗪116QD哌唑嗪210BID,TID特拉特拉唑嗪16QD-阻滞阻滞剂支气管支气管痉挛普普萘洛洛尔1020BID,TID美托洛尔美托洛尔2550BID阿替洛阿替洛尔50100QD比索洛尔比索洛尔2.510QD拉贝洛尔拉贝洛尔100-200BID体位性低血压，支气管痉挛体位性低血压，支气管痉挛卡维地洛卡维地洛12.525QD体位性低血压，支气管痉挛体位性低血压，支气管痉挛剂量剂量(mg)及用法及用法主要不良反主要不良反应28钙拮抗剂钙拮抗剂剂量（剂量（mg）用法）用法主要不良反应主要不良反应二氢吡啶类二氢吡啶类水肿，头痛，面潮红水肿，头痛，面潮红硝苯地平硝苯地平510TId控释片控释片3060QD尼群地平尼群地平1020BIDTID尼卡地平尼卡地平4060BID尼索地平尼索地平2060QD非洛地平非洛地平510QD氨氯地平氨氯地平510QD拉西地平拉西地平46QD非二氢吡啶类非二氢吡啶类心脏传导阻滞，心功能抑制心脏传导阻滞，心功能抑制地尔硫卓地尔硫卓6090TID维拉帕米维拉帕米90180TID缓释片缓释片90180QD缓释片缓释片120240QD29血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽、血钾高、血管性水肿咳嗽、血钾高、血管性水肿卡托普利卡托普利2550TIDBID依那普利依那普利520QD苯那普利苯那普利520QD赖诺普利赖诺普利520QD雷米普利雷米普利1.2510QD福辛普利福辛普利1040QD西拉普利西拉普利2.55QD培哚普利培哚普利48QD群多普利群多普利0.52QD喹那普利喹那普利1040QDBID地拉普利地拉普利1560BID血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂血钾高、血管性水肿（罕见）血钾高、血管性水肿（罕见）氯沙坦氯沙坦50100QD颉沙坦颉沙坦80160QD依贝沙坦依贝沙坦130150QD替米沙坦替米沙坦4080QD30TheAntihypertensiveandLipidLoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial研究目的研究目的抗高血压治疗：抗高血压治疗：比较应用利尿剂比较应用利尿剂（氯噻酮）治疗和三种新的抗高（氯噻酮）治疗和三种新的抗高血压药物（氨氯地平）、（赖诺普血压药物（氨氯地平）、（赖诺普利）和利）和 阻滞剂（多沙唑嗪）阻滞剂（多沙唑嗪）治疗，致死性和非致治疗，致死性和非致死性冠心病发生率的差异。死性冠心病发生率的差异。31TheAntihypertensiveandLipidLoweringTreatmenttoPreventHeartAttackTrial试验设计：试验设计：大规模，共有大规模，共有2418名高危高血压患者入选，其中名高危高血压患者入选，其中7是女是女性，性，623个研究中心个研究中心前瞻性前瞻性随机随机对照对照抗高血压治疗为双盲，抗高血压治疗为双盲，长期随访，随访时间年长期随访，随访时间年初期入选者伴型糖尿病初期入选者伴型糖尿病32 3 3组患者的血压控制情况组患者的血压控制情况The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997. 33主要终点主要终点( (冠心病死亡和非致死性心肌梗死冠心病死亡和非致死性心肌梗死) ) 3 3个治疗组无差异个治疗组无差异但但赖诺普利组与利尿剂组相比赖诺普利组与利尿剂组相比, ,脑卒中增加脑卒中增加15%15%（P P0.02),0.02),心血管疾病总和增加心血管疾病总和增加10%(P0.001)10%(P0.001)。与利尿剂组相比，络活喜组心衰增加与利尿剂组相比，络活喜组心衰增加38%38%（P0.001)P0.001)，赖诺普利组增加，赖诺普利组增加19%19%（P0.001) P0.001) 。343种药物对代谢的影响种药物对代谢的影响在第在第5 5年，氯噻酮组有年，氯噻酮组有8%8%的患者需补钾，而络活喜的患者需补钾，而络活喜 组和赖诺普利组分别为组和赖诺普利组分别为4%4%和和2%2%基线时非糖尿病患者在第基线时非糖尿病患者在第4 4年发生糖尿病的比率在氯年发生糖尿病的比率在氯 噻酮、络活喜噻酮、络活喜 和赖诺普利组分别为和赖诺普利组分别为11.6%11.6%，9.8%9.8%和和8.1%8.1%治疗第治疗第4 4年络活喜年络活喜 组胆固醇水平显著低于氯噻酮组组胆固醇水平显著低于氯噻酮组The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative research Group. JAMA, 2002; 288: 2981-2997. 35缬沙坦降压治疗对高血压患者缬沙坦降压治疗对高血压患者心血管事件的长期评估试验心血管事件的长期评估试验ValsartanAntihypertensiveLong-termUseEvaluation(VALUE)TrialofCardiovascular(CV)EventsinHypertensionVALUE试验是一项双盲、随机、活性药物对照、平行试验是一项双盲、随机、活性药物对照、平行组研究。组研究。目的是验证目的是验证：在心血管高危的高血压患者，当血压在心血管高危的高血压患者，当血压控制在相同水平时，缬沙坦比氨氯地平能更有效地控制在相同水平时，缬沙坦比氨氯地平能更有效地减少心脏病事件的发生率和死亡率减少心脏病事件的发生率和死亡率。36V Valsartan alsartan A Antihypertensive ntihypertensive L Long-Term ong-Term U Use se E Evaluationvaluation15,313(331) randomised at 942(10) sites in 31 countries Average follow up 4.2 years Julius S et al. Lancet. June 2004;363.37VALUE:VALUE:基线特征基线特征*Mean SD or % of total.VariableValsartan(n=7649)Amlodipine(n=7596)女性女性(%)年龄年龄(岁岁)3240(42.4%)67.28.2*3228(42.5%)67.38.1BMI(kg/m2)28.65.128.75.0HTN已治疗已治疗(%)7088(92.7%)6989(92.0%)SBP(mmHg)154.519.0154.819.0DBP(mmHg)87.410.987.610.7心率心率(次次/分分)72.310.872.510.7种族种族(%)白种人白种人6821(89.2%)6796(89.5%)黑人黑人325(4.3%)314(4.1%)东方人东方人272(3.6%)261(3.4%)其他其他231(3.0%)225(3.0%)Julius S et al. Lancet. June 2004;363.38VALUE: VALUE: 收缩压收缩压Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Valsartan (N= 7649)Amlodipine (N = 7596)135140145150155mmHgMonths(or final visit)不同时间和治疗组坐位不同时间和治疗组坐位SBPBaseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066Months(or final visit)5.0缬沙坦和氨氯地平两组缬沙坦和氨氯地平两组SBP差差1.039VALUE:VALUE:舒张压舒张压Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Valsartan (N= 7649)Amlodipine (N = 7596)mmHgMonths(or final visit)不同时间和治疗组坐位不同时间和治疗组坐位DBPmmHgBaseline12448234612183036425460667585809001.02.01244823461218303642546066Months(or final visit)3.0缬沙坦和氨氯地平两组缬沙坦和氨氯地平两组DBP差差1.04.05.040VALUE:VALUE:试验结束时血压控制情况试验结束时血压控制情况56%DBP(90mmHg)88%58%SBP(140mmHg)%ofPatientsWithBPControl(StudyEnd)Valsartan-BasedRegimenAmlodipine-BasedRegimenBothSBP(140mmHg)andDBP(90mmHg)62%92%64%Julius S et al. Lancet. June 2004;363.41VALUE:VALUE:主要终点主要终点( (心脏病事件心脏病事件) )14121086420Time (months) 0 612 18 24 30 36 42 48 54 60 66Proportion of Patients With First Event (%)Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 1.03; 95% CI = 0.941.14; P = 0.49 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Number at riskValsartanAmlodipine75967649746974597424740772677250711770856772673269556906657665365959591137253765147414746391634942VALUE:VALUE:致死和非致死性脑卒中致死和非致死性脑卒中Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Number at riskValsartanAmlodipine7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210Time (months)0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66Proportion of Patients With First Event (%)Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 1.15; 95% CI = 0.981.35; P = 0.08 43Time (months)Number at riskValsartanAmlodipine759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504Proportion of Patients With First Event (%)76543210VALUE:VALUE:致死和非致死性心肌梗死致死和非致死性心肌梗死0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.44Number at riskValsartanAmlodipine759676497486748574447444731273127176716968746852703370126702667161006072382338601511151365346498VALUE:VALUE:心力衰竭心力衰竭 Time (months)0612 18 24 30 36 42 48 54 60 669876543210Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 0.89; 95% CI = 0.77-1.03; P = 0.12 Proportion of Patients With First Event (%)Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Hospitalisation for HF or death from HF45VALUE:VALUE:总死亡率总死亡率Number at riskValsartanAmlodipine759676497520752774847496738573837276726770256994715571366874684363126273396139811582156367296682Time (months)0612 18 24 30 36 42 48 54 60 66Proportion of Patients With First Event (%)1614121086420Valsartan-based regimenAmlodipine-based regimenHR = 1.04; 95% CI = 0.94-1.14; P = 0.45 Julius S et al. Lancet. June 2004;363.46VALUE:VALUE:新发生糖尿病新发生糖尿病New-Onset Diabetes (% of patients in treatment group)Julius S et al. Lancet. June 2004;363.02468101214Valsartan-based Regimen(n = 7649)Amlodipine-based Regimen(n = 7596)13.1%16.4%23% Risk Reduction With Valsartan1618P 0.000147VALUE: VALUE: 主要结果主要结果 在高危高血压患者氨氯地平组和缬沙坦组都能在高危高血压患者氨氯地平组和缬沙坦组都能有效控制血压，但有效控制血压，但氨氯地平氨氯地平在控制血压与达到目在控制血压与达到目标水平上优于缬沙坦，尤其在治疗早期阶段。标水平上优于缬沙坦，尤其在治疗早期阶段。 两组主要终点事件及总死亡率无显著差别，氨两组主要终点事件及总死亡率无显著差别，氨氯地平组心肌梗死氯地平组心肌梗死(P=0.02)和脑卒中和脑卒中(P=0.08)发生率较低，缬沙坦组心力衰竭发生率较低，缬沙坦组心力衰竭(P=0.12)和糖和糖尿病尿病(P0.0001)发生率较低。发生率较低。48Composite cardiac eventsStrokeDeathMyocardial infarctionHeart failure0.60.81.01.21.4Favours valsartanFavours amlodipineVALUE:VALUE:配对比较主要研究终点配对比较主要研究终点缬沙坦或氨氯地平治疗缬沙坦或氨氯地平治疗50065006对患者对患者Hazard Ratio (95% CI)P0.90 (0.791.03)0.1111.02 (0.811.28)0.8990.96 (0.841.10)0.5660.97 (0.801.19)0.791 0.81 (0.660.99)*0.040*P 0.05.Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.49VALUEVALUE试验的亚洲人群结果试验的亚洲人群结果中国和印度尼西亚共中国和印度尼西亚共441例患者（例患者（331），），12个个研究中心（研究中心（10）参与该）参与该试验试验，氨氯地平组和缬沙氨氯地平组和缬沙坦坦组血压降低的程度均较总体人群更显著，说明组血压降低的程度均较总体人群更显著，说明亚洲患者的降压效果优于非亚洲患者。亚洲患者的降压效果优于非亚洲患者。氨氯地平组收缩压和舒张压的下降幅度均大于缬氨氯地平组收缩压和舒张压的下降幅度均大于缬沙坦组，但缬沙坦组总死亡率显著低于氨氯地平沙坦组，但缬沙坦组总死亡率显著低于氨氯地平组（组（P0.05)。脑卒中在中位。脑卒中在中位。亚洲患者在以亚洲患者在以缬沙坦为基础治疗获益大于氨氯地缬沙坦为基础治疗获益大于氨氯地平组。平组。50IDNT（伊贝沙坦糖尿病肾病试验）（伊贝沙坦糖尿病肾病试验）1715名名2型糖尿病合并高血压患者均伴有临床蛋白型糖尿病合并高血压患者均伴有临床蛋白尿，随机分为尿，随机分为伊贝沙坦组、氨氯地平组伊贝沙坦组、氨氯地平组和和对照组（包对照组（包括用利尿剂、括用利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂）受体阻滞剂）随访随访54个月后，三组病人的血压控制相同，但伊个月后，三组病人的血压控制相同，但伊贝沙坦组与氨氯地平组及对照组比较主要终点（包括贝沙坦组与氨氯地平组及对照组比较主要终点（包括血清肌酐升高一倍或出现终末期肾病和死亡）分别下血清肌酐升高一倍或出现终末期肾病和死亡）分别下降降23%（P=0.006）和）和20%（P=0.02）因此，因此，ARBs（伊贝沙坦）在延缓糖尿病肾病进展（伊贝沙坦）在延缓糖尿病肾病进展和肾功能衰竭方面优于钙离子拮抗剂（氨氯地平）、和肾功能衰竭方面优于钙离子拮抗剂（氨氯地平）、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂及受体阻滞剂及受体阻滞剂受体阻滞剂51 适应证适应证强制性禁忌证强制性禁忌证可能禁忌证可能禁忌证利尿剂利尿剂充血性心力衰竭充血性心力衰竭痛风痛风妊娠妊娠收缩期高血压收缩期高血压老年高血压老年高血压抗醛固酮抗醛固酮心肌梗死后心肌梗死后肾功能衰竭肾功能衰竭高血钾高血钾-阻滞剂阻滞剂心绞痛心绞痛哮喘哮喘周围血管病周围血管病心肌梗死后心肌梗死后慢阻肺病慢阻肺病糖耐量减低糖耐量减低快速心律失常快速心律失常2-3度房室阻滞度房室阻滞重体力劳动者重体力劳动者充血性心力衰竭充血性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭充血性心力衰竭左心室左心室功能不全功能不全双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄心肌梗死后心肌梗死后血肌酐血肌酐270mmol/L1型型糖尿病糖尿病肾病肾病高血钾高血钾非糖尿病肾病非糖尿病肾病妊娠妊娠蛋白尿蛋白尿52 适应证 强制性强制性禁忌证 可能禁忌证可能禁忌证钙拮抗剂钙拮抗剂老年性高血压老年性高血压快速心律失常快速心律失常(二氢吡啶类二氢吡啶类)周围血管病周围血管病充血性心力衰竭充血性心力衰竭心绞痛心绞痛单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压妊娠妊娠(非二氢吡啶类非二氢吡啶类)室上性心动过速室上性心动过速充血性心力衰竭、充血性心力衰竭、颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化2-3度房室传导阻滞度房室传导阻滞ARB2型型糖尿病糖尿病肾病肾病双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄左心室肥厚左心室肥厚血肌酐血肌酐270mmol/L蛋白尿蛋白尿高血钾高血钾ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠妊娠-受体受体阻滞剂阻滞剂前列腺肥大前列腺肥大体位性低血压体位性低血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭血脂异常血脂异常53高血压伴并发症的降压药选择JNC7高危高危推荐药物推荐药物情况情况Diuretic-BlockersACEARBCCBAldosteroneInhibitorAntagonist心衰心衰心梗后心梗后高危高危CAD糖尿病糖尿病慢性肾病慢性肾病防再卒中防再卒中54当前降压药物的应用情况当前降压药物的应用情况1 2 3 4UKPDS(85mmHg-Diastolic)ABCD(75mmHg-Diastolic )MDRD(92mmHgMAP)HOT(80mmHg-Diastolic)AASK(60岁。岁。老老人人降降压压治治疗疗同同样样受受益益，应应逐逐步步降降压压，尤尤其其体体质质较较弱弱者者。注注意意原原有有的的和和药药物物治治疗疗后后出出现现的的体体位位性性低低血血压压。老老年年人人有有危危险险因因素素、靶靶器器官官损损害害、心血管病的居多，常需多药合用。心血管病的居多，常需多药合用。大大量量随随机机化化临临床床试试验验均均已已明明确确，各各年年龄龄段段（80岁岁）高高血血压压病病人人均均受受益益于于利利尿尿药药、钙钙拮拮抗剂、抗剂、阻滞剂、阻滞剂、ACE-I等抗高血压治疗。等抗高血压治疗。80岁岁以以上上的的高高龄龄老老人人进进行行降降压压治治疗疗是是否否同同样样得得益，尚有待研究益，尚有待研究58冠心病冠心病稳定性心绞痛时首选稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗剂阻滞剂或长效钙拮抗剂急性冠动脉综合征时选用急性冠动脉综合征时选用阻滞剂和阻滞剂和ACEI心肌梗死后病人用心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂和醛固酮拮抗剂阻滞剂和醛固酮拮抗剂-阻阻滞滞剂剂可可以以减减少少心心血血管管病病死死亡亡约约1/41/4，HopeHope研研究究结结果果证证明明ACEIACEI（雷雷米米普普利利）降降低低心心血血管管病病死死亡亡率率2525，降降低急性心肌梗死发生率低急性心肌梗死发生率2020，中风发生率，中风发生率3232。心力衰竭心力衰竭症状少者用症状少者用ACEI和和阻滞剂；阻滞剂；症症状状多多的的可可将将ACEI、阻阻滞滞剂剂、ARB和和醛醛固固酮酮拮拮抗抗剂剂与袢利尿剂合用。与袢利尿剂合用。59UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大：严格降压比强化降糖的意义更大严格降压比强化降糖对心血管事件的影响严格降压比强化降糖对心血管事件的影响0-10-20-30-40-50临床事件下降（临床事件下降（%）*与强化血糖控制相比，与强化血糖控制相比，P0.05病例数病例数N1428强化血糖控制强化血糖控制 HbAHbA1c 1c 7.0 % 7.0 % 较较 7.9 %7.9 %严格血压控制严格血压控制144 / 82 mmHg 144 / 82 mmHg 较较 154 / 87 mm Hg154 / 87 mm Hg中风中风何任糖尿病终点何任糖尿病终点糖尿病死亡糖尿病死亡微血管并发症微血管并发症60糖尿病糖尿病要要求求将将血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，常常须须联联合合用药用药 ACEI、ARB和和钙钙拮拮抗抗剂剂、噻噻嗪嗪利利尿尿剂剂、阻阻滞剂均对减少心脑血管事件有益滞剂均对减少心脑血管事件有益ACEI对对1型型糖糖尿尿病病、ARB对对2型型糖糖尿尿病病防防止止肾肾损害有益损害有益尽尽管管ACEIACEI或或ARBARB类类药药物物存存在在独独立立于于降降压压以以外外的的优优势势，但但单单用用该该类类药药物物很很难难使使血血压压达达标标，故故必必须须联联合合小小剂剂量量的的利利尿尿剂剂和和/ /或或长效的长效的钙拮抗剂钙拮抗剂才能满意的控制血压。才能满意的控制血压。61慢性肾病慢性肾病： 将将血血压压降降至至130/80mmHg以以下下，常常须须联联合合用用药药, ,ACEI、ARB有有利利于于防防止止肾肾病病进进展展，但但血血肌肌酐酐270umol/L禁用。禁用。重度病人须合用袢利尿剂重度病人须合用袢利尿剂脑卒中脑卒中： 有有短短暂暂性性脑脑缺缺血血发发作作或或脑脑卒卒中中历历史史（非非急急性性期期）者，者，不论血压是否增高均应进行降压治疗。不论血压是否增高均应进行降压治疗。62治疗随访治疗随访高血压病人一般须终生治疗，但降压不宜太快，对高血压病人一般须终生治疗，但降压不宜太快，对大多数非重症或急症高血压，开始给予小剂量药物大多数非重症或急症高血压，开始给予小剂量药物对对2级以上高血压，尽早联合用药，才能控制其血压级以上高血压，尽早联合用药，才能控制其血压经经1-3个月后未达到降压目标时，根据情况可增加或个月后未达到降压目标时，根据情况可增加或另换药或联合用药，并更积极改善生活方式另换药或联合用药，并更积极改善生活方式经经3-6个月个月3种以上降压药联合治疗后，仍未达到目种以上降压药联合治疗后，仍未达到目标水平时，则为难治性高血压，转到高血压专科诊标水平时，则为难治性高血压，转到高血压专科诊治治治疗后达到降压目标时，每治疗后达到降压目标时，每3月随诊月随诊1次，监测血压次，监测血压及各种危险因素，强化改善生活方式的措施及各种危险因素，强化改善生活方式的措施63谢谢谢谢!