城镇基本医疗保险制度概括社会保障研究所o制度框架o医疗服务管理o经办管理体系o经办管理业务和流程制度框架o城镇职工基本医疗保险 另行规定人群 大额医疗保险 补充医疗保险（各企业、公务员）o城镇居民基本医疗保险 大额医疗保险城镇职工基本医疗保险o94年试点、96年扩大、98年推开、03年全国所有统筹地区o实施范围：城镇所有用人单位及其职工强制o参保管理：实行属地管理。o统筹层次：原则上以地级统筹，也可以县（市）为统筹单位，直辖市原则上在全市范围内实行统筹。o筹资方式：用人单位和职工双方共同负担o缴费比例：6-10%+2% 退休人员个人不缴纳保险费o缴费方式：保险费、保险税o基金分配：社会统筹和个人帐户相结合o分配比例：个人缴费全部记入个人帐户 单位缴费的30%记入个帐其余 划入统筹基金o支付范围：板块式和通道式 统筹基金：住院部分 起付标准当地社平工资10%， 后经待遇调整，有所降低。 最高支付限额4倍调整为6倍 起付标准上和最高支付限额下 个人负担比例根据金额、在职 退休、医院等级、治疗项目药 品材料服务设施的不同而各异o支付范围： 统筹基金：门诊特殊疾病部分 肿瘤放化疗、肾移植术后抗排 异、肾透析等。根据病种、病 种数量等按一定比例报销 改为门诊统筹，根据门诊金额 报销 个人账户：门诊小病和其他自付部分o基金管理：经办机构筹集、管理、支付o基金监督：审计部门 人力资源和社会保障行政部门 内设基金监督部门另行规定人群o离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。o困难企业：先建立统筹基金、暂不建立个人帐户o国有关闭、破产企业退休人员：资产清算中一次性计提；历史遗留各级政府财政o其他关闭破产企业退休人员：资产清算中一次性计提o非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的人员：建立统筹基金解决住院和门诊大额医疗费用，不单独建帐，有条件的同时建立个人帐户和实行大额医疗补助o混合所有制企业和非公有制经济组织：o农民工：“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主” 大额和补充o多数统筹地区委托商业保险公司承办o企业补充医疗保险 保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 o公务员医疗补助 各统筹地区人民政府出台办法 在京中央国家机关5筹资，中央财政列支 大额、统筹自付、照顾人员项目超标部分城镇居民基本医疗保险o2007年试点、2008年扩大试点、2009年达到80%、2010年全面推开o实施范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民城镇非从业居民自愿o参保管理：实行属地管理。o统筹层次：与职工医疗保险统筹单位一致 o筹资方式：政府补贴和家庭缴费、单位o筹资水平：根据当地的经济发展水平、基本医疗消费需求、居民家庭和财政的负担能力，目前采取定额的方式，各地不同o基金分配：只建立统筹基金o支付范围： 住院和门诊大病，有条件的地区开展门诊医疗费用统筹 单独制定起付标准、支付比例和最高支付限额医疗服务管理制度o三个目录o两个定点o一个结算办法o三个目录 药品目录 分甲类和乙类，报销比例不同 居民目录由各地在此基础上自行调整，甲类全部进入，增加儿童用药目录 诊疗项目目录 国家使用排除法，居民增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目 医疗服务设施目录o两个定点 定点医疗机构和定点零售药店 o一个结算办法 按项目结算 按单元结算（次均住院、病床日等） 按病种结算（DRGs） 总额预算经办管理体系o县级以上人力资源和社会保障行政部门下设基本医疗保险经办机构o医疗保险中心、社会保险中心o05年抽样调查，截至2004年底，全国各级医疗保险经办机构共有2126家。o关于属地参保和统筹层次o铁路、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工属地统筹基金社会保障事业管理中心人力资源和社会保障部各省、自治区人力资源和社会保障厅各地、地级市人力资源和社会保障局各县、县级市人力资源和社会保障局省医疗保险事业管理中心市医疗保险事业管理中心市医疗保险事业管理中心省直统筹基金市直统筹基金 业务指导 行政隶属、直接管理经办管理业务o五大类36项：基金收入、基金支出、信息管理、后勤服务、社会化服务平台建设o有些地区还开展体格检查等工作。 o基金投资管理目前尚处空白，尚未开展一一基基金金收收入入1受理、登记、审查、接受新增参保单位和个人2为新增参保者建立档案3为参保者制发证、本、卡等4变更参保者的信息（关系转移、变更、退保等）5医疗保险扩面宣教6收缴医疗保险费7制定关闭、破产企业退休人员参保办法二二基基金金支支出出1与定点医疗机构和零售药店签订医疗保险服务协议2审核定点机构为参保就医者开具的检查、治疗、处方单、病历及其它医疗服务行为3协助劳动保障行政部门查处违规的定点机构4查处冒名就医行为5管理参保人员转诊、转院6审查转外就医的诊治资料和费用帐目7审核特殊人员（公务员、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人）基本医疗保险外费用8结算支付医疗机构或个人医疗费用o今年要求各地实现直接结算，医疗费在就诊结束后（出院、门诊大病、门诊统筹超起付线）即时分割，参保人只缴纳自付部分，不垫付、不跑腿。其余部分医疗机构与经办机构直接结算。三三信信息息管管理理1收集、处理医疗保险数据信息2维护医疗保险数据信息3管理维护医疗保险计算机系统（软件、硬件和网络）4基金帐户查询服务5信息统计、分析及报表6基金统筹年度结转o有11个省市实现全省联网o全国三分之二地级以上城市实现与省数据中心联网，城域网覆盖63%的经办机构o“金保工程”已经将1.6亿参保人员纳入社会保险数据库管理，计算机网络基本覆盖县级经办机构和东部发达地区的部分乡镇（街道）和社区。 o社会保障卡已在近70个地区有序推广使用，持卡人数已达到3600万人。 o与医疗机构HIS系统的信息交换方式 实时联网交换 联网定时交换 报送U盘（中西部地区县市统筹地区、基层医疗机构）四后后勤勤管管理理 1制定医疗费用结算办法2与财政专户往来医疗保险基金3与指定国有银行核定基金帐户4登记管理参保者健康档案5填报统计报表（常规报表）6组织召开业务会议，外出参观考察学习等7起草业务文件、报告、总结等8接待参观考察及来访9组织医疗保险业务培训五五社社会会化化服服务务平平台台1受理、登记、审查、接受新增参保居民2建立档案，发放医疗保险证、本、卡等3变更参保者的信息（关系转移、变更、退保等）4医疗保险宣教咨询等服务5递送医疗保险待遇6接受来信来访，受理12333劳动保障服务电话有关内容 谢 谢！