临床药师临床药师在医疗质量管理中的在医疗质量管理中的地位与作用地位与作用今日主题今日主题n临床药师临床药师n医疗质量医疗质量n地位与作用地位与作用一、临床药师一、临床药师健康所系 性命相托The magic bullet?- a dream not realityHanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8Finding tools that will work- the key to successHanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8Balancing the elements- an exercise requiring knowledge, skills and routineHanne Herborg Integrative management of prescription and patient risk factors Danmark 66th FIP 2006.8预防与治疗疾病的艺术和科学预防与治疗疾病的艺术和科学. Medicine: The Art and Science of preventive and Cure Disease. - 牛津大词典牛津大词典医学的定义医学的定义理念转变理念转变SupplyroleCognitiveServicesProductPatientQuality Use of Medicines七星药师七星药师seven-star pharmacistn服务提供者 care-giver；n决策者 decision-maker；n传播者 communicator；n管理者 manager；n终身学习者 life-long learner；n教师 teacher；n领导者 leader。世界卫生组织和国际药联于2006年提出的目标 全球医院药学大会共识全球医院药学大会共识2008年9月1日，瑞士巴塞尔总共识总共识1.医院药师的共同目标是通过合理、安全、有效、适当和经济的用药优化病人的治疗结果。2.以循证和充分实践的基础上形成的“优良医院药房规范Good Hospital Pharmacy Practice”指南应在全球范围内进一步推广，此指南有助于制定各国的医院药学服务标准，包括相关的人力资源和培训需求。总共识总共识 5 right3.医院中的与药物使用相关的任何环节都医院中的与药物使用相关的任何环节都要实现五要实现五rightn正确的病人正确的病人n正确的药品正确的药品n正确的剂量正确的剂量n正确的给药途径正确的给药途径n正确的时间正确的时间总共识总共识4. 卫生行政部门和医院管理者应鼓励药师参与医院用药过程的各个环节。5. 卫生行政部门应确保每个医院药房由受过医院药学完整和专门培训的药师进行监督指导。6. 药房主管/药房主任应是高级执业人员，对医院用药的合理、安全、有效、适宜和经济负有责任。总共识7. 医院药师应对医院所有的药品后勤/供应工作负有责任。8. 医院药师有责任关注用药的各个方面，并成为提供健康服务的成员之一。9. 所有的处方在调配、执行前都应经过医院药师的审核、解释和确认。10.应允许医院药师登陆和查阅病人的病历。总共识总共识11. 医院药师应提供对护士、医生和其他医院工作人员的入职教育（培训）和继续教育，就用药和优良实践提供最佳建议。12.本科药学生课程应包含医院药学相关内容，研究生培训项目和医院药学专科化培训也应建立起来。13医院药师应主动关注研究新的方法和系统，如利用信息和交流技术来改进用药。医院药学服务新动向医院药学服务新动向药学服务的目标化药学服务的目标化以病人为中心以病人为中心走出药房，走进病房，走进社区走出药房，走进病房，走进社区进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中进入到患者的药物治疗方案的决策和执行中药学服务的专业化药学服务的专业化专业分工，专业医院药师的角色意识专业分工，专业医院药师的角色意识药学服务的知识化药学服务的知识化药品管理的社会化药品管理的社会化目目的的n与病人需求同步与病人需求同步n与医学进程同步与医学进程同步n与学科发展同步与学科发展同步临床药师必备的能力临床药师必备的能力ASKn nAttitude态度态度n nSkill技能技能n nKnowledge知识知识临床药师必备的能力临床药师必备的能力ASKn nAttitude态度态度作为医疗责任人的态度与伦理观作为医疗责任人的态度与伦理观 奉献精神，认识自身价值，挑战自奉献精神，认识自身价值，挑战自我，有负责的态度。我，有负责的态度。 有团队精神，有亲和力。有团队精神，有亲和力。临床药师必备的能力临床药师必备的能力ASKn nSkill技能技能沟通能力：要会写、会说、会做，具沟通能力：要会写、会说、会做，具有批判性的思维能力，敢于发表建议，有批判性的思维能力，敢于发表建议，无论是否被采纳无论是否被采纳 信信息息交交流流：取取得得信信息息、评评价价信信息息的的能能力力（安全信息处理与风险管理（安全信息处理与风险管理）作作为为药药品品专专家家解解决决问问题题的的能能力力，对对药药物物治疗计划提出建议、管理、评价治疗计划提出建议、管理、评价临床药师必备的能力临床药师必备的能力ASKn nKnowledge知识知识具具备备理理解解疾疾病病和和制制定定治治疗疗方方案案的的医医疗疗知识知识具备评价临床有效性与安生性的知识具备评价临床有效性与安生性的知识了解最前沿的生命科学相关的知识了解最前沿的生命科学相关的知识临床药师与普通药师临床药师与普通药师的区别与联系的区别与联系n服务延伸服务延伸差异性差异性n知识转移知识转移互补性互补性n团队成长团队成长共赢性共赢性二、医疗质量二、医疗质量医疗质量是一种文化医疗质量是一种文化核心是患者安全核心是患者安全甲氨蝶呤事件？甲氨蝶呤事件？鞘注后脊髓神经根神经病鞘注后脊髓神经根神经病病例特点：病例特点：1.鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷。2.双下肢无力，蹲立困难。二便功能障碍。双下肢无力，蹲立困难。二便功能障碍。3.T10以下脊髓神经根神经病变。以下脊髓神经根神经病变。4.部分病人可有腰部分病人可有腰MRI脊膜神经根强化脊膜神经根强化和肌电图神经传导速度减慢。和肌电图神经传导速度减慢。鞘内注射的药物鞘内注射的药物年龄（月）年龄（月）MTXAra-CDex3612.5305不同年龄三联鞘内注射药物剂量（不同年龄三联鞘内注射药物剂量（mg）中华儿科杂志 1999, 37(5) 甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松的的pH值和制剂标准值和制剂标准pH值值制剂标准制剂标准（中华人民共和国药典（中华人民共和国药典2005年版）年版）注射用甲氨蝶呤注射用甲氨蝶呤7.0-9.0甲氨蝶呤的钠盐与氯化钠适量的无菌冻干品甲氨蝶呤的钠盐与氯化钠适量的无菌冻干品含甲氨蝶呤应为标示量的含甲氨蝶呤应为标示量的85.0%-110.0%黄色或棕黄色疏松块状物或粉末黄色或棕黄色疏松块状物或粉末注射用盐酸阿糖胞苷注射用盐酸阿糖胞苷4.0-6.0盐酸阿糖胞苷的无菌冻干品盐酸阿糖胞苷的无菌冻干品含盐酸阿糖胞苷应为标示量的含盐酸阿糖胞苷应为标示量的93.0%-107.0%白色疏松块状物或粉末白色疏松块状物或粉末地塞米松磷酸钠注射液地塞米松磷酸钠注射液7.0-8.5地塞米松磷酸钠的灭菌水溶液地塞米松磷酸钠的灭菌水溶液含地塞米松磷酸钠应为标示量的含地塞米松磷酸钠应为标示量的90.0%-110.0%可加适量的稳定剂及助溶剂可加适量的稳定剂及助溶剂无色的澄明液体无色的澄明液体长春新碱污染长春新碱污染甲氨蝶呤、阿糖胞苷生产线甲氨蝶呤、阿糖胞苷生产线致严重药害事件致严重药害事件n49长春新碱应被稀释，以小袋或大针长春新碱应被稀释，以小袋或大针（用于儿科病人）加特殊警示标签配发，（用于儿科病人）加特殊警示标签配发，严防疏忽导致鞘内注射。严防疏忽导致鞘内注射。全球医院药学大会共识全球医院药学大会共识鱼精蛋白与胰岛素鱼精蛋白与胰岛素胰岛素胰岛素n普通胰岛素普通胰岛素n中效胰岛素：中效胰岛素：精蛋白生物合成人胰岛素注射液（诺和灵30R笔芯、50R笔芯、N笔芯、N注射液） 精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液（优泌林70/30笔芯、 70/30注射液、优泌林NPH笔芯、注射液）n长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素长效胰岛素：精蛋白锌胰岛素鱼精蛋白与胰岛素鱼精蛋白与胰岛素、类切口围手术期预防使用类切口围手术期预防使用抗菌药物抗菌药物处方行为影响因素的研究处方行为影响因素的研究 首都医科大学宣武医院药剂科首都医科大学宣武医院药剂科宣武医院围术期抗菌药物宣武医院围术期抗菌药物合理使用跟踪研究结果合理使用跟踪研究结果（* p0.01 * p0.05）平均住院天数(天)平均抗菌药费 (元)平均药费（元）平均住院费（元）平均抗菌药费/平均药费2000年 11.75740.21601.276323.7646.23%2001年 12.86352.03*1489.59*8306.13*23.63%*2002年 9.77*494.62*1297.59* 5895.8038.12%*2006年 8.91*396.78*2107.24* 6992.80*18.83%*4年依从率年依从率使用宣武指南01年、年、02年和年和06年与年与00年比较年比较p0.05北京晚报 2004年年3月月25日日 Which hospital do you like to go ?Hyteromyoma 医疗质量与临床药师的医疗质量与临床药师的“三基三基”n基本理论基本理论n基本知识基本知识n基本技能基本技能n专业药学专业药学：药剂学、药理学、药分、药：药剂学、药理学、药分、药化、药事管理、病理生理学、药理学与化、药事管理、病理生理学、药理学与临床药理学、药剂学、药物治疗学等临床药理学、药剂学、药物治疗学等n基本医学基本医学：解剖、病理生理、微生物、：解剖、病理生理、微生物、内科、外科、诊断学基础、临床药物治内科、外科、诊断学基础、临床药物治疗学、医药伦理学疗学、医药伦理学 临床药师知识结构临床药师知识结构基本理论基本理论n专业药学专业药学：药物分类、药品名称、规格、：药物分类、药品名称、规格、用法用量、适应症、用法用量、适应症、药物不良反应、药药物不良反应、药物相互作用和配伍禁忌、储存、临床用物相互作用和配伍禁忌、储存、临床用药的基本特点、药事法规等药的基本特点、药事法规等n基本医学基本医学：生命体征正常值、化验值、：生命体征正常值、化验值、心电图、心电图、CT、MRI、常见疾病的药物治常见疾病的药物治疗方案设计与评价方法等疗方案设计与评价方法等临床药师知识结构临床药师知识结构基本知识基本知识通科药师技能通科药师技能n审方审方n调配调配n发药发药n药物咨询药物咨询nADR临床药师技能临床药师技能n审方审方n药物咨询药物咨询nADRn文献检索文献检索n药历书写药历书写nTDMn沟通沟通n问诊问诊nT、P、R、BPn心肺复苏心肺复苏n病人教育病人教育n用药习惯的纠正和引导用药习惯的纠正和引导临床药师知识结构临床药师知识结构基本技能基本技能n专业药学专业药学：审方、调配、发药、药物咨：审方、调配、发药、药物咨询、药品不良反应报告等询、药品不良反应报告等n基本医学基本医学：量血压、测心率（脉搏）、量血压、测心率（脉搏）、心肺复苏、看病历、写药历等心肺复苏、看病历、写药历等n相关技能：相关技能：沟通能力：沟通能力：与医生、护士、患者等与医生、护士、患者等文献检索和统计分析能力文献检索和统计分析能力如何规避风险如何规避风险-药师药师1.药品质量控制药品质量控制严格管理严格管理2.审核处方审核处方四查十对四查十对3.发对药、发好药发对药、发好药4.药物不良反应监测药物不良反应监测5.临床药师临床药师三、地位与作用三、地位与作用如何让患者受益于如何让患者受益于安全和质量？安全和质量？药师药师药师药师医生医生医生医生护士护士护士护士患者患者患者患者 以病人为中心的治疗团队建设以病人为中心的治疗团队建设医疗质量和安全是永恒的主题医疗质量和安全是永恒的主题医疗质量团队医疗质量团队n外部团队建设外部团队建设医护药患医护药患n内部团队建设内部团队建设临床药师与其他药师临床药师与其他药师临床药师从这里起步临床药师从这里起步做患者的朋友做患者的朋友做医生的助手做医生的助手在心脏移植中的药学服务在心脏移植中的药学服务n手术后第一周：手术排异手术后第一周：手术排异n（1）药动学药动学：免疫抑制剂他克莫司半衰期、达稳态浓：免疫抑制剂他克莫司半衰期、达稳态浓度的时间、监测间期、有效浓度度的时间、监测间期、有效浓度n（2）不良反应不良反应：预防应激性溃疡：预防应激性溃疡-奥美拉唑（国产，奥美拉唑（国产，进口）进口）n手术后第三周：真菌手术后第三周：真菌n药物相互作用药物相互作用：他克莫司浓度突然上升到：他克莫司浓度突然上升到26.9，原因，原因？药物相互作用？暂停一次，？药物相互作用？暂停一次，2mgBid改成改成1mgBid药师参与病例讨论药师参与病例讨论药师参与病例分析药师参与病例分析 在心脏移植中的药学服务反馈在心脏移植中的药学服务反馈n心脏外科教授心脏外科教授: 我们每天的病例讨论会，有药师和医生、护士、医疗行政管理者，跟国外一样，非常好，对我们很有帮助。n医务处主任：医务处主任： 药剂科就是应该提供这样的临床药学服务，以临床需要、病人需要为前提，紧密结合临床，这是药剂科的发展方向。总结临床药师在临床中的作用总结临床药师在临床中的作用用法用量ADR相互作用药品选择比较溶媒40%15%15%20%10%以下各项占总工作量的百分比以下各项占总工作量的百分比 共同查房讨论患者女，患者女，25y，因精神异常，因精神异常1月，抽搐半月，意识障碍月，抽搐半月，意识障碍2天入院天入院入院查体：昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，光反应入院查体：昏迷，疼痛刺激有反应，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，刺激四肢能动，双侧病理征阳性灵敏，刺激四肢能动，双侧病理征阳性入院诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫入院诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫案例案例入院时出现肺部感染入院时出现肺部感染入院时出现肺部感染入院时出现肺部感染症状：发热，痰多，咳出困难，氧分压下降，双肺症状：发热，痰多，咳出困难，氧分压下降，双肺症状：发热，痰多，咳出困难，氧分压下降，双肺症状：发热，痰多，咳出困难，氧分压下降，双肺 干鸣音及痰鸣音，胸片示肺不张，干鸣音及痰鸣音，胸片示肺不张，干鸣音及痰鸣音，胸片示肺不张，干鸣音及痰鸣音，胸片示肺不张，WBCWBC升高升高升高升高 ，N90N90。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。给予气管插管，呼吸机辅助呼吸。治疗：治疗：治疗：治疗：哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦4.5 g q8h4.5 g q8h痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，痰培养：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌， 对对对对亚胺培南亚胺培南敏感敏感敏感敏感治疗：治疗：？案例案例药师建议：选用美洛培南药师建议：选用美洛培南药师建议：选用美洛培南药师建议：选用美洛培南1g q8h1g q8h 依据：亚胺培南引起癫痫的依据：亚胺培南引起癫痫的ADR的发生率为的发生率为1.5-2.0%,美洛培南为美洛培南为美洛培南为美洛培南为0.08%0.08% ,用药用药用药用药3 3天后患者症状好转，连续使用天后患者症状好转，连续使用天后患者症状好转，连续使用天后患者症状好转，连续使用7 7天，患者临床天，患者临床天，患者临床天，患者临床症状体症及胸片好转。症状体症及胸片好转。症状体症及胸片好转。症状体症及胸片好转。药物选择药物选择患者男性，患者男性，23岁，诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫。岁，诊断：病毒性脑炎，症状性癫痫。静脉给药：静脉给药： 更昔洛韦更昔洛韦 1g qd 特治星特治星 4.5g q6h 氯化钾氯化钾 3g qd Vc 2g qd 氨溴索氨溴索 30mg bid 入小壶入小壶 依替米星依替米星 200mg qd 氯硝安定氯硝安定 4mg q8h问题：病程长（近问题：病程长（近2月），长期大量输液，发生下肢静脉血栓，月），长期大量输液，发生下肢静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液中心静脉置管感染，只能单支静脉输液必须合理安排输液顺序。必须合理安排输液顺序。调整输液顺序调整输液顺序正确的用药方法正确的用药方法问题：问题：病程长（近病程长（近2月），长期大量输液，发生下肢月），长期大量输液，发生下肢静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静静脉血栓，中心静脉置管感染，只能单支静脉输液。脉输液。 如何合理安排输液顺序？如何合理安排输液顺序？调整输液顺序调整输液顺序正确的用药方法正确的用药方法 静脉用药物的静脉用药物的pH值值306种注射液临床配伍应用检索手册种注射液临床配伍应用检索手册注射药安全应用速查手册注射药安全应用速查手册 结果：特治星与更昔洛韦和依替米星忌配，结果：特治星与更昔洛韦和依替米星忌配， 氨溴索不能与氨溴索不能与Ph6.3者配伍，者配伍， 维生素维生素C忌与碱性药物配伍。忌与碱性药物配伍。调整输液顺序调整输液顺序正确的用药方法正确的用药方法第一组：第一组：更昔洛韦，输注后用更昔洛韦，输注后用0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液20ml冲管冲管第二组：第二组：特治星特治星4.5g,q6h第第1次次 输注中氯硝安定输注中氯硝安定4mg（q8h第第1次）入小壶次）入小壶第三组：第三组：氯化钠、氯化钾、维生素氯化钠、氯化钾、维生素C组，输注过程中将氨溴组，输注过程中将氨溴索（索（bid第第1次）入小壶次）入小壶第四组：第四组：依替米星依替米星第五组：第五组：特治星第特治星第2次，输注中氯硝安定（第次，输注中氯硝安定（第2次）入小壶次）入小壶第六组：第六组：特治星第特治星第3次，输注中氨溴索（第次，输注中氨溴索（第2次）入小壶次）入小壶第七组：第七组：特治星第特治星第4次，输注中氯硝安定次，输注中氯硝安定4mg（第（第3次）入小次）入小壶壶 调整输液顺序调整输液顺序正确的用药方法正确的用药方法C临床科室请药师参加临床学术会议并大会交流临床科室请药师参加临床学术会议并大会交流 医生的认同医生的认同C全国医生培训班请临床药师授课全国医生培训班请临床药师授课C北京市抗癫痫协会理事北京市抗癫痫协会理事功能神外副主任治疗团队论文功能神外副主任治疗团队论文中华神经外科杂中华神经外科杂志发表志发表神经内科监护室主任要求派临床药师神经内科监护室主任要求派临床药师神经外科监护室要求会诊，写会诊记录神经外科监护室要求会诊，写会诊记录医院将会诊列为常规医疗收费项目医院将会诊列为常规医疗收费项目临床反馈临床反馈神内护士长：全院护士大练兵中，我们获第一。神内护士长：全院护士大练兵中，我们获第一。因为我们科有临床药师。药师应该为全院护士培训。因为我们科有临床药师。药师应该为全院护士培训。在护理学术会议上，神内护士长汇报药师与护士在护理学术会议上，神内护士长汇报药师与护士密切配合的工作模式，得到与会代表的关注。密切配合的工作模式，得到与会代表的关注。神外科护士长：护士与药师的合作应该是全面的，神外科护士长：护士与药师的合作应该是全面的，药师的课应该组织全院护士听。药师的课应该组织全院护士听。临床反馈临床反馈合理用药的概念合理用药的概念安全安全 有效有效 经济经济 癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究 合理用药指标：合理用药指标：合理用药指标：合理用药指标： *有显著差异(P0.001 ) 癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究 合理用药指标：合理用药指标：合理用药指标：合理用药指标： *有显著差异(P0.001 ) 癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究 疗效指标：疗效指标：疗效指标：疗效指标：两组间有显著差异(P0.001 ) 1 1组：本底调查组组：本底调查组组：本底调查组组：本底调查组2 2组：全程化药学服务组组：全程化药学服务组组：全程化药学服务组组：全程化药学服务组癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究癫痫术后患者全程化药学服务对照研究 药物经济学指标：药物经济学指标：药物经济学指标：药物经济学指标： *有显著差异(P0.001 )患者的朋友患者的朋友患者的朋友患者的朋友收到患者表扬信，锦旗收到患者表扬信，锦旗收到患者表扬信，锦旗收到患者表扬信，锦旗为药师作画、制作工艺品为药师作画、制作工艺品为药师作画、制作工艺品为药师作画、制作工艺品20072007年年年年1 1月回访电话月回访电话月回访电话月回访电话5050余次余次余次余次患者的朋友患者的朋友 懂得与病人互动的懂得与病人互动的 是名医。是名医。 台湾同道n看病找医生，治病靠药物。n药师就是我的第二个医生。n加强对药师重要性的宣传力度，使更多患者 了解药师，更充分发挥药师才能。n表 扬 信n表 扬 信RATIONAL DRUG USE IS A TEAM EFFORT !药师是临床治疗小组中的一员药师是临床治疗小组中的一员今日主题今日主题n临床药师临床药师n医疗质量医疗质量n地位与作用地位与作用医院药学的目标医院药学的目标n高质量医疗服务n高素质人才队伍n高水平学科建设Thanks