颅内压增高病人的护理 神经外科 颅内压增高是许多颅脑疾病，如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等共有的综合征。因上述原因使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量，导致颅内压持续高于1.96KPa(200mmH2O),并出现头痛、呕吐和视神经盘水肿三大病症，称为颅内压增高。定义定义一、颅腔内容物体积或量增加1、脑体积增加：脑组织损伤、炎症、缺血缺氧等。2、脑脊液增多：脑脊液分泌过多、吸收障碍或脑脊液循环受阻导致脑积水。3、脑血流量增加：如高碳酸血症时血液中二氧化碳分压增高、脑血管扩张致脑血流量增多。颅内压增高的原因颅内压增高的原因二、颅内空间或颅腔容积缩小1、先天性因素：如狭颅症、颅底凹陷等先天畸形使颅腔容积变小。2、后天性因素：颅内占位性病变如颅内血肿、脑挫裂伤、脑肿瘤、脑脓肿等，或大片凹陷性骨折，使颅内空间相对变小。脑水肿脑水肿脑挫裂伤脑挫裂伤颅内占位病变颅内占位病变 颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。由于脑脊液介于颅腔壁和脑组织之间，故脑脊液的静水压就代表颅内压。病理生理病理生理颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液颅腔容积脑组织体积脑血容量脑脊液1400mL 1250mL 75mL 1400mL 1250mL 75mL 75mL75mL100% 89% 5.5% 5.5%100% 89% 5.5% 5.5%颅内压正常值 成人为成人为 0.7-2.0 kPa(70-200mmH0.7-2.0 kPa(70-200mmH2 2O)O)儿童为儿童为 0.5-1.0 0.5-1.0 kPakPa (50-100mmH (50-100mmH2 2O)O)当当ICPICP200mmH2O200mmH2O时即为颅内压增高。时即为颅内压增高。颅内压的测量：去枕侧卧，腰椎穿刺穿所测得脑脊液压即代表颅内压。临床表现临床表现头痛头痛呕吐呕吐视乳头水肿视乳头水肿眼底视神经乳头水肿眼底视神经乳头水肿正常正常视神经乳头视神经乳头水肿水肿视神经乳头视神经乳头1、头痛 是最常见的症状，多为持续性头痛，并由阵发性加剧，程度可随颅内压增高而进行性加重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。2、呕吐 多呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，系因迷走神经受刺激所致。呕吐后头痛可有所缓解。3、视神经盘水肿 是颅内压增高的客观征象。因为视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。临床表现临床表现 4、意识障碍及生命体征的变化 慢性颅内压增高的病人往往神志淡漠，反应迟钝；急性颅内压增高的病人常有明显的进行性意识障碍神志昏迷。病人可伴有明显的生命体征变化，出现Cushing综合征综合征，即血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢、宏大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸衰竭而死亡。 正常情况下 ：心率 呼吸 血压Cushing反应：反应：心率呼吸 血压5、其他症状和体征 颅内压增高还可以出现复视、头晕、猝倒等。婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张、囟门饱满、张力增高和骨缝分离。颅内压增高的并发症颅内压增高的并发症l脑疝脑疝小脑幕切迹疝：病侧动眼神经不全麻痹；对侧肢体轻瘫。枕骨大孔疝：血压升高, 脉搏缓慢而深, 瞳孔变化少, 可突然呼吸停止, 昏迷, 死亡。l肺水肿肺水肿 全身血压反应性增高,使左心室负荷过重.l消化道出血消化道出血 颅内压增高下丘脑植物引起神经紊乱两种脑疝的鉴别诊断小脑幕裂孔疝小脑幕裂孔疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝病病 因因幕上病变幕上病变幕上或幕下病变幕上或幕下病变病病 程程较长，进展较慢较长，进展较慢较短，进程较快较短，进程较快意识障碍意识障碍有有急急性性发发作作有有，慢慢性性发发作作无无瞳瞳 孔孔先先病病侧侧散散大大，后后双双侧侧散散大大光反射消失光反射消失双双侧侧先先缩缩小小，晚晚期期散散大大光反射消失光反射消失呼呼 吸吸慢慢而而深深，晚晚期期不不规规律律至至停停止止呼吸不规则呼吸不规则突然停止突然停止辅助检查辅助检查lCT及MRI l头颅X线l颅内压监测仪l脑血管造影或数字减影血管造影l腰椎穿刺（有明显颅内压增高症状和体征的病人禁用，因为腰穿可能诱发脑疝）处理原则处理原则（处理原发疾病，颅内压增高造成脑疝时，处理原发疾病，颅内压增高造成脑疝时，应紧急手术处理）应紧急手术处理）一、非手术治疗一、非手术治疗1、脱水治疗 常用20%甘露醇250ml，1530分钟内滴完，每日24次，1020分钟颅内压开始下降，可以持续46个小时。速尿2040mg，口服、静脉或肌肉注射，每日24次。2、激素治疗 常用地塞米松、氢化可的松、泼尼松等。3、抗感染 伴有颅内感染者，使用抗生素控制感染。4、过度换气 可增加血液中的氧分压、排出二氧化碳，使脑血管收缩，减少脑血流量，从而使颅内压相应降低。5、冬眠低温治疗 二、手术治疗二、手术治疗 如去骨瓣减压及血肿清除术、慢性血肿钻孔引流术、肿瘤切除术、脑积水者行脑脊液分流术等护理措施护理措施l降低颅内压，维持脑组织正常灌注l维持正常的体液容量l缓解疼痛l密切观察病情变化，预防及处理并发症1、一般护理l体位 抬高床头1530l给氧l适当限制入液量 小于2000mll维持正常体温和预防感染 一、降低颅内压，维持组织正常灌注一、降低颅内压，维持组织正常灌注2、防止颅内压骤然增高l绝对卧床休息l保持呼吸道通畅l避免剧烈咳嗽和便秘l及时控制癫痫发作l适当约束，避免躁动一、降低颅内压，维持组织正常灌注一、降低颅内压，维持组织正常灌注3、药物治疗的护理l使用脱水药物的护理：注意输液速度，观察脱水的效果，注意观察尿量及电解质。l激素治疗的护理：遵医嘱给药，注意观察有无激素诱发的应激性溃疡出血、感染等不良反应。l辅助过度换气的护理：定时进行血气分析，不宜超过24小时，以免引起脑缺血。l冬眠低温治疗的护理一、降低颅内压，维持组织正常灌注一、降低颅内压，维持组织正常灌注冬眠低温治疗冬眠低温治疗 应用药物和物理方法降低病人的体温，以降低脑耗氧量和脑代谢率、减少脑血流量，改善细胞膜通透性、增加脑对缺氧缺血的耐受力；防止脑水肿的发生和发展；同时有一定的降低颅内压的作用。 先根据医嘱给予足量冬眠药物，待自主神经被阻滞，病人御寒反应消失、进如昏睡状态后，再加以物理降温措施。物理降温常用冰帽、冰枕、冰袋、冰毯等。此外，还可以降低室温、减少盖被等。 降温速度以每小时下降1度为宜，体温降至肛温3234度、腋温3133度较为理想。冬眠1号合剂： 氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶冬眠2号合剂： 哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱l严密观察病情：生命体征、神志瞳孔和神经系统病症，并做治疗前后对比。l饮食：每日液体入量小于1500，鼻饲温度和体温相同，注意观察有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等。l预防并发症：坠积性肺炎、低血压、冻伤等。 缓慢复温缓慢复温 冬眠低温治疗时间一般为23天，可重复治疗。停用时先停物理降温，再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被毯，让体温自然回升，必要时用电热毯或热水袋，温度应适宜，严防烫伤：复温不可过快，以免颅内压反跳、体温过高或酸中毒等。l做好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。l脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。l观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及电解质水平。二、维持正常的体液容量二、维持正常的体液容量l有效降低颅内压：做好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。l镇痛：遵医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏等。三、缓解疼痛三、缓解疼痛四、密切观察病情变化，预防及处理并发症l意识状态l生命体征l瞳孔变化l颅内压监测分级分级对疼痛反应对疼痛反应唤醒反应唤醒反应无意识自发动无意识自发动作作腱反射腱反射对光反对光反射射生命体征生命体征嗜睡嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷昏迷(coma) 浅昏迷浅昏迷+可有+无变化中昏迷中昏迷重刺激可有很少迟钝轻度变化深昏迷深昏迷显著变化1、以觉醒程度改变为主的意识障碍：、以觉醒程度改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡和浅昏迷、嗜睡、昏睡和浅昏迷、中昏迷、深昏迷中昏迷、深昏迷2、以意识内容改变为主的意识障碍、以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄、精神情感异常等：意识模糊、谵妄、精神情感异常等意识模糊：表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄：定向力、自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触，常有错觉、幻觉, 错视为主, 表现为恐惧、外逃或有伤人行为。意识意识GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应能自行睁眼能自行睁眼 4 4 能对答，定向正确能对答，定向正确 5 5 能遵嘱完成动作能遵嘱完成动作 6 6呼之能睁眼呼之能睁眼 3 3 能对答，定向有误能对答，定向有误 4 4 刺痛能定位，手举向痛处刺痛能定位，手举向痛处 5 5刺痛能睁眼刺痛能睁眼 2 2 胡言乱语，不能对答胡言乱语，不能对答 3 3 刺痛时肢体能回缩刺痛时肢体能回缩 4 4不能睁眼不能睁眼 1 1 仅能发音，无语言仅能发音，无语言 2 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 3 不能发音不能发音 1 1 刺痛时四肢呈过度伸展刺痛时四肢呈过度伸展 2 2 刺痛时肢体松驰，无动作刺痛时肢体松驰，无动作 1 1 GlasgowGlasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者分数相加表示意识障碍的程度，动反应，三者分数相加表示意识障碍的程度，最高最高1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷。分以下为昏迷。健康教育健康教育l急性期绝对卧床1-2周，避免头部剧烈活动。l头昏、恶心、呕吐时，将头偏向一侧，防止误吸引起窒息。头皮有损伤时，保持创面清洁、干燥，不可抓挠。l饮食避免辛辣，营养丰富，可适当尊其口味给予。l预防便秘，禁止用力大小便、咳嗽。l注意床上翻身，预防压疮。l保持病房安静，减少探视，减少外界刺激，保证休息。l向患者及家属讲解疾病相关知识，缓解焦虑恐惧心情。思考思考l那些病人适合使用约束带及使用约束带的注意事项？l常用的脱水药有那些？l使用甘露醇降低颅内压的原理以及使用甘露醇的注意事项？