妇妇女女儿儿童童医医院院 蔡蔡海海瑞瑞出出血血产产后后期期晚晚病历资料病历资料01姓 名：郑*，住院号：*；年 龄：26岁 ，汉族， 已婚， 孕/产 次：1/1；入院时间：*末次月经：* 主 诉：剖宫产术后14天，大量阴道出血1小时余。问题1：多少出血量为大量？主 诉：剖宫产术后14天，大量阴道出血1小时余现病史：14天前因“胎儿窘迫”*某医院行“子宫下段剖宫产术”，术后予抗感染、促宫缩治疗，子宫复旧好，术后4天出院。术后耻骨联合后方持续疼痛，未重视。1小时余前无明显诱因下出现大量阴道出血，伴头晕眼花，四肢冰冷，随后立即晕厥，呼之能应，120护送至我院急诊，查估计阴道出血约1000ml，考虑“晚期产后出血，失血性休克”，开通绿色通道，送至手术室。 既往史：既往体质可，2019年11月5日因“胎儿窘迫”*某院行“子宫下段剖宫产术”，具体不详。个人史：生于*，大学文化，-婚育史：适龄结婚，1-0-0-1，剖宫产一子，配偶健在，家庭关系和睦。*日剖宫产一次；月经史：16，5/28，*。家族史：父亲母亲健在，1弟1妹，体健5体格检查体温:36.7，脉搏:115次分，呼吸:20次分，血压:92/50mmHg，意识淡漠，呼之能应，精神软，贫血面容，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，呼吸稍促，心肺听诊未及明显异常。腹平坦，耻骨联合上缘见长约10cm手术疤痕，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，耻骨联合处未及压痛，双肾区无叩痛，四肢脊柱无畸形，神经系统检查阴性，四肢末梢湿冷。专科检查：阴道内诊示：宫颈上提明显，阴道内见大量血凝块，宫底脐下2指。问题3：此时休克指数多少？如何间接判断失血量？67问题1：入院诊断？主要诊断：晚期产后出血，失血性休克次要诊断：盆腔感染 中度贫血 剖宫产术后问题2：该患者如何处理？首先：评估病情的严重程度;生命体征？紧急完善的检查？需要解决的问题？其次：还需要哪些帮助，单独处理还是团体合作？相关科室是否就位？最后：病情的初步判断，家属沟通面临的问题：积极寻找病因。91、初步评估：患者的一般情况，评估出血量；患者在产科急诊时阴道出血约1000ml，2、给予初级的生命支持，开通绿色通道送至手术室，3、再次评估患者的一般情况下：患者意识淡漠，呼之能应，脉搏:115次分，血压:92/50mmHg。4、呼叫并组织抢救。心电监护、吸氧、开放三路静脉通道，快速补液，计阴道出血量；备血，急查凝血功能、DD二聚体、血常规、生化等；动脉血气Hb6.4g/dl，联系血库，输注红细胞和新鲜冰冻血浆；105.再次评估：失血性休克，目前仍有活动性出血。处理：交代病情，建议立即行宫腔球囊填塞术，必要时需行子宫动脉栓塞介入甚至子宫切除术抢救生命。问题3：该患者总的处理原则？边抗休克，边止血，同时寻找病因。11问题4：该患者晚期产后出血可能的原因？12晚期产后出血诊治专家共识晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）继发性产后出血（secondary postpartum hemorrhage，SPPH）迟发性产后出血（delayed/late postpartum hemorrhage）产后延期出血（prolonged postpartum hemorrhage） 贺晶，刘兴会 中国实用妇科与产科杂志 中国实用妇科与产科杂志2019年9期1008-1013页13晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。发病时间：产后1-2周发病常见；也有推迟至产后2个月。表现：阴道出血间断、持续，间断或大量出血； 伴随寒战/高热，失血过多导致失血性休克。出血量无界定，通常是指出血量超过产妇既往自身的月经量。严重晚期产后出血是指需要住院进行立即干预的晚期产后出血。14病因1.妊娠物残留胎盘、胎膜、蜕膜残留，胎盘植入，特点：产后1-2周，血性恶露持续时间长；出血间断或者持续，也可以突发大量出血。2.子宫复旧不全或子宫内膜修复不全原因：胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全，胎盘粘连、疤痕子宫，宫腔黏连等。特点：多发生在产后2周，子宫质软，体积大，甚至大小如产褥期子宫；15病因3.感染子宫肌炎、以子宫内膜炎为多见，盆腹腔感染、甚至败血症。炎症可以引起胎盘附着面复旧不全，及子宫收缩欠佳，血窦关闭不全导致子宫大量出血。4.剖宫产术后子宫切口裂开好发部位：子宫下段剖宫产横切口的两侧端。表现为术后3周左右突然发生的无痛性大量阴道流血，并反复发作，短时间内患者陷于休克状态。165.其他因素其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。17.剖宫产术后子宫切口裂开1.子宫下段横切口两侧切断子宫动脉斜向下的分支，造成局部血供不足。2.横切口选择过低或者过高。过低：靠近阴道容易感染，且接近宫颈的纤维结缔组织，血运差，恢复慢。过高：子宫切口上下缘厚度不均，对合受阻3.缝合不佳：过紧：组织坏死，过松：切口出血、感染；血肿形成。18晚期产后出血的评估和处理怎么评估？怎么处理？（1）结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、意识状态、神经系统症状。（2）体格检查：皮肤黏膜、末梢循环、体温。（3）专科检查：注意子宫轮廓和局部压痛。19实验室检查主要急需完善的实验室检查有哪些？1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、C反应蛋白、-hCG。-hCG水平产后变化，鉴别妊娠滋养细胞疾病。（2）微生物学检查：行宫腔分泌物培养（3）病理检查：也是辅助检查之一。20辅助检查（1）超声：一线影像学检查手段。了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包块等。检查前与超声医生沟通病情及检查注意事项有哪些（简要的病史、重点检查的部位、需要鉴别的地方）21（2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：二线影像学检查手段。CT评估病灶范围、与子宫肌层关系及宫旁浸润更有优势；MRI对软组织有很好的分辨率，剖宫产术后切口愈合不良在子宫肌层坏死或感染发展成液化灶或脓肿腔前即可提示异常。（3）数字减影血管造影（DSA）：用于高度怀疑子宫血管异常者，同时可行血管栓塞术。2223该患者的处理：一、放置宫腔球囊：患者开通3路静脉，留置导尿，宫颈口大量活动性血液流出，出血总量约500ml、术中血气Hb6.4g/dl，积极备血、输血。术毕心率85次分，呼吸18次分，血压13065mmHg。继续手术室观察出血情况。 24* 二、启动立即手术 术中见：切口左侧腱鞘局部质硬增厚，组织干酪样，腹膜增厚明显。子宫如孕4+月宫体水肿明显。子宫前壁下段和膀胱粘连固定，前壁下段左前和左侧壁可触及质硬粘连肿块，约6*6*6cm。子宫后壁下段左侧见结肠肠管致密粘连。分离子宫前壁下段和膀胱粘连，拆除原手术缝线，见原子宫切口局部组织坏死明显。盆腔组织呈急性盆腔结缔组织炎改变。入手术室至手术毕出血约7000ml，输红细胞悬液21单位，血浆2320ml，血小板10单位，冷沉淀20单位，尿量约1600ml，色深；术毕患者转MICU监护。术中最低血色素6.9g/dl，复查出手术室血红蛋白11.0g/dl。术后诊断：难治性晚期产后出血、失血性休克、盆腔感染、剖宫产术后。问题：该患者晚期产后出血的原因？ （1）评估失血量：发生在院外，难。（2）评估生命体征：仔细询问病史，难。阴道分娩：软产道，切口愈合情况、血肿部位及范围；剖宫产分娩：切口有无压痛；腹部有无压痛、反跳痛、异常包块及移动性浊音；怀疑妊娠滋养细胞疾病者应行肺部听诊及生殖道局部检查；行子宫颈检查排除子宫颈肿瘤所致出血可能。晚期产后出血的原因不是孤立的，是互为因果，甚至多个因素协同作用。晚期产后出血处理问题拓展：如果该患者血红蛋白进行性下降，阴道有少量鲜红色出血，并且出现早期休克的症状，诊断考虑什么？怎么处理？分析：1、首先血红蛋白下降的原因？外出血少，出血的去向？可能的原因？ 2、处理。 28剖宫产术后切口愈合不良剖宫产术后子宫出血且超声提示切口愈合不良者，可先予促宫缩药物、抗生素等保守治疗；反复出血或者再次发生大出血者，均应尽快手术治疗。若子宫切口组织坏死范围不大，周围组织血供良好，可行病灶清创后缝合；切口严重感染、溃疡，组织坏死范围广泛，延及宫颈，宜应不失时机行子宫切除术。原则上以子宫全切为宜；若行子宫次全切除，保留的宫颈残端组织必须新鲜。29妊娠物残留1）保守治疗：间歇性阴道流血不多、占位灶血流信号不明显、无感染征象；2）手术治疗：占位灶体积大（即使血流信号少）或占位灶血流信号丰富。行超声引导下清宫术。刮出物送病理检查明确诊断。3）对于合并感染者，先清除大块残留组织，避免过度搔刮宫腔造成感染扩散，术后继续应用广谱抗生素和子宫收缩剂，待感染控制后酌情二次清宫。30胎盘植入胎盘植入行胎盘原位保留或清宫后仍有部分植入病灶残留者，一旦发生出血，在充分备血条件下可尝试清宫术。胎盘植入面积大或植入深度深甚至穿透、短时间内大量出血无法控制者，应果断行子宫切除术。据报道，20%40%的患者在保守治疗过程中因感染、晚期产后出血需行子宫切除术。31特殊类型晚期产后出血子宫动静脉畸形（uterine arteriovenous malformation，UAVM）指子宫动静脉之间未经毛细血管网发生的异常交通。子宫动脉假性动脉瘤（uterine artery pseudoaneurysm，UAP）是指子宫动脉壁破损，血液外渗并被周围组织包绕形成血肿，因瘤壁缺乏血管内皮组织保护，一旦瘤腔内压增大即可能破裂导致大出血。32生殖道血肿血肿形成的原因，部位，血肿的变化趋势；基本原则：浅部血肿：血肿体积小且无增大趋势者可考虑保守治疗，包括镇痛、冰敷、止血药物和预防性使用抗生素。深部血肿：对于血肿较大、症状明显或伴有活动性出血者应手术清除。麻醉下手术，在张力最大处切开血肿，暴露出血点缝扎止血后闭合创面及腔隙。对于无法找到明确出血点者，可八字缝合渗血部位，缝合毕后采用阴道纱条填塞压迫，术毕留置导尿管1224h后取出。33妊娠滋养细胞肿瘤对于怀疑子宫血管异常所致晚期产后出血者禁忌行刮宫术。血流动力学稳定、未破裂、无明显症状或出血持续但量较小的子宫血管异常者，可考虑保守治疗。当持续大出血或保守治疗失败时，子宫动脉栓塞术是一线治疗方案，同时可行血管造影，当子宫动脉栓塞术失败、持续大出血或血流动力学不稳定时，可行子宫切除术。34子宫及子宫颈肿瘤常见为妊娠合并子宫肌瘤或子宫腺肌瘤原因：瘤体占位影响子宫收缩或肌瘤变性等可导致晚期产后出血。保守治疗：良性子宫及子宫颈肿瘤所致晚期产后出血，若保守治疗失败应及时手术去除子宫占位病灶；对于高度怀疑恶性子宫及子宫颈肿瘤者，按恶性肿瘤的诊疗原则处理。35凝血功能障碍妊娠相关性血小板减少症少见的如妊娠合并血管性血友病VWF因子缺乏症（Von Willebrand disease，VWD）、白血病、淋巴瘤、因子缺乏等。治疗原则是积极治疗原发疾病，及时补充凝血因子以改善凝血功能。对于妊娠合并抗磷脂综合征、易栓症及心脏手术后需长期服用抗凝药物的产妇，需警惕药物使用过度导致的晚期产后出血。36病历总结：一定条件下，预防性应用抗生素是必要的，有高危妊娠史、异常分娩史及产褥病率史的产妇采用联合用药和术前即开始用药至术后继续用药的方案可取得最佳效果。监测孕期与出血相关的指标如：贫血、营养不良、凝血功能障碍等，并及时纠正相关异常状态也可避免晚期产后出血。应建立由产科、麻醉科、放射介入科、妇科和血库等多学科组成的防治团队，多学科的综合规划可以做到早期诊断，及早制定相应的应急治疗方案，充分备血，以提高大出血的抢救成功率，减少晚期产后出血。381、该患者的晚期产后出血有没有可能避免？2、如果不能避免，如何减少术后并发症？3、如果能避免，应如何避免？课堂讨论课堂讨论02总结：1.处理病人应该个体化，遵循共识、指南、书本，又不拘泥于书本。2、每一次晚期产后出血的发生，有其自身高危因素的导致的必然性，也有处理、评估不完善的偶然性，既要充分评估其必然性，也要创造条件降低偶然性。前车之鉴，后事之师。40看看观观谢谢谢谢