麻醉期间常见并发症麻醉期间常见并发症四川大学华西医院麻醉科 王泉云 麻醉期间维持正常呼吸功能、麻醉期间维持正常呼吸功能、 预防和正确处理相关并发症、预防和正确处理相关并发症、确保患者安全、麻醉和手术顺利的重要环节确保患者安全、麻醉和手术顺利的重要环节 一一. .呼吸道梗阻或阻塞呼吸道梗阻或阻塞 原因原因是多种；是多种； 危害：危害：氧气不能到肺内、氧气不能到肺内、 二氧化碳不能排出体外二氧化碳不能排出体外（一）一） 发生率发生率 不少见；不少见； 多见于多见于: 未气管插管伴肥胖、未气管插管伴肥胖、 患呼吸暂停综合征；患呼吸暂停综合征；（二）原因和诱发因素二）原因和诱发因素1.气管插管病人：气管插管病人： 诱导期诱导期 （1）舌根后坠：特别是有巨舌或鼾症；）舌根后坠：特别是有巨舌或鼾症；（2）喉痉挛：多见有呼吸道感染、麻醉过浅异物，小儿多见；）喉痉挛：多见有呼吸道感染、麻醉过浅异物，小儿多见；（3）呕吐误吸：急诊、饱胃）呕吐误吸：急诊、饱胃 呼吸道梗阻或喉痉挛；呼吸道梗阻或喉痉挛；（4）头面部外伤；）头面部外伤；（5）气道受压；）气道受压； 维持期维持期（1）浅麻醉下机械刺激（支气管痉挛）浅麻醉下机械刺激（支气管痉挛)；（2）异物或分泌物；）异物或分泌物；（3）气管或支气管导管打折、扭曲等；）气管或支气管导管打折、扭曲等；（4）呼吸回路单向活瓣失灵、气体过滤器阻力大）呼吸回路单向活瓣失灵、气体过滤器阻力大2. 未气管插管病人未气管插管病人舌根后坠：舌根后坠： （1）深度睡眠）深度睡眠(术前的紧张、失眠术前的紧张、失眠 +麻醉完善致熟睡）；麻醉完善致熟睡）；（2）镇静、镇痛药物量大；）镇静、镇痛药物量大； 多见多见肥胖症和鼾症或睡眠性呼吸暂停综合征病人。肥胖症和鼾症或睡眠性呼吸暂停综合征病人。异物或呕吐、反流物：异物或呕吐、反流物：（1）手术挤压胃或胃区或腹腔探查；）手术挤压胃或胃区或腹腔探查；（2）低血压引起的恶心呕吐。 （三）临床表现（三）临床表现1. 非气管插管的全麻病人：非气管插管的全麻病人： 表现为表现为上呼吸道上呼吸道阻塞时阻塞时胸腹部呼吸运动反常，胸腹部呼吸运动反常， 吸气性吸气性踹鸣；踹鸣； 严重可出现严重可出现“三凹征三凹征”（胸骨上凹、锁骨上凹下塌（胸骨上凹、锁骨上凹下塌 及肋间隙内陷）；及肋间隙内陷）；2. 气管内插管的麻醉病人：气管内插管的麻醉病人： 首先是首先是气道阻力气道阻力升高，潮气量减少；升高，潮气量减少； 完全阻塞则为呼吸囊不动、手控阻力大，完全阻塞则为呼吸囊不动、手控阻力大， 开胸可见肺叶塌陷；开胸可见肺叶塌陷； 呼末呼末CO2波形波形可帮助判断：可帮助判断： 完全阻塞为完全阻塞为0直线，同时双肺无呼吸音；直线，同时双肺无呼吸音； 部分阻塞为波形压低，平台期缩短。部分阻塞为波形压低，平台期缩短。（四）诊断：四）诊断：临床表现、呼吸常数和临床表现、呼吸常数和 呼末呼末CO2动台监测可明确。动台监测可明确。（五）预防和治疗：（五）预防和治疗： 1.预防预防 术前：戒烟、治疗肺部感染；麻醉方式；术前：戒烟、治疗肺部感染；麻醉方式； 麻醉前：仔细检查麻醉机和监护仪，麻醉前：仔细检查麻醉机和监护仪， 以排除机械故障；以排除机械故障； 麻醉期：非插管病人镇静适当（特殊病人）；麻醉期：非插管病人镇静适当（特殊病人）； 避免使用对呼吸道有刺激药物（硫）；避免使用对呼吸道有刺激药物（硫）； 防恶心呕吐（禁食防恶心呕吐（禁食.）；）； 提高气管插管一次成功率，提高气管插管一次成功率， 合理应用清醒插管或双腔导管；合理应用清醒插管或双腔导管； 及时清除口腔和气管内分泌物（双腔管）及时清除口腔和气管内分泌物（双腔管）2.治疗：治疗： 明确原因和部位明确原因和部位 争取争取最短最短时间内恢复通气！时间内恢复通气！ 舌根后坠舌根后坠托下颌、通气道、喉罩或插气管插管；托下颌、通气道、喉罩或插气管插管； 机械故障机械故障更换麻醉机（简易呼吸机）；更换麻醉机（简易呼吸机）； 气管导管扭曲、过深、分泌物堵塞气管导管扭曲、过深、分泌物堵塞纠正和清除；纠正和清除； 支气管痉挛支气管痉挛-解痉、加深麻醉、激素等；解痉、加深麻醉、激素等； 反流误吸反流误吸-按吸入性肺炎处理。按吸入性肺炎处理。 二二. . 支气管痉挛支气管痉挛 原有原有哮喘、慢性支气管炎等气道疾病患者哮喘、慢性支气管炎等气道疾病患者 物理、化学、药物多种物理、化学、药物多种因素刺激因素刺激下、下、 易易发生发生进行性支气管收缩，出现严重支气管痉挛；进行性支气管收缩，出现严重支气管痉挛； 气道操作和组胺释放也可气道操作和组胺释放也可诱发诱发； ( 气道阻塞性疾病患者具有特征性气道高反应性、气道阻塞性疾病患者具有特征性气道高反应性、 研究提示主要是研究提示主要是气道上皮细胞连接损害气道上皮细胞连接损害， 使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近皮下受体，使刺激屏障消失，从而刺激物更易接近皮下受体， 产生平滑肌收缩产生平滑肌收缩)（一）麻醉药物对支气管痉挛的影响一）麻醉药物对支气管痉挛的影响 1. 静脉麻醉药：静脉麻醉药： 硫苯妥钠硫苯妥钠-可能诱发（主要是麻醉深度不够时气道刺激）；可能诱发（主要是麻醉深度不够时气道刺激）； 丙泊酚丙泊酚-似有似有降低降低COPD患者气道阻力，可用于诱导；患者气道阻力，可用于诱导； 氯胺酮氯胺酮-建议用诱导；建议用诱导； 离体下可直接松弛支气管平滑肌，在体能有效地离体下可直接松弛支气管平滑肌，在体能有效地 预防介质诱导性支气管痉挛（是氯胺酮交感相作用预防介质诱导性支气管痉挛（是氯胺酮交感相作用 麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药-应用应用有争议有争议； “可抑制可抑制COPD患者依耐低氧性或高患者依耐低氧性或高CO2 刺激的呼吸刺激的呼吸 反应反应”；可抑制咳嗽反射等各种神经通路：；可抑制咳嗽反射等各种神经通路： （吗啡释放组胺吗啡释放组胺） 氧化亚氮与镇痛药的平衡麻醉是浅麻醉，氧化亚氮与镇痛药的平衡麻醉是浅麻醉，不宜用不宜用。2. 吸入麻醉药吸入麻醉药 氟烷氟烷是理想麻醉药，但心肌抑制和心律失常又弃用；是理想麻醉药，但心肌抑制和心律失常又弃用； 氨氟烷、异氟烷、七氟烷氨氟烷、异氟烷、七氟烷.达到达到1.5MAC深度可防止和逆转。深度可防止和逆转。3.利多卡因利多卡因 可可有效有效治疗术中支气管痉挛（操作气道前静注治疗术中支气管痉挛（操作气道前静注1-2mg/kg， 阻断迷走传入神经）；阻断迷走传入神经）； 老年患者静滴老年患者静滴2-3mg/min可可减轻减轻气道反应性；气道反应性； 静注静注优于优于雾化方法（雾化可能诱发！雾化方法（雾化可能诱发！ ）4. 肌松药肌松药 长效长效-箭毒箭毒不用不用（组胺释放）；（组胺释放）； 潘库溴胺，对气流阻力潘库溴胺，对气流阻力无影响无影响 中效中效-阿曲库胺、美维松有组胺释放，宜阿曲库胺、美维松有组胺释放，宜避免使用避免使用； 维库溴胺、罗库溴胺无组胺释放，维库溴胺、罗库溴胺无组胺释放，适用适用； 拮抗药拮抗药：新斯的明（胆碱脂酶抑制剂）分泌物增加（阿托品）：新斯的明（胆碱脂酶抑制剂）分泌物增加（阿托品）（二）支气管痉挛的易发因素（二）支气管痉挛的易发因素 1.支气管痉挛高危人群支气管痉挛高危人群 （1）近期上呼吸道感染近期上呼吸道感染： 病毒性上呼吸道感染病毒性上呼吸道感染 （感染后气道反应性显著增高持续（感染后气道反应性显著增高持续3-4周）周） 诱导前给予足量阿托品诱导前给予足量阿托品 （2）吸烟吸烟： 长期、咳嗽、痰多者长期、咳嗽、痰多者 气道反应高气道反应高（3）哮喘与支气管痉挛史：）哮喘与支气管痉挛史： 术前无明显呼吸功能异常，仅避免诱发药物和方法；术前无明显呼吸功能异常，仅避免诱发药物和方法； 术前有发作者，应术前制订治疗药物、术中术后治疗方案。术前有发作者，应术前制订治疗药物、术中术后治疗方案。2.支气管痉挛促发因素支气管痉挛促发因素 许多因素促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛；许多因素促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛； 变态因素可诱发，但不如刺激物反射机制重要。变态因素可诱发，但不如刺激物反射机制重要。（三）麻醉方法与支气管痉挛三）麻醉方法与支气管痉挛 1. 区域麻醉区域麻醉 一般无影响；一般无影响； 高平面上腹部手术阻滞：感觉阻滞高平面上腹部手术阻滞：感觉阻滞焦虑焦虑 诱发诱发 运动阻滞：呼吸肌力丧失运动阻滞：呼吸肌力丧失 加重加重 手术体位和辅助镇静镇痛药手术体位和辅助镇静镇痛药 加重加重 2. 全身麻醉全身麻醉 总的目标总的目标：防止气道收缩！：防止气道收缩！ 吸入麻醉达到一定深度吸入麻醉达到一定深度 加强交感神经反应加强交感神经反应 松弛松弛 平滑肌平滑肌 阻滞刺激性反射阻滞刺激性反射 气管插管气管插管 原则：原则：充分达到麻醉深度前不进行插管（需时长）；充分达到麻醉深度前不进行插管（需时长）； 配合应用胆碱能拮抗剂（长托宁配合应用胆碱能拮抗剂（长托宁0.5-1.0mg); 术前术前1-2小时舒喘宁雾化；小时舒喘宁雾化； 快速插管用氯胺酮快速插管用氯胺酮1-2mg/kg和得普利麻和得普利麻2-3mg/kg ; (不用硫苯妥钠不用硫苯妥钠）气管拔管气管拔管 深麻醉深麻醉拔管：不安全；拔管：不安全； 拔管前静注拔管前静注利多卡因利多卡因、抗胆碱药物抗胆碱药物、小剂量阿片镇痛药小剂量阿片镇痛药， 使病人耐受气管导管使病人耐受气管导管 不发生严重支气管痉挛不发生严重支气管痉挛（四）临床表现四）临床表现 1.清醒病人：清醒病人： （1）呼气性呼气性呼吸困难，费力而缓慢，常伴哮鸣音，呼吸困难，费力而缓慢，常伴哮鸣音， 心率加快，甚至心律失常；心率加快，甚至心律失常； （2）紫绀、缺氧、二氧化碳蓄积；）紫绀、缺氧、二氧化碳蓄积； （3）血流动力学异常；）血流动力学异常； 2. 麻醉病人：麻醉病人： （1）气道阻力增高；气道阻力增高； （2）两肺听诊闻及哮鸣音或无呼吸音（）两肺听诊闻及哮鸣音或无呼吸音（严重严重）；）； （3）挤压呼吸囊，阻力大或不能进入（）挤压呼吸囊，阻力大或不能进入（严重严重）；）； （4）用）用肌松药肌松药后，阻力不解除；后，阻力不解除； （5）开胸手术者，加压呼吸，肺不扩张；）开胸手术者，加压呼吸，肺不扩张； （6）血流动力学异常；）血流动力学异常；（五）诊断与鉴别诊断五）诊断与鉴别诊断 1. 诊断：诊断： 病史、临床表现、病史、临床表现、呼气性呼气性困难困难 2. 鉴别诊断：鉴别诊断： （1）气管导管位置（过深、刺激），用肌松剂区别；）气管导管位置（过深、刺激），用肌松剂区别； （2）气管导管堵塞）气管导管堵塞 可试探吸痰或支气管镜检查；可试探吸痰或支气管镜检查； （3）肺水肿）肺水肿 对气管舒张药无效，对纠正心衰有效；对气管舒张药无效，对纠正心衰有效； （4）张力性气胸）张力性气胸 很难区别，很难区别，X片或抽气；片或抽气； （5）胃内容误吸入肺）胃内容误吸入肺 反流史，纠正气体交换异常；反流史，纠正气体交换异常； （6）肺栓塞）肺栓塞 可有喘鸣可有喘鸣 （六）预防与治疗六）预防与治疗 1.预防：预防： （1）有哮喘史、慢性呼吸道炎症者应治疗（激素等）和相）有哮喘史、慢性呼吸道炎症者应治疗（激素等）和相 应检查；应检查； （2）免用免用诱发支气管痉挛的药诱发支气管痉挛的药 （硫苯妥钠）、（硫苯妥钠）、 可用可用吸入麻醉剂（异，氨、氟和七氟烷）、芬太尼家吸入麻醉剂（异，氨、氟和七氟烷）、芬太尼家 族、氯胺酮（拟交感、抑制肥大细胞释放组胺、族、氯胺酮（拟交感、抑制肥大细胞释放组胺、 促进内源性儿茶酚胺释放促进内源性儿茶酚胺释放 有明显降低气道阻力）；有明显降低气道阻力）； （3）肌松药）肌松药 可用潘、维、罗、哌库溴胺；可用潘、维、罗、哌库溴胺； （4）阻断气道反射阻断气道反射 完善的咽喉表面麻醉；完善的咽喉表面麻醉； 2.治疗治疗 （1）去除病因）去除病因： 消除刺激因素；消除刺激因素； 加深麻醉（简单而初步治疗）；加深麻醉（简单而初步治疗）； 给与肌松药（治疗或作为病因的判断）；给与肌松药（治疗或作为病因的判断）； （2）扩张气道平滑肌肉：）扩张气道平滑肌肉： “2受体受体选择性药物选择性药物舒喘灵，舒喘灵，最常用最常用； -经气管内雾化（量稍多）经气管内雾化（量稍多） （5-6分起效、分起效、30-60分达高峰、维持分达高峰、维持3-4h） “1 2受体受体选择性药物选择性药物-肾上腺素和肾上腺素，肾上腺素和肾上腺素， 有有1受体受体兴奋作用兴奋作用茶碱类药：茶碱类药： 作用：拮抗腺苷受体，释放内源性儿茶酚胺；作用：拮抗腺苷受体，释放内源性儿茶酚胺； 用法：用法：5mg/kg（10-20min静脉缓推注）；静脉缓推注）； 术中多用！术中多用！ 糖皮质激素；糖皮质激素； 是是最有效最有效的抗炎药、多环节阻断气道炎症、降低气道的抗炎药、多环节阻断气道炎症、降低气道 高反应性，可延长高反应性，可延长肾上腺能药物的反应，吸入无效；肾上腺能药物的反应，吸入无效； 术前、术中静脉给予几乎是不可缺少；术前、术中静脉给予几乎是不可缺少； 用法：氢花考的松用法：氢花考的松1-2mg/kg（治疗时增加一倍）；治疗时增加一倍）； 麻醉前麻醉前1-2h给药；给药； 严重者：首剂是严重者：首剂是4-8mg/kg，以后以后6h以以4mg/kg给予给予抗胆碱能药物：抗胆碱能药物： 阿托品：常不用于治疗（全身副作用）阿托品：常不用于治疗（全身副作用）纠正缺氧和二氧化碳蓄积纠正缺氧和二氧化碳蓄积： 影响气体交换；影响气体交换； 支气管扩张药物的肺血管扩张作用可加重低氧血症；支气管扩张药物的肺血管扩张作用可加重低氧血症；维持水、电解质与酸碱平衡：维持水、电解质与酸碱平衡： 易发生呼吸性酸中毒和脱水。易发生呼吸性酸中毒和脱水。 三三. . 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症是：是： 麻醉手术病人最具有临床意义的常见并发症；麻醉手术病人最具有临床意义的常见并发症； 诱发和加重围麻醉期相关并发症；诱发和加重围麻醉期相关并发症； 术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子；术后致残率和死亡率居高不下的重要原因和起动因子；低氧血症低氧血症更多见于全身麻醉病人中：更多见于全身麻醉病人中： 胸腹部大手术、高龄、过度肥胖、胸腹部大手术、高龄、过度肥胖、 心肺功能障碍、吸烟患者心肺功能障碍、吸烟患者低氧血症低氧血症： 可持续数天，重者可危及生命！可持续数天，重者可危及生命！正常动脉血氧合正常动脉血氧合依耐于正常的心血管和肺功能；依耐于正常的心血管和肺功能；低氧血症低氧血症是指是指PaO2低于正常值：低于正常值： PaO2 = 100 0.5年龄（岁）年龄（岁） （不同年龄、不同海拔高度，仰卧时正常值）（不同年龄、不同海拔高度，仰卧时正常值）（一）低氧血症常见原因一）低氧血症常见原因1.病人因素：病人因素： 心血管疾病心血管疾病 紫绀性紫绀性心脏病心脏病； 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 多种气道梗阻、肺阻塞、损伤等；多种气道梗阻、肺阻塞、损伤等； 其他其他 高龄、吸烟高龄、吸烟-对缺氧耐受力下降；对缺氧耐受力下降； 肥胖肥胖-胸廓代偿能力受限；胸廓代偿能力受限； 睡眠性呼吸暂停综合征（睡眠性呼吸暂停综合征（SAS）-保护性呼吸保护性呼吸 反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制;2. 麻醉因素：麻醉因素： 非插管病人非插管病人 麻醉的直接麻醉的直接影响影响：椎管麻醉的平面过高、臂丛或颈丛阻滞：椎管麻醉的平面过高、臂丛或颈丛阻滞 膈神经等；膈神经等； 辅助药物的辅助药物的影响影响：呼吸抑制：呼吸抑制 舌后坠舌后坠 上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 是区域阻滞引起低氧血症的一个重要原因是区域阻滞引起低氧血症的一个重要原因是区域阻滞引起低氧血症的一个重要原因是区域阻滞引起低氧血症的一个重要原因! ! 气管内插管的全麻病人气管内插管的全麻病人 肺泡有效肺泡有效通气量降低通气量降低：呼吸机参数设计不当、：呼吸机参数设计不当、 气道阻力增加等；气道阻力增加等； 吸入吸入氧浓度过低氧浓度过低：氧气与笑气比例不当等；：氧气与笑气比例不当等； 弥散性弥散性低氧血症：笑气麻醉结束时同时停氧气等；低氧血症：笑气麻醉结束时同时停氧气等； 高胸内压高胸内压：机械通气时，压力过高：机械通气时，压力过高 影响静脉回流；影响静脉回流； 通气血流比例失调通气血流比例失调 肺内分流；肺内分流； 气管气管导管过深导管过深：单肺通气；：单肺通气； 气管导管误气管导管误入食道入食道： 3. 手术因素手术因素 手术操作的直接影响：手术操作的直接影响： 胸科手术操作压迫肺；胸科手术操作压迫肺； 腹部手术牵拉器限制膈肌下移；腹部手术牵拉器限制膈肌下移； 手术体位：手术体位： 仰卧或头低位仰卧或头低位腹腔内容物增加腹腔内容物增加+横膈中心移位横膈中心移位 膈肌张力下降膈肌张力下降 膈肌功能紊乱膈肌功能紊乱 不能完全抵御腹腔内容物静水压；不能完全抵御腹腔内容物静水压； 胸廓代偿性向外扩张能力下降或丧失；胸廓代偿性向外扩张能力下降或丧失； 其他体位其他体位侧卧或俯卧可影响呼吸侧卧或俯卧可影响呼吸4. 其他因素其他因素 RBC携氧能力降低携氧能力降低库存血时间太长库存血时间太长 ； 碱血症碱血症氧离解曲线左移，影响血红蛋白在氧离解曲线左移，影响血红蛋白在 组织中释放氧；组织中释放氧； 低血压；低血压； 术中术中抗生素抗生素的应用的应用与肌松药合用，致呼吸抑制。与肌松药合用，致呼吸抑制。（二）麻醉期间肺气体交换功能障碍和二）麻醉期间肺气体交换功能障碍和 低氧血症的病理生理机制低氧血症的病理生理机制 1. 功能残气量功能残气量(FRC)和陷闭容量（和陷闭容量（CC）下降；下降； 2. 低氧性血管收缩低氧性血管收缩(HPV)； 3. 气道功能受损：气道功能受损：广泛粟粒性肺不张广泛粟粒性肺不张 4. 依耐区的肺不张和再充盈依耐区的肺不张和再充盈 主要是：主要是：FRC下降下降 依耐区的依耐区的肺不张和肺不张和反射性气道闭合！反射性气道闭合！ 肺不张肺不张对气体交换的影响难以通过肺充盈所逆转对气体交换的影响难以通过肺充盈所逆转（三）临床表现与诊断三）临床表现与诊断 1. 清醒病人：清醒病人： 对对通气的影响通气的影响 深而快；深而快； 呼吸有窘迫感；呼吸有窘迫感； 副呼吸肌活动增强副呼吸肌活动增强PaCO2下降，下降， pH下降，下降，“三凹征三凹征” 对对循环的影响循环的影响 脉搏增速；脉搏增速； 先血压升高，可突然循环衰竭；先血压升高，可突然循环衰竭； 紫绀（还原蛋白低于紫绀（还原蛋白低于6克，不易出现）；克，不易出现）； 恶心呕吐（最常见）。恶心呕吐（最常见）。 2. 麻醉病人麻醉病人 对通气的影响对通气的影响： 低氧性通气反应受到严重抑制；低氧性通气反应受到严重抑制；对循环的影响：对循环的影响： CO增加、心率加快、平均动脉压升高、增加、心率加快、平均动脉压升高、 氧运输和系统血管阻力下降，氧耗氧运输和系统血管阻力下降，氧耗(VO2）不变不变;（四）预防与治疗（四）预防与治疗 1. 预防：预防： 术前术前准备准备 戒烟戒烟2周以上、控制呼吸道炎症；周以上、控制呼吸道炎症； 预先吸氧预先吸氧 术前术前 改善心肌缺血和心脏功能；改善心肌缺血和心脏功能； 增强对麻醉、手术的耐受力；增强对麻醉、手术的耐受力； 插管前插管前 增加机体氧储备（去饱和时间延长）；增加机体氧储备（去饱和时间延长）； （100%纯氧可能发生肺不张；纯氧可能发生肺不张； 80%氧发生不能接受的氧去饱和时间短）；氧发生不能接受的氧去饱和时间短）； 术中术中 非插管者非插管者常规常规给予给予2-4L / min氧经鼻吸氧经鼻吸维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 托下颌、抬颈、器械辅助（通气道）等托下颌、抬颈、器械辅助（通气道）等及时清除呼吸道分泌物及时清除呼吸道分泌物掌握麻醉深度掌握麻醉深度 麻醉平面、药物量麻醉平面、药物量尽量减少体位对呼吸的影响尽量减少体位对呼吸的影响 放胃管、体位垫安置放胃管、体位垫安置支气管痉挛的解除支气管痉挛的解除 主要用磷酸二氢酶抑制剂（氨茶碱）；主要用磷酸二氢酶抑制剂（氨茶碱）； 发生呼吸衰竭用机械通气发生呼吸衰竭用机械通气 2. 治疗治疗 非气管内插管麻醉病人非气管内插管麻醉病人 氧治疗氧治疗 ：常规常规给予（给予（3-6L/min （湿化），湿化），浓度浓度40%为宜）为宜） 减少低氧血症的发生率和严重程度；减少低氧血症的发生率和严重程度； 预防低氧血症及并发症；预防低氧血症及并发症； COPD吸氧要吸氧要慎重！慎重！ 维持呼吸道通畅维持呼吸道通畅 辅助或控制呼吸辅助或控制呼吸 面罩或气管内插管面罩或气管内插管气管内插管全麻病人气管内插管全麻病人 迅速迅速解除呼吸机通气故障；解除呼吸机通气故障； 迅速迅速解除气管导管的梗阻；解除气管导管的梗阻； 加大加大吸氧浓度、吸氧浓度、增加增加肺泡有效通气量肺泡有效通气量 四四. .急性肺水肿急性肺水肿 某些原因引起肺血管外液体量过度增多某些原因引起肺血管外液体量过度增多 甚至渗入肺泡甚至渗入肺泡 引起生理功能紊乱引起生理功能紊乱 肺水肿肺水肿（一）原因和加重因素一）原因和加重因素 1. 输液因素：输液因素： 液体过量或单位时间内输液过快；液体过量或单位时间内输液过快； 血浆容量增加血浆容量增加 心输出量增加心输出量增加 恢复恢复 25% 300% 25-30min 晶体和胶体本身不是发生急性肺水肿的关键，晶体和胶体本身不是发生急性肺水肿的关键， 毛细血管压和胶体毛细血管压和胶体渗透压梯度缩小渗透压梯度缩小是关键；是关键； 脉率增加或心动过速是输液过量的脉率增加或心动过速是输液过量的直接表现直接表现2. 诱发因素诱发因素 病人因素：病人因素： 心脏病人（二尖瓣狭窄）、下丘脑损伤（易交感心脏病人（二尖瓣狭窄）、下丘脑损伤（易交感 兴奋）、重症嗜络细胞瘤切除前挤压；兴奋）、重症嗜络细胞瘤切除前挤压； 麻醉因素：麻醉因素： 单纯麻醉引起肺水肿不多见，往往存在潜在因素；单纯麻醉引起肺水肿不多见，往往存在潜在因素； 心脏疾患心脏疾患+输液过快；输液过快； 肺不张或单侧肺萎陷再膨胀或胸水（气）放过快；肺不张或单侧肺萎陷再膨胀或胸水（气）放过快； 手术因素：手术因素： 一侧全肺切除；一侧全肺切除； 食道癌根治（影响淋巴回流）；食道癌根治（影响淋巴回流）； 体外循环时肺动脉高压；体外循环时肺动脉高压； 巨脾切除（先结扎脾静脉）巨脾切除（先结扎脾静脉）.2. 发生机理：发生机理： 肺毛细血管静水压和（或）血气屏障通透性增加肺毛细血管静水压和（或）血气屏障通透性增加 引起肺间质的液体量超过容纳能力所致（引起肺间质的液体量超过容纳能力所致（过去过去）；）； 肺泡上皮具有主动清除肺泡内液体的作用；肺泡上皮具有主动清除肺泡内液体的作用； 肺泡内存在肺泡内存在4种特异性水转运蛋白（种特异性水转运蛋白（水通道蛋白水通道蛋白 AQP）3.临床表现临床表现 急性窒息状态急性窒息状态：呼吸困难、咳嗽、不安、发绀：呼吸困难、咳嗽、不安、发绀. 严重时严重时：大量粉红色泡沫痰、肺湿罗音、心音弱速、：大量粉红色泡沫痰、肺湿罗音、心音弱速、 颈静脉怒张、心律不齐颈静脉怒张、心律不齐. X片片：片状模糊阴影。：片状模糊阴影。4. 预防与治疗预防与治疗 预防：预防： 正确估计正确估计水和电解质代谢失衡情况；水和电解质代谢失衡情况； 正确估价正确估价补液量和补液种类；补液量和补液种类； （每日需要量、额外丧失量、已丧失量）（每日需要量、额外丧失量、已丧失量） 输液程序输液程序（先补充血容量，用平衡液；（先补充血容量，用平衡液； C.C低于低于35%或或Hb低于低于10克可考虑输血；克可考虑输血； 失血量在血容量的失血量在血容量的10-20%时不输血；时不输血； 注意胶体渗透压和酸碱平衡。注意胶体渗透压和酸碱平衡。调控输液速度调控输液速度 特别注意：特别注意： 抗利尿激素分泌过多、心功不全、抗利尿激素分泌过多、心功不全、 肾上腺皮质功能亢进或低下、老人小孩、体弱肾上腺皮质功能亢进或低下、老人小孩、体弱. 2. 治疗治疗 总原则：总原则： 有效方法有效方法降低降低肺毛细血管静水压、肺毛细血管静水压、 提高提高血浆胶体渗透压、血浆胶体渗透压、 改善改善肺毛细血管的通透性、肺毛细血管的通透性、 充分给氧和辅助呼吸充分给氧和辅助呼吸 减轻减轻气体交换障碍气体交换障碍 纠正纠正低氧血症。低氧血症。 降低肺毛细血管静水压：降低肺毛细血管静水压： 降低降低左心室舒张末压左心室舒张末压(LVEDP) 增强增强心肌收缩力（强心药心肌收缩力（强心药） 降低降低心脏后负荷（扩血管药物心脏后负荷（扩血管药物 硝普钠硝普钠.） 减少减少循环血容量和心脏前负荷（吗啡、利尿循环血容量和心脏前负荷（吗啡、利尿.）提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 输入低盐白蛋白胶体液并非都有益；输入低盐白蛋白胶体液并非都有益； （最好测定水肿液蛋白含量和渗透压）（最好测定水肿液蛋白含量和渗透压） 降低毛细血管通透性降低毛细血管通透性 首先消除引起肺毛细血管损伤的因素；首先消除引起肺毛细血管损伤的因素； 皮质醇类药可预防毛细血管通透性增加；皮质醇类药可预防毛细血管通透性增加； 24-48小时内小时内使用使用大剂量大剂量： 氢考氢考200-300mg（首次），一天可达首次），一天可达1克；克； 地米地米30-40mg （首次），首次），10-20mg/4-6h； 充分供氧和呼吸支持充分供氧和呼吸支持 充分充分供氧供氧 可经多种途径；可经多种途径； 消除消除呼吸道的泡沫痰，呼吸道的泡沫痰， 50%乙醇；乙醇； 气管内气管内插管插管 85%病人是需要的；病人是需要的； 间隙性正压通气间隙性正压通气(IPPV）指征：指征： 吸入吸入100%纯氧纯氧PaO26.67kPa(50mmHg); 肺活量肺活量15mi/kg； 最大用力吸气最大用力吸气0.6时时-仍不能提高仍不能提高PaO2、 -症状无明显改善、症状无明显改善、 -存在严重肺内分流。存在严重肺内分流。 作用：作用：扩张肺泡、肺内过量液体重新分布扩张肺泡、肺内过量液体重新分布 提高提高PaO2、肺顺应性肺顺应性 参数：参数：压力为压力为-0.49-1.47kPa(5-15cmH2O)五五 . .低血压低血压 低血压是麻醉期中最常见的问题低血压是麻醉期中最常见的问题1.原因原因 血压是心排量和血管张力相互作用的结果血压是心排量和血管张力相互作用的结果 血容量不足：血容量不足：是最常见的原因，因素较多是最常见的原因，因素较多 可是可是绝对的绝对的（全身性全身性血容量不足），血容量不足）， 相对的相对的（有效循环有效循环血量不足，血量不足， 如：血管扩张或体位）如：血管扩张或体位） 回心血量和有效循环血量减少回心血量和有效循环血量减少 当失代偿的全身性血容量减少当失代偿的全身性血容量减少 有效循环血量不足有效循环血量不足 低血压低血压 术前原因术前原因：禁食、出血、利尿：禁食、出血、利尿. 术中原因术中原因：主要是出血、有血管扩张和特殊体位：主要是出血、有血管扩张和特殊体位血管扩张血管扩张： 许多药物和方法均可以使血管扩张、阻力下降、许多药物和方法均可以使血管扩张、阻力下降、 低血压。低血压。 药物药物 麻醉前用药：吗啡释放组胺；麻醉前用药：吗啡释放组胺； 镇痛药和其他药合并使用：芬镇痛药和其他药合并使用：芬+咪；咪； 强效吸入麻醉药：安、异、七；强效吸入麻醉药：安、异、七； 静脉麻醉药：异、硫、咪（主要是静脉麻醉药：异、硫、咪（主要是容量血管扩张容量血管扩张、 心肌抑制心肌抑制） ； 肌松药：一般不会，箭毒释放组胺可以；肌松药：一般不会，箭毒释放组胺可以； 血管扩张药：硝普钠血管扩张药：硝普钠 椎管内麻醉椎管内麻醉 平面过高时可发生平面过高时可发生 感染性休克感染性休克 血管舒缩功能失调血管舒缩功能失调心功能抑制心功能抑制： 心脏本身、药物抑制、手术操作心脏本身、药物抑制、手术操作2. 低血压对机体的影响低血压对机体的影响 血压是推动血液循环和组织灌注的动力；血压是推动血液循环和组织灌注的动力； 其影响其影响取决于取决于低血压低血压程度程度、持续、持续时间时间和心血管有无和心血管有无病变病变； 组织灌注压应组织灌注压应高于高于小动脉的临界关闭压（小动脉的临界关闭压（CCP) （临界关闭压临界关闭压=血液总胶体渗透压血液总胶体渗透压+毛细血管静水压毛细血管静水压 =4.3kPa = 32mmHg ) 临床上认为安全临床上认为安全是：桡动脉平均压是：桡动脉平均压8kPa = 60mmHg； 老年人：桡动脉平均压老年人：桡动脉平均压10.7kPa = 80mmHg （不同器官、不同年龄血管阻力不同、不同器官、不同年龄血管阻力不同、 获取足够的组织灌注所需的动脉压水平也不同！）获取足够的组织灌注所需的动脉压水平也不同！）3. 治疗原则治疗原则 出血致低血压：出血致低血压： 先输入人工胶体，维持血容量；先输入人工胶体，维持血容量； 行血球压积或血色素监测行血球压积或血色素监测 （35或或140/90mmHg，均认为是高血压；均认为是高血压； 麻醉期间很常见：麻醉期间很常见： 麻醉深度、伤害性刺激强度、麻醉深度、伤害性刺激强度、 麻醉管理是否合适和患者的心血管情况等密切相关。麻醉管理是否合适和患者的心血管情况等密切相关。 1. 原因原因 麻醉深度不够麻醉深度不够：是主要原因：是主要原因 气管插管、术毕麻醉浅、气管插管、术毕麻醉浅、 手术强刺激、体外循环转流手术强刺激、体外循环转流 （TCI是一好方法，群体药代动力学模型）是一好方法，群体药代动力学模型） 缺氧和二氧化碳蓄积：缺氧和二氧化碳蓄积： 困难插管长时无通气；困难插管长时无通气； 麻醉呼吸机失灵；麻醉呼吸机失灵； 人工呼吸机操作不当人工呼吸机操作不当 局麻药反应：局麻药反应：逾量或含肾上腺素逾量或含肾上腺素 术中术中补充液体超负荷和升压药应用不当：补充液体超负荷和升压药应用不当： 老年人和原有高血压为多见；老年人和原有高血压为多见；机械刺激机械刺激：插管、吸痰、拔管：插管、吸痰、拔管.神经外科手术神经外科手术： 颅内压高、刺激牵拉某些部位（额叶颅内压高、刺激牵拉某些部位（额叶.）；）；嗜烙细胞瘤：嗜烙细胞瘤： 分离和挤压肿瘤时多见；分离和挤压肿瘤时多见； 2. 高血压对机体的影响高血压对机体的影响 术野出血增多；术野出血增多； 心肌和全身耗氧量增加，心肌和全身耗氧量增加， 诱发心肌缺血和心律失常；诱发心肌缺血和心律失常； 可诱发脑血管痉挛甚至破裂出血可诱发脑血管痉挛甚至破裂出血 是老年患者术后认知功能障碍、是老年患者术后认知功能障碍、 死亡率增加的危险因素之一死亡率增加的危险因素之一3.高血压治疗与预防高血压治疗与预防 入室后适当镇静：入室后适当镇静：安定类药（意识和呼吸抑制？）；安定类药（意识和呼吸抑制？）； 气管内插管：气管内插管：麻醉深度够麻醉深度够 术毕拔管吸痰术毕拔管吸痰：给予小量短效镇静药（异或芬）：给予小量短效镇静药（异或芬） 吸入醚类麻醉剂（苏醒延迟？）吸入醚类麻醉剂（苏醒延迟？） 乌拉地尔（外周、中枢抗高血压乌拉地尔（外周、中枢抗高血压 0.4-0.6mg/kg)； 术中术中持续高血压：持续高血压： 硝普钠硝普钠 或硝酸甘油或硝酸甘油 1ug/kg/min； 艾斯洛尔艾斯洛尔1-2mg/kg(有心动过速时）；有心动过速时）； 速尿速尿20mg 静注（循环血量过多时）静注（循环血量过多时） 七七 . . 气管导管保留期间及拔管后并发气管导管保留期间及拔管后并发症症（一）（一） 气管导管保留期间并发症气管导管保留期间并发症 1. 导管阻塞导管阻塞 危害：危害：呼吸阻力增加、有效通气量减少、呼吸阻力增加、有效通气量减少、 分泌物引流困难（分泌物引流困难（轻者轻者）；）； 发生窒息（发生窒息（重者重者） 原因：原因：分泌物阻塞（小儿）；分泌物阻塞（小儿）； 血块堵塞（肺内出血）；血块堵塞（肺内出血）； 管体折屈（普通管、头颈位置过屈位）；管体折屈（普通管、头颈位置过屈位）； 管斜口贴于气管壁（旋转头部、多次使用的导管）；管斜口贴于气管壁（旋转头部、多次使用的导管）； 口腔内操作压迫导管；口腔内操作压迫导管； 2.呛咳呛咳 危害：危害： 肺内压增高；肺内压增高； 血压增高；血压增高； 耗氧量增加；耗氧量增加； 颅内压增高；颅内压增高； 创口出血和渗血增多；创口出血和渗血增多； 腹腔内容物膨出；腹腔内容物膨出； 导管滑动致声带导管滑动致声带 损伤；损伤； 原因：原因： 麻醉或镇静过浅；未用肌松药或作用已过；麻醉或镇静过浅；未用肌松药或作用已过； 未行表面麻醉（仅在清醒插管时用）未行表面麻醉（仅在清醒插管时用） 处理：处理： 立即加深麻醉、给予肌松药！立即加深麻醉、给予肌松药！3. 支气管痉挛支气管痉挛： 见前见前 （二）拔管后发生的并发症二）拔管后发生的并发症 1. 心血管意外心血管意外 危害：在麻醉过浅时，应激反应增强，危害：在麻醉过浅时，应激反应增强， 血压增高，诱发心律失常；血压增高，诱发心律失常； 若拔管前已有缺氧和二氧化碳，若拔管前已有缺氧和二氧化碳， 诱发迷走反射，心脏停搏；诱发迷走反射，心脏停搏； 预防：拔管前自主呼吸的通气量接近麻醉前水平、预防：拔管前自主呼吸的通气量接近麻醉前水平、 充分吸氧，保持能控制应激反应的深度；充分吸氧，保持能控制应激反应的深度； 2. 喉痉挛喉痉挛 重在预防！重在预防！ 掌握好拔管时机：吸空气掌握好拔管时机：吸空气5min，SpO2不低于不低于95%；3. 误吸误吸 插管时间越长，插管时间越长，气道保护功能气道保护功能完全恢复的时间越长完全恢复的时间越长 （插管时间（插管时间8小时，气道保护功能完全恢复需小时，气道保护功能完全恢复需4-8h）；）； 原因：原因：常见于拔管过早、分泌物未吸净、饱食急诊病人；常见于拔管过早、分泌物未吸净、饱食急诊病人； 预防：预防：吸净分泌物；吸净分泌物； 饱食急诊病人呛咳、腹压高易发生饱食急诊病人呛咳、腹压高易发生 病情允许采取侧卧拔管病情允许采取侧卧拔管4.咽喉部疼痛咽喉部疼痛 常见，可同时伴声嘶，常见，可同时伴声嘶，2-3日可自愈，日可自愈， 一般发生率一般发生率40%，操作中有血为，操作中有血为65% 。 原因原因：局部黏膜损伤、充血、水肿；：局部黏膜损伤、充血、水肿； 负压过大的吸引；负压过大的吸引； 治疗：治疗：抗生素和激素雾化；抗生素和激素雾化； 预防：预防：操作轻柔；操作轻柔；5. 喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿 常见于小儿，且多为声门下水肿（气道特点）；常见于小儿，且多为声门下水肿（气道特点）； 原因：原因： 导管偏粗、插管损伤、颈部过度活动、导管偏粗、插管损伤、颈部过度活动、 麻醉过程中反复咳嗽或呛咳、已有上呼吸道感染等。麻醉过程中反复咳嗽或呛咳、已有上呼吸道感染等。 预防：预防：很重要！很重要！ 治疗：治疗： 镇静药，减弱紧张、焦虑和烦躁；镇静药，减弱紧张、焦虑和烦躁； 温湿氧气吸入；温湿氧气吸入； 静注地米静注地米0.5mg/kg或地或地米米5mg+麻黄素麻黄素30mg雾化雾化; 严重者应重新插管或气管造口术。严重者应重新插管或气管造口术。6, 妁状软骨脱位妁状软骨脱位 原因原因：喉镜片过深上提（应避免）：喉镜片过深上提（应避免） 治疗治疗；口腔医师复位或固定；口腔医师复位或固定7. 声带麻痹、声音嘶哑声带麻痹、声音嘶哑 气管插管、鼻胃管、胸部颈部手术气管插管、鼻胃管、胸部颈部手术 声带或喉返神经；声带或喉返神经； 发生率不高发生率不高 同程度影响生活质量。同程度影响生活质量。 原因和加重因素：原因和加重因素： 多见于喉返神经或声带损伤多见于喉返神经或声带损伤 临床表现：临床表现： 气管插管的气管插管的轻度轻度声带损伤，可无表现；声带损伤，可无表现； 重度重度损伤为声音嘶哑；损伤为声音嘶哑； 喉返神经损伤喉返神经损伤 单侧单侧者出现会厌闭合不全、发音粗、者出现会厌闭合不全、发音粗、 嘶哑、饮水呛咳、误吸嘶哑、饮水呛咳、误吸 双侧双侧者且声带麻痹，位正中，可声音正常，者且声带麻痹，位正中，可声音正常， 声带偏离正常，可呼吸急促，声嘶声带偏离正常，可呼吸急促，声嘶 取正中体位，无呛咳和咳嗽困难取正中体位，无呛咳和咳嗽困难 侧位体位，明显呛咳和咳嗽困难侧位体位，明显呛咳和咳嗽困难3. 预防：预防： 喉罩是减轻术后喉部并发症的最佳通气方法；喉罩是减轻术后喉部并发症的最佳通气方法；4. 治疗：治疗： 一般因单纯气管插管致声带受损或声带麻痹是一过性，一般因单纯气管插管致声带受损或声带麻痹是一过性， 多于多于2月内声音质量恢复正常；月内声音质量恢复正常； 超过超过2月应考虑手术原因月应考虑手术原因 单侧声带麻痹：硅胶行声带注射、成形术；单侧声带麻痹：硅胶行声带注射、成形术； 双侧声带麻痹：妁状软骨切除、神经移植术等；双侧声带麻痹：妁状软骨切除、神经移植术等； 环妁关节脱位：手法复位环妁关节脱位：手法复位 麻醉专业技术及水平不断发展和提高；麻醉专业技术及水平不断发展和提高；外科监护、外科技术和高科技手术器械不断进展外科监护、外科技术和高科技手术器械不断进展 + 复杂疑难手术增多和社会的老龄化复杂疑难手术增多和社会的老龄化 相关麻醉药物和麻醉相关操作增多相关麻醉药物和麻醉相关操作增多 麻醉相关并发症仍未见下降麻醉相关并发症仍未见下降 麻醉相关并发症的防治重要麻醉相关并发症的防治重要！