肠内营养的应用：配方的选择和使用目的阐述肠内营养配方的种类阐述肠内营养配方的种类解释如何根据每个患者的病情来选择解释如何根据每个患者的病情来选择配方配方阐述不同肠内营养的给予方法以及如阐述不同肠内营养的给予方法以及如何为每个病人选择最合适的方法何为每个病人选择最合适的方法肠内营养：分类剂型分类：剂型分类：粉剂粉剂混悬剂混悬剂乳剂乳剂肠内营养粉剂特点为淡黄色粉末，气芳香、味甜。为淡黄色粉末，气芳香、味甜。含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维含有蛋白质，碳水化合物，脂肪，维生素和矿物质生素和矿物质容积渗克分子浓度为容积渗克分子浓度为379mOsm/L热氮比为热氮比为177：1，非蛋白热氮比为，非蛋白热氮比为152：1混悬剂与乳剂的基本工艺混悬剂的稳定性原料较难溶解时，会通过增大均质压力、增加产品粘度和改原料较难溶解时，会通过增大均质压力、增加产品粘度和改变体系酸碱度等的方式保证制剂的乳化稳定性，即产品在保变体系酸碱度等的方式保证制剂的乳化稳定性，即产品在保质期内尽可能少的出现分层和沉淀质期内尽可能少的出现分层和沉淀例如能全力例如能全力有高含量的六种膳食纤维，其中三种为不溶性纤维有高含量的六种膳食纤维，其中三种为不溶性纤维。经过高压均质机形成经过高压均质机形成的的悬浮微粒，悬浮微粒，在在添加膳食纤维后，产品粘度添加膳食纤维后，产品粘度显著增加，均质机欲达到相同的均质效果，其能耗和均质阀磨损显著增加，均质机欲达到相同的均质效果，其能耗和均质阀磨损相应显著增加相应显著增加；同时，高浓度流体粘度很大，在管道内极易形成同时，高浓度流体粘度很大，在管道内极易形成涡流涡流利用利用极大的超高压均质和五段式预热处理等手段，相对于含无膳极大的超高压均质和五段式预热处理等手段，相对于含无膳食纤维或少量膳食纤维的产品，能全力额外增加了混合预乳化工食纤维或少量膳食纤维的产品，能全力额外增加了混合预乳化工艺、预热处理工艺和程序升降温灭菌处理等新技术，实现了从处艺、预热处理工艺和程序升降温灭菌处理等新技术，实现了从处方到工艺的完全实现方到工艺的完全实现混悬剂 VS 乳剂剂型的选择取决于原料本身的特点，产品稳剂型的选择取决于原料本身的特点，产品稳定性的需要定性的需要没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂没有资料证明乳剂的吸收率优于混悬剂吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能吸收率更多取决于患者自身的消化吸收功能肠内营养：分类蛋白来源分类：蛋白来源分类：整蛋白配方整蛋白配方 标准配方标准配方疾病专用配方疾病专用配方短肽型配方短肽型配方游离氨基酸配方游离氨基酸配方整蛋白型配方包含完整宏量营养素，需要消化包含完整宏量营养素，需要消化:n整蛋白质整蛋白质n多糖多糖n双糖双糖n(PUFA)多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸n(MCT)中链甘油三酯中链甘油三酯整蛋白配方:商业化产品的优势商业型自配型成份固定成份固定无菌无菌低粘性低粘性不含乳糖不含乳糖(部分产品部分产品)固定的能量密度固定的能量密度每天不同成分每天不同成分细菌易生长，细菌和其他细菌易生长，细菌和其他病原体含量高病原体含量高高粘性高粘性不能提供足够的能量不能提供足够的能量Gallagher-Allred. Nutrition Supp Svc 1983; Tanchoco CC, et al. Respirology 2001;6:43-50Sullivan MM, et al. J Hosp Infect 2001;49:268-273 商业化整蛋白配方： 特点特点不同的蛋白质量、能量密度、渗透压不同的蛋白质量、能量密度、渗透压含或不含膳食纤维含或不含膳食纤维多数不含乳糖和谷胶多数不含乳糖和谷胶足量的全面营养足量的全面营养病人必须具备：病人必须具备：正常的胃肠道功能正常的胃肠道功能正常的消化功能正常的消化功能正常的吸收功能正常的吸收功能整蛋白型肠内营养：肺部疾病肺部疾病葡萄糖不耐受葡萄糖不耐受肿瘤引起的体重肿瘤引起的体重下降下降肝功能不全肝功能不全危重病人医疗危重病人医疗肾衰竭肾衰竭HIV阳性、阳性、AIDSCabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9. 疾病专用性配方疾病专用性配方选择：糖尿病糖尿病TypeII型型TypeIIII型型:与下列因素有关的高血糖与下列因素有关的高血糖激素分泌失调激素分泌失调遗传性疾病遗传性疾病应激状态应激状态胰腺疾病胰腺疾病药物或化学物品引起药物或化学物品引起胰岛素受体异常胰岛素受体异常Cabre E, Gassull MA. Nutrition 1992;8:1-9葡萄糖不耐受缓释淀粉对血糖的影响低低GI配方配方高高GI配方配方疾病专用性配方选择：伴有二氧化碳潴留的肺疾病伴有二氧化碳潴留的肺疾病降低糖含量降低糖含量增加脂肪含量增加脂肪含量高能量密度高能量密度成分完整蛋白质成分完整蛋白质加入纤维素加入纤维素Brown RO et al. Clin Phar 1984;3:152-161; Askanazi J et al. Anesthesiology 1981;54:373-377Deitel M et al. J Am Coll Nut 1983;2:25-32 肺部疾病（慢性）疾病专用性制剂选择：配方推荐配方推荐低糖低糖单糖（果糖）单糖（果糖）葡萄糖多聚体葡萄糖多聚体增加单不饱和脂肪酸增加单不饱和脂肪酸增加纤维素增加纤维素Franz MJ, et al. Diabetes Care 1994;17:490-518; J Am Diet Assoc 1994;94:504-506Diabetes Care 1997;20:514-517葡萄糖不耐受疾病专用性配方：癌症相关性体重下降癌症相关性体重下降复杂的代谢综合征复杂的代谢综合征-厌食、疲劳、早饱厌食、疲劳、早饱明显的体重下降和肌肉萎缩明显的体重下降和肌肉萎缩多因素的病因多因素的病因促炎症细胞因子促炎症细胞因子急性期反应急性期反应异常的代谢异常的代谢促蛋白水解因子（促蛋白水解因子（PIF）单纯补充热量无法纠正单纯补充热量无法纠正不良不良的预的预后和后和生活生活质量质量癌症所致体重下降疾病专用性配方：配方推荐配方推荐高蛋白和锌以促进肌肉生长高蛋白和锌以促进肌肉生长低脂饮食以防止早饱低脂饮食以防止早饱降低蔗糖含量更易于病人接受降低蔗糖含量更易于病人接受富含可发酵的纤维素富含可发酵的纤维素二十碳五烯酸二十碳五烯酸(EPA)抗氧化剂（维生素抗氧化剂（维生素A,C,E和硒）和硒）叶酸和铁以纠正贫血叶酸和铁以纠正贫血癌症所致体重下降疾病专用性配方：肝脏疾病肝功能不全肝功能不全蛋白质代谢异常和蛋白质流失蛋白质代谢异常和蛋白质流失碳水化合物代谢异常碳水化合物代谢异常 糖耐量异常糖耐量异常 肝糖原储备低肝糖原储备低脂肪和脂溶性维生素吸收异常脂肪和脂溶性维生素吸收异常必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍必需脂肪酸的链延长或去饱和障碍维生素和矿物质缺乏（比如维生素维生素和矿物质缺乏（比如维生素B复合物复合物和锌）和锌）伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍伴随高血氨和肝性脑病的尿素合成障碍水钠潴留水钠潴留食欲下降食欲下降,经口进食减少和味觉障碍经口进食减少和味觉障碍疾病专用性配方：肝脏疾病配方推荐配方推荐高热量低钠成分高热量低钠成分适当高的热氮比适当高的热氮比增加支链氨基酸，减少芳香族增加支链氨基酸，减少芳香族氨基酸氨基酸不可消化的可溶性纤维素不可消化的可溶性纤维素中长链脂肪酸，补充中链三酸中长链脂肪酸，补充中链三酸甘油酯甘油酯补充脂溶性维生素，锌，叶酸补充脂溶性维生素，锌，叶酸和复合维生素和复合维生素B低铜，铁，锰含量低铜，铁，锰含量疾病专用性配方：危重病人医疗损伤类型损伤类型择期手术择期手术微小创伤微小创伤烧伤烧伤压疮压疮患者状态患者状态脓毒症脓毒症炎症炎症疾病专用性配方：危重病人医疗营养素的选择营养素的选择整蛋白或水解蛋白整蛋白或水解蛋白谷氨酰胺谷氨酰胺精氨酸精氨酸牛磺酸、肉碱牛磺酸、肉碱二十碳五烯酸，二十碳五烯酸，-亚麻酸亚麻酸抗氧化剂抗氧化剂Poullain et al. JPEN 1989;13:382-386; Lacey JM et al. Nutr Rev 1990;48:297-309 Barbul A et al. Surgery 1990;108:331-337 疾病专用性配方：肺损害肺损害/SIRS/ARDS(EPA)二十碳五烯酸，二十碳五烯酸，(GLA)-亚麻酸亚麻酸抗氧化剂抗氧化剂高热量密度高热量密度不需要额外补充的精氨酸不需要额外补充的精氨酸Gadek J. Chest 1998;114:277S; Gadek J. Crit Care Med 1999;27:1409-1420; Pacht ER, et al. Crit Care Med 2003;31:491-500 危重病人医疗（机械通气）精氨酸（双刃剑）精氨酸（双刃剑）条件必需营养素，促进伤口愈合条件必需营养素，促进伤口愈合刺激免疫系统，降低感染性并发症刺激免疫系统，降低感染性并发症给予脓毒症病人精氨酸无异于火上浇油- B. Mizock, Medical Intensive Care Unit, Cook County Hospital, Chicago, IL 疾病专用性配方：危重病人医疗（机械通气）疾病专用性配方：肾脏疾病急性或慢性肾脏疾病急性或慢性肾脏疾病BUN和肌酐的增加和肌酐的增加:血浆电解质紊乱血浆电解质紊乱Na+K+PO43-Mg2+Kopple JD. In: Shils ME et al eds. Modern Nutrition in Health and Disease. 8th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1994:1102-1134; Blumenkranz MJ et al. Kidney Int 1982;21:849-851疾病专用性配方：肾脏疾病配方推荐配方推荐蛋白质含量蛋白质含量透析前：透析前：30g/L透析后：透析后：70g/L低电解质含量低电解质含量高热量密度高热量密度Monson P, et al. J Renal Nutr 1994;4:58-77 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1疾病专用性配方：进展期艾滋病进展期艾滋病体重下降体重下降5%正常下限正常下限CD4400血浆白蛋白血浆白蛋白3.0g/dL机会性感染机会性感染腹泻腹泻免疫功能缺陷免疫功能缺陷Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Department of Health and Human Services, Washington D.C.Grunfeld C et al. Sem Gastro Dis 1991; Kotler DP et al. Am J Clin Nutr 1985进展期艾滋病（伴有体重下降）配方推荐配方推荐增加蛋白质增加蛋白质添加膳食纤维添加膳食纤维用用EPA下调恶液质相关下调恶液质相关的代谢改变的代谢改变增加抗氧化剂（增加抗氧化剂（-胡萝胡萝卜素，维生素卜素，维生素E、C）和）和维生素维生素B（B6,B12）Baum MK, et al. Ann N Y Acad Sci 1992;669:165-174Raiten DJ. Nutrition and HIV Infection. Dept. of Health and Human Services , Washington D.C. 疾病专用性配方：进展期艾滋病（伴有体重下降）要素营养配方水解高分子营养物质以促进消化吸收水解高分子营养物质以促进消化吸收 成分包括成分包括氨基酸氨基酸-谷氨酸谷氨酸精氨酸精氨酸多肽多肽多糖多糖双糖双糖”也称也称“要素要素”、“半要素半要素”、“水解水解”、“化学稳定化学稳定”配方配方多聚葡萄糖多聚葡萄糖多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸中链甘油三酯中链甘油三酯V维生素和矿物质维生素和矿物质In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. WB Saunders Company; 1997 短肽/游离氨基酸配方:选择应用指征：应用指征：炎症性肠病炎症性肠病胰腺功能不全胰腺功能不全吸收不良吸收不良短肠综合征短肠综合征放射性肠炎放射性肠炎早期肠内喂养早期肠内喂养不耐受整蛋白配方不耐受整蛋白配方蛋白质的消化：经经胰蛋白酶胰蛋白酶等消化等消化分解成分解成短肽短肽和和游离氨基酸游离氨基酸经经胃蛋白酶胃蛋白酶等消化等消化分解成分解成多肽多肽（整蛋白整蛋白）蛋白质蛋白质短肽短肽和和游离氨基酸游离氨基酸经刷状缘吸收进入门静脉经刷状缘吸收进入门静脉（胃）（胃）（小肠）（小肠）转氨基和脱氨基作用转氨基和脱氨基作用蛋白质合成蛋白质合成（肝脏）肝脏）（以短肽吸收为主）（以短肽吸收为主）短肽/氨基酸不需消化直接吸收蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞肠粘膜上皮细胞内肠粘膜上皮细胞内毛细血管毛细血管Reference: 2002 ASPEN蛋白质的吸收：以短肽吸收为主肠内营养配方：选择原则代谢需要代谢需要病人病情或状况病人病情或状况并存疾病并存疾病胃肠道功能胃肠道功能肠内营养：经口进食经口补充经口补充特别适合于营养不良或有体重下降风特别适合于营养不良或有体重下降风险的病人险的病人两餐之间给予时，不会减少其他食物两餐之间给予时，不会减少其他食物的摄入量的摄入量经常可刺激增加其他食物的摄入量经常可刺激增加其他食物的摄入量浓稠口服配方有益于吞咽困难病人浓稠口服配方有益于吞咽困难病人经口补充的优势各方面都带来显著改善 ProportionalIncrease增加比增加比Delmi M et al. Lancet 1990;335:1013-1016 050100150200250Daily Energy(kcal)每日能量每日能量(kcalDaily Protein (g)每日蛋白质每日蛋白质(g)Daily Calcium(mg)每日钙每日钙(mg)Without SupplementWith Supplement肠内营养：管饲类型：类型：间断间断持续：持续：24小时小时/天天白天或夜晚部分时段白天或夜晚部分时段输注方法：输注方法：重力重力输注泵输注泵Gottschlich MN, Shronts EP, et al. Defined formula diets. In: Rombeau JL, Rolandelli, eds. Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding. W B Saunders; 1997; Giocon JO et al. JPEN 1992;16:525-528 肠内营养的实施肠内营养肠内营养间歇型间歇型模拟日常进食和消化特点模拟日常进食和消化特点每次每次250-500mL时间时间30-60分钟分钟每日每日5-8次次肠内营养的实施持续型持续型方案方案1初始阶段：初始阶段：第一日：第一日：1000mL/24小时以小时以上上后续阶段：后续阶段：第二日：第二日：1500mL/24小时以小时以上上第三日：按需补充第三日：按需补充方案方案2初始阶段：初始阶段：25mL/h(最初最初12小时小时)后续阶段：后续阶段：50mL/h（之后（之后12小时）小时）以后按需补充以后按需补充肠内营养的实施输注泵指征小肠营养小肠营养液体潴留液体潴留误吸误吸风险风险需要准确调控速率需要准确调控速率晚间使用晚间使用婴幼儿婴幼儿重力灌注指征适合间歇型适合间歇型非卧床患者非卧床患者经胃喂养经胃喂养肠内营养的实施总结总结间歇型营养间歇型营养持续型营养持续型营养ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl 1: 34SA.总结阐述了胃肠内营养配方的种类阐述了胃肠内营养配方的种类解释了如何根据每个患者的病情来选解释了如何根据每个患者的病情来选择配方择配方阐述了不同的胃肠内营养的给予方法阐述了不同的胃肠内营养的给予方法演讲完毕，谢谢观看！