肠外营养支持与护理重症医学科王丽丹课程重点v1.PN、TPN的概念v2.肠外营养液的成分v3.TPN的适应证和禁忌证v4.肠外营养输注技术v5.肠外营养配制v6.护理临床营养支持目的维护细胞正常代谢支持组织器官功能维持氮平衡增强抗感染能力促进参与机体生理功能 病人保持瘦肉体修复组织器官机构康复维持机体内环境的稳定肠外营养的定义v肠外营养PN:（Parenteralnutrition）是指营养要素由胃肠道以外的途径供给机体，人在不进食状况下仍然可以维持良好的营养状况，增加体重，愈合创伤，幼儿也可以生长发育，称胃肠外营养，也称人工胃肠v肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。TPN的概念和目的vvTPN：完全胃肠外营养支持完全胃肠外营养支持通过静脉途径给予机体所需的全部的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。vv目的：可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，正氮平衡，伤口愈合和体重增加。肠外营养的成分电解质氨基酸微量元素糖脂肪肠外营养成分氨基酸n n一般应用的配方为平衡氨基酸溶液，它不但含有各种必需氨基酸，也含有各种非必需氨基酸，且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应。不同疾病对氨基酸的需求不同不同疾病对氨基酸的需求不同肝功能障碍患者应输入含高支链氨基酸的溶液肝功能障碍患者应输入含高支链氨基酸的溶液肾功能不全患者应输入肾功能不全患者应输入EAAEAA制剂制剂手术后、严重创伤、感染等应激时谷氨酰胺的需要量手术后、严重创伤、感染等应激时谷氨酰胺的需要量增加增加肠外营养成分肠外营养成分氨基酸氨基酸肠外营养成分肠外营养成分脂肪乳脂肪乳n脂肪乳是脂肪乳是PNPN支持的重要营养物质和能量来源，提供必支持的重要营养物质和能量来源，提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与细胞膜磷脂的构成成肠外营养成分肠外营养成分脂肪乳脂肪乳需要注意的问题：需要注意的问题：1.1.含脂肪乳剂输注液的输注时间应在含脂肪乳剂输注液的输注时间应在1616小时以上，小时以上，最好能够最好能够2424小时均匀输注小时均匀输注2.2.危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡3.3.高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少量应减少4.4.脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用氮作用肠外营养成分肠外营养成分糖类糖类n糖类是糖类是唯一在肠外营养中应用的碳水化合物唯一在肠外营养中应用的碳水化合物，葡萄糖，葡萄糖既是能量，又补充体液既是能量，又补充体液n与胰岛素合用可以改善应激状态下葡萄糖的生物利用与胰岛素合用可以改善应激状态下葡萄糖的生物利用度度肠外营养成分肠外营养成分糖类糖类需要注意的问题：需要注意的问题：1.1.过量过量葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引葡萄在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积2.2.肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必肠外营养须强调双能量来源的重要性，即能量必须由糖和脂肪一起提供须由糖和脂肪一起提供，避免糖代谢的紊乱，避免糖代谢的紊乱3.3.经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过经周围静脉输注，葡萄糖浓度不超过10%10%肠外营养成分肠外营养成分维生素维生素n代谢调节作用代谢调节作用n参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成肠外营养成分肠外营养成分微量元素微量元素n7070余种、含量少、分布广、生理功能重要余种、含量少、分布广、生理功能重要nCaCa在细胞内与机体许多功能密切相关在细胞内与机体许多功能密切相关( (神经肌肉神经肌肉兴奋性兴奋性) )nMgMg是细胞内仅次于是细胞内仅次于K K的重要阳离子，是体内多种的重要阳离子，是体内多种酶的辅助因子参与神经传导，长期酶的辅助因子参与神经传导，长期PNPN患者容易出患者容易出现现MgMg缺乏引起并发症缺乏引起并发症特殊营养素特殊营养素丙氨酰谷氨酰胺丙氨酰谷氨酰胺n体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减体内氮源的载体，应激下可促进蛋白质合成，减少分解少分解n转化为谷氨酸，促进肝脏合成还原型谷氨酰胺，转化为谷氨酸，促进肝脏合成还原型谷氨酰胺，增强抗氧化能力，清除自由基，保护细胞的生理增强抗氧化能力，清除自由基，保护细胞的生理功能功能n适用于所有肠外营养治疗和支持的患者适用于所有肠外营养治疗和支持的患者n禁忌症：不能用于严重肾功能不全患者禁忌症：不能用于严重肾功能不全患者16TPN适应证胃肠道梗阻胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘放射性肠炎严重腹泻、顽固性呕吐7天重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。123v 高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。4严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。5TPN的适应症总结成一句话就是：需要营养支持但却不能从胃肠道来补充营养的患者。18 TPN 禁忌证.胃肠道功能正常，适应肠内营养。 终末期肝肾功能衰竭。 血流动力学不稳定。123v 4不可治愈、无存活希望、临终病人肠外营养的两面性肠外营养的两面性n挽救了营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命挽救了营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命n长期应用发现的相关并发症：长期应用发现的相关并发症：导管相关性感染导管相关性感染肠黏膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血肠黏膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血胆汁淤积、肝功能损害胆汁淤积、肝功能损害输注途径的选择输注途径的选择周围静脉周围静脉中心静脉中心静脉由四肢或头皮等浅表静脉输入的由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期应用方法，适合短期应用经外周静脉进入中心静脉经外周静脉进入中心静脉(PICC)(PICC)，颈外或锁骨下（，颈外或锁骨下（CVC)CVC)适合长期适合长期应用应用操作简单操作简单并发症较并发症较少少不能耐受不能耐受高渗液体高渗液体长期应用长期应用会引起静会引起静脉炎脉炎导管阻塞导管阻塞血栓性静血栓性静脉炎脉炎导管移位导管移位留置时间留置时间长长可输入高可输入高渗渗并发症低并发症低n氨基酸氨基酸、葡萄糖葡萄糖、脂肪脂肪分别分别输注。输注。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。优点：适用于不具备无菌配制条件的单位。缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利缺点：工作量相对大，且不利于营养素充分利用。用。n注意：单瓶脂肪乳剂应注意：单瓶脂肪乳剂应注意注意输注时间。输注时间。多瓶输液多瓶输液营养液输注技术的进展营养液输注技术的进展病人病人n用三通接病人用三通接病人n复杂麻烦、需复杂麻烦、需要输液泵要输液泵n可能有并发症可能有并发症全营养混合液（）全营养混合液（）v全静脉营养混合液（全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部）：是将一日所需的全部营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电营养要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电解质、微量元素及维生素）按比例混合于解质、微量元素及维生素）按比例混合于密封的无菌的密封的无菌的3L输液袋中，以外周或中心输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。）。全营养混合液全营养混合液的优缺点的优缺点优点：易管理，减少相关并发症，有优点：易管理，减少相关并发症，有利于各种营养素的利用，并节省费用。利于各种营养素的利用，并节省费用。缺点：混合后不能临时改变配方，无缺点：混合后不能临时改变配方，无法调整电解质补充量。法调整电解质补充量。优点优点优点优点不需配制，避免污染；不需配制，避免污染；不需配制，避免污染；不需配制，避免污染；营养相对完全；营养相对完全；营养相对完全；营养相对完全；运输方便，减少工作量；运输方便，减少工作量；运输方便，减少工作量；运输方便，减少工作量；便于家庭静脉营养使用。便于家庭静脉营养使用。便于家庭静脉营养使用。便于家庭静脉营养使用。缺点缺点缺点缺点成分固定，不能满足个性需求成分固定，不能满足个性需求成分固定，不能满足个性需求成分固定，不能满足个性需求卡文的优缺点即用型(卡文)与混合配置营养液的区别卡文卡文混合配置混合配置专职人专职人-需要需要时间时间短短长长污染污染-易出现易出现操作者外伤操作者外伤-有有终端滤器终端滤器-需要需要输液泵输液泵-需要需要运输中破损运输中破损-多多占地面积占地面积小小大大TPN的配置要求配置室要求:必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配置室需经过空气消毒，常见的是配液前紫外线照射30分钟,或用其他设备（电子灭菌灯、电子空气消毒器等）每月做一次治疗台,配液室的细菌培养.TPN的配置要求v物品的准备:仔细阅读医嘱单，经2人核对无误后方可加药，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。v人员的准备避免人员过多走动，洗手、戴口罩、帽子，开始静脉营养液的配制。葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸磷制剂、电解磷制剂、电解质质(钠、钾、钙钠、钾、钙*、镁、镁*)；微量；微量元素元素全合一溶液全合一溶液脂肪乳剂脂肪乳剂脂溶性维生素脂溶性维生素水溶性维生素水溶性维生素充分混合充分混合肠外营养液配肠外营养液配制制步骤步骤注意事项注意事项：配药应注意下列事项配药应注意下列事项u混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂混合顺序非常重要，在终混前氨基酸可被加到脂肪乳剂中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护肪乳剂中或葡萄糖中，以保证氨基酸对乳剂的保护作用，避免因作用，避免因pHpH改变和电解质的存在而使乳剂破裂。改变和电解质的存在而使乳剂破裂。u钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释，以免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先免发生磷酸钙沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳剂。再加入脂肪乳剂。u混合液中不要加入其它药物，除非已有资料报道混合液中不要加入其它药物，除非已有资料报道或验证过。或验证过。 肠外营养配制原则肠外营养配制原则注意事项注意事项：配药应注意下列事项配药应注意下列事项u加入液体总量应加入液体总量应1500ml1500ml，混合液中葡萄糖的最，混合液中葡萄糖的最终浓度为终浓度为0-23%0-23%，有利于混合液的稳定。，有利于混合液的稳定。u现配现用。现配现用。2424小时输完，最多不超过小时输完，最多不超过4848小时。如小时。如不立即使用，应将混合物置于不立即使用，应将混合物置于44冰箱保存。冰箱保存。u电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和电解质不应直接加入脂肪乳剂中。阳离子可中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，脂肪颗粒上磷脂的负电荷，使脂肪颗粒相互靠近，发生聚集和融合，最终导致水油分层。发生聚集和融合，最终导致水油分层。u一般控制一价阳离子浓度一般控制一价阳离子浓度150mmol/L150mmol/L，镁离子浓，镁离子浓度度3.4mmol/L3.4mmol/L，钙离子浓度，钙离子浓度1.7mmol/L1.7mmol/Lu配好的袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制配好的袋上应注明配方组成、床号、姓名及配制时间时间使用过程中应注意的问题：营养液在使用过使用过程中应注意的问题：营养液在使用过程中应注意以下问题程中应注意以下问题u采用同一条通路输注全肠外营养采用同一条通路输注全肠外营养(TPN)(TPN)和其他治疗和其他治疗液中间要用基液冲洗过渡液中间要用基液冲洗过渡u输注速度：高营养液是细菌的良好培养基，混合输注速度：高营养液是细菌的良好培养基，混合营养液必须现配现用。由于在室温营养液必须现配现用。由于在室温24h24h内混合营养液内混合营养液的理化性质无明显影响，故室温输注的理化性质无明显影响，故室温输注TNATNA液应在液应在24h24h内输注完毕。如暂不输注可放置于内输注完毕。如暂不输注可放置于44冷藏箱内，保冷藏箱内，保存时间不超过存时间不超过48h48h。u输注时不能在输注时不能在Y Y形管中加入其他药物，避免配伍禁形管中加入其他药物，避免配伍禁忌忌护理v中心静脉导管及置管处的护理v并发症的护理v输液管路的管理：每日更换输液器v监测生命体征，以及早发现感染征象v心理护理中心静脉导管的护理重点1.每天观察穿刺部位2.严防导管脱落3.防止导管堵塞并发症的护理v1.与导管相关的并发症，（1）感染性并发症（2）机械性并发症v2.代谢性并发症，常见的有糖代谢、氨基酸代谢障碍，必须脂肪酸不足，电解质紊乱和微量元素缺乏等。感染性并发症感染：包括导管系统以及营养液的污染置管时无菌操作不够严格护理不周经常经导管加入药物或经导管取血症状、体征：导管入口出现红肿、硬结、有脓性分泌物，置管位置出现疼痛，不明原因的发热或其他提示局部或原发性血源性感染的临床表现时；当找不到其他感染病灶可解释的寒战高热感染性并发症的处理v1.每天仔细检查穿刺点周围的皮肤，检查有无感染征象，消毒后更换贴膜，并标示更换日期及时间。v2.如发现有感染迹象，应通知医生，综合判断后，决定是否拔除。v3.如考虑导管性败血症，则拔除中心静脉导管，并留取尖端培养。针对性使用抗生素v4.严格无菌操作：TPN的配置，中心静脉的输液。机械性并发症v气胸、血胸、液胸空气栓塞、出血、静脉栓塞、移位、动脉或神经损伤和置管处的静脉炎。v处理：要密切观察病人生命体征与局部情况，了解病人的主诉，如有无胸闷、呼吸困难、穿刺侧肢体活动情况等，发现异常及时通知医生处理。代谢性并发症高血糖的观察及护理v1.注意输注速度，首次应用要注意观察患者反应,做到勤巡视,要求肠外营养液恒速均匀输注,有利于营养物质输入体内后被更好的代谢和利用。所以在临床上最好应用输液泵控制滴速。v2.每2-4h监测一次末梢血糖，必要时泵入胰岛素来控制血糖，目标血糖在6-8mmol/L代谢性并发症低血糖的观察及护理1.停泵TPN之前的1-2h停止或减少胰岛素用量，以免发生低血糖。2.定时监测血糖水平，1-2h一次。3.掌握低血糖发生时的临床症状：患者自觉心慌，手抖、全身出冷汗，严重者可导致昏迷。4.加强巡视，发现异常通知医生。心理护理TPN患者不能经口进食物，但患者仍有进食要求，因此TPN患者很容易从心理上产生悲观、焦虑和失落感。又由于TPN给患者带来的经济负担不可忽视，加上TPN的输注时间较长，病人往往h连续输液，也增加了病人的悲观情绪，病人不配合输液导致导管堵塞甚至会出现病人的拔管行为，都使导管感染风险增加。因此在输液前应向患者及家属解释TPN的重要性和必要性，了解其对TPN的态度、看法，评估其家庭经济状况及此次住院的支持系统，使其认识到TPN的必要性、安全性和临床意义，同时告知TPN可能产生的临床效益和并发症，以得到患者和家属的理解、配合和支持。谢 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