病毒性心肌炎病毒性心肌炎lviral myocarditis病毒性心肌炎病毒性心肌炎心肌病心肌病p了解病毒性心肌炎的病因和发病机制了解病毒性心肌炎的病因和发病机制p了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查了解病毒性心肌炎的实验室和其他检查p理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点理解病毒性心肌炎的临床表现和治疗要点p掌握病毒性心肌炎常用护理诊断、措施掌握病毒性心肌炎常用护理诊断、措施p了解心肌病的病因、发病机理了解心肌病的病因、发病机理p掌握扩张型、掌握扩张型、肥厚型心肌病肥厚型心肌病临床表现、诊治要点、临床表现、诊治要点、 健康指导健康指导p理解本病主要护理诊断、护理措施及依据理解本病主要护理诊断、护理措施及依据 教学要求教学要求定义：心肌本身的炎性病变定义：心肌本身的炎性病变 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性：细菌、感染性：细菌、病毒病毒病毒病毒、螺旋体、立克次体、螺旋体、立克次体 非感染性：非感染性： 过敏、变态反应过敏、变态反应 化学、物理因素化学、物理因素 局灶性局灶性 范围范围 弥漫性弥漫性 急性急性 病程病程 亚急性亚急性 慢性慢性 病因病因分类：分类： 各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等发病机制 较复杂，迄今未明 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎眼观：眼观： 心脏不大或轻、中度增大心脏不大或轻、中度增大 心肌质软而弛缓心肌质软而弛缓 切面微小出血灶切面微小出血灶病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理组织学特征：组织学特征： 心肌细胞溶解心肌细胞溶解 间质水肿间质水肿 炎细胞浸润等炎细胞浸润等症状：症状：前驱感染：前驱感染： 全身症状：全身症状： 心脏受累：心脏受累： 13周前，有上感或肠道感染史周前，有上感或肠道感染史心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心悸、胸闷、心前区隐痛、乏力、气急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常为主诉就诊左右的病人以心律失常为主诉就诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现体征：体征：视：颈静脉怒张视：颈静脉怒张触：肝肿大、水肿触：肝肿大、水肿叩：心脏增大叩：心脏增大听听：心率：与发热不平行的心动过速：心率：与发热不平行的心动过速 心律：各种心律失常，心律：各种心律失常，室早最常见室早最常见 心音：心尖部心音：心尖部S1，S3、S4，胎心律，胎心律 杂音：有时可闻及杂音：有时可闻及症状：症状： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎临床表现临床表现 血常规：血常规：WBC 心肌酶谱：心肌酶谱： AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒学检查病毒学检查 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查X线检查：心脏可轻、中度增大线检查：心脏可轻、中度增大 透视下心脏搏动减弱透视下心脏搏动减弱心电图：心电图： ST、T改变：改变：ST段压低、段压低、T波低平或倒置波低平或倒置 各种心律失常各种心律失常超声心动图：心肌收缩功能异常超声心动图：心肌收缩功能异常 心脏扩大心脏扩大心肌活检：可确诊心肌活检：可确诊 病毒性心肌炎病毒性心肌炎辅助检查辅助检查 症状、体征：感染后三周出现心脏表现症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图检查：心律失常或心电图 心肌损伤心肌损伤 病原学依据病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎病毒性心肌炎诊断诊断 一般治疗：卧床休息一般治疗：卧床休息 给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食给予易消化、富含维生素和蛋白质的饮食 对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等对症治疗：如抗心律失常、心衰、心源性休克等 抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶等抗病毒治疗：干扰素、板蓝根、大青叶等 调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等调节细胞免疫功能：黄芪、胸腺素、转移因子等 营养心肌：营养心肌：10-14天天 促进心肌炎症修复促进心肌炎症修复 病毒性心肌炎病毒性心肌炎治疗要点：无特效治疗治疗要点：无特效治疗大多数经适当治疗能痊愈大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药无不适不必用药病程划分病程划分急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心急性期：三个月，可因严重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡衰和心源性休克而死亡恢复期：三个月至一年恢复期：三个月至一年慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能 减退、心律失常及心电图异常减退、心律失常及心电图异常 病毒性心肌炎病毒性心肌炎预后预后心肌疾病：是指除心肌疾病：是指除以外的以心肌病变为主要表现以外的以心肌病变为主要表现 的一组疾病的一组疾病心肌病：伴有心功能障碍的心肌疾病心肌病：伴有心功能障碍的心肌疾病 心肌病心肌病DCMHCMRCM酒精性心肌病酒精性心肌病围生期心肌病围生期心肌病药物性心肌病药物性心肌病克山病克山病(地方性心肌病地方性心肌病)特异性心肌病特异性心肌病ARVD/C分类分类原发性心肌病原发性心肌病概述：一侧或双侧概述：一侧或双侧心腔扩大心腔扩大，室壁变薄，室壁变薄 心肌收缩期功能减退心肌收缩期功能减退扩张型心肌病扩张型心肌病流行病学：发病率为流行病学：发病率为1384/10万，上升趋势万，上升趋势 病死率高病死率高 中年以上多见，男中年以上多见，男女女(2.5:1)病因：特发性病因：特发性 家族遗传性家族遗传性 持续性病毒感染持续性病毒感染 酒精中毒酒精中毒 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 代谢异常代谢异常扩张型心肌病扩张型心肌病n眼观：眼观： 心腔扩张、室壁变薄心腔扩张、室壁变薄 纤维瘢痕形成纤维瘢痕形成 附壁血栓附壁血栓 冠脉、瓣膜多无改变冠脉、瓣膜多无改变n镜检：镜检： 心肌细胞肥大、变性心肌细胞肥大、变性 程度不同的纤维化程度不同的纤维化扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病症状：症状：充血性心衰：左心衰右心衰充血性心衰：左心衰右心衰心律失常：室早、房早、心律失常：室早、房早、AVB、房颤等、房颤等猝死：晚期常发生室速甚至室颤，可导致猝死猝死：晚期常发生室速甚至室颤，可导致猝死栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞栓塞：部分可发生心、脑、肾等栓塞临床表现临床表现扩张型心肌病扩张型心肌病症状：症状：体征：体征：心界：向两侧扩大（普大）心界：向两侧扩大（普大）心音：心音：S1，可闻及可闻及S3、S4、奔马律、奔马律 心律：各种心律失常心律：各种心律失常杂音：二尖瓣区、三尖瓣区杂音：二尖瓣区、三尖瓣区SM临床表现临床表现扩张型心肌病扩张型心肌病胸部胸部X线检查：普大型线检查：普大型 肺淤血肺淤血心电图：心电图：左心室肥大左心室肥大 心肌损伤心肌损伤 心律失常心律失常超声心动图：超声心动图： 一大、二薄、三弱、四小一大、二薄、三弱、四小扩张型心肌病扩张型心肌病辅助检查辅助检查扩张型心肌病扩张型心肌病心导管检查心导管检查心室造影心室造影冠脉造影冠脉造影心内膜心肌活检心内膜心肌活检心脏放射性核素检查心脏放射性核素检查辅助检查辅助检查本病缺乏特异性诊断指标本病缺乏特异性诊断指标 临床表现：心脏增大，心律失常和充血性心衰临床表现：心脏增大，心律失常和充血性心衰 超声心动图：心腔扩大、搏动减弱超声心动图：心腔扩大、搏动减弱 器质性心脏病、继发性心肌病器质性心脏病、继发性心肌病 扩张型心肌病扩张型心肌病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断措施：措施： 一般治疗一般治疗 心衰治疗：慎用洋地黄心衰治疗：慎用洋地黄 抗心律失常：起搏器抗心律失常：起搏器 抗凝：常规用药抗凝：常规用药 改善心肌代谢改善心肌代谢 心脏移植：可改善预后心脏移植：可改善预后扩张型心肌病扩张型心肌病治疗治疗原则原则：减轻心脏负荷、预防和控制并发症：减轻心脏负荷、预防和控制并发症概述：概述：心肌非对称性肥厚，心室腔变小心肌非对称性肥厚，心室腔变小 左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降左心室血液充盈受阻，舒张期顺应性下降肥厚型心肌病肥厚型心肌病流行病：流行病： 全球性，发病率全球性，发病率1/30万万 1/10万万 男男女（女（5:19:1) 住院率高，猝死率高住院率高，猝死率高病因：常染色体显性遗传病因：常染色体显性遗传 肌球蛋白肌球蛋白/肌球蛋白连接蛋白肌球蛋白连接蛋白C突变突变 分类：分类：梗阻性梗阻性/非梗阻性非梗阻性肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病不均等的心室间隔增厚不均等的心室间隔增厚心尖部肥厚心尖部肥厚病理病理肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病临床表现临床表现症状症状 重要脏器血供不足重要脏器血供不足 心输出量下降心输出量下降 左房淤血左房淤血体征体征 心脏轻度增大心脏轻度增大 胸骨左缘或心尖部吹风样胸骨左缘或心尖部吹风样SM心肌收缩力？心肌收缩力？ 左心室容量？左心室容量？ 回心血量？回心血量？ 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病诊断诊断不能用已知心脏病来解释的心脏肥厚不能用已知心脏病来解释的心脏肥厚ECG、超声心动图及心导管检查、超声心动图及心导管检查阳性家族史阳性家族史肥厚型心肌病肥厚型心肌病治疗治疗原则：弛缓肥厚的心肌原则：弛缓肥厚的心肌 减轻左室流出道狭窄减轻左室流出道狭窄 控制室性心律失常控制室性心律失常药物：药物：钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 受体组织剂受体组织剂 硝酸甘油硝酸甘油 洋地黄洋地黄外科：化学消融术外科：化学消融术 左室流出道心肌切开术左室流出道心肌切开术肥厚型心肌病肥厚型心肌病治疗治疗原则：原则：患者男性，患者男性，23岁。半年前于岁。半年前于“感冒感冒”后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近一月经后出现逐渐加重的胸闷、心悸、气急，近一月经常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚又出现并咳泡沫样痰及粉红色血色痰而就诊入院。常出现夜间阵发性呼吸困难，昨晚又出现并咳泡沫样痰及粉红色血色痰而就诊入院。体检：颈静脉怒张，心界扩大，第一心音减低和心动过速；心尖区可闻及体检：颈静脉怒张，心界扩大，第一心音减低和心动过速；心尖区可闻及级级收缩期杂音及舒张期奔马律；两肺底散在湿罗音；肝肿大、肝颈静脉返流征阳性；收缩期杂音及舒张期奔马律；两肺底散在湿罗音；肝肿大、肝颈静脉返流征阳性；双下肢轻度水肿。双下肢轻度水肿。实验室检查：血、尿、粪常规均正常；实验室检查：血、尿、粪常规均正常； 肝、肾功能正常肝、肾功能正常心肌病心肌病心电图提示有窦性心动过速伴不同程度的心电图提示有窦性心动过速伴不同程度的ST-T缺血性改变，同时伴有频发室性早搏；缺血性改变，同时伴有频发室性早搏； X胸片呈普大型心脏，心胸比率胸片呈普大型心脏，心胸比率0.66；心脏多普勒检查示心腔均扩大，其中左室扩大；心脏多普勒检查示心腔均扩大，其中左室扩大最明显，心脏搏动明显减弱；最明显，心脏搏动明显减弱；EF（心脏输出量）在（心脏输出量）在29%Q：诊断：诊断 护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施心肌病心肌病l护理诊断：心输出量减少护理诊断：心输出量减少与扩张型心肌病心肌收缩与扩张型心肌病心肌收缩力减弱（肥厚型心肌病左室流出道梗阻）有关力减弱（肥厚型心肌病左室流出道梗阻）有关l预期结果：维持足够心输出量，表现预期结果：维持足够心输出量，表现BP、P正常正常l护理措施：护理措施：l1、绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理、绝对卧床休息，取半卧位，心电监护，专人护理l2、吸氧，氧流量、吸氧，氧流量24Lminl3、记、记24小时出入量小时出入量l4、低钠饮食，必要时限水、低钠饮食，必要时限水l5、测生命体征、测生命体征q.1.hl6、保持大便通畅，必要时给缓泻剂、保持大便通畅，必要时给缓泻剂心肌病心肌病l7、严格控制输液量及滴速，警惕诱发心衰、严格控制输液量及滴速，警惕诱发心衰l8、遵医嘱用药，观察疗效及副作用，扩张型心肌病、遵医嘱用药，观察疗效及副作用，扩张型心肌病用洋地黄者因对洋地黄耐受性差，故应警惕发生中用洋地黄者因对洋地黄耐受性差，故应警惕发生中毒，（肥厚型心肌病用毒，（肥厚型心肌病用受体阻滞剂与钙通道阻滞剂受体阻滞剂与钙通道阻滞剂者，应注意有无心动过缓等副作用）者，应注意有无心动过缓等副作用）l9、严密观察有无心输出量减少导致的心脑供血不足、严密观察有无心输出量减少导致的心脑供血不足表现，如出现头晕、黑矇时立即下蹲或平卧抬腿，表现，如出现头晕、黑矇时立即下蹲或平卧抬腿，防止晕厥而发生意外防止晕厥而发生意外l10、如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢、如有心律失常发生，立即通知医师，并做好抢救配合工作救配合工作心肌病心肌病l护理诊断：疼痛：胸痛护理诊断：疼痛：胸痛与肥厚心肌耗氧量增加，冠状动脉与肥厚心肌耗氧量增加，冠状动脉供血相对不足有关供血相对不足有关l预期结果：预期结果：24小时内疼痛减轻或缓解小时内疼痛减轻或缓解l护理措施：护理措施：l1、卧床休息，限制活动、卧床休息，限制活动l2、做好心理护理，解除紧张情绪、做好心理护理，解除紧张情绪l3、持续吸氧，氧流量、持续吸氧，氧流量24Lminl4、遵医嘱使用、遵医嘱使用受体阻滞剂与钙通道阻滞剂观察疗效及副受体阻滞剂与钙通道阻滞剂观察疗效及副作用，不宜用硝酸酯类药物作用，不宜用硝酸酯类药物l5、严密观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及、严密观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间、诱因及缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图变化缓解方式，注意血压、心率、心律及心电图变化l6、嘱病人避免劳累，突然屏气或站立，提取重物，情绪激、嘱病人避免劳累，突然屏气或站立，提取重物，情绪激动，饱餐、寒冷刺激，戒烟酒，防止诱发心绞痛动，饱餐、寒冷刺激，戒烟酒，防止诱发心绞痛心肌病心肌病