呕血呕血hematemesis 消化道系统定义：定义：呕呕血血（hematemesis）是是由由上上消消化化道道疾疾病病（指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化器器官官，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、肝肝、胆胆、胰胰疾疾病病）或或全全身身性性疾疾病病所所致致的的急急性性上上消消化化道道出血，血液从口腔呕出。出血，血液从口腔呕出。病因病因 1.食管疾病：食管疾病： 食管静脉曲张破裂食管静脉曲张破裂 食管癌食管癌 食管异物食管异物 食食 管管 贲贲 门门 粘粘 膜膜 撕撕 裂裂 （ Mallory-Weiss） 2.胃及十二指肠疾病：胃及十二指肠疾病： 消化性溃疡消化性溃疡 急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变 胃癌胃癌Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminenthemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall. This massive vessel with active bleeding was diagnosed in a 58 year- old patient, who presented with tary stools. The first picture shows the lesion after injection of fibrin glue. The right picture shows additionally applied hemoclips. Bleeding stopped at the end of the procedure, but reccurred twice before the patient had to be treated surgically. In dieu-la-foy ulcers an arterial vessel of abnormal size reaches the mucosa causing a tiny ulzeration by permanent compression of the mucosal layer. 恶性溃疡：深、大而不规则，边缘不整齐，底部深而不平，触之硬脆，易出血，活检可鉴别。溃疡良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。溃疡With the inverted gastroscope a spurting hemorrhage from a fundal varice is discerbnable. Hemostasis is achieved with several low volume injections ofHistoacryl - glue. The right picture shows the therapeutic success. 3.肝、胆道疾病：肝、胆道疾病： 胃底及食管静脉曲张破裂出血胃底及食管静脉曲张破裂出血 胆胆道道出出血血：炎炎症症、结结石石、蛔蛔虫虫、肿肿瘤瘤等等 均可引起出血均可引起出血 4.胰腺疾病：胰腺疾病： 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血急性胰腺炎合并脓肿破裂出血 胰腺癌。胰腺癌。 5.血液疾病：血液疾病：原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板减少性紫癜、 血友病、血友病、DIC等。等。 6.急急性性传传染染病病：流流行行性性出出血血热热、暴暴发发性性肝肝炎等。炎等。 7.其他：其他：如尿毒症等。如尿毒症等。 综综上上所所述述，呕呕血血的的原原因因甚甚多多，以以消消化化性性溃溃疡疡最最为为常常见见，其其次次为为胃胃底底或或食食管管静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变。临床表现临床表现 1.呕呕血血前前常常有有上上腹腹部部不不适适及及恶恶心心，随随后后呕呕吐血性胃内容物。吐血性胃内容物。 2.颜颜色色：出出血血量量多多且且在在胃胃内内停停留留时时间间短短，则则血血色色鲜鲜红红或或为为暗暗红红色色；出出血血量量少少且且在在胃胃内内停停留留时时间间长长，呕呕吐吐物物可可咖咖啡啡渣渣样样棕棕褐色。褐色。 3.黑黑便便：呕呕血血的的同同时时因因部部分分血血液液经经肠肠道道排排出体外，可形成黑便。出体外，可形成黑便。 4.失血性周围循环障碍：失血性周围循环障碍： 10-15%-头晕、乏力头晕、乏力 20%-出出汗汗、四四肢肢冷冷厥厥、心心慌慌、脉脉搏增快等急性失血症状；搏增快等急性失血症状； 30%以以上上-急急性性周周围围循循环环衰衰竭竭的的表表现现;脉脉搏搏频频数数微微弱弱、血血压压下下降降、呼呼吸吸急急促促及休克等。及休克等。 伴随症状伴随症状 1.上腹痛： 中青年人，慢性反复发作的上腹痛并带有周期性和节律性，多为消化性溃疡。 中老年人，慢性上腹痛，痛无规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。 2.肝脾肿大：肝脾肿大： 脾脾肿肿大大，皮皮肤肤有有蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌，腹腹壁壁静静脉脉怒怒张张或或有有腹腹水水，化化验验肝肝功功能能障障碍碍，提提示示肝肝硬硬化化门门脉脉高高压压，食食管管静静脉脉曲曲张破裂出血。张破裂出血。 肝肝明明显显肿肿大大，质质地地坚坚硬硬，表表面面凹凹凸凸不不平平或或有有结结节节，血血液液化化验验甲甲胎胎蛋蛋白白（AFP）阳性者多为肝癌。）阳性者多为肝癌。 3.黄疸：黄疸： 黄黄疸疸、寒寒战战、发发热热伴伴右右上上腹腹绞绞痛痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起；而呕血者，可能由肝胆疾病所引起； 黄黄疸疸、发发热热及及全全身身皮皮肤肤粘粘膜膜有有出出血血倾倾向向者者，见见于于某某些些感感染染性性疾疾病病，如如败败血症及钩端螺旋体病等。血症及钩端螺旋体病等。 4.皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血: 常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。常与血液疾病及凝血障碍的疾病有关。5.其他其他: 近近期期有有服服用用非非甾甾体体类类药药物物史史、大大面面积积烧烧伤伤、颅颅脑脑手手术术、严严重重外外伤伤伴伴呕呕血血者者，应考虑急性胃粘膜病变；应考虑急性胃粘膜病变； 在在剧剧烈烈呕呕吐吐后后继继而而呕呕血血，应应注注意意食食管喷门粘膜撕裂伤。管喷门粘膜撕裂伤。 问诊要点： 1.确定是否呕血； 2.呕血的诱因； 3.呕血的颜色； 4.呕血量多少； 5.患者的一般情况及伴随症状； 6.过去是否有上腹痛、返酸、呃气史， 是否有肝病和长期药物摄入史。Summary:1.Haemtemesisisthevomitingoffresh(brightred)oraltered(coffeeground)blood.Itisduetobleedingfromtheuppergastrointestinal(GI)tractofmorethan100mlofblood.2.Caursesofhaematemesisincludesthefollowing:RupturedoesophagealvaricesPepticulcerdiseaseErosivegastritisandsoon.3.Differentitationofhemoptysisandhematemesis复习思考题： 1.呕血（hematemesis） 2.柏油便（Tarry stool） 3.呕血的原因以最为常见，其次为 再次为。 4.如何从呕血的特点和临床表现来分析 出血部位和出血量？例一：如果病人是一位酗酒者，而且有肝硬化的特征，因大量呕血而入院，其出血的最可能原因是什么？便血 Hematochezia定义： 消化道出血，血液由肛门排出称为便血。便血颜色可呈鲜红，暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者称为隐性血便（occult biood stool）。原因：原因：1.上消化道疾病：黑便上消化道疾病：黑便.2.小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；小肠疾病：肠结核，肠套叠，肿瘤等；3.结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠疾病：急性细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠癌等；结肠癌等；4.直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛直肠肛管疾病：直肠息肉，直肠癌，痔疮，肛裂等；裂等；5.全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血全身性疾病：白血病，血小板减少性紫癜，血友病等。友病等。临床表现：粪便颜色：上消化道出血或小肠出血柏油便（tarry stool）；下消化道出血鲜红或暗红,与粪便相混；痔，肛裂，直肠肿瘤出血鲜红且不与粪便混合；急性细菌性痢疾黏液脓性鲜血便；急性出血坏死性肠炎腥臭洗肉水洋便；伴随症状：1.腹痛：慢性反复规律性消化道溃疡， 脓血便细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，肠套叠（小儿），急性出血坏死性肠炎。2.里急后重（tenesmus）：即肛门坠胀感。见于痢疾，直肠炎，直肠癌。3.发热：败血症，流行性出血热，白血病。伴随症状：4.全身出血倾向：重症肝炎，流行性出血热，白血病，过敏性紫癜，血友病等。5.皮肤改变：肝掌与蜘蛛痣提示肝硬化；6.腹部肿块：恶性淋巴瘤，结肠癌，肠套叠，及Crohn病等。问诊要点：1.便血的病因与诱因：2.便血的量：3.伴随的症状：4.患者的一般情况变化：5.过去是否腹泻，腹痛，痔疮，肛裂等病史；有否用过抗凝药物等。复习思考题： 1.柏油便（tarry stool）。 2.排便后有鲜血滴出或喷出者，提示为，如，引起的出血。